BERITA ACARA

PENJELASAN KETENTUAN DAN PERSYARATAN PERJANJIAN KREDIT

BANK TANBUNGAN NEGARA (Persero) Tbk

Pada hari ini ________ tanggal______ bulan ___________tahun____________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :____________________________________________________

Alamat :____________________________________________________
No HP :____________________________________________________

Nama : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
No. HP : ____________________________________________________

Telah menerima Penjelasa Ketentuan dan Persyaratan Perjanjian kredit terutama mengenai
ketentuan suku bunga selama masa kredit dari :

Nama : FITRI LILI

Jabatan : Loan service PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk
Alamat : Jl. Rasuna Said No. 3 Padang

Dari penjelasan mengenai ketentuan suku bunga yang telah di jelaskan oleh pihak Bank Tabungan
Negara (Persero) Tbk tersebut, kami menyatakan bahwa kami telah memahami dengan baik
mengenai ketentuan suku bunga yang berlaku selama masa kredit khususnya mengenai perubahan
suku bunga yang terjadi dalam masa kredit sesuai ketentuan Bank.

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat di gunakan dan di pertanggung jawabkan
sebagaimana mestinya

Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk

Kantor Cabang Padang Menyetujui

(…………………………..) (……………..…….) (……………………)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________________
Alamat : __________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Alamat KPR : _________________________________________________________

Denagan ini saya menyatakan bersedia AKAD KREDIT KPR, dengan kondisi sbb :
1. Rumah belum terpasang listrik dari PLN.
2. Belum Berbentuk badan jalan dan saluran pembuangan (riol) yang permanen di depan
rumah.

Sehubungan denagan hal-hal tersebut diatas, saya menyatakan dan berjanji tidak akan mengkait-
kaitkan dengan kewajiban pembayaran angsuran KPR saya kepada pihak bank BTN di kemudian
hari.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksan dari dari pihak
manapun, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia di
tuntut di meja pengadilan, juga bersedia menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah baik
hukum perdata maupun pidana.

…………,……………….………………2019
Yang membuat pernyataan
Materai 6.000

(…………………………………………..)
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________
No. KTP :__________________________________________________
Yang selanjutnya di sebut sebagai Pihak Pertama

2. Nama :__________________________________________________

Alamat :__________________________________________________
No.KTP :__________________________________________________
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Para piha adalah suami – istri menyatakan dengan sebenarnya tidak sedang dalam proses
pengajuan permohonan dan/atau tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan pemilik
properti, kredit atau pembiayaan konsumtif beragunan properti dari PT. Bank Tabungan Negara
(persero) Tbk maupun Bank Lain.

Bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan
kredit/pembiayaan sesuai denagan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No.15/40/dkmp Tanggal
24 September 2013 dan bersedia menerima sanksiapabila pernyataan diatas tidak benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………….,…………………………….2019
Pembuat Pernyataan

Materai 6.000

(……………………) (……………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :________________________________________________________
Alamat :________________________________________________________
No. KTP :________________________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya tidak sedang dalam proses pengajuan permohonan dan/atau
tidak sedang mendapatkan fasilitas kredit atau pembiayaan pemilik properti, kredit atau pembiayaan
konsumtif beragunan properti dari PT. Bank Tabungan Negara (persero) Tbk maupun Bank Lain.

Bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan permohonan
kredit/pembiayaan sesuai denagan ketentuan Surat Edaran Bank Indonesia No.15/40/dkmp Tanggal
24 September 2013 dan bersedia menerima sanksiapabila pernyataan diatas tidak benar sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

…………….,…………………………….2019
Pembuat Pernyataan
Materai 6.000

(………………………)
(……………………..)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :____________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir :____________________________________________________
Pekerjaan :____________________________________________________
No.KTP :____________________________________________________
Alamat :____________________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sesuai dengan ketentuan pemerintah :

1. Saya membeli Rumah Sederahana Sehat (RSH) ini dengan harga tidak lebih dari
Rp……………………….. (………………………………….…………………………..)
dari pengembang PT. …………………………………………….
2. Saya akan menggunakan sendiri RSH ini sebagai tempa tinggal.
3. Saya tidak akan memindah tangankan Rumah Sederhana Sehat (RSH) sebelum 5 tahun
terhitung sejak perjanjian kredit di tanda tangani.
4. Saya belum pernah menerima subsidi perumahan.
5. Bahwa foto copy nomor pokok wajib pajak (NPWP) adalah sesuai dengan aslinya dan surat
pemberitahuan (SPT) tahunan PPH orang pribadi yang dilampirkan sama dengan yang di
serahkan ke nomor pajak.
6. Bahwa semua dokument persyaratan yang disampaikan kepada bank untuk memperoleh
subsidi perumahanadalah benar dan dapat di pertanggung jawabkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun, dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia di
tuntut dimuka pengadilan, juga bersedia menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah baik
secara perdata maupun pidana.

