Rdows Akhir

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA DAN
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR √ Regulasi Dokumen Bukti
ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas ttg Hasil analisis kebutuhan
disediakan berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang masyarakat sebagai dasar
disediakan. RUK yang penetapan jenis-jenis
disusun terdapat pelayanan, bukti
analisis kebutuhan pertemuan oleh tim
perencanaan untuk
masyarakat sebagai membahas analisis
dasar penetapan kebutuhan masyarakat
jenis-jenis pelayanan. yang digunakan untuk
(1.2.1.) dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana
(RUK/Renstra)n(11.4.3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dengan masyarakat. komunikasi dengan komunikasi timbal balik
masyarakat dengan masyarakat.
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

harapan masyarakat yang dikumpulkan kebutuhan dan harapan
melalui survei atau kegiatan lainnya. masyarakaat yang
dikumpulkan melalui
kegiatan survei
dan/atau kegiatan lain.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Tahunan, Hasil analisis kebutuhan
disusun berdasarkan analisis kebutuhan RUK dan RPK masyarakat. Bukti lokmin
masyarakat dengan melibatkan masyarakat penyusunan RUK dan RPK
dan sektor terkait yang bersifat dengan kehadiran lintas
komprehensif, meliputi promotif, preventif, program dan lintas sektor
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan penyusunan
antara kebutuhan dan harapan masyarakat perencanaan Puskesmas
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok terdapat agenda
Puskesmas paparan ka puskesmas
ttg visi, misi, fungsi dan
tupoksi puskesmas, dan
paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan
RPK
Jumlah 0
Kriteria 1.1.2. SKOR

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan
aktif untuk memberikan umpan balik balik masyarakat (survey,
tentang mutu, kinerja pelayanan dan pertemuan, kotak saran,
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas keluhan, dsb)
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan analisis umpan balik
pelayanan masyarakat untuk masyarakat
mendapat umpan balik
dari masyarakat (Lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan 5 Dokumen bukti respons
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam terhadap umpan balik
rangka memberikan kepuasan bagi masyarakat, dan
pengguna pelayanan. pemanfaatan umpan
balik pelanggan untuk
perencanaan
Jumlah 5

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pertemuan pada tingkat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi puskesmas maupun unit
untuk perbaikan pelayanan/UKM
membahas permasalahan
dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil
identifikasi peluang
perbaikan dan tindak
lanjutnya (lihat juga 4.1.3/
9.2.1.6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada
pengembangan pelayanan, dan diupayakan waktu kepala
pemenuhan kebutuhan sumber daya puskesmas/penanggung
jawab UKM/UKP
memberi pengarahan
kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu inovatif dapat berupa
pelayanan dalam rangka memberikan perubahan mekanisme
kepuasan kepada pengguna pelayanan. kerja dan/atau
penggunaan tehnologi
untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima tahunan
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan (kalau BLUD: rencana
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan strategi bisnis) RUK
masyarakat. Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran) (1.1.1.5)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin

secara lintas program dan lintas sektoral. perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor (1.1.1.4)
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja monitoring kinerja sesuai
Penanggung jawab Upaya Puskesmas (lihat juga 5.2.3 EP 2, dengan panduan dan SOP
untuk menjamin bahwa pelaksana lihat juga 5.5.2, 5.6.1) yang disusun: misalnya
melaksanakan kegiatan sesuai dengan rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal,
perencanaan operasional. dsb
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

monitoring dan menilai proses pelaksanaan tentang penetapan monitoring menggunakan
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator prioritas indikator yang ditetapkan
untuk monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan SK Kepala Puskesmas bukti pelaksanaan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan tentang penetapan monitoring dan tindak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan indikator prioritas lanjutnya baik oleh kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab untuk monitoring dan puskesmas maupun para
Upaya Puskesmas. menilai kinerja penanggung jawab
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi operasional (jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana operasional, diperlukan) dalam rapat
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan misalnya melalui lokakarya mini
kebijakan pemerintah. lokakarya mini (lihat
5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala Puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan ttg jenis pelayanan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk yang disediakan oleh
memenuhi kebutuhan dan harapan Puskesmas(1.1.1.1)
masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya
jenis pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosialisasi
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis kepada
pelayanan yang disediakan tersebut. masyarakat/pelanggan
(selaraskan dengan
1.1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian
program maupun lintas sektoral mendapat informasi lintas program
informasi yang memadai tentang tujuan, dan lintas sektor tentang
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tujuan, sasaran, tugas
Puskesmas pokok, fungsi, dan
kegiatan puskesmas
(lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan lanjut terhadap
dengan program kesehatan dan pelayanan penyampaian informasi
yang disediakan oleh Puskesmas kepada kepada masyarakat,
masyarakat dan pihak terkait. sasaran program, lintas
program, lintas sector
(lihat juga 5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh Hasil evaluasi tentang
pengguna pelayanan akses terhadap petugas
yang melayani program,
dan akses terhadap
Puskesmas (lihat 4.2.3)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
memperoleh pelayanan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

ditentukan. pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan bentuk perbaikan
akses terhadap masyarakat. mekanisme kerja atau
penggunaan tehnologi
(1.1.1.3)
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat SOP komunikasi dengan komunikasi dengan
terhadap pelayanan. masyarakat (lihat 1.1.1 masyarakat untuk
EP 3) memfasilitasi
kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan Bukti adanya media
pengelola dan pelaksana untuk membantu komunikasi yang
pengguna pelayanan dalam memperoleh disediakan dan rekam
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik bukti adanya
pengguna pelayanan. komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan
kegiatan Puskesmas. kegiatan Puskesmas
(lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati
bersama. jadual baik dalam
pertemuan maupun
pemberiahuan misalnya
lewat telpon atau surat
menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

jadwal dan rencana yang disusun
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi (lihat koordinasi melalui
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga juga 4.1.1. EP 6, lihat minilokakarya lintas
terjadi efisiensi dan menjamin juga 5.4.2) sector dan lintas
keberlangsungan pelayanan. program, dan
mekanisme lain sesuai
dengan SOP yang ada
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan Bukti
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. tata naskah pendokumentasian
prosedur dan
pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

masalah spesifik yang ada dalam proses masalah dan tindak
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lanjutnya (bukti
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan pelaksanaan upaya
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang perbaikan yang
berkesinambungan dengan
kembali siklus PDCA), lihat 4.2.5,
9.2.1 EP 6
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

masalah yang potensial terjadi dalam proses lanjut thd masalah-
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan masalah yang potensial
upaya pencegahan. terjadi dalam
penyelenggaran
pelayanan (bukti
pembahasan masalah
potensial, dan bukti
proses penyusunan
register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat alur kerja dalam
memenuhi kebutuhan dan harapan pelaksanaan program
pengguna pelayanan dan pelayanan
Puskesmas (melalui
proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika konsultasi pelaksana
membutuhkan dengan penanggung jawab
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan SOP Bukti pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan koordinasi (lihat EP 1) koordinasi
pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang

administrasi, dan dukungan tehnologi kewajiban menjalankan
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal tertib administrasi
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan dalam penyelenggaraan
maupun keterlambatan. pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersediaa
n, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil wawancara
dari pimpinan Puskesmas dengan bukti-bukti yang
ada dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan masyarakat yang
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait masyarakat (lihat 1.1.1 disampaikan
tentang pelayanan dan penyelenggaraan EP 3 dan 1.1.2, 4.1.2,
Upaya Puskesmas. 4.2.6, 7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan

diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti rencana tindak lanjut
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut

terhadap keluhan dan umpan balik. terhadap keluhan dan
umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan/umpan
balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja Bukti
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab pelaksanaan perbaikan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan berdasarkan evaluasi
puskesmas kinerja
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam bentuk
Puskesmas dan kegiatan pelayanan perbaikan kinerja
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang indikator- Bukti pengumpulan data
penilaian kinerja indikator yang indikator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1,
7.6.4)
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima tahunan,
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk RUK, dan RPK dengan
mencapai indikator dalam mengukur kinerja pentahapan pencapaian
Puskesmas sesuai dengan target yang indicator kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan jelas
Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan

dilakukan secara periodik untuk mengetahui monitoring dan
kemajuan dan hasil pelaksanaan penilaian kinerja, hasil
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan dan tindak lanjutnya
kegiatan pelayanan Puskesmas (lihat juga 115,
5.6.2,dan 7.6.4, 9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak dan bukti distribusi hasil
terkait penilaian kinerja pada
pihak-pihak terkait,
misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1,
lihat juga 5.6.2 dan 7.6.4,
9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan

dengan acuan standar atau jika data kinerja terhadap
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding standar dan kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain,
serta tindak lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan penilaian kinerja dalam
Puskesmas bentuk upaya perbaikian
kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas kinerja dan tindak lanjut
Kesehatan Kabupaten/Kota kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 590
CAPAIAN 0.847458
Puskesmas (PPP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KET
Kepala Puskesmas : Review tergantung

dasar menetapkan ketetapan dlm kebijakan
jenis-jenis pelayanan
yg disediakan oleh
Puskesmas
poster, web, papan

pengumuman (MC).
TV,
Di dalam SK tetapkan
bagaimana cara
menyampaikan
informasi (Misal lewat
media sosial SM, WA,
media cetak, pertemuan
Rakordes, LS dll)
kemudian buatkan
masiing2 SOP nya.
Data SMD/MMD, IKM,

