Form 1

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
saat ini

a. Data Pribadi
Data Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Wanita*)
Kebangsaan :
Alamat Rumah :
Kode Pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang karir Saat ini ( bila ada) :

b. Data pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

c. Data Pekerjaan

Pindah/Rotasi/Mutasi
Nama Rumah Sakit/Unit Posisi
Mulai (bln/tahun) Sampai (bln/thn)

20

(Nama Jelas)
*Coret yang tidak perlu
Bagian 2 : Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat
Pelatihan, Training Record, Log Book, YA TIDAK
Clinical Privilege)
STR
SIP
SIK
Ijazah :

Sertifikat Pelatihan :

Training Record
Log Book
Clinical Privilege
SPKK sebelumnya(Re-Kredensial)

Rekomendasi : Peserta Re Kredensial

Bukti-bukti pendukung telah sesuai Nama
dengan persyaratan sehingga dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda Tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta
diminta untuk melengkapi sesuai Tanggal
persyaratan dan belum dapat mengikuti
tahap pelaksanaan asesmen.

Catatan : Bidang Keperawatan

Nama

Tanda Tangan

Tanggal
Form 2

FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Asesi : Tanggal :
Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana assmen yang meliputi

tujuan asesmen, bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan
pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti Penilaian Lanjut

(Diisi oleh asesor (Diisi oleh asesor
dengan chek list (√) dengan chek list (√)
Bukti Pendukung Keterangan
sebagai tanda sebagai harus
Valid, Asli, Terkini, dilengkapi)
Memadai)
STR

SIP

SIK

Ijazah Terbaru (Bila ada)

Clinical Privilege

Training Record

Log Book

Pelatihan : (3 Tahun
terakhir)

Rekomendasi : Asesi
Bukti-bukti pendukung telah sesuai
dengan persyaratan sehingga dapat Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen
Tanda tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai
dengan persyaratan sehingga peserta Asesor
diminta untuk melengkapi sesuai
persyaratan dan belum dapat mengikuti Nama
tahap pelaksanaan asesmen.
Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

Tanggal : Jam : Tempat :
Metode