HASIL DAN PEMBAHASAN

1. Kebijakan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang telah dilakukan di RSUD Ungaran
diketahui bahwa, Rumah Sakit sudah memiliki kententuan dalam pengisian dokumen rekam
medis sebagai berikut :

a) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/PER/III/2008, tentang rekam medis /

medical record yang memuat:

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosa
6. Rencana pinatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan
11. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
12. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik

b) Protap RS.Prosedur pelaksanaan rekam medis RSUD Ungaran yang memuat

1. Setiap tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya

dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis
2. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainya
sesuai dengan kewenanganya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran atau mahasiswa lainya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter yang
membimbingnya
4. Pencatatan yang dibuat oleh rasidens harus diketahui oleh dokter pembimbingnya
5. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan pada
saat itu juga serta di bubuhi paraf
 6. Bila terjadi ketidaklengkapan rekam medis yang telah dikembalikan kasub bagian
pencatatan medis, maka dokter yang bersangkutan di panggil untuk menlengkapinya
7. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

Hasil observasi adalah rumah sakit sudah ada kebijakan pengisian dokumen rekam
medis. Akan tetapi belum ada kebijakan yang lebih rinci yang mengatur tentang
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis. Dari segi kepatuhan hanya 67% petugas
yang mengetahui dan melaksanakan tentang kebijakan tersebut, sedangkan 33% petugas
sudah mengetahuit tetapi belum melaksanakan sepenuhnya kebijakan tersebut.

2. Hasil Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Periode Triwulan ke III

Berdasarkan hasil observasi di RSUD Ungaran kelengkapan dokumen rekam medis untuk
klaim BPJS terdapat perbedaan kelengkapan pada setiap analisa. Tabel 4.2

Hasil Observasi

No Review Konsisten Tidak Konsisten

Kelengkapan dan

1 Kekonsistensian 96% 4%
diagnosa

Kekonsistensian
dan kelengkapan
2 84% 16%
pencatatan
diagnose

Pencatatan hal-hal
yang dilakukan saat
3 68% 32%
perawatan dan
pengobatan

Adanya Inform
4 94% 7%
Consent

Cara atau praktek

5 pencatatan 74% 26%
 Hal-hal yang
berpotensi
6 70% 30%
mentebapkan
tuntutan ganti rugi

3. Rincian Analisa Kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawar Inap Periode Triwulan Ke III

a. Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa

Dari hasil pengamatan menunjukan review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
dari 50 dokumen rekam medis yang di teliti pada dokumen rekam medis rawat inap
periode triwulan ke III terdapat 96% dokumen rekam medis yang konsisten dan 4%
dokumen rekam medis yang tidak konsisten. Ketidaklengkapan pada penulisan
diagnosa yang tidak konsisten yang dikode hanya diagnosa utamanya saja.
Kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa sangat penting untuk proses klaim jika
pasien berasuransi, selain itu jika dalam salah satu dokumen rekam medis pada
diagnosa lengkap dan konsisten maka bias menjadi informasi yang akurat. Apabila
dalam penulisan kode tidak konsisten maka akan menyebabkan kesulitan petugas
dalam penetapan kode diagnosa.
b. Review kekonsistenisan dan kelengkapan pencatatan diagnosa
Dari hasil pengamatan menunjukan review kelengkapan pencatatan diagnosa dari 50
dokumen rekam medis yang di teliti pada berkas rekam medis rawat inap periode
triwulan ke III terdapat 84% dokumen rekam medis konsisten dan 16% dokumen rekam
medis tidak konsisten. Kekonsistensian dan kelengkapan pencatatan diagnosa dalam
suatu lembar dokumen rekam medis sangat penting. Yang perlu diperhatikan adalah
kolom diagnosa masuk, diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa tindakan yang
ada dalam lembar resume yang dilihat dari lembar dokumen rekam medis. Lengkapnya
pencatatan diagnosa memudahkan dokter untuk memberikan tindakan dan
pengobatan selanjutnya. Apabila tidak terisi lengkap akan mengakibatkan terjadinya
kendala dalam biaya klaim pengobatan.
c. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
Dari hasil pengamatan menunjukan review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat
perawatan dan pengobatan dari 50 dokumen rekam medis yang diteliti pada dokumen
rekam medis rawat inap periode triwulan ke III terdapat 68% dokumen rekam medis
akurat dan 32% dokumen rekam medis tidak akurat. Di review ini yang perlu di
 perhatikan pencatatan saat perawatan, pemeriksaan dan pengobatan adalah tanggal
pemeriksaan lengkap terisi semua dari pasien masuk sampai pasien pulang,
pencatatan perjalanan penyakit dari awal masuk sampai pasien pulang serta perintah
dokter termasuk pengobatan dan tindakan yang dilakukan. Apabila pencatatan tidak
dilengkap maka akan mengakibatkan info perjalanan penyakit dari pasien tidak
terdokumentasi sehingga apabila terjadi kendala yang tidak diinginkan tidak bias
menjadi bukti hukum terhadap pelayanan pasien.