……………,…………………………2019
Yang membuat pernyataan

Materai 6.000

(…………………………………………..)
pemoho
Pemohon
(MBR Berpenghasilan tetap )

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp....................................
(...................................................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan)* (Nama Lengkap )

*Diberikan Cap Perusahaan/instansi

Pasangan
(MBR Berpenghasilan tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah gaji/upah pokok saya adalah sebesar Rp....................................
(...................................................................................................................) per bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

................................,........................................

Mengetahui:
Pimpinan di Instansi tempat bekerja, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan)* (Nama Lengkap )

*Diberikan Cap Perusahaan/instansi

Pemohon

(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp……………….
….......(............................................................................................................................).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

...........................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap )

Diberikan Cap Desa/Lurah

Pasangan

(MBR Berpenghasilan tidak tetap)

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah pendapatan bersih atau upah rata-rata per bulan adalah sebesar Rp……………….
….......(............................................................................................................................)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

...........................,........................................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap )

Diberikan Cap Desa/Lurah

Pemohon
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui: ……………………,……………………….
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan)* (Nama Lengkap )

*Diberikan Cap Desa/Lurah

Pasangan
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan atas rumah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya
terima.

Mengetahui: ……………………,……………………….
Kepala Desa/Lurah, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap dan Jabatan) (Nama Lengkap )

*Diberikan Cap Desa/Lurah

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR SEJAHTERA

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Selaku pemohon.
2. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
*)
Selaku suami/istri pemohon.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rata per bulan sebesar
Rp………..………………..
2. Saya dan (istri/suami*)) tidak memiliki rumah.
3. Saya dan (istri/suami*)) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
4. Saya (pemohon) membeli Rumah Sejahtera Tapak/ Susun dengan harga Rp................................
(…………………………………………………………………………..………..........) dari pengembang PT.
LANEFA KARYA PERSADA
5. Saya dan (istri/suami*)) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/ Susun sebagai tempat tinggal saya
dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
6. Saya dan (istri/suami*)) tidak akan menyewakan/mengontrakkan, memperjual-belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali:
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan bank pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan bermasalah.
7. Semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh subsidi adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
8. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah saya terima dari
Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000
(Nama Suami/Istri*) ) (Nama Pemohon )

Keterangan:
*)
Pilih salah satu

BERITA ACARA SERAH TERIMA

RUMAH SEJAHTERA TAPAK / SATUAN RUMAH SEJAHTERA SUSUN*)

Nomor : ...........................

Pada tanggal, ............................

telah dilakukan serah terima dari :

PT/CV/Nama *) LANEFA KARYA PERSADA

(selanjutnya disebut ”Pihak Pertama”);

Kepada :

1. Nama : .............
2. Alamat : .............
3. No. Telp/HP : .............
(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
Berdasarkan PPJB/AJB*).......... No. ............. Tanggal :
Atas 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *) pada lokasi sebagai berikut :
1. Nama Perumahan/Tower*) : .............
2. Lantai / No. Unit : .............
3. Luas Lantai Bersih (Netto) : .............
4. Alamat : .............
5. Kota/Kabupaten/Provinsi : .............
(selanjutnya disebut “Objek Serah Terima”)
Adapun serah terima atas Objek Serah Terima dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :
1. .........................
2. .........................
3. .........................

PIHAK PERTAMA /KUASA *), PIHAK KEDUA,

PT/CV/Nama *). LANEFA KARYA PERSADA

------------------------------------- ------------------------------------

Tanda tangan & nama lengkap* Tanda tangan & nama lengkap
*) Pilih salah satu
*Diberikan cap perusahaan

SURAT PERNYATAAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Selaku calon debitur.

2. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………

Selaku suami/istri *) pemohon.

Menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya telah mempertimbangkan dengan baik dan tanpa paksaan dari pihak manapun sebelum
memutuskan untuk membeli 1 (satu) unit Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun *)
dari pengembang/developer PT./CV *). LANEFA KARYA PERSADA
2. Saya telah mengetahui dan bersedia menerima kondisi Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah
Sejahtera Susun*) beserta dengan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan rincian
sebagai berikut:
2.1. Telah ada keterangan kesediaan PLN untuk menyediakan pasokan listrik atau bukti
pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN atau tersedianya sumber listrik lainnya;
2.2. Badan jalan telah dilakukan pengerasan;
2.3. Saluran/drainase lingkungan telah tergali.
3. Saya tidak akan mengkaitkan kondisi Prasarana, Sarana dan Utilitas (PSU) dengan kewajiban
pembayaran angsuran KPR Sejahtera Tapak/ Susun*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,
 Materai
6000

(Nama Suami/Istri*) ) (Nama Pemohon )

*) Pilih salah sa
 SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LESSY INDRAWATI
Jabatan : MCLU HEAD
Alamat Kantor : Jl. Rasuna Said No. 3 Padang
No. Telp/Fax : (0751) 32093 - 96
Email : Kc.padang@btn.co.id

