Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Tg. Redeb

SURAT PERJALANAN DINAS


440/ /P2P-3 /XII/2018

Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran


Nama Pegawai yang diperintah ……………………….
a. Pangkat dan Golongan a. ………………………
b. Jabatan b. ………………………
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c. ………………………
Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Deteksi Dini Keseha
Tahun 2018

Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan umum


a. Tempat berangkat a. ……………….
b. Tempat dituju b. Tanjung Redeb
a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 (tiga) hari
b. Tanggal berangkat b. 2 Desember 2018
c. Tanggal harus kembali c. 4 Desember 2018
Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Ket

Pembebanan Anggaran : APBD II


a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening 39.02
Keterangan lain - lain
Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di Tanjung Redeb


Tanggal 28 November 2018
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Garna Sudarsono, Amd.Kep


Nip.196710191987121002
EMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Tg. Redeb

SURAT PERJALANAN DINAS


440/ /P2P-3 /XII/2018

Mengikuti Pertemuan Deteksi Dini Kesehatan Jiwa


Tahun 2018

Kendaraan umum

Hubungan Keluarga/Keterangan

Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

Ditetapkan di Tanjung Redeb


Tanggal 28 November 2018
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Garna Sudarsono, Amd.Kep


Nip.196710191987121002
Berangkat dari : Puskesmas Kelay
(tempat kedudukan) :
Pada tanggal : 05 Desember 2018
Ke : Tanjung Redeb
Kepala : Kepala Puskesmas Kelay

Arnel Panimpa,SKM,M.AP
NIP.19770423 200502 1 003
II. Tiba di : Tanjung Redeb Berangkat dari : Tanjung Redeb
Pada Tanggal : 05 Desember 2018 Ke : Puskesmas Kelay
Kepala : Kasi PPTM dan Keswa Pada Tanggal : 07 Desember 2018
Kepala : Kasi PPTM dan Keswa

Nurhayati,Amd.Keb Nurhayati,Amd.Keb
Nip.19720211992032014 Nip.19720211992032014
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

………………………………… ………………………………………
NIP. NIP.
VI. Tiba kembali di : Puskesmas Kelay Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut di atas benar - benar dilakukan atas perinta
Pada Tanggal : 07 Desember 2018 dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pejabat yang memberi perintah yang sesingkat - singkatnya.
Kepala Puskesmas Kelay Kuasa Pengguna Anggaran

Arnel Panimpa,SKM,M.AP H. Garna Sudarsono, Amd.Kep


NIP.19770423 200502 1 003 Nip.196710191987121002
VII. Catatan lain - lain :
VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesa
tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan N
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Kepala Puskesmas Kelay

Arnel Panimpa,SKM,M.AP
NIP.19770423 200502 1 003

Kasi PPTM dan Keswa

Nip.19720211992032014

………………………………………

………………………………………

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut di atas benar - benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat - singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Garna Sudarsono, Amd.Kep


Nip.196710191987121002
ang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
ggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara
aian, dan kealpaannya.