2

.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Malingering adalah suatu upaya pembuatan gejala-gejala fisik atau psikologis
yang palsu atau dilebih-lebihkan yang dimotivasi oleh dorongan eksternal, seperti:
menghindari tugas militer, menghindari tanggung jawab pekerjaan, mendapatkan
kompensasi finansial, menghindari tuntutan hukum (kasus kriminal), atau
mendapatkan obat-obatan.1
Malingering dapat diklasifikasikan berdasarkan sifat gejalanya dilebih-
lebihkan. Pure malingering muncul saat pasien menciptakan gejala baru seutuhnya.
Contoh, pasien tunawisma akan mengeluhkan nyeri dada untuk mendapat tempat
bermalam di unit gawat darurat, walaupun sindrom koronari disangkal. Partial
malingering merupakan suatu situasi pasien melebih-lebihkan gejala yang nyata.
Contohnya, seorang pasien dengan nyeri kronis akibat kecelakaan kerja akan
melebih-lebihkan derajat nyerinya untuk mendapatkan ganti rugi dalam jumlah
besar.4

2.2 EPIDEMIOLOGI
Prevalensi malingering sebesar 1% dijumpai pada pasien dengan gangguan
mental di praktek kesehatan sipil, dengan perkiraan peningkatan menuju 5% pada
populasi militer. Dalam konteks perkara, selama wawancara dengan terkdakwa
kriminal, perkiraan prevalensi malingering sangatlah tinggi (10-20%). Sekitar 50%
anak-anak yang mengidap kelainan perilaku digambarkan memiliki masalah yang
serius terkait kebohongan.2 Sementara itu, kasus lain seperti berpura-pura sakit
karena cacat untuk tujuan mendapatkan kompensasi cacat juga memiliki prevalensi
yang cukup tinggi, yaitu sebesar 45-59%.3
Walaupun tidak ada riwayat kelurga atau pola genetik yang dilaporkan dan tidak
ada bias jenis kelamin yang jelas atau usia saat serangan yang digambarkan,
malingering dijumpai dengan prevalensi yang tinggi pada populasi militer, tahanan,
masyarakat Barat, pria dari usia muda hingga paruh baya.2

3
 4

2.3 ETIOLOGI
Pada malingering tidak dijumpai adanya predisposisi genetik, neurofisiologis,
neurokimia, ataupun neuroendokrin. Adapun hal-hal yang mendasari seseorang
melakukan malingering adalah sebagai berikut:2
 penghindaran tanggungjawab pidana, pengadilan, dan hukuman
 penghindaran tugas militer atau tanggungjawab yang berisiko
 mendapatkan keuntungan finansial
 penghindaran tanggungjawab kerja, sosial, dan konsekuensi sosial
 mendapatkan fasilitas pemindahan dari penjara ke rumah sakit
 mendapatkan izin masuk rumah sakit
 mendapatkan obat-obatan
 mendapatkan hak asuh anak
Malingering biasanya ditemukan berhubungan dengan gangguan kepribadian
antisosial. Sementara itu, kondisi yang paling memungkinkan untuk seseorang
berpura-pura, yaitu cedera kepala ringan, fibromyalgia, chronic fatigue syndrome,
dan nyeri kronik.6

2.4 GEJALA KLINIS

Malingering umumnya memiliki gejala yang bersifat sangat subjektif dan sulit
untuk dibuktikan. Nyeri yang samar (seperti sakit kepala, sakit gigi, atau nyeri
punggung belakang) sering ditemui pada malingerer. Tujuan utama yang ingin
mereka raih ialah mendapatkan obat-obatan narkotik atau untuk menghindari
tanggung jawab pekerjaan. Adanya gugatan setelah dilaporkan cedera juga harus
menimbulkan kecurigaan terhadap pasien terkait malingering.5
Seperti halnya gangguan buatan, gejala primer dengan malingering dapat juga
bersifat psikologis. Malingerer dapat melaporkan gejala ansietas atau depresi, dan
berusaha untuk meyakinkan pemeriksa tentang banyaknya fungsi hidup mereka
terganggu dan betapa besarnya hal tersebut membuat mereka khawatir.5
 5