Musrenbang, rekap
umpan balik. SMD/MMD
bisa gunakan pola FGD
(lihat 522)
Lihat PMK 44 ttg PTP,

ada data umum dan data
khusus.
Cocokan program Bagaimana kepala Lihat bagaimana proses
dengan visi, misi, puskesmas dan menyelaraskan rencana
tupoksi puskesmas, penanggung jawab yg disusun thd visi,
dan hasil analisis program misi, tupoksi Pusk dan
kebutuhan menyelaraskan hasil analisis--> hasil
masyarakat rencana yang disusun analisis dibahas pd saat
dengan visi misi membahas visi misi -->
tupoksi puskesmas dan lihat notulen pertemuan
hasil analisis LB 1 dan LS 1.
Sesuaikan dengan SOP

di 1122
Bagaimana proses Ada upaya melanjutkan

mengidentifikasi analisis umpan balik
tanggapan masyarakat dalam bentuk tindakan
thd mutu/kinerja
puskesmas
Upaya apa yg Dalam 1 bln terakhir ada 2 Menanggapi : bisa dlm
dilakukan utk keluhan yg ditanggapi dari 10 bentuk berkirim surat,
menanggapi tanggapan keluhan. hanya sampai
masy thd mutu/kinerja menanggapi blm TL dan
Puskesmas evaluasi
Bagaimana kepala
puskesmas mendorong
staf untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan dan
pemenuhan dukungan
sumber daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran dari
Dinas/BKAD (RPK
blm dibuat baru
direncanakan)
(1.1.1.5)
Cocokan apakah RUK

dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP (1.1.1.1)
Cocokan kesesuaian
Renstra, RUK,dan
RPK, (1.1.1.6)
bagaimana mekanisme Penetapan indikator
monitoring kinerja prioritas untuk
monitoring dan menilai
kinerja . Catatan:
Monitoring minimal
dilakukan dengan
indikator prioritas
dalam PMK 44/2016 ttg
MP yaitu: indikator
utama dan indikator utk
prog prioritas) demikian
juga untuk perhatikan
PMK 43/2016 ttg SPM
dan PMK 39/2016 ttg
PIS PK.
Mekanisme : Regulasi
sampai implementasi.
Lokmin adalah revisi
renc keg berjalan. Hanya
menggali lokmin
bulanan dan perubahan
renc.
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang ada di
puskesmas
wawancara dengan staf Buktikan dalam minilok

puskesmas dan lintas LP 1 dan Minilok LS 1
sektor untuk
mengetahui
pemahaman mereka
ttg tujuan, sasaran,
tupoksi dan kegiatan
puskesmas
Penilaian surveior wawancara pada
terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
apakah mudah kejelasan dan
dipahami ketepatan informasi
yang diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
Penilaian surveior wawancara dengan Sasaran akses :

thd kemudahan pasien apakah Puskesmas, petugas,
akses: akses masuk puskesmas mudah ruang pelayanan. Alat
puskesmas, kejelasan dijangkau telusur : rambu, survei
tanda penunjuk arah IKM.
pengamatan proses wawancara pada Cek alur pelayanan

pelayanan pada pasien/sasaran apakah mudah dipahami
pasien program apakah pasien atau tdk
prosedur pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
Lihat Lokmin bulanan yg

membahas ketepatan
pely, jdwl dlm gedung
dan luar gedung.
pengamatan proses Lihat prosedurnya
pelayanan pada berbelit-belit apa tidak,
pasien apakah ada teknologi yg
memudahkan
Bukti pertemuan
menjalin komunikasi
(Lokmin, rapat
minggon)
Ada jadwal keg dlm dan

luar gedung
bagaimana proses Ada bukti kesepakatan
menyepakati jadual dg masy ttg keg dlm dan
pelayanan baik UKM luar gedung. Utk keg yg
maupun UKP sdh rutin tinggal dilaks
kecuali ada perubahan.
Mengambil sampel 1233

jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti
pelaksanaannya
Wawancara kepada Utk LS bisa digali pada

kepala wawancara hari 3, utk
puskesmas/penanggun LP bisa dilakukan pd
g jawab/koordinator, saat telusur.
dan wawancara lintas
sektor, dan pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komunikas
i dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan program
kegiatan
Lihat pokok pikiran poin
3: mekanisme (PDCA)
Register risiko sbg

proses kajian. Cara
mendapatkan masalah
dg brain storming,
komplain, umpan balik.
bagaimana proses Bukti pertemuan ttg
komunikasi dan konsultasi; buku kerja
konsultasi staf dengan harian,
atasan
lakukan observasi Sampel UKM dan UKP

selama kegiatan
survei bagaimana
pelaksanaan
prosedur, dan
ketertiban dilakukan,
dan bila ada
dukungan tehnologi
yang digunakan oleh
puskesmas dalam
pelayanan
Dukungan kepala Buktikan dalam
puskesmas dan para wawancara pimpinan, PJ
penanggung jawab program.
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
ada 4 tindakan :
direspon, diidentifikasi,
dianalisa, tindaklanjuti
Data yg dianalisis PKP
dan data indikator
kinerja program.
Ada analisis tindak

lanjut 131.1
surveior mengambil Telusur dokumen
sampel kegiatan yang RENSTRA, RUK, RPK ttg
ada dalam target capaian.
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
SK monitoring melalui
apa, periodenya kapan..
Ada umpan balik thd
sasaran yg dinilai, misal
hasil AI diumpan
balikan kpd auditee.
Surveior pemanfaatan data Penggunaan RUK sbg
melakukan penilaian kinerja untuk dasar perenc th
pengecekan apakah perencanaan berikutnya.
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana
Ada feed back dari

dinkes
TAMBAHAN
Lihat 522, 7143
Sesuaikan dengan SOP

1114
Lihat 4117, 7114 dan
7115, 7124
1. Tidak setiap kegiatan

harus ada KAK kecuali
kegiatan, 2. Bila ada
implementasi -->apa yg
harus dilihat?...
Bila tidak ada keluhan:
Cek apakah ada juga
keluhan di UKM dan UKP.
Inovasi tidak harus dlm
bentuk sesuatu
baru/high technology.
Penekanannya pada
proses motivasi oleh
Kapus.
Bukti inovasi
Untuk RBA (khusus
BLUD) bulan Juli
Hanya mencocokan RPK

Puskesmas dg dana BPK,
JKN yg tertuang dlm
alokasi di dinas. Catatan :
Yg dianggarkan ada
kegiatannya, kegiatan
dilakukan sesuai dengan
rencana anggaran yg
telah ditetapkan.
Bukti pertemuan
penyusunan draft RUK
(Minilok 1 Januari) dan
akhir RPK (Minilok 12
Desember)
Hanya rencana saja

belum sampai
pelaksanaan…
Cek kesesuaian
Bentuk Monitroing
(misal supervisi, sidak
dll)
Ada indikator sesuai

Sesuaikan dengan SK
115.1, kaitkan dengan
bab 3.1.6 , bisa
menggunakan indikator
SPM.
Ada regulasi dan
implementasi dan
tindaklanjutnya. Lihat
PMK 44/2016 hal 60
Lihat 1.1.1.1.
Lihat 1112 (Lihat
Media). Perhatikan cara
mengambil sampel.
SEKEDAR MEMASTIKAN
APAKAH JENIS PELY
SAMPAI KE PASIEN APA
TIDAK.
Bisa digali dengan pd

waktu pertemuan LS pd
hari ke 3 survei. Definis
Memadahi: informasi
disampaikan, dipahami
dan masy berpartisipasi.
Caranya: cek LS
Apakah keg di EP 1
mudah, jelas dan tepat.
Informasi jelas dan tepat,
caranya: tanya
pasien/sasaran
informasi ttg pelaynan
jelas, tepat sesuai kbthn
atau tidak. Manfaatkan
saat wawancara LS hari
ke 3
111.1; 121.1,
Lihat 3163
Lihat 3164
Lihat 1133
Ingat: MEKANISME -->
regulasi dan
implementasi
RTM = Evaluasi, Audit
Internal = monitoring
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan P
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
FAKTA DAN
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR √ Regulasi Dokumen Bukti
ANALISIS
EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang SK Ka Puskesmas Hasil analisis kebutuhan masyarakat
disediakan berdasarkan prioritas ttg jenis sebagai dasar penetapan jenis-jenis
pelayanan yang pelayanan, bukti pertemuan oleh tim
disediakan. RUK perencanaan untuk membahas analisis
yang disusun kebutuhan masyarakat yang digunakan
untuk dasar menetapkan prioritas dan
terdapat analisis menyusun rencana (RUK/Renstra)
kebutuhan
masyarakat
sebagai dasar
penetapan jenis-
jenis pelayanan
(lihat juga 5.2.2,
7.1.4. EP 3)
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

pelayanan dan jadwal pelayanan.
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat. komunikasi dengan timbal balik dengan masyarakat (lihat
masyarakat juga 4.1.1., 7.1.1 EP 4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi kebutuhan

harapan masyarakat yang dikumpulkan dan harapan masyarakaat yang
melalui survei atau kegiatan lainnya. dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain (lihat
5.2.2)
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang Rencana Lima Hasil analisis kebutuhan masyarakat.
disusun berdasarkan analisis kebutuhan Tahunan, RUK dan Bukti lokmin penyusunan RUK dan RPK
masyarakat dengan melibatkan masyarakat RPK dengan kehadiran lintas program dan
dan sektor terkait yang bersifat lintas sektor
komprehensif, meliputi promotif, preventif,
kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Notulen rapat penyusunan
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan perencanaan Puskesmas terdapat
antara kebutuhan dan harapan masyarakat agenda paparan ka puskesmas ttg
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok visi, misi, fungsi dan tupoksi
Puskesmas puskesmas, dan paparan hasil
analisis kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam penyusunan
RUK dan RPK
Jumlah 0

EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Bukti-bukti adanya umpan balik
aktif untuk memberikan umpan balik masyarakat (survey, pertemuan, kotak
tentang mutu, kinerja pelayanan dan saran, keluhan, dsb)
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap SK, Panduan, SOP Hasil identifikasi dan analisis
tanggapan masyarakat tentang mutu komunikasi dengan umpan balik masyarakat
pelayanan masyarakat untuk
mendapat umpan
balik dari
masyarakat (lihat
pada 1.1.1)
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan
masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam Dokumen bukti respons terhadap
rangka memberikan kepuasan bagi umpan balik masyarakat, dan
pengguna pelayanan. pemanfaatan umpan balik
pelanggan untuk perencanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi
untuk perbaikan
Bukti pelaksanaan pertemuan pada

tingkat puskesmas maupun unit
pelayanan/UKM membahas
permasalahan dan proses tindak lanjut
(sesuai siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3, 9.2.1 EP 6)
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Notulen rapat pada waktu kepala

pengembangan pelayanan, dan diupayakan puskesmas/penanggung jawab
pemenuhan kebutuhan sumber daya UKM/UKP memberi pengarahan
kepada anak buah
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan inovatif dapat
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu berupa perubahan mekanisme kerja
pelayanan dalam rangka memberikan dan/atau penggunaan tehnologi
kepuasan kepada pengguna pelayanan. untuk perbaikan mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Rencana lima
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan tahunan (kalau
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan BLUD: rencana
masyarakat. strategi bisnis) RUK
Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana
Bisnis Anggaran)
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas

Puskesmas sesuai dengan anggaran yang lengkap dengan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan rencana anggaran
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin perencanaan
secara lintas program dan lintas sektoral. yang melibatkan lintas program dan
lintas sektor
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang SK, Panduan, SOP Bukti-bukti pelaksanaan monitoring
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan monitoring kinerja kinerja sesuai dengan panduan dan SOP
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk (lihat juga 5.2.3 EP yang disusun: misalnya rapat, lokmin
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan 2, lihat juga 5.5.2, bulanan, supervisi, audit internal, dsb
kegiatan sesuai dengan perencanaan 5.6.1)
operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Bukti pelaksanaan monitoring

monitoring dan menilai proses pelaksanaan SK Kepala menggunakan indikator yang
dan pencapaian hasil pelayanan. ditetapkan
Puskesmas
tentang
penetapan
indikator
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan bukti pelaksanaan monitoring dan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan SK Kepala tindak lanjutnya baik oleh kepala
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan puskesmas maupun para penanggung
Puskesmas jawab
Puskesmas maupun Penanggung jawab tentang
Upaya Puskesmas. penetapan
indikator
prioritas untuk
monitoring dan
menilai kinerja
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Kebijakan untuk Bukti perubahan rencana operasional
terhadap perencanaan operasional jika melakukan revisi (jika diperlukan) dalam rapat
diperlukan berdasarkan hasil monitoring rencana lokakarya mini
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan operasional,
kebijakan pemerintah. misalnya melalui
lokakarya mini
(lihat 5.2.3 EP 5)
Jumlah 0
Kriteria 1.2.1 SKOR

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan SK Kepala
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk Puskesmas ttg
memenuhi kebutuhan dan harapan jenis pelayanan
masyarakat yang disediakan
oleh Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis- Bukti-bukti adanya
jenis pelayanan yang disediakan oleh pemberitahuan/sosialisasi kepada
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis masyarakat/pelanggan
pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Rekam bukti pemberian informasi
program maupun lintas sektoral mendapat lintas program dan lintas sektor
informasi yang memadai tentang tujuan, tentang tujuan, sasaran, tugas
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan pokok, fungsi, dan kegiatan
Puskesmas puskesmas (lihat 4.2.2, 5.1.3. EP 2)
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan terhadap penyampaian informasi
dengan program kesehatan dan pelayanan kepada masyarakat, sasaran
yang disediakan oleh Puskesmas kepada program, lintas program, lintas
masyarakat dan pihak terkait. sector (lihat juga 5.1.3. EP 3)
Jumlah 0
1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh
pengguna pelayanan Hasil evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang melayani
program, dan akses terhadap
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan
memberi kemudahan bagi pelanggan untuk
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan pelayanan

ditentukan. terhadap jadual dan tindak lanjutnya
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Bukti tindak lanjut dalam bentuk
penyelenggaraan pelayanan memudahkan perbaikan mekanisme kerja atau
akses terhadap masyarakat. penggunaan tehnologi
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan,

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat panduan, SOP Bukti pelaksanaan komunikasi
terhadap pelayanan. komunikasi dengan
masyarakat (lihat dengan masyarakat untuk
1.1.1 EP 3) memfasilitasi kemudahan akses
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan
pengelola dan pelaksana untuk membantu
pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Bukti adanya media komunikasi yang

disediakan dan rekam bukti adanya
komunikasi masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
dan/atau pelaksana
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan Jadwal pelaksanaan kegiatan
kegiatan Puskesmas. Puskesmas (lihat juga 4.2.1 dan
4.2.4)
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati Bukti upaya menyepakati jadual baik
bersama. dalam pertemuan maupun
pemberiahuan misalnya lewat telpon
atau surat menyurat.
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan

jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apakah sesuai dengan
jadwal
Jumlah 0

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan koordinasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya SOP koordinasi melalui minilokakarya lintas sector
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga (lihat juga 4.1.1. dan lintas program, dan mekanisme
terjadi efisiensi dan menjamin EP 6, lihat juga lain sesuai dengan SOP yang ada
keberlangsungan pelayanan. 5.4.2)
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/pandua Bukti pendokumentasian prosedur

pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. n tata naskah dan pencatatan kegiatan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian masalah dan

masalah spesifik yang ada dalam proses tindak lanjutnya (bukti pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya upaya perbaikan yang
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan berkesinambungan dengan siklus
koreksi dan pencegahan agar tidak terulang PDCA), lihat 4.2.5, 9.2.1 EP 6
kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak lanjut thd
masalah yang potensial terjadi dalam proses masalah-masalah yang potensial
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan terjadi dalam penyelenggaran
upaya pencegahan. pelayanan (bukti pembahasan
masalah potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Bukti pelaksanaan kegiatan

mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dan pelayanan Puskesmas, serta
memenuhi harapan dan kebutuhan tindak lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Bukti pemberian informasi kepada

diberikan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat kegiatan program dan
pihak terkait. pelayanan Puskesmas. Hasil
evaluasi pemberian informasi
apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan alur kerja

untuk meningkatkan efesiensi agar dapat dalam pelaksanaan program dan
memenuhi kebutuhan dan harapan pelayanan Puskesmas (melalui
pengguna pelayanan proses PDCA)
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan Bukti pelaksanaan konsultasi pelaksana
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika dengan penanggung jawab
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan Bukti pelaksanaan koordinasi
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan SOP koordinasi
pelayanan (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang
administrasi, dan dukungan tehnologi kewajiban
sehingga pelaksanaan pelayanan minimal menjalankan tertib
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan administrasi dalam
maupun keterlambatan. penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
manajemen,keterse
diaan, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP
tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP
tentang tertib
administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi
logistic)
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan cocokan hasil wawancara dengan bukti-
dari pimpinan Puskesmas bukti yang ada dalam pelaksanaan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk SK, panduan. SOP bukti adanya umpan balik masyarakat
menerima keluhan dan umpan balik dari komunikasi dengan yang disampaikan
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait masyarakat (lihat
tentang pelayanan dan penyelenggaraan 1.1.1 EP 3 dan 1.1.2,
Upaya Puskesmas. 4.1.2, 4.2.6,
7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan rencana tindak
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti lanjut keluhan dan umpan balik
(lihat 1.1.2)
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut terhadap
terhadap keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik (lihat 1.1.2)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Bukti evaluasi thd tindak lanjut
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik (lihat 1.1.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan penilaian kinerja
penilaian kinerja yang dilakukan oleh penilaian kinerja Bukti pelaksanaan perbaikan
Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab (lihat juga 4.3.1, berdasarkan evaluasi kinerja
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan lihat juga 5.5.3)
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut penilaian dalam
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya bentuk perbaikan kinerja
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan SK tentang
penilaian kinerja indikator-
indikator yang
digunakan untuk
penilaian kinerja
(lihat juga 4.3.1,
7.6.4) Bukti pengumpulan data indicator
kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan Rencana lima
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk tahunan, RUK, dan
mencapai indikator dalam mengukur kinerja RPK dengan
Puskesmas sesuai dengan target yang pentahapan
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan pencapaian
indicator kinerja
Kabupaten/Kota yang jelas
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja

dilakukan secara periodik untuk mengetahui
kemajuan dan hasil pelaksanaan Bukti pelaksanaan monitoring dan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan penilaian kinerja, hasil dan tindak
kegiatan pelayanan Puskesmas lanjutnya (lihat juga 5.6.2,dan 7.6.4,
9.3.1 )
Jumlah 0

