PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

2017
 HALAMAN PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN
PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

Jabatan Nama Tanda Tangan

Disiapkan oleh Ketua Tim Sasaran dr. Dedi Adnan Fauzi,
Keselamatan Pasien MM

Diperiksa oleh Ketua Komite Mutu

Disahkan oleh Direktur dr. Dedi Adnan Fauzi, Sokaraja, 14 Juni 2017
MM

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan
anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan identifikasi pasien
Rumah Sakit Umum (RSU) Wiradadi Husada ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak dalam memberikan
pelayanan pasien RSU Wiradadi Husada.
Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup, tata laksana, dan
pendokumentasian terkait identifikasi pasien di RSU Wiradadi Husada
Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan identifikasi pasien
RSU Wiradadi Husada.

Sokaraja, 14 Juni 2017

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

TOPIK HALAMAN
Halaman Judul ................................................................................................................ 1
Halaman Pengesahan dan Pemberlakuan........................................................................ 2
Kata Pengantar ................................................................................................................ 3
Daftar Isi ......................................................................................................................... 4
Bab I Definisi ................................................................................................................. 5
Bab II Ruang Lingkup ................................................................................................... 6
Bab III Tata Laksana ...................................................................................................... 8
Bab IV Dokumen ........................................................................................................... 16
Referensi ........................................................................................................................ 19
Lampiran ........................................................................................................................ 20

4
 BAB I
DEFINISI

A. Definisi
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur pengidentifikasian kepada pasien untuk
membedakan antara pasien satu dengan yang lain sehingga mempermudah dalam
pemberian pelayanan kepada pasien.
Ketepatan identifikasi pasien menjadi hal yang penting, bahkan berhubungan dengan
keselamatan pasien. Kesalahan karena kekeliruan pasien dapat terjadi dalam semua aspek
diagnostik dan pengobatan.
Proses identifikasi pasien perlu dilakukan dari sejak awal pasien masuk rumah sakit
yang kemudian identitas tersebut akan selalu digunakan untuk konfirmasi dalam setiap
pemberian pelayanan kepada pasien seperti saat memberikan obat, darah atau produk darah
atau sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan.

B. Tujuan
1. Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam
identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit;
2. Mengurangi kejadian/ kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi.
Kesalahan ini dapat berupa: salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi,
kesalahan transfusi, dan kesalahan pemeriksaan diagnostik;
3. Mengurangi kejadian cidera pada pasien.

BAB II

5
 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pelaksanaan prosedur identifikasi pasien di rumah sakit dilaksanakan di

semua area pelayanan pasien di RSU Wiradadi Husada. Panduan ini diterapkan kepada semua
pasien yang menerima pelayanan di RSU Wiradadi Husada.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan
tenaga kesehatan lainnya), petugas di ruang rawat, petugas administratif, dan petugas pendukung
yang bekerja di RSU Wiradadi Husada.
Pelaksanaan identifikasi oleh petugas rumah sakit dilaksanakan sesuai dengan kewajiban dan
tanggung jawab petugas di unit kerjanya yaitu:
A. Seluruh petugas rumah sakit
1. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien.
2. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk
darah, pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, atau
pemberian pengobatan atau tindakan lain.
3. Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien termasuk hilangnya gelang identitas.

B. SDM yang bertugas

1. Tempat pendaftaran
a. Bertanggung jawab dalam mengklarifikasi kebenaran identitas pasien saat melakukan
pendaftaran rawat jalan/ emergency.
b. Memastikan kebenaran identitas pasien dengan baik, jika terdapat kesalahan penulisan
identitas, identitas pasien harus diperbaiki.
2. Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
a. Bertanggung jawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran
data yang tercatat di gelang identitas.
b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data,
gelang identitas harus diganti dan bebas coretan.
3. Kepala instalasi/ Kepala ruang
a. Memastikan seluruh petugas di instalasinya memahami prosedur identifikasi pasien dan
menerapkannya.
b. Menyelidiki semua insiden salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insiden tersebut.

