Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3

REKAPITULASI 1.1 LAPORAN IMPLEMENTASI KTR DI SEKOLAH TINGKAT FKTP


Nama Puskesmas :
Wilayah Kerja Kabupaten/ Kota :
Wilayah Kerja Provinsi :

Bulan: Tahun:
Nama Sekolah Jenjang Sekolah KTR
No
SD/ MI SMP/ Mts SMA/ MA Ya Tidak

Jumlah
Total sekolah (SD, SMP, SMA):
% sekolah KTR:

Keterangan:
Diisi oleh petugas puskesmas yang melakukan observasi dengan form 1 Observasi Implemetasi KTR di Sekolah

Anda mungkin juga menyukai