2.5 DIAGNOSIS
Penilaian adalah proses beragam yang membutuhkan pengumpulan informasi
dari beberapa sumber, seperti: tinjauan rekam medik, riwayat perjalanan penyakit
yang diperoleh dalam anamnesis, observasi perilaku pasien, pencocokan informasi
dari alloinforman, pemeriksaan neuropsikologis, pemeriksaan validitas gejala (jika
tersedia), video pengamatan (jika tersedia).3
Malingering paling baik diidentifikasi melalui penilaian klinis yang
terinformasi dan menyeluruh. Tidak ada gold standard untuk mendiagnosis
malingering. Standar yang mungin dapat dinilai paling baik ialah pasien yang
mengaku sendiri tentang dirinya yang berpura-pura sakit (malingering). Beberapa
petunjuk untuk mengidentifikasi malingering dapat dilihat pada tabel berikut:4

Tabel 2.1. Petunjuk mengidentifikasi malingering.

Aspek evaluasi Malingering
Konteks Evaluasi medikolegal, pengaturan
pemasyarakatan, stressor sosial
katasforik (contoh: tunawisma)

Riwayat penyakit sebelumnya Gejala yang tidak biasa, atipikal, atau

Collateral informants
Pemeriksaan status mental
jarang; respon yang ambigu; bahasa
yang sangat teknis; gejala kontingen,
tuntutan untuk perawatan khusus;
ketidakkonsistenan
Berbeda dari laporan pasien
Tanda fisik penipuan, pola bicara yang
aneh dan sering menggunakan
pembatasan; gejala psikosis atipikal;
pelemahan kognitif yang tidak dapat
dijelaskan; ketidakkonsistenan antara
laporan objektif dan subjektif.

Pemeriksaan fisik Ketidakkonsistenan dalam pemeriksaan

dengan riwayat penyakit
atau penyakit organik
 6

Pemeriksaan laboratorium Ketidakkonsistenan dengan riwayat

penyakit, bukti penyakit yang dibuat-
buat
Pemeriksaan neurofisiologi Gambaran positif malingering
Dikutip dari: Simpson SA, Sharp CS. Malingering disorder. Scientific American
Psychiatry. 2017. 7.

Beberapa hal juga harus diperhatikan dalam mendiagnosis malingering.

Berdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition
(DSM-5), malingering harus dicurigai apabila seseorang datang dengan kombinasi
hal-hal di bawah ini:1
 Memiliki konteks medikolegal (contoh: seseorang dirujuk oleh pengacara
kepada dokter untuk pemeriksaan, atau merujuk diri sendiri ketika tuntutan
hukum atau pidana sedang dalam tahap penantian).
 Ditemukan adanya ketidakcocokan antara stress atau cacat yang diklaim
individu dengan temuan serta pengamatan objektif.
 Kurangnya kerjasama selama evaluasi diagnostik dan persetujuan terkait
regimen pengobatan yang ditentukan.
 Adanya gangguan kepribadian anti-sosial.

2.6 DIAGNOSIS BANDING

Malingering harus dibedakan dari perilaku berpura-pura lainnya. Seorang
dokter harus menyadari bahwa malingering dapat muncul bersamaan dengan
penyakit mental lainnya.4
Malingering biasanya sangat kontras dengan gangguan buatan. Keduanya
sama-sama berupaya menciptakan gejala-gejala secara sengaja. Namun pada
gangguan buatan, hal ini dilakukan tanpa adanya dorongan eksternal untuk mencari
keuntungan.1
Malingering juga harus dibedakan dengan gangguan somatoform dan gangguan
konversi. Berbeda dengan malingering, gangguan somatoform tidak melibatkan
kemauan secara sadar. Sementara itu, gangguan konversi dan malingering sulit
 7