6
4. Manajer
a. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien terlaksana sesuai dengan
prosedur oleh seluruh petugas di RSU Wiradadi Husada.
b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien.

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Prosedur pemakaian gelang identitas

1. Identifikasi pasien menggunakan dua identitas dari minimal tiga identitas
a. Nomor rekam medis
b. Nama pasien ( e KTP)
c. Tanggal lahir
Dilarang identifikasi pasien dengan nomor kamar pasien atau lokasi.
2. Pakaikan gelang identitas sesuai dengan prioritas sebagai berikut:
a. Pergelangan tangan kanan pasien yang dominan, jelaskan dan pastikan gelang
tepasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
b. Jika pergelangan tangan kanan terpasang infus, maka gelang identifikasi
dipakaikan di pergelangan tangan kiri.
c. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki
kanan atau kiri.
d. Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien. Gelang identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti
dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
e. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/ tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
f. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identitas
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
3. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien pulang dari rumah sakit.
4. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang
warna pink
5. Penandaan pasien menggunakan sticker penanda pasien yang ditempelkan di gelang
identitas pasien.
6. Sticker merah sebagai penanda alergi, sticker kuning sebagai penanda resiko jatuh
dan sticker ungu penanda Do not Resucitate .
7. Pada gelang identitas pasien: Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP bila
tidak ada gunakan KTP/ kartu identitas lainnya, bila tidak ada semuanya minta pasien/

8
 keluarganya untuk menulis pada formulir identitas yang disediakan RSU Wiradadi
Husada dengan huruf KAPITAL pada kotak-kotak huruf yang disediakan, nama tidak
boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walaupun satu huruf.
8. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identitas. Ganti gelang identitas
jika terdapat kesalahan penulisan data.
9. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru.
10. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
11. Jelaskan prosedur pemasangan gelang identitas dan tujuannya kepada pasien.
12. Periksa ulang 2 dari 3 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke pasien.
13. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
1) Menolak penggunaan gelang identifikasi.
2) Gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit.
3) Gelang identifikasi tidak sesuai dengan ukuran.
4) Pasien melepas gelang identifikasi.
b. Pasien harus diinformasikan akan resiko yang dapat terjadi jika gelang identifikasi
tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
d. Jika terjadi revisi identitas pasien maka gelang pasien yang lama digunting dan
ditempelkan di rekam medis pasien, ganti dengan gelang identitas yang lama
dengan gelang yang baru sesuai dengan identitas pasien di e-KTP.

B. Prosedur identifikasi pasien

1. Prinsip pelaksanaan identifikasi pasien
a. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah
nama anda Ibu Susi?’). Para petugas RSU Wiradadi Husada harus
mengkonfirmasi identitas pasien dengan benar dengan menanyakan nama,
tanggal lahir dan nomor rekam medis pasien. Bandingkan dengan yang tercantum
di rekam medis dan gelang identitas pasien. Jangan menyebutkan nama dan
tanggal lahir pasien serta meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban
YA/ TIDAK. Identifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar/ lokasi.

9
 b. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa) verifikasi identitas pasien kepada keluarga/
pengantarnya. Jika mungkin, gelang identitas jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang identitasnya.
c. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal I gelang identifikasi.
d. Pengecekan gelang identifikasi dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
e. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identifikasi terpasang dengan baik.
f. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan
membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang
identifikasi.
g. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
2. Prosedur kerja identifikasi pasien
a. Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas.
b. Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan dilakukan.
c. Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan identitas nama, tanggal lahir,
dan nomor rekam medis pasien yang dicocokan dengan gelang identitas pasien
sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan obat, sebelum
mengambil sampel darah, sebelum pemberian transfusi darah atau produk darah,
sebelum mengambil spesimen yang lain dan melakukan tindakan prosedur dan
asuhan keperawatan.
d. Bila identitas sesuai, lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.
e. Gelang dilepas sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat sampah medis.
3. Beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien secara benar dan tepat
a. Pemberian obat-obatan
Tatalaksana identifikasi pasien pada saat akan memberikan obat-obatan
a) Petugas harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:

