Bulan: Tahun:
Nama Sekolah Jenjang Sekolah KTR
No
SD/ MI SMP/ Mts SMA/ MA Ya Tidak
Jumlah
Total sekolah (SD, SMP, SMA):
% sekolah KTR:
Keterangan:
Diisi oleh petugas puskesmas yang melakukan observasi dengan form 1 Observasi Implemetasi KTR di Sekolah