untuk dibedakan. Beberapa variabel yang dapat membantu untuk membedakan

kedua gangguan ini, antara lain:2
 Malingerer umumnya jauh lebih mencurigakan, tidak kooperatif,
penyendiri, dan tidak bersahabat. Sebaliknya, pasien dengan gangguan
konversi lebih bersahabat, kooperatif, menarik, dan dependen.
 Malingerer dapat mencoba untuk menghindari evaluasi diagnostik dan
menolak terapi yang direkomendasikan. Sementara itu, pasien dengan
gangguan konversi biasanya menyambut baik evaluasi dan pengobatan
untuk mencari jawaban atas penyakitnya.
 Malingerer cenderung menolak kesempatan kerja yang dirancang untuk
menghindari disabilitasnya. Sementara gangguan konversi cenderung
menerima berbagai kesempatan.
 Malingerer cenderung memberikan keterangan yang terperinci dan
mendetail tentang peristiwa yang memicu penyakitnya. Sementara
gangguan konversi cenderung melaporkan kesenjangan historis,
ketidakakuratan, dan keanehan. Adapun malingering dapat dibandingkan
dengan penyakit psikiatris lainnya, seperti dalam tabel berikut ini:4

Tabel 2.2. Perbandingan malingering dan penyakit psikiatri lainnya.

Diagnosis Ciri-ciri utama Contoh Perbedaan dengan
malingering
Gangguan Membuat gejala Injeksi insulin dengan Dorongan internal
buatan buatan secara sadar sembunyi-sembunyi lebih besar
untuk menyelesaikan daripada dorongan
konflik yang tidak eksternal
disadari
Gangguan Ansietas berat dan Kunjungan berulang Tidak disengaja
gejala preokupasi yang ke departemen dan tanpa
somatic berbihan dengan kegawatdaruratan dorongan
gejala fisik untuk gejala somatic eksternal
tanpa adanya penyakit
yang mendasari
 8

Gangguan Preokupasi terhadap Kepercayaan yang Tidak disengaja

cemas dan ketakutan menetap bahwa os. dan tanpa
memiliki penyakit mengidap kanker dorongan
serius walau tidak didari eksternal
oleh pemeriksaan
klinis
Gangguan Gejala neurologis Buta secara tiba tiba Tidak disengaja
konversi yang tidak dapat paska kematian dan tanpa
dijelaskan dengan pasangan dorongan
pemeriksaan medis; eksternal
didahului oleh
stressor akut
Ansietas Keitdakmampuan Tunawisma baru dan Tidak disengaja,
akut dan mengontrol cemas; tidak dapat adanya
krisis penyelesaian masalah menggunakan keterlibatan pasien
yang tidak tepat dan strategi untuk dalam
ketidakmampuan menyelesaikan perencanaan
menyelesaikan stresor masalah pilihan
pengobatan
Dikutip dari: Simpson SA, Sharp CS. Malingering disorder. Scientific American
Psychiatry. 2017. 7.

2.7 TERAPI
Malingerer tidak ingin disembuhkan, karena mereka mengendalikan
keluhannya untuk mencari keuntungan pribadi. Hal yang mereka inginkan ialah
identifikasi akurat terhadap perilaku mereka dan intervensi yang sesuai.3 Sikap
yang tepat yang dapat dilakukan klinisi ialah bersikap netral.2
Tidak ada percobaan klinis dan sangat sedikit data perbandingan yang berbicara
tentang malingering. Berdasarkan literatur yang tersedia dan pengalaman klinis,
dibuatlah suatu pendekatan untuk membantu klinisi mengelola komplikasi
malingering dan mengikutsertakan pasien dalam pengobatan. Langkah pertama
untuk menangani malingering ialah mengevaluasi kecenderungan kemunculannya.
 9

