LAPORAN KASUS

Diabetes Melitus dengan Ulkus

DISUSUN OLEH:
Rossalia Visser
1102015209

PEMBIMBING:

dr. Teddy Ervano, Sp.PD KEMD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 8 APRIL – 22 JUNI 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN YARSI – RSUD PASAR REBO
JAKARTA
 BAB I
STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Y
Usia : 48 tahun
Alamat : Jl.Baret Biru III No.15 RT/RW 006/003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang Rawat : Flamboyan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 12 Mei 2019
Tanggal Pemeriksaan : 14 Mei 2019

Anamnesis : autoanamnesis dan alloanamnesis

Keluhan Utama : Pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS

Keluhan Tambahan : Sebelum mengalami pennurunan kesadaran, pasien merasa

lemas (+), mual (+), pusing (+), nyeri ulu hati (+), tidak bias BAB selama 2
minggu, nafsu makan menurun dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien tidak sadar sejak 3 hari SMRS. Pagi harinya pasien masih bisa
diajak komunikasi dan makan. Sebelumnya, pasien merasakan lemas, mual,
pusing dan nyeri ulu hati. Tidak bisa bab 2 minggu. Nafsu makan menurun,
makan hanya sedikit. Buang air kecil normal dan tidak ada demam. Bed rest sudah
1 bulan. Terdapat luka pada jari kaki kelingking kiri. Awal mula luka bisul, tetapi
tidak sembuh. Pasien rencana operasi kaki tetapi belum di setujui karena paru.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1
Riwayat Obesitas (+)
Riwayat TB pada tahun 2000
Riwayat merokok (+)
Riwayat asma (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol 8 tahun
Riwayat alergi obat (-)

Riwayat Pemakaian Obat :

Obat pencahar

Riwayat Keluarga :
Keluarga menderita DM (-)
Keluarga menderita Hipertensi (-)
Keluarga menderita penyakit jantung (-)

Status Generalis:
1. Keadaan umum : tampak sakit berat
2. Kesadaran : composmentis GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6
3. Tekanan darah : 123/56 mmHg
4. Nadi : 97 x/menit, kuat
5. Suhu : 36,7oC
6. Pernapasan : 20 x/menit
7. Status Gizi:
- Berat badan :60 kg
- Tinggi badan : 170 cm
- IMT : 20.7 kg/m²

Pemeriksaan Fisik:
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Mei 2019 pukul 16.30 WIB
Kepala
1. Bentuk : Normocephal
2. Posisi : Simetris
3. Wajah : Tidak sembab

2
Mata
1. Exophtalmus : Tidak ada
2. Enophtalmus : Tidak ada
3. Edema periorbita : -/-
4. Kongtiva anemis : +/+
5. Sklera ikterik : -/-
6. Pupil : isokor
7. Refleks cahaya : Langsung (+/+) Tidak langsung (+/+)

Hidung
1. Bentuk : Normal
2. Napas cuping hidung : Tidak ditemukan
3. Septum : Tidak ada deviasi
4. Sekret : Tidak ditemukan

Telinga
1. Bentuk & ukuran : Normal
2. Darah & cairan : Tidak ditemukan
3. Nyeri tekan tragus : -/-
4. Pendegaran : Normal

Mulut
1. Labium oris : Normal, tidak tampak massa/benjolan
2. Commissura Labiorum Oris : Simetris, tidak ditemukan deviasi
3. Philtrum : Berada di tengah
4. Vestibulum oris : Tampak gigi bentuk normal
5. Cavum oris : Lidah bentuk normal, tidak ditemukan
deviasi
6. Pallatum molle : Tidak hiperemis, tidak tampak massa
7. Fossa bucalis : Tidak ditemukan massa
8. Uvula : Letak ditengah, tidak deviasi
9. Tonsila palatina : T1/T1, tidak hiperemis

Kulit
1. Warna : Sawo matang
2. Efloresensi dan jaringan parut :Dalam batas normal, tidak
ditemukan jaringanparut
3. Pigmentasi : Dalam batas normal
4. Turgor : Baik
5. Ikterus : Tidak ada
6. Sianosis : Tidak ada
7. Pucat : Tidak ada

3
 8. Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal

Leher
1. Bentuk : Bentuk normal, tidak tampak hiperemis, tidak
tampak massa
2. Kelenjar tiroid : Tampak pembesaran
3. Kelenjar limfe : Tidak tampak pembesaran

Paru-Paru
1. Inspeksi : Pergerakan dinding dada simeteris pada keadaan
statis dandinamis. Tidak tampak hematoma, sikatrik, dan benjolan.
2. Palpasi : Fermitus taktil dan vokal dada kanan dan kiri
normal (+). Nyeritekan (-), teraba massa (-)
3. Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
4. Auskultasi : Suara napas dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-

Jantung
1. Inspeksi : Iktus kordis terlihat
2. Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5 linea
midclaviculasinitra
3. Perkusi
- Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri : ICS 5 linea axilaris anterior sinistra
- Batas pinggang jantung : ICS 2 linea parasternalis sinistra
4. Auskultasi : Bunyi jantung I/II irreguler, gallop
(-), murmur (-)

Abdomen
1. Inspkesi : Perut datar simetris
2. Aukultasi : Bising usus (+) normal
3. Palpasi : Supel, terdapat nyeri tekan epigastrium dan tidak
teraba massa. Tidakteraba pembesaran hepar dan lien, tes undulasi (-)
4. Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran, shifting dullnes (-)

