ASUHAN KEPERAWATAN

1.Pengkajian

 Riwayat kesehatan keluarga

Adakah keluarga yang menderita seperti klien?
 Riwayat kesehatan pasien dan pengobatan sebelumnya berapa lama klien
menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terrapin insulin jenis apa,
bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang
dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
 Aktivitas / istirahat:
Letih, lemah, sulit bergerak/berjalan, kram otot,tonuis otot menurun
 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi, AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah.
 Integritas ego
Stress, ansietas
 Eliminasi
Perubahan pola berkemih(polyuria, nokturia, anuria), diare
 Makanan/ cairan
Anoreksia, mual muntah,tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus,
penggunaan diuretic
 Neurosensory
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia, gangguan
penglihatan.
 Nyeri/kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang/berat)
 Pernafasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulent (tergantung adanya infeksi/tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit

2.Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan gangguan keseimbangan insulin ,makanan dan aktivitas jasmani
2. Resiko syok
3. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan nekrosis kerusakan
jaringan (nekrosis luka ganggren)
4. Resiko infeksi
 5. Retensi urine berhubungan dengan inkomplit pengosongan kandung
kemih,sfingter kuat dan poliuri
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah keperifer,proses penyakit DM
7. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
8. Keletihan

3. Perencanaan

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL
Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan tubuh. - nutritional status: Nutrition management
Definisi : asupan nutrisi tidak food and - kaji adanya alergi
cukup untuk memenuhi kebutuhan - fluid intake makanan
metabolic - nutritional status: - kolaborasi dengan
Batasan karakteristik: nutrient ahli gizi untuk
- kram abdomen - intake menentukan
- nyeri abdomen - weight control jumlah kalori dan
- menghindari makanan kriteria hasil : nutrisi yang
- berat badan 20% atau lebih - adanya peningkatan dibutuhkan pasien
dibawah berat badan ideal berat badan sesuai - anjurkan pasien
- kerapuhan kapiler dengan tujuan untuk
- diare - berat badan ideal meningkatkan
- kehilangan rambut sesuai dengan tinggi intake Fe
berlebihan badan - anjurkan pasien
- bising usus hiperaktif - mampu untuk
- kurang makanan mengidentifikasi meningkatkan
- kurang informasi kebutuhan nutrisi protein dan
- kurang minat pada makanan - tidak ada tanda tanda vitamin C
- penurunan berat badan malnutrisi - berikan substansi
dengan asupan makanan - menunjukkan gula
adekuat peningkatan fungsi - yakinkan diet
- kesalahan konsepsi pengecapan diri yang dimakan
- membrane mukosa pucat menelan mengandung
- ketidakmampuan memakan - tidak terjadi tinggi serat untuk
makanan penurunan berat mencegah
- tonus otot menurun badan yang berarti konstipasi
- mengeluh gangguan sensasi - berikan makanan
rasa yang terpilih
- kelemahan otot pengunyah (sudah
- kelemahan otot untuk dikonsultasikan
menelan dengan ahli gizi)
faktor- faktor yang berhubungan: - ajarkan pasien
- faktor biologis bagaimana
- faktor ekonomi membuat catatan
 - ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrient
- ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
- ketidak mempuan menelan
makanan
- faktor psikologis
Resiko syok
Definisi: beresiko terhadap
ketidakcukupan aliran darah
kejaringan tubuh yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler
yang mengancam jiwa
Faktor resiko:
- Hipotensi
- Hipovelemi
- Hipoksemia
- Hipoksia
- Infeksi
- Sepsis
- Sindrom respon inflamasi
sistemik
makan harian
- monitor jmlah
nutrisi dan
kandungan kalori
- berikan informasi
tentang
kebutuhan nutrisi
- kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan
nutrisi yang
dibutuhkan
nutrition monitoring :
- BB pasien dalam
batas normal
- Monitor adanya
penurunan berat
badan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
- Monitor mual dan
muntah
- Monitor kalori
dan intake nutrisi
NOC NIC
- Syok prevention Syok prevention
- Syok management - Monitor status
Kriteria hasil : sirkulasi
- Nadi dalam batas BP,warna
yang diharapkan kulit,suhu
- Irama jantung dalam kulit,denyut
batas yang jantung,HR,dan
diharapkan ritme,nadi
- Frekuensi nafas perifer,dan
dalam batas yang kapiler refill
diharapkan - Monitor tanda
- Irama pernafas inadekuat
dalam batas yang oksigenasi
diharapkan jaringan
- Natrium serum dbn - Monitor suhu dan
- Kalium serum dbn pernafasan
- Klorida serum dbn - Monitor input dan
- Kalsium serum dbn output
- PH darah serum dbn - Monitor tanda
 Hidrasi dan gejala asites
- Indicator: - Monitor tanda
mata cekung tidak awal syok
ditemukan - Tempatkan pasien
- Demam tidak pada posisi
ditemukan supine,kaki
- TD dbn elevesi untuk
penigkatan
preload dengan
tepat
- Ajarkan keluarga
dan pasien
tentang tanda dan
gejala datangnya
syok
- Ajarkan keluarga
dan pasien
tentang langkah
untuk mengatasi
gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi
neurologis
- Monitor tekanan
nadi
- Monitor status
cairan ,input
output
- Menggambar gas
darah arteri dan
memonitor
jaringan
oksigenasi
- Memonitor gejala
gagal pernafasan
(misalnya rendah
Pao2 peningkatan
PaCO2
tingkat,kelelahan
otot pernafasan)
Kerusakan integritas jaringan NOC NIC
