CIRUGÍA COMPLEMENTARIA A REHABILITACIÓN ORAL

Son todos los procedimientos que se hacen antes de hacer un tratamiento rehabilitador con prótesis removible
o fija y es el área que permite modificar las estructuras anatómicas para devolver anatomía normal y las
condiciones ideales para la recepción de una prótesis removible o fija.

Eliminación de lesiones o anormalidades de los tejidos duros y blandos de los maxilares, las cuales se pueden
clasificar en:

1. Adquiridas: por procesos degenerativos o iatrogénicos, exodoncias, épulis.

2. Congénitas: anormalidades, como inserciones bajas de frenillos.

Al planificar una cirugía o un tratamiento rehabilitador hay que seguir ciertos protocolos:

- Primero, una buena historia clínica: medicamentos, patologías.

- Inspección visual y palpación de los tejidos, eso va dentro del examen clínico que nosotros hacemos.
- Exámenes complementarios, por ejemplo, radiografías o modelos de estudio

CONDICIONES INTRAORALES IDEALES (que es a lo que nosotros nos proyectamos como para llegar con nuestro
paciente):

 Ausencia de patología extra e intraoral.

 Adecuadas relaciones intermaxilares que nos permitan poner un aparato protésico
 Apófisis alveolares amplias y que tengan forma de U sería lo ideal.
 Ausencia de protuberancias tanto en maxilar como mandíbula.
 Bóveda palatina amplia y despejada porque las prótesis totales sobre todo superiores es el área que
mayor retención está dando
 Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada, buen volumen porque acá se ve todo lo que es el
sellado posterior de la prótesis.
 Encía queratinizada adecuada y firme.
 Profundidad vestibular que como ustedes saben es todo el sellado periférico con prótesis.

RADIOGRAFÍAS

 Medir los niveles de hueso que tienen los pacientes.

 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA, que vemos un amplio territorio facial: por ejemplo podemos ver los
cóndilos, maxilar superior, maxilar inferior, vemos los niveles de hueso, relación con el seno maxilar.
pesquisar piezas incluidas, restos radiculares.
 Radiografía LATERAL nos permite ver el nivel de hueso posterior y la estimación del seno maxilar. Nos
permite ver en sentido antero – posterior las relaciones intermaxilares, en sentido vertical también nos
permite ver el nivel de reabsorción que hay, cuanto espacio tenemos para una prótesis removible.
  TAC que es mucho más detallado, mide con más precisión los niveles óseos que tiene el paciente. Nos
permite ver por ejemplo la cercanía con estructuras noveles como el nervio dentario, los senos
maxilares. En implantología se usa mucho este examen.

ALTERACIONES A TRATAR:

¿Cuáles son las alteraciones que nos podemos encontrar en un paciente desdentado y cuales vamos a tratar?

- Presencia de exostosis: son protuberancias óseas

- Torus mandibular o palatino
- Rebordes atróficos: que es lo más común que encontramos en un paciente desdentado
- Inserción baja de los frenillos: va a favorecer el desalojo de la prótesis con el movimiento de los labios y
de la lengua (desinserción de frenillos).
- Vestíbulos inexistentes: como en estos casos que a veces llegan pacientes que no poseen vestíbulo, se
ve como una estructura plana (vestibuloplastia).
- Hiperplasia fibrosa: que como en el caso de acá muchas veces son producidos por tratamientos
protésicos previos que están mal ajustados y producen este tipo de lesiones.

ATROFIA ALVEOLAR: se refiere a la recesión de los tejidos a lo largo del tiempo sobre todo en los huesos
maxilares relacionados a la pérdida de piezas dentarias.

Cuando tenemos las piezas dentarias tenemos una altura ósea ideal, una altura ósea máxima por el proceso de
erupción y por las fuerzas que se transmiten a través del ligamento periodontal van a permitir mantener este
nivel de hueso estable. Nosotros perdemos la piezas dentarias y esto automáticamente a disminuir porque se
pierden las cargas oclusales, se pierde la función y por más que pongamos una prótesis no es la misma
reabsorción de las paredes. Obviamente un paciente que lleva una larga data sin piezas va a tener una mayor
reabsorción.