10
  Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis serta mencocokan dengan gelang identitas pasien.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medis. Jika
data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pemberian obat dilakukan.
c. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)
Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani pemeriksaan radiologi
a) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan
prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medis. Jika
data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di instalasi radiologi dengan nama yang sama, periksa
ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
1. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
pajanan radiasi (exposure) dilakukan.
d. Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
Tatalaksana identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi
a) Petugas dikamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b) Jika gelang identifikasi terpasang pada area operasi, pindahkan gelang identifikasi
pada area yang tidak dioperasi dan mudah diihat oleh petugas.
c) Jika diperlukan untuk melepas gelang identifikasi selama dilakukan operasi,
tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk bertanggungjawab melepas
dan memasang kembali gelang identifikasi pasien.
d) Gelang identifikasi yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien.
e. Transfusi darah
Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan dan pemberian
darah (transfusi darah)

11
 a) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b) Dua orang petugas rumah sakit yang kompeten harus memastikan kebenaran data
demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang
tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan identitas pasien pada gelang
identifikasi.
c) Petugas rumah sakit harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap,
tanggal lahir, dan nomor rekam medis.
d) Jika petugas rumah sakit tidak yakin/ ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
f. Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
Tatalaksana identifikasi pasien yang akan dilakukan pengambilan sampel
a) Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor
rekam medis.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medis (jika
pasien rawat inap). Periksa dan bandingkan data yang diperoleh dari pasien
dengan kartu berobat pasien (jika pasien rawat jalan). Jika data yang diperoleh
sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan laboratorium dengan nama yang sama,
periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum
prosedur dilakukan.
g. Transfer pasien
Tatalaksana identifikasi pasien saat melakukan transfer pasien
a) Sebelum pasien dipindahkan ke unit ruangan lain lakukan klarifikasi instruksi
transfer pasien pada rekam medis. Selanjutnya lakukan identifikasi dengan
menanyakan nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis kemudian
cocokkan dengan gelang identitas pasien.
b) Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien tiba melakukan klarifikasi
identitas pasien yang dipindahkan dengan menanyakan nama lengkap, tanggal

12
 lahir, dan nomor rekam medis kemudian cocokkan dengan gelang identitas pasien
dan data pada rekam medis pasien.
c) Jika data pasien tidak lengkap/ tidak sesuai segera lakukan klarifikasi dengan
petugas/ perawat yang melakukan pemindahan pasien sampai informasi
pemindahan pasien lengkap sesuai prosedur transfer.
h. Konfirmasi kematian
a) Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
terhadap identitasnya dengan gelang identitas pasien dan rekam medis (sebagai
bagian dari proses verifikasi kematian).
b) Satu salinan surat kematian diberikan pada keluarga pasien dan salinan kedua
disimpan di rekam medis pasien.

4. Prosedur identifikasi pada bayi baru lahir atau neonatus

a. Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi (warna biru untuk laki-laki
dan warna pink untuk perempuan) pada bayi dan ibu bayi.
b. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang identitas
berisikan nama ibu, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi.
c. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu dapat dilepas dan
diganti dengan gelang identitas yang berisikan data bayi.

5. Prosedur identifikasi pasien rawat jalan

a. Tidak perlu menggunakan gelang identitas (kecuali pasien yang mengunjungi
poliklinik mata).
b. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan
gelang identitas:
a) Angiogram fluoresens
b) Terapi fotodinamik (photo dynamic therapy)
c) Infus intravena
c. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas
pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis. Data ini harus
dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis.
d. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/ puskesmas/ layanan kesehatan lainnya,
surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan

13
 alamat rumahnya. Jika data ini tidak ada, prosedur/ terapi tidak dapat dilaksanakan
maka pasien diidentifikasi ulang.
e. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga/ pengantar pasien.
6. Prosedur identifikasi nama pasien yang sama di ruangan rawat inap
a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien dalam 1 ruangan yang sama.
c. Berikan label/ penanda berupa “HATI-HATI PASIEN DENGAN NAMA SAMA”
pada cover rekam medis, lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar
tindakan.
d. Pastikan selalu melakukan prosedur identifikasi pasien dengan menanyakan nama
lengkap, tanggal lahir, dan nomor rekam medis pasien pada saat sebelum pemberian
darah/ produk darah, sebelum pemberian obat, sebelum pengambilan spesimen darah/
spesimen lain, sebelum pelaksanaan prosedur tindakan, sebelum pemberian pelayanan
perawatan.
7. Prosedur identifikasi pasien yang identitasnya tidak diketahui
a. Pasien akan diberi label menurut prosedur di RSU Wiradadi Husada sampai pasien
dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: pria/
wanita tidak dikenal; Tn. X/ Ny. Y, dan sebagainya.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identifikasi baru dengan
identitas yang benar.
8. Prosedur identifikasi pasien dengan gangguan jiwa
a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
identifikasi.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis pasien.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin/ tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.

14
 e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/ label
pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya.
4. Prinsip pelepasan gelang identifikasi pasien
1. Gelang identifikasi hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
2. Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
3. Gelang identifikasi dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi
pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana
perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
4. Gelang identifikasi yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-potongan
kecil sebelum dibuang ke tempat sampah medis.
5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identifikasi sementara (saat
masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identifikasi
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
identifikasi dipasang kembali.

15
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaksanaan prosedur identifikasi pasien dengan benar dan tepat salah
satunya dapat ditemukan pada rekam medis pasien (penulisan identitas pasien). Prosedur
identifikasi pasien secara benar dan tepat dalam pelaksanaannya dapat dilakukan monitoring
dan evaluasi. Bukti dokumen pelaksanaan prosedur identifikasi dapat dilihat pada form
pemantauan/ monitoring harian yang terdapat di unit kerja.

A. Pengendalian mutu
Prosedur identifikasi pasien dalam pelaksanaanya dilakukan pemantauan dan evaluasi oleh
kepala ruang dan hasil pemantauan akan dilaporkan setiap bulan kepada unit penjamin
mutu.

B. Pelaporan insiden/ kejadian kesalahan identifikasi pasien

1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/ instalasi tersebut,
kemudian melengkapi laporan insiden.
2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara
terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/ keluarga mengenai kesalahan
yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.
3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
a. Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
b. Kesalahan informasi/ data di gelang identifikasi
c. Tidak adanya gelang identifikasi di pasien
d. Missidentifikasi data/ pencatatan di rekam medis
e. Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
f. Misidentifikasi laporan investigasi
g. Misidentifikasi perjanjian (appointment)
h. Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
i. Salah memberikan obat ke pasien
j. Pasien menjalani prosedur yang salah
k. Salah pelabelan identitas pada sampel darah

16
 4. Kesalahan juga termasuk insiden yang terjadi akibat adanya missidentifikasi, dengan atau
tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insiden yang hampir terjadi di mana
missidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
a. Beberapa penyebab umum terjadinya missidentifikasi adalah:
a) Kesalahan pada administrasi/ tata usaha
 Salah memberikan label.
 Kesalahan mengisi formulir.
 Kesalahan memasukkan nomor/ angka pada rekam medis.
 Penulisan alamat yang salah.
 Pencatatan yang tidak benar/ tidak lengkap/ tidak terbaca.
b) Kegagalan verifikasi
 Tidak adekuatnya/ tidak adanya protokol verifikasi.
 Tidak mematuhi protokol verifikasi.
c) Kesulitan komunikasi
 Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan
bahasa.
 Kegagalan untuk pembacaan kembali.
 Kurangnya kultur/ budaya organisasi.
b. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
a) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
b) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
c) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klinisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien.

C. Revisi dan Audit

1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun.
2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan Komite Medik dan akan dilaksanakan
dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. Audit klinis ini meliputi:
a. Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang identifikasi.
b. Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang identifikasi.
c. Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identifikasi.
d. Efikasi cara identifikasi lainnya.

17
 e. Insiden yang terjadi dan berhubungan dengan missidentifikasi.
3. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan identifikasi pasien akan dipantau dan
ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.

