Anda di halaman 1dari 1

Formulir Curiculum Workshop

Tanggal : 10 Agustus 2018

Nama Depan : PUJUD Nama Belakang : MASRIO

Jenis Kelamin √ Laki-laki □ Perempuan


12 04 1983
Tanggal Lahir : - -
𝑡𝑎𝑛𝑔𝑔𝑎𝑙 𝐵𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑇𝑎ℎ𝑢𝑛

Nomor HP : 0895347411262 (WA) / 083838229966 Email : jokeras0146@gmail.com

Kewarganegaraan : WNI (Indonesia)

Alamat Rumah : Desa Kedungsuren RT 003 RW 002 , Kec. Kaliwungu Selatan

Kab. Kendal (51372) Jawa Tengah

Nama Sekolah / Club : SMP NU 06 Kedungsuren Kaliwungu

Alamat Sekolah / Club : Jl. Soponyono No.099 Kedungsuren, Kec. Kaliwungu Selatan

Kota : Kendal

Nomor Telephon : 082892080050 Email : smpkedungsuren@gmail.com

Team NBA mana yang menjadi favorit kamu? Cicago Bull

Bagaimana anda mendengar tentang Jr. NBA Indonesia? Dari temen MGMP

Apakah anda mengizinkan NBA untuk berkomunikasi dengan Anda setelah pelatihan ini? √ Ya
□ Tidak
Berapa banyak Ring Bola Basket yang ada di sekolah Anda? 2

Berapa Bola Basket yang Anda miliki di sekolah? 2

Berapa banyak siswa yang Anda di sekolah? 350

Berapa rata-rata jumlah siswa yang Anda ajar dalam mata Pelajaran Olahraga per minggu? 350

*Program Jr NBA Coacing Academy 2018 DIY TIDAK DIPUNGUT BIAYA (GRATIS)