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas Hasil penilaian kinerja dan bukti
dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak distribusi hasil penilaian kinerja
terkait pada pihak-pihak terkait, misalnya
distribusi notulen rapat lokakarya
mini, distribusi hasil Penilain
Kinerja Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat 4.3.1, lihat juga
5.6.2 dan 7.6.4, 9.3.1)
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika Hasil pembandingkan data kinerja
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding terhadap standar dan kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut penilaian kinerja
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan dalam bentuk upaya perbaikian
Puskesmas kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian kinerja dan

lanjutnya dilaporkan kepada Dinas tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
elayanan Puskesmas (PPP)
Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
Kepala
Puskesmas : dasar
menetapkan jenis-
jenis pelayanan yg
disediakan oleh
Puskesmas
poster, web, papan

pengumuman, MMC
(Sinkronkan dg
1113)
Cocokan program Bagaimana kepala
dengan visi, misi, puskesmas dan
tupoksi puskesmas, penanggung jawab
dan hasil analisis program
kebutuhan menyelaraskan
masyarakat rencana yang
disusun dengan
visi misi tupoksi
puskesmas dan
hasil analisis
kebutuhan
masyarakat
Bagaimana proses
mengidentifikasi
tanggapan
masyarakat thd
mutu/kinerja
puskesmas
Bagaimana kepala
puskesmas
mendorong staf
untuk berperan
dalam melakukan
inovasi perbaikan
dan pemenuhan
dukungan sumber
daya
Cocokan dengan
alokasi anggaran dari
Dinas
Cocokan apakah RUK

dan RPK berisi
program kegiatan
baik UKM maupun
UKP
Cocokan kesesuaian
Renstra, RUK,dan
RPK,
bagaimana
mekanisme
montioring kinerja
Wawancara pada
pasien/sasaran
tentang jenis-jenis
pelayanan yang
ada di puskesmas
wawancara dengan
staf puskesmas
dan lintas sektor
untuk mengetahui
pemahaman
mereka ttg tujuan,
sasaran, tupoksi
dan kegiatan
puskesmas
Penilaian surveior wawancara pada

terhadap informasi pasien/sasaran
yang disampaikan program tentang
apakah mudah kejelasan dan
dipahami ketepatan
informasi yang
diberikan oleh
puskesmas sesuai
dengan kebutuhan
pasien/sasaran
program
penilaian surveior wawancara dengan
thd kemudahan pasien apakah
akses: akses masuk puskesmas mudah
puskesmas, kejelasan dijangkau
tanda penunjuk arah
pengamatan proses wawancara pada

pelayanan pada pasien/sasaran
pasien program apakah
prosedur
pelayanan mudah
dan tidak berbelit
bagaimana proses
menyepakati
jadual pelayanan
baik UKM maupun
UKP
Mengambil sampel
jadual pelaksanaan
program UKM dan
bukti
pelaksanaannya
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/penan
ggung
jawab/koordinator
, dan wawancara
lintas sektor, dan
pelaksana:
bagaimana
koordinasi/komun
ikasi dilakukan di
puskesmas untuk
kelangsungan
program kegiatan
bagaimana proses
komunikasi dan
konsultasi staf
dengan atasan
Dukungan kepala
puskesmas dan
para penanggung
jawab terhadap
pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang
ada dalam
perencanaan
dicocokan dengan
target-target SPM
dari Dinas Kesehatan
pemanfaatan data
penilaian kinerja
Surveior untuk
melakukan perencanaan
pengecekan apakah
RUK memuat data
dan analisis
penilaian kinerja,
sebagai dasar
penyusunan
rencana
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR Fakta dan analisis

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang

berlaku
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi Misal 80% pusk sdh sesuai

persyaratan lingkungan yang sehat. dg permenkes, tapi blm ada
IPAL
Jumlah 5

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
minimal dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasarana Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan

terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan non
medis
peralatan medis dan non medis

monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan

medis dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga
kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga
sesuai dengan kebutuhan dan pelayanan
yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi
untuk tiap-tiap jenis tenaga yang
dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga

medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya
Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur
Jumlah 0
EP 1
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan
peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan

hasil pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana
pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan
yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk

mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada pelaksana pelayanan,
dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang

tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa
tata nilai dan tujuan relevan dengan
kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa
Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung

jawab Upaya Puskesmas yang efektif.
(sederhana, tidak tumpang tindih)
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk

memfasilitasi peran serta masyarakat
dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik
terhadap akuntabilitas Penanggungjawab
Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak
menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh

umpan balik dari pelaksana kegiatan
kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur

yang jelas untuk pengendalian dokumen
dan pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.

menyusun pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif
terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan
jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap

jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan
dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan
anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja
keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan
rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan
distribusi informasi kepada pihak-pihak
yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban
pengguna Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai

dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian

Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses
kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar
kinerja pada pihak ketiga dalam
melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan

peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana

dan peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang

sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan

lingkungan Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 5
Total EP 1210
CAPAIAN 0.413223
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
√ regulasi dokumen bukti observasi

Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional

puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd bangunan Pengamatan surveior

fisik puskesmas dan tindak terhadap pemenuhan
lanjutnya. bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd

persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior thd
kemudahan akses,
keamanan, dan kenyamanan
ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd

dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran puskesmas
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

pemeliharaan pemeliharaan (lihat juga puskesmas (sistem utilitas):
8.5.1) listrik, air, gas medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi

prasarana
Bukti tindak lanjut

monitoring
Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan

medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut
(lihat juga 7.3.2)
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
Jadwal dan Pelaksanaan medis dan non medis
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan medis
monitoring, hasil puskesmas, sebagai bukti
monitoring, dan tindak bahwa pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
Bukti izin peralatan yang

memerlukan izin
Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang
dapat dituangkan dalam
bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala

Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian

dan persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis kebutuhan

tenaga
Kebijakan tentang
untuk tiap jenis tenaga
yang ada (lihat juga
5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap

tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)
lihat juga 5.3.1 EP 4,
8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat izin
sesuai yang dipersyaratkan
dan dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab UKM
dan UKP Puskesmas
amati proses koordinasi

antar unit kerja selama
pelaksanaan survei
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan mulai
dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan sampai pada
jabatan fungsional yang
ada. Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab (lihat
juga 5.3.1.1 dan 5.3.1.2)
Bukti pelaksanaan sosialisasi

uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga 5.3.2. EP 2,
8.7.2)
Bukti pertemuan dan hasil

kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan bagian dari
uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
Rencana pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi (lihat juga 5.5.1,
8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk semua
pegawai di Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan program
program orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2)
Bukti sertifikat mengikuti

seminar, pendidikan, dan
pelatihan (lihat juga 8.7.3)
SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan lokakarya
tentang visi, misi, pembahasan visi, misi,
tujuan dan tata nilai tujuan, dan tata nilai
Puskesmas (lihat juga
5.1.3, 5.7.2)
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi

visi, misi, tujuan dan visi, misi, tujuan, dan tata
tata nilai Puskesmas nilai, flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan tata
nilai
SOP tentang peninjauan Bukti pelaksanaan

kembali tata nilai dan peninjauan ulang tata nilai
tujuan Puskesmas dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan penilaian

dan SOP tentang kinerja yang dikaitkan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tujuan dan
(tahunan) yang tata nilai Catatan:Form
menjelaskan penilaian kinerja dapat juga
dilakukannya penilaian ditambahkan kolom capaian
kesesuaian pencapaian kinerja dan kesesuaian thd
kinerja puskesmas visi, thd misi, thd tujuan, dan
terhadap visi, misi, thd tata nilai
tujuan, tata nilai
Puskesmas
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan

SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

organisasi pada tiap- efektivitas struktur yang ada,
tiap UKM dan unit-unit dan tindak lanjutnya (lihat
pelayanan UKP 2.3.3. EP 2)
Kebijakan, panduan, Bukti pencatatan dan

dan SOP pencatatan dan pelaporan.
pelaporan.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan fasilitasi,
fasilitasi peran serta misalnya dalam pelaksanaan
masyarakat dalam SMD, MMD, dalam
pembangunan pembentukan UKBM, bukti
berwawasan kesehatan pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat
bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD
pd 2.3.8. EP 2)
Kerangka acuan, SOP, Bukti pelaksanaan penilaian

instrumen tentang akuntabilitas kinerja para
penilaian kinerja penanggung jawab dan
Penanggung jawab tindak lanjutnya
program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga
5.3.2. EP 1
Kebijakan, panduan dan Bukti pelaksanaan
SOP tentang pertemuan evaluasi kinerja.
penyampaian umpan Laporan/penyampaian
balik (pelaporan) dari umpan balik pelaksanaan
pelaksana kepada program kepada pimpinan
Penanggung jawab
program dan pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Hasil lokakarya mini lintas

program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak terkait
yang terkait (catatan SK
peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
(lihat 5.1.4. EP 6, lihat
juga 5.4.1)
Bukti evaluasi thd peran

pihak terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi
misalnya dilakukan melalui
forum rapat lokakarya mini)
Panduan (manual)
mutu Puskesmas
Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
untuk masing-masing
Upaya Puskesmas (lihat
juga 5.5.1)
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas baik
UKM maupun UKP
Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
Panduan penyusunan bukti pelaksanaan

pedoman, panduan, penyusunan pedoman dan
kerangka acuan, dan SOP sesuai dengan prosedur
SOP yang disusun
(panduan/pedoman
tata naskah)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan,
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5. EP
1)
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan dan
tindak lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi
jika terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
Perencanaan Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring
Bukti kegiatan evaluasi dan

bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan dan
jejaring dan pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.
Bukti pelaksanaan
Panduan pembukuan pembukuan
anggaran.
Bukti pelaksanaan audit
penilaian kinerja pengelola
SOP audit penilaian keuangan
kinerja pengelola
keuangan.
Hasil audit kinerja keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.

tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan keuangan.
keuangan, dokumen Bukti pemeriksaan/audit
rencana anggaran, keuangan yang dilakukan
dokumen proses oleh Kepala Puskesmas
pengelolaan keuangan. (yang juga menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit keuangan
SK Kepala Puskesmas
tentang jenis data dan
informasi yang perlu
disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
SOP analisis data.