MENYATAKAN

1. Bahwa terhadap permohonan KPR BTN Sejahtera FLPP yang diproses dan direalisasikan oleh Kantor
Cabang Padang telah dilakukan verifikasi dengan daftar sebagaimana dalam lampiran.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen pemohon untuk memastikan
ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan KPR Sejahtera.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas pemohon KPR BTN Bersubsidi beserta pasangan;
b. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji;
c. Surat keterangan tidak memiliki rumah dari kepala desa/lurah setempat/ instansi tempat bekerja atau
surat keterangan sewa;
d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
e. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi.
f. Surat pernyataan penghasilan;
g. Surat Pernyataan pemohon KPR Bersubsidi.
4. Pemberian KPR BTN Sejahtera FLPP dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi.
b. Pemeriksaan fisik bangunan rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka pemohon sebagaimana
dimaksud telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran Masyarakat Berpenghasilan
Rendah (MBR) dan layak untuk diberikan fasilitas KPR BTN Bersubsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Padang, ..... ................. ….......

Yang membuat pernyataan

Materai Pejabat Bank Penerbit

6000 Kredit/ Pembiayaan

-----------------------------------
Tanda tangan & nama lengkap
 SURAT PERNYATAAN DEBITUR KPR BTN BERSUBSIDI
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
Selaku pemohon, menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya (pemohon) telah memahami ketentuan penghunian rumah sejahtera sebagaimana dimaksud di
dalam Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
2. Saya (pemohon) menyatakan bahwa:
- Berpenghasilan tidak melebihi ketentuan batas penghasilan kelompok sasaran KPR Sejahtera;
- Saya dan istri/suami*) Tidak memiliki rumah;
- Saya dan istri/suami*) Tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
- Menggunakan sendiri dan menghuni rumah sejahtera tapak atau satuan rumah sejahtera susun
sebagai tempat tinggal dalam jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima rumah.
- Tidak akan menyewakan dan/atau mengalihkan kepemilikan rumah sejahtera tapak atau satuan
rumah sejahtera susundengan bentuk perbuatan hukum apapun, kecuali sesuai dengan ketentuan
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Dan Perumahan Rakyat.
- Tidak pernah menerima subsidi kepemilikan rumah.
3. Bahwa semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank BTN untuk memperoleh fasilitas
likuiditas pembiayaan perumahan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
4. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia dan
memberikan kuasa kepada Bank BTN untuk menghentikan fasilitas KPR Sejahtera FLPP dan/atau
merubah menjadi KPR Non-Subsidi, setelah Bank BTN menerima surat permintaan penghentian KPR
Sejahtera dari pihak yang berwenang.
5. Saya (pemohon) bersedia untuk menanggung segala yang meliputi biaya asuransi, biaya pengikatan
agunan, dan biaya lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Suami/Istri*) ) (Nama Pemohon )

*)coret salah satu

 Mengetahui,
PT. BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Padang

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sendiri. Selanjutnya disebut : PEMBERI KUASA

II. PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk, berkedudukan di Jl. Gajah Mada No.1 Jakarta Pusat
yang dalam ini di wakili oleh LESSY INDRAWATI selaku MCLU HEAD di PT. BANK TABUNGAN
NEGARA (Persero) Kantor Cabang PADANG Selanjutnya disebut : PENERIMA KUASA

dengan ini PEMBERI KUASA memberi kuasa kepada PENERIMA KUASA untuk melakukan pendebetan pada
Nomor Rekening :…………………………………….. atas biaya asuransi, biaya pengikatan agunan, dan biaya
lainnya yang timbul atas penghentian KPR Sejahtera yang disebabkan oleh dokumen pernyataan yang saya
buat tidak benar dan/atau tidak saya penuhi dalam proses pengajuan KPR Sejahtera pada Bank BTN.
Kuasa ini diberikan dengan hak Substitusi, tidak dapat dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-
sebab yang tercantum dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab apapun
juga.
Padang, …… ………………. ……….
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
PT BANK TABUNGAN NEGARA (Persero) Tbk
Kantor Cabang Padang

Materai
6000

(..............................................) (..........................................)
 SURAT PERMOHONAN SUBSIDI BANTUAN UANG MUKA (SBUM)

Kepada Yth :
Kepala Satuan Kerja Direktorat Jendral Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Jalan Raden Patah 1 No 1 lantai 2 Wing 3.
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12110

Perihal : Permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan Subsidi Bantuan Uang Muka untuk pembelian Rumah Sejahtera Tapak dengan
keterangan sebagai berikut :
Nama Pengembang : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah Yang Dibeli : ………………………………………………………………………………………..
Harga Jual Rumah : ………………………………………………………………………………………..
Besaran Uang Muka : ………………………………………………………………………………………..
Bank Pelaksana : Bank BTN

Sebagai pertimbangan, bersama ini kami lampirkan dokumen fotokopi surat pengakuan kekurangan bayar
uang muka pembelian Rumah Sejahtera Tapak yang disetujui oleh
………………………………………………………………………..*)

Dengan Surat Permohonan ini saya menyatakan telah memahami dan tunduk pada ketentuan Pemerintah
yang mengatur Subsidi Bantuan Uang Muka (SBUM). Apabila dikemudian hari saya tidak dapat menjalankan
ketentuan pemerintah tersebut diatas yang mengakibatkan Pemerintah mencabut semua kemudahan dan
subsidi terkait kemudahan dalam perolehan rumah, saya bersedia mengembalikan semua kemudahan dan
subsidi yang telah saya terima tersebut.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

………..……,…………………

(……………………………….)

