PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN KAMPANYE CTPS DISEKOLAH DASAR

SEKOLAH :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO N AMA KETERANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………… …………………

2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
DINASKESEHATAN
Jl. Jend.Sukawati No.52 Tlp(0421)921475 Fax.(0421)922887
Pinrang 91212

REKOMENDASI
Nomor : 430/ / FAR/VII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang, memberikan
rekomendasi melakukan pencairan dana Program BOK Kesehatan untuk :

1 Nama : dr.Amtsyir Muhadi,M.Adm.Kes

Nip : 19750323 200701 1 021
Jabatan : Kepala Puskesmas Sulili

2 Nama : Nuraini
Nip : 19810418 200604 2 027
Jabatan : Bendahara Program BOK Puskesmas Sulili
Jumlah Dana : Rp 37.275.000 (Tiga puluh tujuh juta dua ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)

Untuk pencairan Program BOK Puskesmas Sulili bulan April s/d Juni 2015 dan telah dilakukan
verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Pinrang terhadap Laporan Pertanggungjawaban
Puskesmas Sulili.

Demikian Rekomendasi dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atasnya diucapkan

terima kasih.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pinrang

dr.H.Muh.Ridha,M.Kes
Pangkat : Pembina Utama Muda
Nip : 19620521 199703 1 003
2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PROMOSI KB DI POSYANDU

POSYANDU :
KELURAHAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR JUMLAH ALAT KB YANG

NO NAMA ALAMAT T. TANGAN
/ THN ANAK DIGUNAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………… …………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN IMUNISASI DASAR LENGKAP

POSYANDU :
KELURAHAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR / TGL SEX JENIS IMUNISASI

NO NAMA NAMA ORANG TUA
LAHIR L P BCG DPT/HB POLIO CAMPAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………….. ………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PEMANTAUAN STATUS GIZI

POSYANDU :
KELURAHAN :
TANGGAL KEGIATAN :

TGL LAHIR/UMUR STATUS GIZI

NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA BB/ TB
L P N K KS G
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1 ………………………………… ………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN SURVAILANS DAN PELACAKAN GIZI BURUK

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR ( BLN ) BERAT TINGGI

NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA A L A M A T KET
L P BADAN ( Kg ) BADAN ( Cm )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PELAKSANA KEGIATAN
 Nip :
PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PMT PENYULUHAN

POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR ( BLN ) BERAT TINGGI

NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA A L A M A T T. TANGAN
L P BADAN ( Kg ) BADAN ( Cm )
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

PELAKSANA KEGIATAN
Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PENYULUHAN

SEKOLAH :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

JENIS KELAMIN
NO N AMA KETERANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………… …………………

2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

kegiatan PEMANTAUAN KEPATUHAN MINUM OBAT

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR PENYAKIT
NO N A M A ALAMAT T. TANGAN
L P TB
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………… …………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA rawan

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

INDIVIDU BERMASALAH
NO NAMA KK UMUR T. TANGAN
NAMA INDIVIDU DIAGNOSIS THERAPY
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………… …………………

2. …………… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PROGRAM PERENCANAAN PERSALINAN DAN PENCEGAHAN KOMPLIKASI ( P4K )

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

PEMERIKSAAN CALON DONOR PENDAMPING

NO NAMA IBU HAMIL / SUAMI UMUR ALAMAT UMUR K E T
TD HB G.DRH ALB RED NAMA G. DRH
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 1.
2.
2 1.
2.
3 1.
2.
4 1.
2.
5 1.
2.
PELAKSANA KEGIATAN. 1 PELAKSANA KEGIATAN. 2
Nip : Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PENYULUHAN

NAMA POSYANDU :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
MATERI PENYULUHAN :
UMUR
NO N A M A ALAMAT Tanda Tangan
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………… …………………
…………………

2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

SOSIALISASI STBM (5 PILAR STBM)

LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
UMUR
NO N A M A ALAMAT TANDA TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………… ………………..

2. ………………………. ………………..

3. ………………………… ………………..
2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

PEMICUAN STOP BUANG AIR SEMBARANGAN (stop-babs)

LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
NO N A M A ALAMAT PEKERJAAN TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………………………..

2. ………………………………………..