SOP pelaporan dan
distribusi informasi

lanjut (kinerja) pengelolaan
data dan informasi.
SK Kepala Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
Puskesmas. (lihat juga
5.7.1, 7.1.3)
Brosur, leaflet, poster ttg hak

dan kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi dan
pemahaman karyawan akan
hak dan kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
SK Kepala Puskesmas Bukti pertemuan untuk
dan kesepakatan menyusun dan menyepakati
tentang peraturan peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat

dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi,
misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas
SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
SK, SOP, PANDUAN ttg Dokumen

penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/perjanjian sama dengan pihak ketiga.
(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan EP
6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan thd

dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3
Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan Cek dalam dokumen

(lihat juga 7.1.2 EP 5 standar kinerja pada kontrak kejelasan
dan EP 6, 7.1.4. EP 4) dokumen kontrak. standar/indikator kinerja
pihak ketiga
Bukti pelaksanaan
kinerja pihak ketiga
Bukti tindak lanjut hasil


tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke

dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan di
program pemeliharaan puskesmas
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke

pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke

pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan di
penyimpanan puskesmas
Program kerja pemeriksaan fasilitas ke

kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke
kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di
puskesmas puskesmas
Program kerja pemeriksaan kendaraan,

pemeliharaan terutama ambulans dan
kendaraan puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
MP).
wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS

bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
tenaga
bagaimana proses
koordinasi dan
komunikasi dilaksanakan
di puskesmas
wawancara pada
beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas
apakah pernah dilakukan

pertemuan kajian thd
struktur organisasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya
wawancara pada
karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi
dukungan kepala
puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pada karyawan untuk
peningkatan kompetensi
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
pernahkan dilakukan
tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
mekanismenya
bagaimana melakukan
penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
puskesmas
bagaimana pengarahan
dilakukan oleh pimpinan
terhadap anak buah
Bagaimaana proses
monitoring kinerja
dilakukan
Pemahaman staf tentang
kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat/pembanung
an berwawasan
kesehatan
bagaimana penyampaian
informasi dari
puskesmas kepada
masyarakat, dan
sebaliknya bagaimana
puskesmas memperoleh
umpan balik dari
masyarakat dalam
puskesmas
bagaimana proses
penilaian akuntabilitas
para penanggung jawab
oleh pimpinan
puskesmas
bagaimana proses
pendelengasian
wewenang para
manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian
wewenang
peran lintas sektor

(ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
dan bagaimana peran
lintas program
(ditanyakan dalam
wawancara pimpinan)
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi baik
lintas program maupun
lintas sektor dilakukan
Apakah peran lintas

sektor dan lintas
program dievaluasi,
kapan dilakukan, dan
bagaimana
melakukannya
Bagaimana proses
penyusunan
pedoman/panduan dan
SOP
Jika jejaring dan jaringan
ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
tanyakan apakah
dilakukan pembinaan
oleh puskesmas,
pembinaan tentang apa,
dan kapan dilakukan,
bagaimana hasilnya, dan
apa tindak lanjutnya
Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang memperhatikan
hak pasien/pengguna
Tanyakan kepada pasien tanyakan pada

apakah mereka pernah pasien/masyarakat tentang
mendapat sosialisasi hak pemahaman mereka ttentang
dan kewajiban hak dan kewajiban mereka
Apakah kebijakan yg ada

sdh menjamin hak dan
kewajiban pasien
proses penanganan simulasi pelaksanaan
tumpahan dan B3 kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
proses pemeliharaan simulasi pemeliharaan
kendaraan kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI KET
2.1 Lihat 2.6, 8.5, 8.6 Lihat tahun pendirian bila
berdiri sebelum 2014 maka
2111-2113 tdk berlaku.
Wajib ada
2.2. Lihat 8.7 Observasi thd lokasi

bangunan
Amati oleh surveior

apakah sesuai permenkes
atau tdk, bila sdh ada
evaluasi tinggal
diobservasi dan
klarifikasi.
Lihat persyaratan Lihat 214.2

bangunan, ruangan
sesuai permenkes 75, 44
Bandingkan thd
permenkes 75/2014
Sistem listrik, air, Pemeliharaan dasarnya

komputer dll., lakukan manual mutu, frek harian,
dengan observasi dg bulanan, tahunan
melihat chek list.
lihat 161.2
Jabatan bukan nama
Uraian tugas; apabila
tugas jabatan maka ada
kewenangan, apabila
uraian tugas by name
maka ada tugas pokok
dan tugas
tambahan/integrasi
Ada SK kepala Dinas
SK bisa digunakan sbg

kebijakan pada SOP
koordinasi
Uraian jabatan
Case by case sesuai dg
jenis pelatihan, minimal
--> RTL dilaksanakan apa
tidak.
Cara meninjau ulang :
Mekanisme: Regulasi-->
implementasi --> Buat
SOP penilaian, waktunya
awal tahun,
isntrumennya PKP
sandingkan dg visi , misi,
tata nilai -->buktikan
notulen.
Cek buku notulen,

konsultasi
Pemberdayaan: Tertulis dalam uraian tugas
keterlibatan kader, keg jabatan.
SMD/MMD, UKBM.
Pembangunan
berwawasan kesh: kary
pusk berkewajiban
memfasilitasi pd home
industri, PAUD-->sanitasi,
ruang belajar.
SOP: memfasilitasi
SMD/MMD, UKBM,
pelaks Posyandu
Regulasi tdk berubah tapi

tinggal dibuktikan
efektifitas
pelaksanaannya.
Bisa menggunakan SKP,

penilaian hanya utk PJ
sesuai dengan indikator
kinerja.
Pendelegasian wewenang
struktural bukan klinis.
Utk layanan klinis ada di
UKP, misal pendelegasian
rapat, dll
Pelaporan. Cara
penyampaian, bukti
penyampaiannya.
cross chek dokumen

identifikasi LS pd saat
wawancara.
Bukti2 hasil koordinasi

misal rapat minggon, LS,
Rakordes --> cek notulen
Lihat pertemuan LS 1 dan

LS 2/3 sesuaikan dengan
SK
Lihat pedoman dan
panduan UKM,UKP dan
admen -->sampel 10 saja
Cross Cek di UKM dan

UKP
Nilai sampai kebijakan

tdk sampai implementasi
Tata Naskah dibuat oleh

Puskesmas mengacu tata
naskah dinas.
Bandingkan notulen bln

lalu dg bulan ini apakah
sinkron.
Risk register tersusun
SK penerapan risiko dan

panduan manejemn
risiko, register risiko
Integrasi antar LP dlm

rangka pembinaan
Cek pada saat wawancara
LS.
cek kelengkapan SK dan

Urtug.
Yg diaudit pengelola Ada kriteria utk menilai

keuangan (bendahara) pengelola (gunakan SKP
klo non BLUD, bukan bila sdh ada uraian tugas
keuangannya sdh tercantum )
Yg diaudit kinerja Bukti : laporan BKU,
keuangannya pencapaian target dan
penyerapan anggaran.
Perencanaan, pelaks, Misal: SPJ tepat waktu,

evaluasi dlm pengelolaan sesuai dg DPA, monev
keuangan dlm bentuk penggunaan anggaran.
audit oleh pusk
1. Data utk perencanaan Hanya identifikasi bukan

(umum, khusus). 2. utk ISINYA..
pelaporan. 3. utk
disampaikan ke pasien, 4.
utk pengamb kptsn klinis.
5. utk klaim BPJS
Konsekuensi dari 2317.1.

