Dengan ini menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang ditangani dalam
bidang kompetensi spesialisasi, termasuk melayani konsultasi dari dokter lain. Saya juga
menyatakan kompeten melakukan prosedur teknik yang tercantum dalam lampiran sebagai bagian
dari kewenangan klinik (Clinical Priviledge) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan
atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI
Universitas : Tahun : Kolegium :
PETUNJUK
Untuk Dokter : Untuk Mitra Bestari
Tuliskan kode untuk dokter menurut Mohon melakukan telaah pada setiap kategori
permintaan sejawat sesuai daftar “Kode untuk kewenangan klinik yang diminta oleh setiap
Dokter“ yang tersedia. Setiap kategori yang dokter sesuai kode yang tersedia. Cantumkan
ada dan / atau Kewenangan Klinik yang harus persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra
tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap Bestari kepada Komite Medis untuk pemberian
untuk seluruh kewenangan klinik yang penugasan klinik (Clinical Appointment) dari
tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada Direktur RS OMNI . Bubuhkan tanda tangan
pojok kanan atas bagian I (Kewenangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (
Klinik). Jika terdapat revisi atau perbaikan, Rekomendasi Mitra Bestari ).
setelah kewenagan kliknik ini disetujui, maka
harus mengisi kembali formulir yang baru.
Kode Untuk Dokter
KEMAMPUAN KLINIK KETERAMPILAN KLINIK
1. Mengenali dan menjelaskan penyakit 1. Memiliki pengetahuan teoritis
2. Mampu membuat diagnose dan merujuk 2. Pernah melihat/ di demonstrasikan
keterampilan ini
3. Mampu mendiagnosa klinik, memberi 3. Menerapkan dibawah supervisi
tatalaksana awal dan merujuk
4a. Mampu mendiagnosa klinik, memutuskan 4a. Mampu mengelola paripurna secara mandiri
dan mampu mengelola paripurna secara
mandiri dan tuntas
4b. Kemahiran yang diperoleh setelah 4b. Kemahiran yang diperoleh setelah
mendapatkan pelatihan yang tersertifikasi oleh mendapatkan pelatihan yang tersertifikasi oleh
kolegium kolegium
Kode Untuk Mitra Bestari
1. Disetujui berwenangan penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya
4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak tersedia.
Jakarta, ……………………………….........
(……………………………………….……..)
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
KODE KODE
KODE KODE
NO KOMPETENSI MEDIK MITRA NO KOMPETENSI MEDIK MITRA
DOKTER DOKTER
BESTARI BESTARI
Hiperglikemia Hiperosmoler
Prolaktinemia * Hiperaldosteronisme
Gigantisme * Feokromositoma *
Penyakit Graves
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Ricketsia, Osteomalasia
Paget’s Disease
Osteogenesis Imperfecta
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
BIDANG GASTROENTEROHEPATOLOGI
ESOFAGUS DINDING, RONGGA ABDOMEN
Akalasia Esofagus Hernia (Diafragmatika, Hiatus)
Neoplasma Esofagus
Striktur Esofagus
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Malabsorbsi
Maldigesti
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
HEPAR
Hepatitis A Hepatitis Imbas Obat
Divertikulosis Hemoroid
Kolitis Infektif
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
BIDANG GERIATRI
Sarkopenia Impecunity
Frailty Malnutrisi
Delirium Konstipasi
Osteoporosis Iatrogenik
Dizziness Osteoartitis
PPOK
Pneumonia
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Kanker kepala dan leher lain Kanker sel skuamosa dan sel basal
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Anemia megaloblastik
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Lain-lain
Sindroma paraneoplastic Hematologi perioperative
BIDANG KARDIOVASKULER
Penyakit Jantung Kongenital pada Dewasa PERADANGAN PADA JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Defek septum ventrikel Endokarditis infektif
Lain-lain
Kardiomiopati idiopatik Kor pulmonale kronik
BIDANG PULMONOLOGI
Penyakit pada Parenkim Paru
Tuberkulosis paru Infark paru
Pneumonia Ateletaksis
Lain-lain
Penyakit paru pada HIV Sleep Related Disorders / Obstructive Sleep Apnea
Penyakit paru akibat kerja dan lingkungan Kelainan diafragma dan dinding dada
BIDANG PSIKOSOMATIK
Gangguan cemas menyeluruh Agora Phobia, Phobia social, Phobia spesifik
Reaksi terhadap stress yang berat & gangguan Sindroma putus obat dan over dosis pada pengguna
penyesuaian NAPZA; komplikasi, terapi dan rehabilitasi
BIDANG RHEUMATOLOGI
Kelainan Pada Sendi Trauma sendi
Kelainan pada Tulang Belakang Penyakit imunologi paru, ginjal, dan mioprotein
Lordosis Uveitis
Mineral bone disorders – chronic kidney disease Kelainan pada Jaringan Ikat, Tendon, Otot dan Jaringan
(MBD-CKD) Lunak
Lesi meniscus, medial, dan lateral Mix connective tissue disease (MCTD)
Lain-lain
Vaskulitis pembuluh darah kecil Hiperparatiroidisme
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Infeksi virus herpes simplex 2 pada kehamilan
Influenza A Varicella
Hepatitis B Morbilli
Rubella Rabies
Yellow fever
KOMITE MEDIK
OMNI HOSPITAL PULOMAS
SUB KREDENSIAL
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
PENYAKIT DALAM
Leptospirosis Filariasis
Leishmaniasis Kriptokokosis
Toxoplasmosis Zigomikosis
Anthrax Botulisme
Lain-lain
Infeksi nosokomial Penyakit prion