*) Diisi dengan nama Direktur atau yang mewakili pengembang dan nama Perusahaan/ Pengembang.
 SURAT PENGAKUAN KEKURANGAN BAYAR UANG MUKA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah melakukan pembayaran uang muka sebesar
Rp……………………………… (……………………………………………………………………………..) dan masih
memiliki kekurangan bayar uang muka sebesar Rp. ……………….......
(……………………………………………………….…………..) untuk pembelian rumah sejahtera tapak kepada :

Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat Rumah Yang Dibeli : ……………………………………………………………………………………
Harga Jual Rumah : ……………………………………………………………………………………
Besaran Uang Muka : ……………………………………………………………………………………
Bank Pelaksana : Bank BTN Kantor Cabang Padang……………………………………………

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

…………….., ………………

Menyetujui Materai
(Jabatan yang mewakili Pengembang) 6000

(…………………………….)
Ttd dan cap Perusahaan

(………………………….….)

) Diisi dengan nama Direktur atau yang mewakili pengembang dan nama Perusahaan/ Pengembang.
 STANDING INSTRUCTION
(Perintah Pemindahbukuan)

Sehubungan dengan permohonan dana Subsidi Bantuan Uang Muka kepada Kepala Satuan Kerja
Direktorat Jenderal Pembiayaan Perumahan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, maka
saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
No. KTP/ NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk. Kantor Cabang Padang
untuk melakukan pemindahbukuan pencairan dana Subsidi bantuan Uang Muka (SBUM) senilai Rp. 4.000.000,- (Empat
Juta Rupiah) untuk digunakan sebagai pengurang pokok kredit atau pembayaran kekurangan uang muka pembelian
rumah sejahtera*), Kepada :

Nama Pengembang : ……………………………………………………………………………………….

No. Rekening : ……………………………………………………………………………………….
Rekening Atas Nama : ……………………………………………………………………………………….
BTN : (KC/KCP/Kankas)

Demikian Standing Instruction ini dibuat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Akibat apapun yang mungkin timbul
dari pelaksanaan penyaluran dana oleh PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk, berdasarkan Standing Instruction ini
adalah sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.

……………….,……………..
Yang Membuat Standing Instruction
Menyetujui
PT. Bank Tabungan Negara (Persero) Tbk.
Kantor Cabang Padang Materai
6000

Ttd & CAP

CABANG
(Nama debitur )

*)pilih salah Satu

 SURAT PERYATAAN PENYERAHAN SPT
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………………………
Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
No. HP : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan hal – hal sebagai berikut :

1. Bahwa dikarenakan saya memiliki NPWP kurang dari 1 (satu) tahun pada saat pengajuan KPR
Bersubsidi, maka saya belum dapat menyampaikan Surat pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajakl
Penghasilan (PPh) Orang Pribadi sebagai salah satu dokumen persyaratan pengajuan KPR bersubsidi
sebagaimana telah diatur oleh ketentuan Pemerintah.
2. Bahwa saya bersedia menyampaikan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi
kepada Bank BTN.
3. Bahwa saya bersedia menerima konsekuensi yang diberikan oleh pemerintah dalam hal saya terlambat
dan/atau tidak menyerahkan dokumen SPT tahun berikutnya setelah akad kredit KPR Bersubsidi kepada
Bank BTN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, seya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

