FORMULIR MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANGAN :gladiol
BULAN/TAHUN :oktober
Identifikasi Keterangan
Sebelum Sebelum Sebelum Pemberian Sebelum Melakukan Tanggal
No Nama No. RM
Pengambilan Darah Pemberian Obat Produk Darah/Transfusi Prosedur/Tindakan Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 tn odi 24265 v v v v nunuy
2 abdul majid 81648 V V v v nunuy
3 naan 108494 V V v v nunuy
4 maat 106571 V V v v nunuy
5 nurhariyanti 107324 V V v v nunuy
6 habibah 28171 V V v v nunuy

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data

(............................................) (..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF
RUANGAN :
BULAN/TAHUN :
Komunikasi Efektif Keterangan
Perintah Lisan/Telp Hasil Kritis Tanggal
No Nama No. RM
Terkonfirmasi 24 Jam Tertangani Maksimal 1 Jam Nama
Ya Tdk Ya Tdk
1 tn odi 24265 v v nunuy
2 abdul majid 81648 v v nunuy
3 naan 108494 v v nunuy
4 maat 106571 v v nunuy
5 nurhariyanti 107324 v v nunuy
6 habibah 28171 v v nunuy

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data
(............................................) (..........................................)
FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
RUANGAN : gladiol
BULAN/TAHUN : oktober
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Keterangan
Memastikan 5 Benar Melakukan Pemberian Sticker Tanggal
No Nama No. RM
Pemberian Obat Double Check High Alert, LASA/NORUM Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 tn odi 24265 v v v imas
2 abdul majid 81648 v v v imas
3 naan 108494 v v v imas
4 maat 106571 v v v imas
5 nurhariyanti 107324 v v v imas
6 habibah 28171 v v v imas

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data
(............................................) (..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN CUCI TANGAN
RUANGAN : gladiol
BULAN/TAHUN :oktober
5 Moment Cuci Tangan Keterangan
Sebelum Sebelum Sesudah Terkena Sesudah Sesudah Kontak Tanggal
No Nama
Kontak Pasien Melakukan Tindakan Cairan Tubuh Pasien Kontak Pasien Lingkungan Pasien Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 nunuy v v v v v
2 irwanto v v v v v nunuy
3 yuli v v v v v nunuy
4 leony v v v v v nunuy
5 dr nilam sppd v v v v v nunuy

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data
(............................................) (..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN ASESMEN RESIKO JATUH
RUANGAN : gladiol
BULAN/TAHUN :oktober/2018
Asesmen Resiko Jatuh Keterangan
Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh Resiko Jatuh Melaksanakan Tanggal
No Nama No. RM
Rawat Jalan Anak Dewasa Geriatri Intervensi resiko jatuh Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 tn odi 24265 v v nunuy
2 abdul majid 81648 v v nunuy
3 naan 108494 v v irwanto
4 maat 106571 v v irwanto
5 nurhariyanti 107324 v v agustin
6 habibah 28171 v v irwanto

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data
(............................................) (..........................................)