CIRUGÍAS

 Alveoloplastía simple asociada a la extracción de múltiples piezas dentales

Postexodoncia. Se tiene que hacer la alveoloplastía simple con

regularización de la cortical vestibular, se hace un alisado de
toda la cortical vestibular. Se levanta el colgajo y una vez que
eso queda liso, se puede regularizar con lima, se repone el
colgajo y nos queda un reborde más liso y se evita que se forme
esa concavidad en el fondo de vestíbulo. Se alisa toda la
cortical vestibular, se cierra y se genera un mejor eje de
inserción para la prótesis.

Técnica Quirúrgica

1.Se aplica anestésico local

2.Se realiza un colgajo por vestibular y descargas si es necesario, porque
en el fondo no sabemos cuánto nos vamos a extender y lo importante es
que se vea el vestíbulo que vamos a tratar. Usamos gubia, lima o material
rotatorio para alisar y se sutura.
  Alveoloplastía intraseptal

Consiste en eliminar todo el hueso intraseptal, con la finalidad

de disminuir el grosor del reborde.

Mantener el alto en sentido vertical del reborde, pero

eliminando zonas retentivas a nivel vestibular que dificulta la
inserción protésica.

Técnica quirúrgica:

1. Se realiza con anéstésico local

2. Se realiza colgajo
3. Se elimina el hueso intraseptal con gubia o material
rotatorio, se realiza una compresión manual de la tabla
vestibular
4. Y se sutura.

Necesario una prótesis inmediata o un sistema de férula que mantenga la compresión de tejidos. A veces se
realiza una osteotomía en los extremos distales para facilitar la compresión de las tablas.

Ventajas: Reproduce la prominencia labial de rebordes, mantiene la unión mucoperiostica del hueso, se ha
comprobado que existe una menor reabsorción del reborde que otras técnicas, como la simple.

Desventajas: En un tiempo futuro quisiera un paciente ponerse implantes, se vería difícil por la eliminación del
reborde que se realizó.

Esta técnica se realiza cuando existe suficiente altura alveolar, ya que no es recomendable cuando existe poco
hueso.

 Reducción de la tuberosidad maxilar:

Eliminar exceso de tejido óseo, en pacientes con

tuberosidad retentiva.

Hay casos en donde existe una reabsorción alta del

reborde y la tuberosidad se ve aumentada, pero en su
interior puede haber una expansión del seno maxilar y la
lámina de hueso puede ser muy delgada. Siendo
importante el uso de exámenes complementarios como
radiografía para evitar esta situación.

Técnica quirúrgica con anestésico local, colgajo con

proyección distal, se contornea con gubia, lima o material
rotatorio, sutura. Las impresiones pueden ser tomadas
después de un mes de la cirugía.
Si se perfora el piso del seno maxilar, en el caso de que no haya perforación de membrana esto se cierra y se
controla. En el caso de su perforación se controla y se deja la paciente con antibióticos para evitar sinusitis. La
alveoloplastia es más que nada la regularización del reborde.

 Exostosis palatina lateral

La exostosis palatina lateral es muy parecida al aumento de volumen en la

tuberosidad pero es por la cara interna del paladar. Es un crecimiento óseo
palatino interno, que va a producir esto. Nos produce una estreches de la
bóveda palatina, es más reducido este espacio, cuando se hacen prótesis
linguales y no se dan cuenta de esta exostosis, corre el riesgo de producir
ulceraciones en el paladar.

La técnica quirúrgica:

1. Incisión crestal.
2. colgajo palatino, siempre el colgajo palatino tiene que permitir un
cambio de __ en el momento del volumen óseo, pero con mucha
precaución de extender mucho mas allá el colgajo porque ahí
tenemos___. Esta técnica no requiere una férula, porque en teoría
nosotros no abrimos tanto el colgajo.

Ideal es hacer una incisión crestal como les decía antes, exponer la lesión,
regularizarlo y suturar. Evitar expander más el colgajo hacia lateral mesial.

 Regulación de la cresta milohioidea

En la mandíbula en la zona posterior tenemos una

zona que es muy importante al hacer una prótesis
removible que es la zona de la cresta milohioidea.

Técnica quirúrgica:

1. El tratamiento quirúrgico para esta técnica es

anestesia local dentoalveolar inferior, bucal y
lingual, para hacer el colgajo.
2. Incisiones lineales por el reborde sin extendernos mucho hacia lingual porque podemos dañar el nervio
lingual.
3. Se expone cresta y se desgasta el tejido óseo con una gubia o fresa.
4. La prótesis inmediata.