…………………,……………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Lengkap )
 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN
PRASARANA, SARANA & UTILITAS PERUMAHAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
No. KTP : ………………………………………………………………………………………..
Alamat Kantor/ Telp : ………………………………………………………………………………………..
Jabatan : Direktur Utama yang mewakili PT. LANEFA KARYA PERSADA
Selaku Pengembang pada proyek perumahan …………………………………
Menyatakan hal – hal sebagai berikut :
1. Bahwa rumah sejahtera uang dijual oleh PT. LANEFA KARYA PERSADA dan diserahterterimakn
kepada debitur Bank BTN pada saat akad kredit adalah dalam kondisi siap huni dan telah memenuhi
persyaratan teknis keselamatan, keamanan dan kehandalan bangunan sesuai dengan ketentuan
Pemerintah yang berlaku.
2. Bahwa pada saat surat pernyataan ini ditandatangani, PT. LANEFA KARYA PERSADA telah
menyerahkan bukti pembayaran biaya penyambungan listrik dari PLN dan jalan lingkungan telah
dilakukan perkerasan badan jalan dan berfungsi.
3. Bahwa PT. LANEFA KARYA PERSADA bersedia menyelesaikan jalan lingkungan paling lambat 3 (tiga)
bulan sejak perjanjian kredit/ akad pembiayaan KPR Bersubsidi.
4. Bahwa PT. LANEFA KARYA PERSADA bersedia menyediakan dana jaminan kepada Bank BTN
berupa dana yang ditahan (dana retensi) dengan rincian sebagai berikut :
4.1. Dana yang ditahan untuk setiap debitur/unit rumah, berjumlah paling sedikit 2 (dua) kali nilai jalan
lingkungan yang belum terselesaikan
4.2. Nilai jalan lingkungan adalah berdasarkan penilaian ( appraisal) Bank BTN
4.3. Dana yang ditahan diambil dari hasil setiap pencairan KPR Bersubsidi untuk setiap debitur/unit
rumah yang jalan lingkungan belum terselesaikan.
5. Dalam Hal PT. LANEFA KARYA PERSADA tidak dapat menyelesaikan kewajiban sebagaimana
dimaksud butir 3 di atas, maka bersedia dan menyetujui dana jaminan sebagaimana dimaksud butir 4
diatas digunakan oleh Bank BTN untuk memastikan kewajiban penyelesaian jalan lingkungan sesuai
dengan ketentuan Pemerintah yang berlaku.
Surat pernyataan ini adalah bagian dari yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan
Bank BTN Kantor Cabang Padang tentang Penyediaan Dukungan KPR BTN Bersubsidi Nomor …………
tanggal…………………..
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan
ketentuan Pemerintah dan Perundang-undangan yang berlaku.
………………….,………………..
Yang membuat pernyataan

Nama lengkap *)
Direktur
*) Nama dan jabatan ditulis lengkap dan disertai cap basah perusahaan
SURAT PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KPR SEJAHTERA

Kepada Yth,
Direktur Utama
Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Di Jakarta Selatan

Perihal : Surat Permohonan untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera FLPP melalui
Bank BTN

Dengan hormat,

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :

Status Domisili : Sewa/Kontrak/ Bebas Sewa/Asrama/Rumah

Keluarga/Rumah Kerabat/Rumah Dinas
Pekerjaan :
Nomor Telepon :
Alamat Email :

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan

Perumahan (PPDPP) Kementerian PUPR untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera
FLPP melalui Bank BTN.
Sehubungan dengan surat permohonan saya ini, bersama ini saya sampaikan semua
data dan surat pernyataan dalam bentuk digital yang diperlukan untuk mendapatkan
fasilitas sebagaimana yang dimaksud kepada PPDPP melalui Bank BTN.

Hormat saya,

Nama Jelas Bank BTN

 SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN DATA

Saya, yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Alamat Sesuai KTP :
Nomor Telepon/HP :
Alamat email :
Selaku Pemohon.
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Pekerjaan :
NIK :
Alamat Domisili :
Selaku suami/istri pemohon.
Bersama ini;
Menyatakan telah mengetahui, memahami dan menyanggupi untuk memenuhi seluruh
ketentuan dan persyaratan Pusat Pengelolaan Dana Pembiayaan Perumahan (PPDPP)
untuk mendapatkan fasilitas KPR Sejahtera.
Menyampaikan semua data pribadi (KTP, NPWP, Pas Photo) untuk mendapatkan
fasilitas KPR Sejahtera dan semua data lainnya yang diperlukan oleh PPDPP melalui
Bank BTN, serta menjamin bahwa semua data yang saya sampaikan tersebut adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Memberikan kuasa kepada PPDPP untuk mengakses semua data pribadi saya yang
terkait data FLPP yang ada di Bank BTN.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi,
saya bersedia mengembalikan seluruh subsidi yang telah saya terima dari Pemerintah
dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Memberikan persetujuan kepada Bank BTN untuk memberikan semua data pribadi saya
yang terdapat di Bank BTN kepada PPDPP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.
………………, …. ……… 2019
Yang Menyetujui, Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(Nama Suami/Istri) (Nama Pemohon)

 BANK BTN

Lampiran
PERSYARATAN KELOMPOK SASARAN
Kelompok Sasaran
No. Persyaratan Kawin
Lajang
Suami Istri
1 Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2 Kartu Keluarga (KK)
3 Akta Nikah
4 Tidak memiliki rumah *
5 Belum pernah menerima subsidi perolehan rumah berupa
pemilikan rumah dari Pemerintah *
6 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) **
7 SPT Tahunan PPh Orang Pribadi sesuai peraturan
perundang-undangan ***
8 Penghasilan tidak melebihi batas penghasilan yang
ditentukan **
Catatan :
* dikecualikan untuk PNS/TNI/POLRI yang pindah domisili karena kepentingan dinas dan berlaku
hanya sekali.
** berstatus kawin hanya dipersyaratkan suami/istri.
*** dikecualikan untuk penghasilan dibawah PTKP.
Lampiran
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI
SURAT PERNYATAAN PEMOHON KPR BERSUBSIDI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku Pemohon

2. Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Nomor KTP/NIK :
Alamat :
Selaku Suami/Istri* pemohon
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya (pemohon) memiliki gaji/upah pokok/penghasilan bersih/upah rata-rataper bulan sebesar Rp……..
Saya dan (suami/istri) belum pernah menerima subsidi kepemilikan rumah
Saya (pemohon) mebeli Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun dengan harga Rp…………..
(……………………………………….) dari PT. LANEFA KARYA PERSADA
Saya dan (suami/istri) akan menggunakan Rumah Sejahtera Tapak/Satuan Rumah Sejahtera Susun sebagai
tempat tinggal saya dan/atau keluarga dalam kurun waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima
rumah.
Saya dan (suami/istri) tidak akan menyewakan/mengontrakan, memperjual-belikan atau memindahtangankan
dengan bentuk perbuatan hokum apapun, kecuali :
a. Penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk rumah tapak;
b. Penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk rumah susun;
c. Pindah tempat tinggal sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; atau
d. Meninggal dunia (pewarisan); atau
e. Untuk kepentingan bank pelaksana dalam rangka penyelesaian kredit atau pembiayaan
bermasalah.
Semua dokumen persyaratan yang disampaikan kepada Bank untuk memperoleh subsidi adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.
Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar dan/atau tidak saya penuhi, saya bersedia
mengembalikan kemudahan dan/atau bantuan pembiayaan perumahan yang telah saya terima dari
Pemerintah dan bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
 ................................,........................................
Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

(Nama Suami/Istri*) (Nama Pemohon )

Jl. Imam Bonjol, Komplek Menara Bumi Asri Cimparuh Kota Pariaman
Telp. 0751 - 91613

Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TERHADAP KUALITAS BANGUNAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YOGI FIRMAN, ST

Jabatan : Direktur Utama
NIK : 1377022610900001
Nama Perusahaan : PT. LANEFA KARYA PERSADA
NPWP : 73.435.382.4-201.000
Anggota Asosiasi :
Alamat Kantor : Jl. Imam Bonjol, Komp. Pertokoan Bumi Asri Kav.2 Cimparuh
Kota/Kabupaten : PARIAMAN
Alamat Perumahan :
Kota/Kabupaten : PARIAMAN
Jumlah Unit Rumah : unit (produksi tahun 2017 dan belum dilakukan akad kredit)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya:

1. Bahwa apabila terjadi kegagalan bangunan, bertanggungjawab paling lama 10 (sepuluh) tahun, kecuali bila
nasabah/debitur melakukan perubahan struktur terhadap rumahnya;
2. Apabila terjadi kerusakan pada fisik bangunan rumah dan kelengkapannya paling lama 100 (seratus) hari
sejak Berita Acara Serah Terima (BAST) rumah ditandatangani, bersedia untuk memperbaiki hingga benar-
benar dapat berfungsi dengan baik, paling lama 3 (tiga) bulan setelah adanya laporan/aduan dari
nasabah/debitur;
3. Apabila Prasarana, Sarana, dan Utilitas Umum belum selesai, bersedia untuk menyediakannya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan setelah akad kredit;
4. Apabila Prasarana, Sarana, dan Utilitas Umum mengalami kerusakan, bersedia untuk memperbaikinya
hingga benar-benar dapat berfungsi dengan baik, sampai dengan Prasarana, Sarana, dan Utilitas Umum
diserahkan kepada pemerintah daerah sesuai peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya yang dapat dipertanggungjawabkan.
 , Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

(………………………………)
Jabatan
*) Coret yang tidak perlu
Surat Pernyataan ini dilampiri IMB

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

No. Surat Pernyataan :

Tanggal :

Pada hari ini, tanggal bulan tahun , yang bertanda tangan di bawah ini,
 Penyedia jasa Pengawasan/MK/Instansi teknis Pembina penyelenggara bangunan gedung*

a. Nama Penanggung Jawab :

b. Nama Perusahaan/instansi teknis* :

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaiakan fungsi bangunan gedung pada

1. Bangunan Gedung
a. Fungsi Utama :
b. Fungsi Tambahan :
c. Jenis Bangunan Gedung :
d. Nama Bangunan Gedung :
e. Nomor Pendaftaran Bangunan :
Gedung
2. Lokasi Bangunan gedung
a. Kampung :
b. Kelurahan/desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/Kota :
e. Provinsi :
f. Alamat lokasi terletak di :
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor Tanggal
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor Tanggal
Perpanjangan ke :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan Administratif :
2 Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukkan :
c. Tata Bangunan :
 d. Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/laik fungsi sebagian *

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan Fungsi
Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna yang
mengubah system dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat Laik
Fungsi bangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.