Bagaimana prosedur : 1.
perencanaan, pelaporan
dll. SOP pengumpulan
tergantung banyaknya
keg.
Tergantung apakah
analisis dilakukan oleh 1
tim ataukah berbeda
Ketepatan waktu,
validitas data
Chek list kebersihan
ruang Pukesmas
chek hasil ep 6
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian
Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi

persyaratan lingkungan yang sehat.
Jumlah 0
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,

dan kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi

kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan

terhadap prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

prasarana Puskesmas

prasarana Puskesmas yang ada
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan



monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang

memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala

Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan

kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan
di tempat lain.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan

tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja

Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab

Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan

yang dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana
Kegiatan apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu
dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya

Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang

jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan
komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan

risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan

jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
kesehatan
Jumlah 0
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola

keuangan Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan rencana
operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban

keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan

pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati
bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja

Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring

dan evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang
inventaris Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana

dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan,

baik roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan

sesuai program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang

inventaris.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP
regulasi dokumen bukti observasi wawancara

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Puskesmas
Bukti pertimbangan
tata ruang daerah
dalam pendirian
puskesmas
Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin
operasional
puskesmas
pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
puskesmas apakah
tidak bergabung
dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang
lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik terhadap pemenuhan
puskesmas dan tindak bangunan puskesmas
lanjutnya. thd persyaratan
lingkungan sehat
Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan thd ketersediaan
persyaratan minimal ruangan
ketersediaan ruangan
Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior
dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam mengakomodasi
pengaturan ruang orang dengan
kebutuhan khusus
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
Rencana dan Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran

Jadwal pemeliharaan (lihat puskesmas (sistem
pemeliharaan juga 8.5.1) utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb
Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris Ketersediaan

peralatan medis dan peralatan medis dan
non medis Bukti non medis
evaluasi dan tindak
lanjut (lihat juga 7.3.2)
Bukti pelaksanaan
Jadwal dan pemeliharaan
Pelaksanaan peralatan medis dan
pemeliharaan non medis
cek kondisi peralatan
Bukti pelaksanaan medis puskesmas,
monitoring, hasil sebagai bukti bahwa
monitoring, dan tindak pemeliharaan
lanjut dilakukan dengan baik
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi
Bukti izin peralatan
yang memerlukan izin
Profil kepegawaian
Kepala Puskesmas
yang menunjukkan
bahwa kepala
puskesmas adalah
tenaga kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK
atau pada pola
ketenagaan
Uraian tugas
Kepala Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas
Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
Bukti analisis
kebutuhan tenaga
Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk
tiap jenis tenaga
yang ada (lihat
juga 5.1.1, 8.7.1)
Hasil evaluasi bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap tenaga
persyaratan, rencana
pemenuhan
kebutuhan, dan tindak
lanjut
Uraian tugas
untuk tiap
tenaga yang
ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by
name) lihat juga
5.3.1 EP 4,
8.7.4 EP 1)
Kelengkapan surat
izin sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam
file kepegawaian
Stuktur
organisasi
Puskesmas
yang ditetapkan
oleh Kepala
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penetapan
Penanggung
jawab UKM dan
UKP
Puskesmas
amati proses bagaimana proses
Sebagai koordinasi antar unit koordinasi dan
lampiran SK kerja selama komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di
Kepala puskesmas
Puskesmas
tentang
penetapan
penanggung
jawab, diatur
alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan
antara
penanggung
jawab dengan
pelaksana,
lengkapi dengan
SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Uraian jabatan
mulai dari
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan sampai
pada jabatan
fungsional yang
ada. Uraian
jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
9lihat juga 5.3.1)
Bukti pelaksanaan wawancara pada
sosialisasi uraian beberapa petugas ttg
pemahaman thd uraian
tugas, bukti tugas
pelaksanaan
penjelasan uraian
tugas kepada
karyawan baru
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan uraian
tugas (lihat juga
5.3.2. EP 2, 8.7.2)
Bukti pertemuan apakah pernah

dan hasil kajian dilakukan pertemuan
kajian thd struktur
terhadap struktur organisasi, kapan
organisasi dilakukan, dan
Puskesmas bagaimana
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan
ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota
dan perubahan
struktur internal
yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas
Persyaratan
kompetensi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program,
dan Pelaksana
kegiatan yang
merupakan
bagian dari
uraian tugas
atau dituangkan
dalam SK
Kepala
Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan
8.7.1)
Rencana
pengembangan
kompetensi
Pola ketenagaan,
pemetaan
kompetensi (lihat
juga 5.5.1, 8.7.1)
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi
(STTPL, sertifikat
pelatihan, dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
terhadap
penerapan hasil
pelatihan
SK Kepala
Puskesmas
tentang
kewajiban
mengikuti
program
orientasi bagi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab program
dan pelaksana
kegiatan yang
baru.
Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada
program program orientasi (lihat karyawan baru ttg
juga 5.1.2) pelaksanaan program
orientasi,
orientasi
Bukti sertifikat dukungan kepala

mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan
pendidikan, dan
kesempatan pada
pelatihan (lihat juga karyawan untuk
8.7.3) peningkatan
kompetensi
SK Kepala wawancara pada
karyawan ttg proses
Puskesmas
penyusunan visi, misi,
tentang visi, tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan Bukti pelaksanaan
tata nilai lokakarya
Puskesmas pembahasan visi,
(lihat juga 5.1.3, misi, tujuan, dan
5.7.2) tata nilai f
SOP tentang Bukti pelaksanaan pemahaman staf
sosialisasi visi, sosialisasi visi, misi, terhadap tata nilai dan
tujuan puskesmas
misi, tujuan dan tujuan, dan tata
tata nilai nilai, flyer, brosur
Puskesmas yang berisi visi,
misi, tujuan dan
tata nilai
SOP tentang Bukti pelaksanaan pernahkan dilakukan
peninjauan peninjauan ulang tinjauan ulang, kapan,
dan bagaimana
kembali tata tata nilai dan tujuan mekanismenya
nilai dan tujuan penyelenggaraan
Puskesmas program dan
pelayanan
Kebijakan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan
panduan, dan penilaian kinerja penilaian kinerja
apakah sejalan dengan
SOP tentang yang dikaitkan visi, misi, tujuan, dan
penilaian kinerja dengan visi, misi, tata nilai puskesmas
(tahunan) yang tujuan dan tata nilai
menjelaskan Catatan:Form
dilakukannya penilaian kinerja
penilaian dapat juga
kesesuaian ditambahkan kolom
pencapaian capaian kinerja dan
kinerja kesesuaian thd visi,
puskesmas thd misi, thd tujuan,
terhadap visi, dan thd tata nilai
misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas
Kebijakan yang bukti pelaksanaan bagaimana
pengarahan oleh pengarahan dilakukan
mewajibkan kepala puskesmas dan oleh pimpinan
dilaksanakan penanggung jawab terhadap anak buah
pengarahan,
panduan dan
SOP
pengarahan
oleh Kepala
Puskesmas
maupun oleh
Penanggung
jawab program
dalam (lihat juga
5.6.2 EP 1)
Kebijakan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
panduan, SOP monitoring dan monitoring kinerja
monitoring kinerja evaluasi kinerja sesuai dilakukan
dan evaluasi dengan SOP yang
kinerja (lihat 1.1.5 disusun
dan 1.3.1)
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi pada efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
tiap-tiap UKM
lanjutnya (lihat 2.3.3.
dan unit-unit EP 2)
pelayanan UKP
Bukti pencatatan
Kebijakan, dan pelaporan.
panduan, dan
SOP pencatatan
dan pelaporan.
Kebijakan yang
menjelaskan
bahwa pimpinan
puskesmas,
penanggung
jawab, dan
pelaksana wajib
memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
(lihat juga 5.1.6)
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan pemahaman staf
fasilitasi peran fasilitasi, misalnya tentang kewajiban
serta masyarakat untuk memfasilitasi
dalam pelaksanaan
dalam peran serta
pembangunan SMD, MMD, dalam masyarakat/pembanun
berwawasan pembentukan gan berwawasan
kesehatan UKBM, bukti kesehatan
pelayanan
konsulatasi
kesehatan jika
dibutuhkan oleh
masyarakat
bukti pelaksanaan bagaimana
komunikasi dengan penyampaian informasi
masyarakat ttg dari puskesmas
penyelenggaraan kepada masyarakat,
upaya puskesmas dan sebaliknya
(lihat 1.1.1 EP 3 dan bagaimana puskesmas
bukti-bukti SMD/MMD memperoleh umpan
pd 2.3.8. EP 2) balik dari masyarakat
dalam
penyelenggaraan
upaya puskesmas
Kerangka Bukti pelaksanaan bagaimana proses
penilaian penilaian akuntabilitas
acuan, SOP, para penanggung
instrumen akuntabilitas kinerja jawab oleh pimpinan
tentang para penanggung puskesmas
penilaian kinerja jawab dan tindak
Penanggung lanjutnya
jawab program
dan
Penanggung
jawab
pelayanan
sebagai wujud
akuntabilitas
(bisa
menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat
juga 5.3.2. EP 1
Kebijakan bagaimana proses
pendelengasian
Kepala
wewenang para
Puskesmas dan manajerial dilakukan,
SOP tentang dan apa kriteria yang
pendelegasian ditunakan dalam
wewenang, pendelegasian
dengan kriteria wewenang
yang jelas
Kebijakan, Bukti pelaksanaan
panduan dan pertemuan evaluasi
SOP tentang kinerja.
penyampaian Laporan/penyampai
umpan balik an umpan balik
(pelaporan) dari pelaksanaan
pelaksana program kepada
kepada pimpinan
Penanggung
jawab program
dan pimpinan
Puskesmas
untuk perbaikan
kinerja.
Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
lintas program dan (ditanyakan dalam
wawancara lintas
lintas sektor sektor) dan bagaimana
tentang identifikasi peran lintas program
pihak-pihak terkait (ditanyakan dalam
dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas
SK penetapan Bukti identifikasi
peran masing- peran masing-
masing pihak yang
masing pihak
terkait (catatan SK
peran lintas sektor terkait
dapat diminta
ditetapkan oleh
Camat) (lihat 5.1.4.
EP 6, lihat juga
5.4.1)
Bukti pelaksanaan bagaimana
koordinasi, pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
pembinaan dan dan komunikasi baik
komunikasi melalui lintas program maupun
lokakarya mini (lihat lintas sektor dilakukan
juga 5.4.2. EP 1)
Bukti evaluasi thd Apakah peran lintas
sektor dan lintas
peran pihak terkait
program dievaluasi,
dalam upaya kapan dilakukan, dan
puskesmas bagaimana
(evaluasi misalnya melakukannya
dilakukan melalui
forum rapat
lokakarya mini)
Panduan
(manual) mutu
Puskesmas
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraa
n untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
(lihat juga 5.5.1)
SOP
pelaksanaan
kegiatan-
kegiatan Upaya
Puskesmas baik
UKM maupun
UKP
Kebijakan,
Pedoman, dan
SOP
pengendalian
dokumen dan
SOP
pengendalian
rekaman
Panduan bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman penyusunan
penyusunan
dan SOP sesuai pedoman/panduan dan
pedoman, dengan prosedur yang SOP
panduan, disusun
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedo
man tata
naskah)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
komunikasi
internal.
(komunikasi
internal bisa
dilakukan
melalui
pertemuan/lokak
arya
mini/pengaraha
n, maupun
pemanfaatan
tehnologi
informasi) (lihat
1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat
1.2.5. EP 1)
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal
dan bahasan yang
dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
Hasil kajian
dampak kegiatan
puskesmas
terhadap
lingkungan dan
tindak lanjutnya
(lihat ada tidak
register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan
Kepala
Puskesmas
tentang
penerapan
pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraa
n upaya
puskesmas.
Panduan
manajemen
risiko.
Hasil kajian dan apakah pernah terjadi
tindak lanjut kejadian akibat
penyelenggaraan
terhadap pelayanan yang
ganggung/dampak berdampak negatif
negatif thd pada lingkungan atau
lingkungan dan masyarakat ?
pencegahannya, Bagaimana analisis
yang dituangkan dan tindak lanjutnya
dalam register
risiko. Bukti
dokumentasi jika
terjadi kejadian
yang berdampak
negatif terhadap
lingkungan atau
masyarakat
dilakukan analisis
dan tindak lanjut
(register risiko)
Daftar jejaring dan
jaringan Puskesma
Perencanaan
Program
pembinaan
jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan,
jadual dan
penanggung
jawab tiap
kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi
dengan kegiatan
masing-masing
UKM dan UKP)
Bukti pelaksanaan jika jejaring dan