Ekstremitas
1. Akral hangat pada ektermitas atas dan bawah dextra sinistra
2. Edema (-)
3. Caapilary Refill Time< 2 detik

4
 4. Regio pedis sinistra : gangrene digiti V pedis lenticularis meluas hingga ke
plantar pedis. Pus (-)
5. Regio gluteal : luka ukuran 3cm x 4 cm x 3 cm

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium pada tanggal 12 Mei 2019 di IGD RSUD Pasar Rebo
Jenis Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 5.0 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 15 % 32 – 47
Eritrosit 2.0 juta/L 3.8 – 5.2
Leukosit 12.10 103/L 3.60 – 11.00
Trombosit 119 ribu/L 150 – 440
Gas Darah + Elektrolit
pH 7.500 7.370 – 7.400
pCO2 19.5 mmHg 33.0 – 44.0
pO2 157.5 mmHg 71.0 – 104.0
HCO3- 15.1 mmol/L 22.0 – 29.0
HCO3 standard 17.9 mmol/L
TCO2 16 mmol/L 19 – 24
BE ecf -7.6
BE (B) -7.80 mmol/L -2 - +3
Saturasi O2 98.50 % 94.00 – 98.00
Laktat 1.2 mg/dL 0.5 – 1.6
Kimia Klinik
SGOT (AST) 32 U/L 0 – 35
SGPT (ALT) 17 U/L 0 – 35
Ureum Darah 208 mg/L 20 – 40
Kreatinin Darah 2.39 mg/L 0.35 – 0. 93
eGFR 31 mL/min/1.73m2 >60
Glukosa Darah 164 mg/dL <200
Sewaktu
Gas darah + Elektrolit
Natrium (Na) 126 mmol/L 135 – 147
Kalium (K) 3.7 mmol/L 3.5 – 5.0
Klorida (Cl) 92 mmol/L 98 – 108

Laboratorium pada tanggal 14 Mei 2019 di ruang Flamboyan

5
Jenis Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin 8.0 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 23 % 40 – 48
Eritrosit 2.9 Juta/L 4.4 - 5.9
Leukosit 12.50 103/L 3.60 – 11.00
Trombosit 131 ribu/L 150 – 440

Kimia Klinik
Albumin 1.77 g/dl 3.40- 4.80
Ureum Darah 130 mg/L 20 – 40
Kreatinin Darah 1.59 mg/L 0.5 – 1. 5
eGFR 49,6 mL/min/1.73m2 >60
Glukosa Darah 295 mg/dL < 200
Sewaktu
Hemostasis
PT Pasien 12.6 Detik 10.1 - 11.9
PT Kontrol 11.2 Detik
INR 1.20
APTT Pasien 35.6 Detik 27.7- 40.2
APTT Kontrol 29.4 Detik

Resume

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Penatalaksanaan

Terapi Non-Farmakologi
Tirah Baring
O2 Nasal Kanul
Terapi Farmakologi

6
Prognosis
Ad vitam :
Ad Functionam :
Ad Sanactionam :

Follow Up
14 Mei 2019 17 Mei 2019
(Flamboyan) (Cempaka)
S/ S/
- Lemas - Lemas
- Pusing - Nyeri bekas
debridement
O/ O/
Status generalis Status generalis
- KU: Sedang - KU: Sedang
- GCS 15, - GCS15,
Composmentis Composmentis
- TD : mmhg - TD : mmhg
- Suhu: C - Suhu : C
- HR: x/menit - HR: x/menit
- RR: x/menit - RR: x/menit
- Mata: KA +/+ SI - Mata: KA +/+ SI
-/- -/-
- Leher: - Leher:
PembesaranKGB PembesaranKGB
(-) (-)
- Jantung : BJ I-II - Jantung : BJ I-II

7
 irreguler M (-) G Irreguler, M (-) G
(-) (-)
- Paru: Ves +/+ Rh - Paru:Ves +/+ Rh
-/- Wh -/- -/- Wh -/-
- Abdomen: Supel, - Abdomen: Supel,
BU (+) normal BU (+) normal
Ektremitas: Udem Ektremitas: Udem
-/-, CRT < 2 detik. -/-, CRT < 2 detik.
A/ A/
- Gangren Pedis - Gangren Pedis
Digiti V Sinistra Digiti V Sinistra
- Ulkus DM - Ulkus DM
- Diabetes Mellitus - Diabetes Mellitus
Tipe 2 Tak Tipe 2 Tak
Terkontrol Terkontrol
- CKD - CKD
- Anemia - Anemia
P/ P/
- IVFD RL 20 Tpm - IVFD RL 20 Tpm
- Inj Cefoperazone - Inj Cefoperazone
2 x 1 gr 2 x 1 gr
- Inj Metronidazole - Inj Metronidazole
3 x 500 mg 3 x 500 mg
- Inj N- - Inj N-
Acetylsysteine 3 x Acetylsysteine 3 x
200 mg 200 mg
- Inj Ranitidine 2 x - Inj Ranitidine 2 x
50 mg 50 mg
- Asam Folat Tab 3 - Asam Folat Tab 3
x 5 mg x 5 mg
- Asam - Asam
Ursodeoksilat Tab Ursodeoksilat Tab
3 x 250 mg 3 x 250 mg

Pemeriksaan Penunjang

8
Hasil Interpretasi:

EKG :
Hasil Interpretasi:

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI

EPIDEMIOLOGI
ETIOLOGI

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS

DIAGNOSIS

Pemeriksaan Penunjang

TATALAKSANA

PROGNOSIS

9
DAFTAR PUSTAKA

10