……………,………………………2019
Penyedia Jasa Pengawasan/MK selaku
penanggung jawab

(Ttd di atas materai Rp. 6.000,- dan stempel

cap perusahaan)

………………………………………

NAMA DEBITUR:

BLOK RUMAH : Disetujui,

Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota…..
NAMA Dinas (Instansi teknis pembina penyelenggara bangunan gedung)
PERUMAHAN :

………………………………….
NIP……………………

Keterangan:
 *) dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai , jika pengisian secara manual . Jika
menggunakan software, yang tidak dipilih dihapus

LEMBAR PENILAIAN KELAYAKAN RUMAH

DATA UMUM
Provins
Kabupaten/ Kota : i :
Nama Perumahan :
Nama Pengembang :
Alamat Kantor :
Desa/Keluaraha
Alamat Perumahan : n : Kecamatan :
Kota/Kab. : Koordinat :
Keanggotaan REI/APERSI/lainnya
:
(sebutkan]

No Kriteria Ya Tidak
I PERSYARATAN ADMINISTRATIF
1 Surat Bukti Status Hak Atas Tanah (salah satu)
a. Sertifikat Hak Atas Tanah (SHM, SHGB, dll)
b. Akta Jual Beli
c. Girik
d. Petuk / Leter C
e. Bukti kepemilikan tanah lainnya………………………………..
2 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
a. Kesesuaian dengan KRK (Keterangan Rencana Kabupaten/Kota)
b. Data kondisi dan situasi tanah
Kemiringan lahan tidak melebihi 15% dengan ketentuan:
- Tanpa rekayasa untuk kawasan yang terletak pada lahan bermorfologi datar landai
dengan kemiringan 0-8%; dan
- Diperlukan rekayasa teknis untuk lahan dengan kemiringan 8-15%.
c. Ada Ruang terbuka wadah yang dapat menampung kegiatan tertentu dari warga
lingkungan baik secara individu atau kelompok

II LINGKUNGAN
1. Jalan lingkungan di perumahan
No Kriteria Ya Tidak
Minimal 4 m dilengkapi Saluran
Jaringan persampahan
2
Tersedianya bak sampah minimal setiap 5 rumah

III BANGUNAN
A. KESELAMATAN BANGUNAN
Pondasi (Batu Kali/Beton/Kayu), terikat dengan sloof, terpasang angker pondasi ke sloof;
1.
Untuk kayu, dimensi 10 cm x 10 cm
Sloof ( beton bertulang,kayu)
Untuk beton bertulang dimensi besi min 10 mm, uk 15 cm x 20 cm;
2.
Untuk gempa sedang berat, dia. Tulangan 12 mm
Untuk kayu, dimensi 6 cm x 12 cm
Kolom (praktis beton bertulang, kayu)
Untuk beton bertulang dimensi besi min 10 mm, uk 15 cm x 15 cm;
3.
Untuk gempa sedang berat, dia. Tulangan 12 mm
Untuk kayu, dimensi 6 cm x 12 cm
4. Kontruksi Atap (Kayu/Baja Ringan) Kuda-kuda terikat ke ring balok;
Ring Balok (beton bertulang, kayu)
Untuk beton bertulang dimensi besi min 10 mm, uk 15cm x 15 cm;
5.
Untuk gempa sedang berat, dia. Tulangan 12 mm
Untuk dimensi kayu, dimensi 6 cm x 12 cm
Dinding Bata Merah/Batako/Bata Ringan/Papan/Setengah Tembok/Setengah
6. Papan/Bambu/Bahan lokal/Beton Pracetak dan tidak retak tembus (khusus dinding
tembok)
7. Kuda-kuda terikat ke balok (beton/kayu)
Listrik tersambung dengan sumber listrik dengan daya minimal 900 watt, satu ruangan
8. satu titik lampu, satu stop kontak kecuali Km/WC serta tersedianya arde/pentanahan
untuk listrik
9. Sambungan kabel listrik terisolasi dengan baik
B. KESEHATAN
1. Jendela/Lubang Cahaya (10% dari dinding yang berhadapan dengan ruang terbuka)
Tersedia instalasi pengolahan air limbah (tangki septik) dengan jarak minimal 10 m dari
2.
sumber air bersih dengan kedalaman min 1,5 m
3. Tersedia sumber air bersih mengalir dan jernih, minimal satu titik untuk bangunan
Kamar Mandi :
- Permukaan lantai kamar mandi tidak lincin dan memiliki kemiringan 1% - 2% mengarah
4.
ke floor drain
- dinding dalam kamar mandi kedap air dan tidak mudah berlumut
5. Saluran Air Kotor berfungsi dan mengalir

C. KENYAMANAN
Ada Lubang Untuk Cahaya Alami(10% dari dinding yang berhadapan dengan ruang
1.
terbuka)
2. Ada Ventilasi Udara (5 % dari luas lantai)
3. Pencahayaan buatan cukup
No Kriteria Ya Tidak
4. Permukaan plafond rata
5. Permukaan lantai difinishing halus
6. Dinding di plaster halus dan di cat
7. Atap tidak bocor

D. KEMUDAHAN
1. Pintu dan Jendela (kayu/aluminium/besi) kondisinya tegak
2. Pintu dan Jendela dapat dengan mudah dibuka tutup tanpa gangguan

Berdasarkan penilaian yang telah dilakukan, dapat disimpulkan bahwa rumah dapat dinyatakan layak / tidak
layak huni **)

Catatan :
*) Pengecekan kesesuaian didasarkan pada gambar kerja (shop drawing) dan gambar rencana teknis dalam IMB serta
pengamatan di lapangan serta berdasarkan Kepmenkimpraswil 403/KPTS/M/2002
**) Coret salah satu

......................,..............2019
Pemeriksa

Ttd diatas materai Rp. 6.000,00

(……………………….……………)
PT…………..…………………
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia melakukan akad kredit Perumahan dibawah ini :

Nama Perumahan :
Blok :
Harga :
Luas Bangunan :
Luas Tanah :

Dalam pembelian rumah ini tidak ada penambahan biaya untuk peningkatan mutu dan kelebihan tanah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, atas perhatian dan kerjasama
bapak/ibu saya ucapkan terima kasih.