3. …………………… ………………..
2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PEMANTAUAN KES.BAYI ( PENGUKURAN TUMBUH

KEMBANG,PEMANTAUAN PERKEMBANGAN)
NAMA POSYANDU :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR
NO N A M A TB BB STATUS
GIZI
LK
KEPALA KET
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………….………… …………………

2. ……………….……… ………………...
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PROMOSI PENGETAHUAN KOMPREHENSIF HIV/AIDS

NAMA SEKOLAH :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
MATERI PENYULUHAN :
UMUR TANDA
NO N A M A KELAS KETERANGAN
L P TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………………………………………….. ……………………

2. …………………………………………….. ……………………

3. …………………………………………….. ……………………
 KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN REPRODUKSI

KEGIATAN PROMOSI PENGETAHUAN KOMPREHENSIF HIV/AIDS

 PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN USILA

POSYANDU :
KELURAHAN :
TANGGAL KEGIATAN :

UMUR
NO N A M A ALAMAT PENYAKIT T. TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

PELAKSANA KEGIATAN

Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PENJARINGAN

SEKOLAH :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
UMUR
NO N A M A TB BB MATA TELIN GIGI KET.
L P GA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
PELAKSANA KEGIATAN

1. …………… …………………

2. …………… ………………...
 PEMANTAUAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI
KELURAHAN

Tgl Pelacakan/Pemantauan :
Bulan :

NAMA HPHT TANDA

NO UMUR ALAMAT G/P/A RISIKO DAN FAKTOR RESIKO
BUMIL SUAMI TP TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sulili,

Pelaksana Kegiatan
Bidan Kelurahan

……………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN KLAS IBU HAMIL

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :

TANDA
NO NAMA BUMIL UMUR ALAMAT MATERI
TANGAN
1 2 3 4 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

PELAKSANA KEGIATAN 1 PELAKSANA KEGIATAN 2

___________________
Nip : Nip :
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEG. PROMOSI ASI EKSKLUSIF DAN MAKANAN PENGGANTI ASI ( MP ASI )

HARI/TANGGAL :
TEMPAT :
IDENTITAS KLIEN
NAMA :
UMUR :
ALAMAT :

PARAF
HARI/TGL MATERI KONSELING
KLIEN KONSELOR

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………….. …………………………
2. ………………………………….. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PROMOSI ASI EKSKLUSIF DAN MAKANAN PENDAMPING ASI ( MP ASI )

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
JUDUL MATERI :
UMUR
NO N A M A A L A M A T TANDA TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. …………………………………………
KEG. PROMOSI ASI EKSKLUSIF DAN MAKANAN PENGGANTI ASI ( MP ASI )
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

kegiatan PEMERIKSAAN GARAM BERYODIUM DI SEKOLAH DASAR

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
JUDUL MATERI :
UMUR
NO N A M A A L A M A T TANDA TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

KEGIATAN PROMOSI PHBS

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
JENIS KEGIATAN :
JUDUL MATERI :
UMUR / SEX
NO N A M A A L A M A T TANDA TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………….. …………………………

2. ………………………………….. …………………………..
 KEGIATAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN
KELURAHAN

Tgl :
Bulan :

NAMA HPHT
NO UMUR ALAMAT G/P/A HASIL PEMERIKSAAN TANDA TANGAN
BUMIL SUAMI TP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Sulili,

Pelaksana Kegiatan
Bidan Kelurahan
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Jl. Poros Pinrang Sulili, Kelurahan Mamminasae, Kec. Paleteang

kegiatan penyuluhan UKGMD

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
JUDUL MATERI :
UMUR
NO N A M A A L A M A T TANDA TANGAN
L P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………….. …………………………

2. ………………………………….. …………………………..
 FORMULIR SUPERVISI BIDAN DESA/KEL,POSKESDES DAN POSYANDU
DESA/KEL
KEC/KAB
TANGGAL SUPERVISI :

NO INDIKATOR PERMASALAHAN

1 KONDISI BIDES

2 STATUS KEPEGAWAIAN

3 BANGUNAN FISIK(POSKESDES/POSYANDU)

4 DATA SASARAN

5 KOHOR IBU,BAYI,BALITA

6 PERSEDIAAN DAN PENGOBATAN

7 PERALATAN KESEHATAN

8 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

9 KETAATAN PADA STANDAR PROSEDUR KEUANGAN

10 KETAATAN PADA STANDAR PROSEDUR PELAKSANAAN

11 KETAATAN PADA STANDAR PROSEDUR ADMINISTRASI

12 CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR (KIA)

13 JUMLAH KASUS KEGAWATDARURATAN MATERNAL/PERINATAL

14 JUMLAH RUJUKAN MATERNAL/PERINATAL

15 JUMLAH PENDUDUK DESA YANG SAKIT

16 PENEMPELAN STIKER

17 KELAS IBU HAMIL

18 KELENGKAPAN ADMINISTRASI

PELAKSANA KEGIATAN

1. ………………………………….. …………………………

2. ………………………………….. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG
PUSKESMAS SULILI
KECAMATAN PALETEANG
Alamat : Jalan Poros Pinrang Sulili, Kel. Mamminasae Kec Paleteang

KEGIATAN PEMERIKSAAN GARAM BERIODIUM DI RUMAH TANGGA

KELURAHAN :
KECAMATAN :
TANGGAL KEGIATAN :
JUDUL MATERI :

UMUR HASIL PEMERIKSAAN

NO NAMA ALAMAT Ungu TANDA TANGAN
L P Ungu Putih
Pucat

Penanggung Jawab
WARDAH, SKM

NIP. 19601231 199503 2 001