Con esta técnica desinsertamos el musculo milohioideo, entonces se pone la prótesis inmediata con la finalidad
de lograr una reinserción muscular más baja.

Idealmente esta técnica se dice que se debe combinar con la profundización de piso de boca. Para que se logre
un buen espacio en el piso de boca.
IMAGEN: bueno aquí está, se desinserta el musculo, se elimina la cresta milohioidea, se alisan los tejidos y se
repone. Y esta zona es en la que es necesario poner una prótesis inmediata, que nos permita que el musculo se
inserte en una posición un poco más baja que no remita lo que ya operamos.

 Torus palatino

Exostosis que se da en la línea

media del paladar, mujeres y
hombres 2:1, etiología
desconocida. Si son pequeños y el
paciente es dentado no es
necesario eliminarlos. Pero si el
paciente se somete a prótesis
removible y el torus es extenso
debe extirparse.

La técnica quirúrgica:

1. anestesia local, bloqueo bilateral, hay que anestesiar todo el paladar.

2. Se hace una incisión lineal con incisiones oblicuas liberadoras.
3. En torus de gran tamaño, lo ideal es hacer unos surcos guías con fresas y luego esos fragmentos óseos
sacarlos con gubia, y luego hacer un alisado.
4. Se sutura con punto simple, y en esta técnica es muy importante que nosotros diseñemos una prótesis
de contención o una prótesis inmediata para instalarla inmediatamente después de la cirugía porque al
hacer un colgajo de gran tamaño en el paladar.

En esta técnica es muy importante que nosotros diseñemos una placa de contención o una prótesis inmediata
para instalarla inmediatamente después de la cirugía porque al hacer un colgajo de tal tamaño en el paladar
podemos evitar que se formen hematomas en el paladar. Idealmente que la prótesis sea con un rebasado
grande para que no se genere una necrosis en los tejidos en los bordes de la incisión por presión.

Acá está el ejemplo. Se hace unas marcas con fresa, se va removiendo cada fragmento con gubia, luego con una
fresa de alisa el tejido y luego se sutura. Y luego de esto va la instalación de prótesis inmediatas.

 Torus mandibular

Protuberancias óseas linguales, generalmente en zona premolar. Hay algunos muy pequeños que no producen
molestia, y otros que tienen torus tan grandes que les dificulta hablar. El origen es desconocido (incierto) y
puede aumentar de tamaño lentamente, se tiene que controlar para ver que no produzca problemas a futuro.

Técnica quirúrgica la misma de la anterior: Se hace una incisión en la cresta del reborde, se extiende un poco
más allá de límites del torus (1 a 1.5 cm más allá del extremo del torus). Se elimina con fresa (osteotomo) y se
alisa con lima/fresa de hueso. En los casos que se extirpen torus bilaterales de modo simultáneo, lo mejor es
dejar una pequeña banda de tejido unido a la línea media entre la extensión anterior de las dos incisiones para
evitar que hematoma se proyecte en la zona anterior.

Ejemplo de torus: Se expone, se elimina tejido, se alisa y se sutura.

ANOMALÍAS DE TEJIDOS BLANDOS

Existen aumentos de volumen que son prácticamente todo de tejidos blandos, lo ideal de reducir esta masa de
tejido blando, de tejido fibroso excesivo o hipermóvil, para obtener una base de mucosa firme, para tener un
aumento de relación interarcadas. Esto se puede ver en una radiografía panorámica, si es que tenemos más
hueso o tejido blando o también con un sondeo midiendo los niveles de mucosa que tenemos.

Técnica quirúrgica:

 Anestésico local
 Incisión
 Se saca un fragmento del tejido blando, lo ideal es que se adelgace los bordes de la incisión, con la
finalidad de que nos de m´ss territorio para cerrar el colgajo porque esto es una masa gordita.
 Se sutura con punto continuo o simple dependiendo de la extensión de la lesión
 Y se controla

Aquí hay una reducción de tejido blando de zona retromolar de la mandíbula, no es muy frecuente que se forme
en esta zona, pero si está idealmente hay que removerlo.
Técnica quirúrgica

Anestésico local a nivel retromolar, más que nada infiltra a la mucosa

Incisión elíptica similar a la anterior
Se extrae tejido blando excedente
Adelgazar los bordes de la incisión idealmente
Evitar exponerse mucho hacia lingual, porque tenemos el nervio.