Padang,

Materai Rp. 6.000,-

( )
CHECKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN KPR SUBSIDI
LOAN LA
MCLU Head
SERVICE
TIDA TIDA TIDA
ADA ADA ADA
K K K
A Dokumen Permohonan
.
1 Formulir Aplikasi Permohonan Kredit
2 Pas Foto Terbaru Pemohon dan Pasangan
Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon dan Pasangan (Apabila Telah
3
Menikah)
4 Copy Kartu Keluarga
5 Copy Surat Nikah/Cerai (Jika Telah Menikah/Cerai)
6 Copy Rekening Koran Tabungan 3 (Tiga) Bulan Terakhir
7 Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Copy Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPH) Orang Pribadi
8
(Bagi Debitur Dengan NPWP Lebih Dari 1 (Satu) Tahun
Surat Keterangan Domisili Dari Desa/ Kelurahan Setempat Dalam Kelompok
9
Sasaran Tidak Bertempat Tinggal Sesuai Dengan Alamat KTP
B. Dokumen Penghasilan (Pemohon Pegawai)
1 Surat Keterangan Penghasilan Dari Instansi Tempat Bekerja/Slip Gaji Untuk
Masyarakat Berpenghasilan Tetap
C. Dokumen Khusus Pemohon Wiraswasta/Pekerja Mandiri
1 Copy SIUP, TDP (Wiraswasta Apabila Ada)
2 Copy Akte Pendirian Dan Pengesahan (Wiraswasta Apabila Ada)
3 Copy Data Keuangan (Wiraswasta Apabila Ada)
4 Copy Izin Praktik Dari Instansi/ Asosiasi Profesi (Professional)
5 Surat Keterangan Berpenghasilan Tidak tetap dari Kepala Desa/ Lurah
Surat Pernyataan Penghasilan yang Diketahui Oleh Pimpinan di Instansi Tempat Bekerja
D Untuk Pemohon dan Pasangan. Apabila Pasangan Berpenghasilan Tidak Tetap Diketahui
oleh Kepala Desa/Lurah (Bermaterai)
Surat Keterangan Tidak Memiliki Rumah yang Diketahui oleh Kepala Desa/Lurah untuk
E
Masyarakat Berpengahasilan Tidak Tetap (Pemohon dan Pasangan, Dilengkapi Materai)
Surat Pernyataan Pemohon KPR Bersubsidi Ditandatangani oleh Pemohon dan
F
Pasangan (Bermaterai)
Berita Acara Serah Terima (Bast) Rumah Sejahtera Tapak/ Satuan Rumah Sejahtera
G
Susun
H Surat Pernyataan Prasarana, Sarana Dan Utilitas Perumahan (Bermaterai)
I Surat Pernyataan Verifikasi (Bermaterai)
Surat pernyataan Debitur KPR BTN Bersubsidi (Bermaterai dan Diketahui Oleh Bank
J
BTN serta Tanda Tangan Pihak Bank)
K Surat Kuasa (Bermaterai)
L Dokumen Permohonan SBUM
1 Surat Permohonan SBUM
2 Surat Pengakuan Kekurangan Bayar Uang Muka (Bermaterai)
3 Standing Instruction (Bermaterai)
Surat Pernyataan Pernyerahan SPT (Debitur Dengan Npwp Dibawah 1 (Satu) Tahun)
I
Bermaterai
M Surat Pernyataan Penyelesaian Prasarana, Sarana, Dan Utilitas Perumahan (bermaterai)
N Surat Pernyataan Penyerahan Data (bermaterai)
O Persyaratan Kelompok Sasaran
P Surat Permohonan Untuk Mendapatkan KPR Sejahtera
Q SKA/SBU
R Bukti SKA/SBU Terdaftar di LPJK
S Bukti Terdaftar di Sireng PPDPP
T Surat Pernyataan Kualitas Bangunan (Lampiran 1) bermaterai
Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung (Lampiran
U
3)bermaterai
V Lembar Penilaian Kelayakan Rumah (bermaterai)
W Surat Penawaran Rumah (SPR)
X Laporan Pemeriksaan Akhir (LPA)
Y Foto Dokumentasi Akad Kredit Pemohon KPR BTN Bersubsidi
Z Foto Dokumentasi Stiker Atau Plat KPR BTN Bersubsidi Telah Terpasang

Diketahui oleh
Loan Service Loan Admin
Nama : FITRI LILI Nama :