Defenisi :kerusakan jaringan - Tissue integrity :skin - Anjurkan pasien
membrane mukosa,kornea, and mucous untuk
integument,atau subkutan - Wound healing: menggunakan
Batas karakteristik : primary and pakaian longgar
- Kerusakan jaringan ( missal secondary intention - Jaga kulit agar
 kornea,membrane Kriteria hasil : tetap bersih dan
mukosa,integument dan - Perfusi jaringan kering
subkutan) normal - Mobilisasi
- Kerusakan jaringan - Tidak ada tanda- pasien(ubah
Faktor yang berhubungan: tanda infeksi posisi pasien)
- Gangguan sirkulasi - Ketebalan dan setiap dua jam
- Iritan zat kimia tekstur jaringan sekali
- Defisit cairan normal - Monitor kulit
- Kelebihan cairan - Menunjukkan akan adanya
- Hambatan mobilitas fisik pemahaman dalam kemerahan
- Kurang pengetahuan proses perbaikan - Oleskan lotioun
- Faktor mekanik(mis tekanan kulit dan mencegah atau minyak/baby
koyakan/robekan) terjadinya cidera oil pada daerah
- Faktor nutrisi (mis berulang yang tertekan
kekurangan atau kelebihan) - Menunjukan - Monitor aktivitas
- Radiasi terjadinya proses dan dan
- Suhu ekstrem penyembuhan luka mobilisasi pasien
- Monitor status
nutrisi pasien
- Observasi luka:
lokasi,dimensi,ke
dalaman luka,
jaringan
nekrotik,tanda
tanda infeksi
local,formasi
traktus)
- Lakukan teknik
perawatan luka
dengan steril
- Berikan posisi
yang mengurangi
tekanan pada luka
- Hindari kerutan
pada tempat tidur
Resiko infeksi NOC NIC
Definisi :mengalami peningkatan - Immune status - Bersihkan
resiko terserang organisme - Knowledge: lingkungan
patogenik infection control setelah dipakai
Faktor faktor resiko : - Risk control pasien lain
1.Penyakit kronis Kriteria hasil: - Pertahankan
- diabetes mellitus - Klien bebas dari teknik isolasi
- obesitas tanda dan gejala - Gunakan sabun
2.pengetahuan yang tidak cukup infeksi antimikroba
untuk menghindari pemanjanan - Mendeskripsikan untuk cuci tangan
pathogen proses penularan - Cuci tangan
3. pertahanan tubuh primer yang penyakit,faktor yang setiap sebelum
tidak adekuat mempengaruhi dan sesudah
- gangguan peritalsis penularan serta melakukan
- kerusakan integritas kulit penatalaksanaannya tindakan
(pemasangan kateter intravena - Jumlah leukosit - Tingkatkan intake
,prosedur invasive) dalam batas normal nutrisi
- perubahan sekresi pH - Menunjukkan - Monitor
- penuruan kerja siliaris perilaku hidup sehat kerentanan
- pecah ketuban dini terhadap infeksi
- merokok - Berikan
- stasis cairan tubuh perawatan kulit
Ketidak adekuatan pertahanan pada area
sekunder epidema
- Penurunan hemoglobin - Inspeksi kulit dan
- Supresi respon inflamasi membrane
4. vaksinasi tidak adekuat mukosa terhadap
5. pemajanan terhadap pathogen kemerahan ,panas
lingkungan meningkat dan drainase
6. malnutrisi - Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorong masukan
cairan
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur
positif
Retensi urine NOC NIC
Defenisi : pengosongan kandung - Urinary elimination - Monitor intake
kemih tidak komplit - Urinary continence dan output
Batasan karakteristik : Kriteria hasil : - Monitor
- Tidak ada keluaran urine - Kandung kemih penggunaan obat
- Distensi kandung kemih kosong secara penuh antikolionergik
- Menetes - Tidak ada residu - Monitor derajat
- Dysuria urin>100-200 cc distensi bladder
- Sering berkemih - Bebas dari ISK - Instruksikan pada
- Inkontinensia aliran - Tidak ada spasme pasien dan
berlebihan bladder keluarga untuk
- Residu urine - Balance cairan mencatat output
 - Sensasi kandung kemih seimbang urine
penuh - Sediakan privacy
- Berkemih sedikit untuk eliminasi
Faktor yang berhubungan: - Katerisasi jika
- Sumbatan perlu
- Tekanan ureter tinggi Urinary elimination
- Sfingter kuat management
- Monitor
pengeluaran urine
(frekuensi,konsite
nsi,
aroma,warna,volu
me)
- Monitor tanda
dan gejala retensi
urine
- Ajarkan kepada
pasien mengenai
tanda dan gejala
infeksi saluran
kemih
- Batasi cairan
Ketidakefektifan perfusi jaringanNnn NOC NIC
perifer - Sirculation status - Monitor adanya
Definisi : penurunan sirkulasi darah - Tissue perfusion: daerah tertentu
keperifer yang dapat mengganggu cerebral yang hanya peka
kesehatan Kriteria hasil: terhadap
Batasan karakteristik: Mendemonstrasikan status panas/dingin/taja
- Tidak ada nadi sirkulasi yang ditandai m/tumpul
- Perubahan fungsi motoric dengan: - Monitor adanya
- Perubahan karakteritik - Tekanan systole dan paretese
kulit(warna,elastisitas,ramb diastole dalam - Instruksikan
ut,kelembapan,kuku,sensasi rentang yang keluarga untuk
,suhu) diharapkan mengobservasi
- Perubahan tekanan darah - Tidak ada ortostatik kulit jika ada lesi
diekstremitas hipertensi atau laserasi
- Kelambatan penyembuhan - Tidak ada tanda - Gunakan sarung
luka perifer tanda peningkatan tangan untuk
- Penurunan nadi tekanan proteksi
- Edema intracranial(tidak - Batasi gerakan
- Warna kulit pucat saat lebih dari 15 mmHg) pada kepala,leher
elevasi Mendemonstrasikan dan punggung.
Faktor yang berhubungan : kemampuan kognitif yang - Monitor
- Kurang pengetahuan ditandai dengan : kemampuan BAB
tentang faktor pemberat - Berkomunikasi
(mis merokok,gaya hidup degan jelas dan
 monoton,trauma sesuai dengan
,obesitas,asupan kemampuan
garam,imobilitas) - Meunjukkan
- Kurang pengetahuan perhatian
tentang proses penyakit ,konsentrasi dan
- Hipertensi orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat keputusan
dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori
motori kranial yang utuh :
tingkat kesadaran
membaik,tidak ada gerakan
gerakan involunter
K