Tejido blando sin soporte

Cuando no está relacionado a proceso inflamatorio, se produce por una reabsorción del hueso.
También se dice que se produce por prótesis mal ajustada.
Si la causa de esto es por eliminación de tejido óseo, si sacamos el tejido blando tendremos poco reborde, hay
que evaluar si nos conviene el tejido blando encima para no tener reborde mínimo. Si tenemos poco tejido óseo
y harto tejido blando, una de las técnicas es abrir y poner un injerto de hueso para aumentar el volumen óseo.

Abrir y poner un injerto de hueso cosa de aprovechar de aumentar el volumen del tejido óseo. Si el tejido oseo
los niveles están bien se saca tejido blando.
La técnica quirúrgica es anestésico local en la zona que esta el tejido blando mas protuberante, se hacen
incisiones paralelas, se elimina el tejido blando a espesor completo y se sutura a punto simple continuo
dependiendo de la extensión que tenga. Se saca como una franja, se hace una incisión vestibular una palatina y
se saca la franja completa.
Las impresiones para una prótesis total se pueden tomas de 3 a 4 semanas después, ahí tenemos más cicatrizado
el tejido.

La Hiperplasia Fibrosa inflamatoria que esto ya lo vimos en patología (Épulis Fisurados) o la Fibrosis por prótesis
afecta generalmente la zona vestibular y es por un mal sellado periférico de las prótesis removibles. Cuando son
pequeñas muchas veces se hacen rebasados de las prótesis y tienden a remitir pero de una forma bien difícil,
pero cuando ya son de gran tamaño difícilmente remiten solas, hay que sacarlas.

La técnica quirúrgica es anestésico local, existen distintas técnicas para sacar este tipo de tejidos , si el tejido es
grande hay que sacar en bloque todo el tejido sobrante . Si los bordes de la incisión nos permiten juntarla
después se cierra teniendo en cuanta que el vestíbulo no nos quede corto en ese lugar. Si es muy grande la
lesión se sutura al fondo vestibular y se puede dejar con un cemento quirúrgico hasta que cicatrice por
2°intención.

FRENECTOMIAS

FRENILLOS BUCALES: Son bandas de tejido que pueden ser conectivo fibroso, muscular o a veces mixtos, están cubiertos
de mucosa oral y se dirigen desde el reborde alveolar a la mucosa alveolar, mejillas o lengua. Cada frenillo tiene sus
características específicas según su ubicación.

Es importante el diagnostico de los frenillos normales, ya que los pacientes pueden tener problemas ortodoncicos,
fonéticos, periodontales y protésicos, que son causas que nos obligan a nosotros a hacer la frenectomía.

FRENILLO LABIAL SUPERIOR: Es uno de los que más se hacen cirugías de frenectomía al igual que el frenillo lingual. Son
bandas de tejido fibroelastico de forma triangular, que se origina en la cara interna del labio superior hasta la encía
adherida de la línea media del maxilar, entre los 2 incisivos centrales. Debería estar entre 4 a 6 mm. Sobre la línea
mucogingival, esa es la ubicación normal que debería tener los frenillos. A medida que erupcionan los incisivos el frenillo
se desplaza más hacia vestibular, por eso hay indicaciones de edad para operar. Si persiste y se inserta en la papila
interdentaria palatina y lo podemos ver al hacer un test.

¿Por qué es importante conocer los trastornos que se producen a nivel de los frenillos cuando son hipertróficos? Porque
hay patologías que son propias que causan los frenillos, por ejemplo el diastema interincisivo medio superior, y es muy
importante que manejemos los diastemas verdaderos y los seudodiastemas.

También produce limitación del movimiento del labio, va a producir un labio corto con un bermellón elevado, una tensión
sobre la encía marginal, se produce acumulo de irritantes, también va a interferir en la estabilidad protésica, que también
es otra causa. También produce alargamiento de sacos periodontales, esto es más típicos en frenillos de labio inferior.