d. Review adanya inform consent

Dari hasil pengamatan menunjukan review adanya informed consent dari 50 dokumen
rekam medis yang di teliti pada dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan ke
III terdapat 94% dokumen rekam medis lengkap dan 6% dokumen rekam medis tidak
lengkap. Jika tidak terdapat informed consent, maka dokter tidak punya bukti hukum
yang sah atas tindakan yang telah diberikan kepada pasien yang mengakibatkan
dokter tidak bisa melidungi diri dari tuntutan hukum dari pihak pasien.
e. Review cara atau praktek pencatatan
Dari review ini petugas medis baik dokter maupun perawat tidak menulis hal-hal yang
berkaitan dengan pengobatan penyakit yang tertera dalam diagnosa, tidak ada waktu
kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Dari hasil pengamatan menunjukan
review cara atau praktek pencatatan dari 50 dokumen rekam medis yang di teliti pada
dokumen rekam medis rawat inap periode triwulan ke III terdapat 74% dokumen rekam
medis lengkap dan 26% dokumen rekam medis tidak lengkap. Pencatatan harus
dilakukan dengan hati-hati apabila terjadi kesalahan dalam pencatatan maka dapat
mengakibatkan malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan.
f. Review hal-hal yang berpotensi menetapkan tuntutan ganti rugi
Dari hasil pengamatan menunjukan 70% dokumen rekam medis lengkap dan 30%
dokumen rekam medis tidak lengkap. Hal-hal yang dilihat dalam lingkup tuntutan ganti
rugi adalah inform consent, surat perawatan. Jika didalam satu dokumen rekam medis
tidak ada hal tersebut maka dokumen rekam medis tersebut tidak lengkap serta
mengakibatkan ruginya rumah sakit dikarenakan adanya tuntutan dari pihak pasien
namun rumah sakit tidak memiliki bukti hukum dikarenakan tidak adanya informed
consent atau surat perawatan dalam dokumen rekam medis.
4. Alur Untuk Pengklaiman BPJS dan Kelengkapan Persyaratan Klaim

a. Prosedur BPJS

Administrasi
Pendaftaran URI
pendaftaran

Apotik
BPJS

Rekam Medis Keuangan

Keterangan :

Garis Tunggal : untuk alur dokumen atau berkas klaim yang nantinya akan
diverifikasi BPJS. Garis Dobel : untuk alur berkas klaim jika dikembalikan karena ada
kesalahan atau ketidaksesuaian. Pada bagian pendaftaran merupakan awal
pengumpulan berkas yaitu persyaratan pendaftaran peserta BPJS. Kemudian berkas
menuju administrasi pendaftaran untuk dilengkapi ( seperti bukti pembayaran ). Berkas
menuju ke bagian bangsal untuk dilakukan pemeriksaan, dibagian ini berkas akan diisi
diagnosis/ tindakan dan mendapatkan resep dokter. Berkas menuju apotik untuk
pengambilan resep. Berkas menuju keuangan untuk di cek kembali jumlah
administrasinya. Dari keuangan berkas menuju bagian BPJS untuk di kode grouper dan
input. Berkas kembali lagi ke bagian keuangan untuk di cek kembali sebelum menuju
bagian verifikasi BPJS. Setelah di cek kembali di bagian keuangan berkas kemudian di
 verifikasi. Jika ada kesalahan, dokumen akan langsung di kembalikan menuju bagian
rekam medis tanpa melalui administrasi, bangsal, apotik dan bagian keuangan. Dokumen
atau berkas yang sudah di perbaiki akan langsung dikirim ke bagian BPJS.

b. Kelengkapan Persyaratan Klaim

Kelengkapan Isi persyaratan klaim adalah sebagai berikut :

1. No Rekam Medis
2. Surat rujukan
3. Surat eligibilitas pasien
4. Foto copy KTP
5. Kartu keluarga
6. Foto copy kartu BPJS
7. Biaya perawatan
8. Resep
9. Lembar pemakaian obat dan tindakan
10. Pemeriksaan penunjang
11. Lembar resume
12. Gruper INCACBG’s
13. Lembar verifikasi

Untuk pengendalian dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap adalah
dengan dikembalikanya dokumen ke bagian URI dalam waktu 1 minggu, setelah
dokumen rekam medis sudah dilengkapi di bagian URI selanjutnya dokumen rekam
medis akan dikirim kembali ke bagian pengendalian BPJS dan diteliti kembali jika sudah
lengkap maka akan segera di klaim oleh BPJS.