kegiatan jaringan ada yang
diundang dalam
pembinaan jaringan
wawancara lintas
dan jejaring sektor, tanyakan
apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas,
pembinaan tentang
apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa
tindak lanjutnya
Bukti kegiatan
evaluasi dan bukti
tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring
dan jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan
program dan
anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP
dalam monitoring
dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan
anggaran
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan Bukti pelaksanaan
pembukuan pembukuan
anggaran.
SOP audit Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja audit penilaian
pengelola kinerja pengelola
keuangan. keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
SK penetapan
dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.
Panduan Bukti pengelolaan
pengelolaan keuangan. Bukti
keuangan, pemeriksaan/audit
dokumen keuangan yang
rencana dilakukan oleh
anggaran, Kepala Puskesmas
dokumen proses (yang juga
pengelolaan menyatakan
keuangan. kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)
Dokumen laporan
dan
pertanggungjawaba
n keuangan.
Bukti pelaksanaan
dan tindak lanjut
audit keuangan
SK Kepala Bagaimana proses

Puskesmas pengelolaan data dan
informasi di
tentang jenis puskesmas
data dan
informasi yang
perlu disediakan
di Puskesmas
Panduan
pengelolaan
data/informasi,
SOP pengelolaan
data dan informasi:
SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian
kembali) data.
(lihat juga 8.4.2)
SOP analisis
data.
SOP pelaporan
dan distribusi
informasi
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut
(kinerja)
pengelolaann data
dan informasi.
SK Kepala
Puskesmas
tentang hak dan
kewajiban
sasaran
program dan
pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
(lihat juga 5.7.1,
7.1.3)
Brosur, leaflet,
poster ttg hak dan
kewajiban sasaran
program dan
pasien/pengguna
jasa Puskesmas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan
pemahaman
karyawan akan hak
dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas
untuk
memberikan
pelayanan
dengan
memperhatikan
hak dan
kewajiban
masyarakat/pen
gguna. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian
terhadap hak
dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak
akan privasi,
hak untuk dijaga
kerahasiaan
SK Kepala Bukti pertemuan untuk

Puskesmas dan menyusun dan
kesepakatan menyepakati peraturan
tentang peraturan internal
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan di
Puskesmas.(lihat
juga 5.7.2)
Dalam notulen
rapat dapat dibukti
bahwa dalam
pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai
dan tujuan
Puskesmas
SK Kepala
Puskesmas
tentang
penyelenggaraa
n
kontrak/perjanjia
n kerja sama
dengan pihak
ketiga, SK
Penetapan
Pengelola
Kontrak Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga.(lihat
juga 7.1.2 EP 5 dan
EP 6, 7.1.4. EP 4)
lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi
apa yang diminta
pada EP 3
Dokumen Cek dalam dokumen
kontrak/PKS Kejelasan indikator kontrak kejelasan
(lihat juga 7.1.2 dan standar kinerja standar/indikator
EP 5 dan EP 6, pada dokumen
7.1.4. EP 4) kontrak.
Bukti pelaksanaan
monitoringdan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
Bukti tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi kinerja
pihak ketiga
SK dan uraian
tugas dan
tanggung jawab
pengelola
barang.
Daftar inventaris
Program pemeriksaan fasilitas

pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
dan bukti puskesmas
pelaksanaan
program
pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan pemeriksaan fasilitas
tempat, dan ke seluruh unit
pelayanan di
pemenuhan puskesmas
persyaratan
penyimpanan
Program kerja pemeriksaan fasilitas
kebersihan ke seluruh unit
lingkungan pelayanan di
puskesmas puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
puskesmas pelayanan di
puskesmas
Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling
Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
Dokumen
pencatatan dan
pelaporan barang
inventaris.
men Puskesmas.(KMP).
simulasi FAKTA DAN ANALISIS

mintalah beberapa
karyawan untuk
mensimulasikan tindakan
mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat
tentang pemahaman
mereka ttentang hak dan
kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama
pada penanganan
tumpahan cairan tubuh
atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
ambulans dan
puskesling, cek
kelengkapan peralatan,
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap
pakai
REKOMENDASI
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian
3.1.1
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
3 1 1 manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

3 1 1 Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu
3 1 1 dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi
3 1 1 dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan berkesinambungan.
3 1 1
3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
3 1 2
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
3 1 2 upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan
3 1 3 tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi
untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
3 1 4
3.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
3 1 3
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3 1 3
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait

untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
3 1 3
3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
3 1 4
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
3 1 4 dan kinerja yang ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
3 1 4 perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
3 1 4
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
3 1 4
3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
3 1 5
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3 1 5
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
3 1 5
3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
3 1 6 peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
penyelenggaraan pelayanan
3 1 6
3. Ada prosedur tindakan korektif.
3 1 6
4. Ada prosedur tindakan preventif.
3 1 6
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
3 1 6
3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
3 1 7
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
3 1 7
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

rencana kaji banding.
3 1 7
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi

3 1 7 peluang perbaikan.
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

3 1 7
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
3 1 7 dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji

banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
3 1 7
Dokumen Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi
SK Penanggung jawab mutu
SK Penanggung jawab mutu, dengan

kejelasan uraian tugas
Pedoman mutu dan kinerja bukti pertemuan proses

penyusunan pedoman penyusunan
mutu pedoman mutu
SK Kebijakan mutu dan tata nilai bukti pertemuan proses

penyusunan kebijakan penyusunan
mutu dan tata nilai kebijakan mutu
dan tata nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk

penggalangan komitmen dan
komitmen Pernyataan keterlibatan
komitmen bersama dalam upaya
perbaikan mutu
dan kinerja
Rencana program perbaikan mutu Bagaimana cara

dan kinerja puskesamas penyusunan
rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil

program kegiatan upaya perbaikan
perbaikan mutu dan yang dilakukan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan apa saja yang
tinjauan manajemen, dibahas dalam
bukti tindak lanjut pertemuan
terhadap rekomendasi tinjauan
pertemuan tinjauan manajemen
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan manajemen,
bukti evaluasi thda
tindak lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti keterlibatan peran lintas

intas sektor dan lintas sektor dan lintas
program dalam program dalam
peningkatan mutu dan peningkatan
kinerja mutu dan
kinerja
bukti tindaklanjut ide-ide yang

terhadap ide-ide dari pernah
lintas sektor dan lintas disampaikan
program dalam dan tindak
peningkatan mutu dan lanjutnya
kinerja
bukti pengumpulan tampilan grafik

data kinerja, bukti data kinerja
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim audit, Audit plan, bukti pelaksanaan

kerangka acuan kegiatan audit audit dan tindak lanjut
audit dalam bentuk
perbaikan
laporan audit internal
kepada kepala
puskesmas, png jwb
mutu
ada bukti tindak lanjut proses tindak

audit lanjut hasil
audit
bukti dilaksanakan ada atau tidak

rujukan untuk adanya masalah
masalah yang tidak yang dirujuk ke
dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota
Kebijakan, panduan, SOP untuk Bukti pelaksanaan bagaimana

mendapat umpan balik dari lokakarya untuk mekanisme
penggunan memperolah masukan untuk mendapat
pengguna dan lintas masukan/umpa
sektor tentang kinerja n balik dari
Puskesmas, bukti pengguna
survei dan mekanisme
lain untuk mendapat
asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
SK penentapan indikator mutu dan

kinerja
bukti tindak lanjut
hasil pengukuran
indikator dan hasil-
hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan
SOP tindakan korektif terhadap

masalah/ketidak sesuaian
SOP tindakan preventif terhadap

masalah yang berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut

dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan
tindakan preventif
rencana kajibanding bukti proses

penyusunan rencana
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen kajibanding ada bukti proses

penyusunan
instrumen kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas dan
para penanggung
jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil

kajibanding
rencana tindak lanjut

kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
Rekomendasi Keterkaitan
`
1.3.1.
1.1.1.3 / 1.1.2, / 1.2.6
lihat 1.1.2 dan 1.2.6)
131
131 dan 132
616
B
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Fakta dan Analisis

