Hal : Permohonan Surat Izin Pratik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

Kesatu/Kedua/Ketiga*)

Yang Terhomat

Bapak Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan

Terpadu Satu Pintu Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah

Kabupaten Tebo

Di

Muara Tebo

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Pauni,AMF

Tempat, Tanggal Lahir : Telukkuali 12 Oktober 1987
Alamat Rumah : Perumahan Tebo Makmur KM :IV
Telpon :
Nomor Hanphone : 085366507675
E-mail : Paunijeger@gmail.com
No STRTTK : 19871012/STRTTK/15/2009/273
Masa Berlaku STRTTK : 12 Oktober 2021
Pendidikan Terakhir : D III Farmasi

Dengan ini Mengajukan permohonan untuk mendapat Surat Izin Praktik TenagaTeknis
KeFarmasian ( SIPTTK ) Kesatu /Kedua/Ketiga*) Sesuai Peraturan Mentri Kesehatan Nomor
889/Menkes/Per/V/2011 Tentag Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga KeFarmasian
Sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 Tentang
Perubahan atas Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Keparmasian, Pada:

Nama Tempat Praktik : Apotik RSUD Sultan Thaha Saifuddin

Alamat : Jalan Sultan Thaha Saifuddin KM : IV
Waktu Praktik : Hari Senin – Sabtu
Jam 07.45 – 14.00
Sebagai baahan Pertimbangan Bersama Ini Kami Lampirkan :

a. Fotokopi KTP Asisten Apoteker

b. Fotokopi Ijazah
c. Fotokopi STRTTK
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
e. Pas foto Berwarna ukuran 3X4 cm Sebanyak 3 Lembar
f. Surat pernyataan Asisten Apoteker Tidak Terlibat perundang – undangan di bidang obat
g. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah (Asli)
h. Map Snelhecter plastic, berkas dibuat Masing – masing 2 rangkap

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai

Pauni, AMF

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
2. Persatuan Ahli Farmasi Indonesia ( FAFI ) PC Tebo
3. Arsip

*) : Diisi Sesuai dengan permohonan

**) : Diisi sesuai dengan instansi pemberi izin
**) : Jika praktik dilaksanakan pada setiap hari pada waktu yang sama, cukup disebutkan
setiap hari dan disebutkan waktunya dari jam berapa sampai dengan jam berapa. Jika
praktik dilaksanakan tidak setiap hari, sebutkan hari praktik dan waktu praktik.