La cirugía del frenillo que se denomina: FRENECTOMIA que es una técnica quirúrgica que la finalidad que tiene es eliminar
los pliegues o las bandas fibro mucosas o fibro musculares que estén produciendo la condición o alteración patológica.

La frenectomía básicamente se clasifican en mediales y laterales, las que más hacemos comúnmente son las mediales.

INDICACIONES DE FRENECTOMÍA:

 Diastemas interincisivos
 Presencia de anquiloglosia
 Indicación ortondoncia
  Indicación protésica
 Indicación periodontales
 Problemas de fonación
 Problemas con la lactancia

¿A qué edad se puede cortar el frenillo, sobre todo en los neonatos?

1) DIASTEMAS INTERINCISIVOS

Los diastemas interincisivos hay que saber que son espacios de más o menos entre 1 – 6 mm incluso más y lo que es
importante que tienen que conocer es que existen diastemas que son verdaderos y otros que se denominan
pseudodiastemas y de acuerdo a la edad en que aparezcan estos es si se denominan pseudodiastemas o diastemas
verdaderos.

ETIOLOGÍA Múltiples.

- Herencia
- Microdoncia: porque puede ser que los centrales sean de menor tamaño y eso produce un pseudodiastema por
ejemplo.
- Retrognasia
- Supernumerarios
- Agenesia de lateral
- Succion de dedo
- Succion de labio
- Presencia de quistes en la línea media
- Mordida cubierta
- Persistencia de hendidura intraseptal de la línea media

Esta es otra indicación de la frenectomía:

- Frenectomia con fines ortodóncicos

- Frenectomía con fines periodotontales
- Frenectomía con fines protésicos
- Frenectomía para fonación y lactancia

Tipos de técnicas:

- Técnica romboidal
- Técnica en Z
- Técnica en V-Y
- Técnica con láser
- Técnica en reloj de arena

Básicamente la técnica romboidal ustedes no hacen una frenectomía, sino que cortan el frenillo al realizar la cirugía. La
técnica en Z y en V-Y generalmente se utilizan para generar un alargamiento, es decir se cambia la posición
 a) Técnica romboidal, Técnica de simple extirpación

Es la más clásica, es la que más se hace. Se describe y lo que ustedes tienen que hacer es tomar el frenillo, hay que saber
si es de acuerdo al frenillo labial o al frenillo lingual, se toma el frenillo con una pinza Kelly se hace un corte sobre la pinza
Kelly y despupes se hace un corte bajo la pinza Kelly. En el frenillo lingual como es más largo se pueden ocupar dos Kelly,
se llama técnica de “Hatcher” (no sé si se escribe así, no lo encontré en internet), se corta sobre las dos pinzas Kelly
teniendo en cuenta los reparos anatómicos.

Enotnces se hace la sección del frenillo y esto es bien importante cuando lo hagan en el frenillo labial superior: ustedes
tienen que fluir el ¿? Sobre la línea interdentaria, entonces lo que tienen que hacer es como decolar el periostio en toda
esa zona, porque o si no va a recidivar y se va a formar el frenillo fibroso.

Entonces aquí podemos ver que se eleva la lengua y con una pinza metzenbaum se decolan ahí los planos de manera de
tratar de que pueda permitir un mejor cierre del colgajo. Se hace una sutura simple, se hacen puntos por separado.

b) Z-plastía

Técnica en la cual, por el diseño de rotación en sentido horario y anti

horario, permite el cierre de una lesión lineal sin tensión de los tejidos

Lo que se hace es una rotación de los colgajos que se realizan. Se hace

un corte lineal a nivel del frenillo y luego se hacen dos descargas
horizontales, entonces se traslapan estos dos colgajos (uno se gira hacia
arriba y el otro hacia abajo) y se produce un alargamiento del frenillo. Es
para aumentar el fondo del vestíbulo.(Muy indicada para efectos
protésicos).

c) Técnica en V-Y, vestibuloplastia localizada con epitelizacion secundaria

Se usa en los frenillos con una base labial amplia y gruesa. Uds. cortan el frenillo en V hasta arriba y les queda una figura
como Y al suturar. Se translada el frenillo hacia arriba, hacia un fondo de saco.