Mampu mengenali bahwa pasien sedang membuat gejala yang palsu atau melebih-
lebihkannya merupakan suatu prasyarat untuk mengenali komplikasi malingering,
seperti countertransference yang kuat dan kerjasama terapeutik dengan pasien yang
terganggu. Karena malingering dapat muncul bersamaan dengan gangguan psikiatri
lainnya. Proses identifikasi malingering tidak dapat berhenti, baik itu pemeriksaan
psikologi, psikiatri, dan morbiditas medis. 4
Harus disadari bahwa bagi pasien, malingering merupakan cara efektif untuk
mendapatkan perawatan medis, tempat tinggal, dan dukungan social. Gangguan
psikiatri yang tidak ditangani dapat menjadi suatu kendala untuk sebaliknya
memperoleh tujuan ini. Dengan demikian, pengobatan penyakit komorbid dapat
mengurangi kebutuhan pasien untuk berpura-pura sakit (malingering).4
Dalam konsultasi dan kondisi kegawatdaruratan, gejala berpura-pura sakit ini
dapat sulit diidentifikasi dalam satu kali pertemuan. Interaksi berulang dengan
pasien dapat membantu proses identifikasi dan menyediakan banyak kesempatan
untuk penatalaksanaan. Evaluasi berulang juga memberikan banyak waktu untuk
memahami keuntungan yang didapat pasien dari malingering. Psiakiater kemudian
dapat membantu pasien untuk meraih keuntungan tersebut melalui cara-cara
alternatif.4

2.8 PROGNOSIS
Malingering akan tetap ada selama malingerer meyakini perilakunya akan
memberikan keuntungan yang diharapkannya. Setelah keuntungan yang diharapkan
tidak lagi didapat, maka gejala berpura-pura pun menghilang.2
 BAB III
KESIMPULAN

Malingering adalah suatu upaya pembuatan gejala-gejala fisik atau psikologis

yang palsu atau dilebih-lebihkan yang dimotivasi oleh dorongan eksternal, seperti:
menghindari tugas militer, menghindari tanggung jawab pekerjaan, mendapatkan
kompensasi finansial, menghindari tuntutan hukum (kasus kriminal), atau
mendapatkan obat-obatan. Malingering dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat
seseorang melebih-lebihkan gejala yang dialaminya, yaitu pure dan partial
malingering.
Malingering umumnya memiliki gejala yang bersifat sangat subjektif dan sulit
untuk dibuktikan. Sehingga, seorang dokter harus dengan cermat melakukan
pemeriksaan pada pasien untuk menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Dalam
pemeriksaan dan penanganan malingering, seorang dokter sebaiknya bersikap
netral dan tidak melakukan konfrontasi berlebihan terhadap pasien. Sehingga,
pasien pun dapat bekerjasama dengan baik dalam pemeriksaan dan penatalaksanaan
kasus.
Malingering akan tetap ada selama malingerer meyakini perilakunya akan
memberikan keuntungan yang diharapkannya. Gejala akan hilang bila pelaku
merasa tidak ada lagi keuntungan yang didapatkannya.

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders Fifth Edition (DSM-5). Washington DC: American
Psychiatric Association. 2013.
2. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry
Behavorial Sciences/Clinical Psychiatry Eleventh Edition. Philadelphia:
Wolters Kluwer. 2015.
3. Bass C, Derick TW. Malingering and factitious disorder. Practical Neurology.
2018;19(2):1-10.
4. Simpson SA, Sharp CS. Malingering disorder. Scientific American Psychiatry.
2017. 7.
5. Stern TA, Fava M, Wilens TE, Rosenbaum JF. Massachusetts General Hospital
Comprehensive Clinical Psychiatry Second Edition. Philadelphia: Elsevier.
2016.
6. Walls RM, Hockberger RS, Gausche-Hill M. Rosen’s Emergency Medicine:
Concept and Clinical Practice Ninth Edition. Philadelphia: Elsevier. 2018.

11