18
 REFERENSI

1. Departement of Health, Government of Western Australia. Western Australian patient

identification policy 2010; 2010.
2. World Health Organization Collaborating Centre for Patient Safety Solutions. Patient
identification. Dalam: Patient Safety Solutions. Volume 1. Solution 2. 2007.
3. Critical Management Solutions. Patient identification policy. [diakses tanggal 25 Februari
2012] Diunduh dari www.kraskerhc.com. 2009.
4. Mid Western Regional Hospital, Mid Western Regional Orthopaedic Hospital, Mid Western
Regional Maternity Hospital. Patient identification policy and procedure; 2010.
5. Tameside Hospital NHS Foundation Trust. Patient identification policy; 2010.
6. Royal United Hospital Bath. Policy for the positive identification of patients; 2010.
7. Primary Care Provision. Patient identification policy. [diakses tanggal 25 Februari 2012].
Diunduh dari www.bolton.nhs.uk. 2009.
8. Bath and North Somerset. Patient identification policy and procedure; 2009.
9. California Association for Medical Laboratory Technology Distance Learning Program.
Patient identification; 2010.
10. Royal Free Hampstead NHS Trust. Patient identification policy; 2008.

19
 LAMPIRAN

Algoritma Identifikasi Pasien

Pasien masuk rumah sakit

Melalui IGD Dirawat untuk menjalani

operasi elektif

Apakah terdapat rekam Apakah terdapat rekam

medis sebelumnya? medis sebelumnya?

Ya Tidak Ya Tidak

a. Identitas pasien diperiksa a. Lengkapi a. Identitas pasien diperiksa dan a. Lengkapi identitas
dari rekam medis. identitas pasien bandingkan dengan rekam pasien
b. Buatlah gelang identifikasi b. Gelang medis. b. Gelang identifikasi
berisi nama pasien, tanggal identifikasi dibuat b. Buatlah gelang identifikasi berisi dibuat dan
lahir, nomor rekam medis dan diperiksa nama pasien, tanggal lahir, diperiksa ulang
c. Data di gelang identifikasi ulang pada nomor rekam medis pada pasien
diperiksa ulang pada pasien pasien c. Data di gelang identifikasi
diperiksa ulang pada pasien

Gelang identifikasi dipakaikan ke pergelangan tangan pasien

yang dominan (misalnya: tangan yang digunakan untuk menulis)

Gelang identifikasi pasien diperiksa, pasien diminta untuk menyebutkan nama lengkap , tanggal
lahir, dan nomor rekam medis sebelum menjalani prosedur, seperti:
o Pengambilan darah/ sampel cairan tubuh lainnya
o Transfusi darah
o Pemberian obat-obatan
o Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya
o Transfer pasien
o Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya)

a) Gelang identifikasi harus diperiksa setiap

pergantian jaga oleh perawat berikutnya
untuk memastikan gelang terpasang
dengan baik dan terbaca. Lepas gelang identifikasi saat pasien pulang /
b) Ganti gelang identifikasi jika terdapat keluar dari rumah sakit
kesalahan data
c) Jangan mencoret atau menimpa tulisan
sebelumnya dengan data baru 20
 Form Audit Gelang Identifikasi pada Pasien Rawat Inap

Tanggal: Ruang rawat:

Pertanyaan Pilihan jawaban 1 2 3 4 5
Apakah pasien menggunakan gelang
identifikasi? ya / tidak
Warna gelang identifikasi Biru ya / tidak
Pink ya / tidak
Lainnya sebutkan
Apakah gelang identifiaksi ini benar? ya / tidak
Posisi gelang identifikasi Pergelangan
tangan ya / tidak
Lainnya sebutkan
Kesesuaian gelang Baik ya / tidak
identifikasi Cukup ya / tidak
Buruk ya / tidak
Tulisan berwarna hitam ya / tidak
Dapat dibaca ya / tidak
Nama depan ya / tidak
Nama akhir ya / tidak
Tanggal lahir ya / tidak
Nomor rekam medis ya / tidak
Informasi tambahan pada gelang
identifikasi yang tidak perlu sebutkan

21