M
Resiko ketidakseimbangan NOC NIC
elektrolit - fluid balance - timbang
Defenisi : beresiko mengalami - hydration popok/pembalut
perubahan kadar elektrolit serum - nutritional status: jika diperlukan
yang dapat mengganggu kesehatan food and fluin intake - pertahankan
Faktor resiko : kriteria hasil: catatan intake dan
- Defisiensi volume cairan - mempertahankan output yang
- Diare urine output sesuai akurat
- Disfungsi endokrin dengan usia dan BB - monitor status
- Kelebihan volume cairan ,HT normal dehidrasi(kelemb
- Gangguan mekanisme - tekanan darah apan membrane
regulasi ,nadi,suhu tubuh mukosa,nadi
- Disfungsi ginjal dalam batas normal adekuat,tekanan
- Efek samping obat - tidak ada tanda tanda darah ortostatik)
- muntah dehidrasi,elastisitas jika diperlukan
turgor kulit - monitor vital sign
baik,membrane - dorong masukan
mukosa oral
lembab,tidak ada - kolaborasi dokter
rasa haus yang jika tanda cairan
berlebihan berlebihan
muncul
memburuk
- persiapan untuk
tranfusi
 hypovolemia
management
- monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
- monitor tingkat
Hb dan
hematocrit
- monitor tanda
vital
- monitor berat
badan
- dorong pasien
untuk menambah
intake oral
- monitor adanya
tanda gagal ginjal

Keletihan NOC NIC

Defenisi : rasa letih luar biasa dan - Endurance - Observasi adanya
penurunan kapasitas kerja fisik dan - Concentrasion pembatasan klien
jiwa pada tingkat yang biasanya - Energy conservation dalam melakukan
secara terus menerus - Nutritional status aktivitas
Batasan karakteristik : energy - Kaji adanya
- gangguan konsentrasi Kriteria hasil : faktor yang
- gangguan libido - Memverbalisasi menyebabkan
- penurunan performa peningkatan energy kelelahan
- kurang minat terhadap dan merasa lebih - Monitor nutrisi
sekitar baik dan sumber
- mengantuk - Menjelaskan energy yang
- peningkatan keluhan fisik penggunaan energy adekuat
- introspeksi untuk mengatasi - Monitor pasien
- lesu kelelahan akan adanya
- kurang energy - Kecemasan menurun kelelahan fisik
- persepsi membutuhkan - Glukosa darah dan emosi secara
energy tambahan untuk adekuat berlebihan
menyelesaikan tugas rutin - Istirahat cukup - Monitor respon
- mengatakan perasaan lelah - Mempertahankan kardiovaskuler
faktor yang berhubungan : kemampuan untuk terhadap aktivitas
- psikologis berkonsentrasi - Monitor pola
. ansietas tidur dan lamanya
. mengatakan gaya hidup tidur/istirahat
 membosankan pasien
- fisiologis - Tingkatkan tirah
. anemia baring dan
. peningkatan kelemahan pembatasan
fisik aktivitas
. malnutrisi - Konsultasi
- lingkungan dengan ahli gizi
. kelembapan,suhu,cahaya untuk
- situasional meningkatkan
.pekerjaan asupan makanan
yang berenergi
tinggi