La anestesia siempre tiene que ser alejada del frenillo para no deformar la superficie que vamos a eliminar (tamaño y
grosor del frenillo). Algunos pasan un punto de sutura, a través del fondo del frenillo.
 d) Técnica con láser

Ventajas:

- Acorta el tiempo operatorio

- Mayor precisión del corte
- Ausencia de contacto con el tejido
- Ausencia de sangrado
- No se necesita sutura
- No se necesita apósito quirúrgico
- Postoperatorio inmediato con ausencia de edema y dolor

Los pacientes la describen como una técnica muy buena y lo que se hace básicamente es un corte lineal del frenillo y en
esa técnica se describe que no se dejan puntos, es decir básicamente le herida se cierra por segunda intención sola.

Este es un estudio para que ustedes conozcan que se hizo la evaluación de la percepción de pacientes después de
realizada la frenectomiía con el láser a base de dioóxido de carbono y lo que se vió en este estudio es que era rápido,
son 20 segundos, sin sutura, sin sangrado, la técnica es más limpia, no hay inflamación, se produce el epitelizado de la
zona, entonces había un menor disconfort. Entonces en general lo que resume este paper es que los pacientes refieren
menor dolor y un menor consumo de analgésicos.

FRENILLO LABIAL INFERIOR

Básicamente las técnicas son las mismas.

Indicaciones:

- Reseciones
- Disminución de la encía adherida
- Bolsas o sacos periodontales

La técnica es muy similar, se hace una incisión en esta zona y después por lo general se pone sutura simple y lo que se
hace muchas veces es que se deja que cierre por segunda intención.

FRENILLO LINGUAL

El frenillo lingual junto con el frenillo labial superior son las mayores causas de interconsulta que nos llegan. Se define
como una membrana mucosa, que está situada debajo de la lengua. Si dificulta el movimiento lingual, se dice que hay
anquiloglosia, o el frenillo está corto, por ende se deriva una anquiloglosia, cuando el frenillo impide el movimiento
normal de la lengua.

Relaciones anatómicas

Es muy importante saber que el frenillo lingual tiene muchas relaciones anatómicas que es importante que ustedes
conozcan, el más importante es el músculo geniogloso, que es básicamente lo que ustedes cortarán en un frenillo más
muscular, el otro músculo es el geniohioideo, el conducto de Wharton, que tiene su salida por las carúnculas, y además
la cercanía de la arteria, vena y nervio lingual.

Entonces cuando ustedes hacen una frenectomía de un frenillo muscular, lo que generalmente cortarán es el músculo
geniogloso, y es importante que el primer punto sea muy profundo, y el resto más superficiales.
Tipos de frenillo

 Frenillo fibroso, es compuesto de tejido conectivo y una membrana mucosa

 Frenillo muscular, que puede estar compuesto de distintos tipos musculares, dentro de los cuales el más
importante es el geniogloso.
 Mixto, que es fibromuscular.

Signos clínicos de frenillo lingual corto

 Se fija la lengua al piso de boca, lo que produce problemas de fonación.

 Se producen diastemas interincisivos inferiores.

FENESTRACIONES

Técnica quirúrgica para poder reposicionar un diente en boca que este incluido se llama fenestracion.

FENESTRACION: Técnica quirúrgica ideada para eliminar obstáculos ya sean mucosos, óseos o
dentarios que impiden la erupción de un diente, y para eso tenemos que tener previamente la definición
conceptual de lo que es un diente incluidos, impactado o retenidos, que si bien podrían ser lo mismo,
no son iguales.

DIENTE INCLUIDO: Es un diente que está en proceso de erupción, presenta el capuchón pericoronario
y se encuentran a 1 mm del plano oclusal apunto de erupcionar.

DIENTE RETENIDO: Es el diente que tiene su raíz completamente formada y que por motivos ya sea
por un obstáculo mecánico ha perdido su fuerza de erupción.

DIENTE IMPACTADO: Justamente existe un obstáculo mecánico por ejemplo la presencia de otro
diente o un tejido fibroso o en este caso un reborde óseo que evita que el diente haya erupcionado

Fenestraciones
 Mucosas
 Oseas
 Compuestas

Mucosas:

 Cerradas: diente dentro del tejido y aparece en boca solo el elemento de tracción (alambre)
 Desplazamiento apical: se expone la corona del diente que se quiere traccionar.