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 1. SK Tim
manajemen mutu. penanggung jawab
mutu. 2. Lampiran :
Struktur dan uraian
tugas jabatan
struktur.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Lihat 3.1.1.1

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun Pedoman Mutu yg

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu memuat semua
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab aturan yg berlaku
Upaya Puskesmas. dan dipedomani dlm
keg peningk mutu
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan SK Kebijakan mutu
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman yang menyatakan
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi pemberlakuan
dan tujuan Puskesmas. pedoman mutu.
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti penggalangan

Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas komitmen lintas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja program dan lintas
secara konsisten dan berkesinambungan. sektor
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Dokumen rencana
kerja tahunan
program
peningkatan mutu
Puskesmas yg
memuat prog mutu
admen, UKM dan
UKP.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas 1. SK RTM, 2. PEDOMAN
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang RTM, KERANGKA
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan ACUAN RTM, 4. SOP
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan RTM, 5. Bukti
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan. pertemuan RTM. 6.
Laporan RTM.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan NOTULEN

balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, PERTEMUAN :
hasil penilaian kinerja, perubahan proses IDENTIFIKASI,
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan ANALISIS, RENCANA
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan TINDAK LANJUT
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan (REKOMENDASI),
tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi EVALUASI TINDAK
untuk perbaikan LANJUT.
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap

upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal

kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan
sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
peningkatan kinerja pelayanan.
EP 2
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak

sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung

jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan

EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding

dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun
dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
√ Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu, dengan
kejelasan uraian
tugas
Pedoman mutu dan bukti pertemuan proses

kinerja penyusunan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu
SK Kebijakan mutu bukti pertemuan proses

dan tata nilai penyusunan penyusunan
kebijakan mutu dan kebijakan mutu
tata nilai dan tata nilai
Bukti pertemuan bentuk-bentuk

penggalangan komitmen dan
komitmen keterlibatan
Pernyataan dalam upaya
komitmen bersama perbaikan mutu
dan kinerja
rencana program
perbaikan mutu dan
kinerja puskesamas
bukti pelaksanaan bukti fisik hasil
program kegiatan upaya perbaikan
perbaikan mutu dan yang dilakukan
kinerja, bukti
pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
notulen pertemuan apa saja yang

tinjauan dibahas dalam
manajemen, bukti pertemuan
tindak lanjut tinjauan
terhadap manajemen
rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen, bukti
evaluasi thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja (2.3.2.1
dan 1.3.1.1
bukti keterlibatan peran lintas

lintas sektor dan sektor dan lintas
lintas program program dalam
dalam peningkatan peningkatan
mutu dan kinerja mutu dan
kinerja
(2.3.10.1)
bukti tindaklanjut ide-ide yang
terhadap ide-ide pernah
dari lintas sektor disampaikan
dan lintas program dan tindak
dalam peningkatan lanjutnya
mutu dan kinerja
bukti pengumpulan
data kinerja, bukti
analisis, dan bukti
tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim audit, bukti pelaksanaan

Audit plan, kerangka audit dan tindak
acuan kegiatan audit lanjut audit dalam
bentuk perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala puskesmas,
png jwb mutu
ada bukti tindak proses tindak

lanjut audit lanjut hasil
audit
bukti dilaksanakan ada atau tidak
rujukan untuk adanya masalah
masalah yang tidak yang dirujuk ke
dapat diselesaikan Dinas Kesehatan
sendiri Kabupaten/kota
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana

SOP untuk mendapat lokakarya untuk mekanisme
umpan balik dari memperolah untuk mendapat
penggunan (lihat masukan pengguna masukan/umpa
1.1.1. EP 3 dan 1.1.2. dan lintas sektor n balik dari
dan 1.2.6) tentang kinerja pengguna
Puskesmas, bukti
survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
umpan balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

tindak lanjut
terhadap masukan
atau umpan balik
dari pengguna
SK penentapan
indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)
SOP tindakan korektif

terhadap
masalah/ketidak
sesuaian
SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi
bukti tindak lanjut
dalam bentuk
koreksi, tindakan
korektif, dan
tindakan preventif
rencana kajibanding bukti proses

penyusunan
rencana kajibanding
yang melibatkan
kepala puskesmas
dan para
penanggung jawab
(lihat juga 6.1.6)
Instrumen ada bukti proses

kajibanding penyusunan
instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
bukti pelaksanaan
kajibanding
kajibanding
rencana tindak
lanjut kajibanding
bukti pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KET
Buktikan dalam notulen pertemuan atau
salam kertas usulan yg berisi usulan/saran
ttg pelayanan kesehatan, kemudian buatkan
tindak lanjutnya. Data bisa diambil (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)dari kotak saran, umpan balik
dan pertemuan atau melalui pertemuan
langsung. Misal usul dari guru sekolah ada
usulan penyuluhan rutin --> promkes
membuat progr,
Data yg digunakan sbg bahan masalah yg

diaudit berasal dari Umpan balik (1.1.2),
monitoring (1.1.5), penilaian kinerja (1.3.1)
dan kajian masalah spesifik dan potensi
(1.2.5.3 dan 1.2.5.4)
Ada SK tentang audit internal. Dalam SK

diatur ttg mekanisme audit meliputi :
struktur tim audit, uraian tugas tim audit,
penetapan tim auidt, cara audit, sumber data
audit, ruang lingkup audit (Admen, UKM,
UKP), , frekuensi audit dan out put audit.
Bukti laporan audit.
Ada bukti tindak lanjut audit, bisa berupa

alur mekanisme, pembinaan, pemenuhan
sarana, perubahan ruang pely. --> buktikan
dengan gambar kegiatan.
Untuk masalah yang tdk mampu diselesaikan
oleh Puskesmas dari hasil audit internal,
maka lakukan rujukan permohonan
penyelsaian masalah ke dinas kesehatan
atau ke pihak terkait. Misal apabila
rekomendasinya berupa pengadaan alat dan
ruang pely --> rujuk ke dinkes berupa
permohonan pengadaan ruang pely, apabila
ttg keamanan maka rujuk ke Polsek dll.
Bukti dokumen berupa surat
permohonan dan bukti peneriumaan
surat (buku ekspedisi)
BAB.III. Peningka
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab SK Penanggung
manajemen mutu. jawab mutu
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab SK Penanggung
Penanggung jawab manajemen mutu. jawab mutu,
dengan
kejelasan uraian
tugas
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama Pedoman mutu
oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala dan kinerja
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan SK Kebijakan
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan mutu dan tata
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas. nilai
EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan

Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas. rencana
program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan
pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian
kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya Adanya SK tim

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran- audit, Audit
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan. plan, kerangka
acuan kegiatan
audit
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan
dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari

hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna Kebijakan,
tentang kinerja Puskesmas. panduan, SOP
untuk mendapat
umpan balik
dari penggunan
(lihat 1.1.1. EP 3
dan 1.1.2. dan
1.2.6)
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan
dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan

masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah 0
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan SK penentapan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan. indikator mutu
dan kinerja
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya

upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. SOP tindakan

korektif
terhadap
masalah/ketida
k sesuaian
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. SOP tindakan

preventif
terhadap
masalah yang
berpotensi
terjadi
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya rencana
Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Instrumen

Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding. kajibanding
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji

banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang

perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk

perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan
program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak

lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan pedoman mutu
pedoman mutu
bukti proses
pertemuan penyusunan
penyusunan kebijakan mutu
kebijakan mutu dan tata nilai
dan tata nilai
Bukti bentuk-bentuk
pertemuan komitmen dan
penggalangan keterlibatan
komitmen dalam upaya
Pernyataan perbaikan mutu
komitmen dan kinerja
bersama
bukti bukti fisik hasil
pelaksanaan upaya perbaikan
program yang dilakukan
kegiatan
perbaikan mutu
dan kinerja,
bukti
pelaksanaan
pertemuan
tinjauan
manajemen
notulen apa saja yang

pertemuan dibahas dalam
tinjauan pertemuan
manajemen, tinjauan
bukti tindak manajemen
lanjut terhadap
rekomendasi
pertemuan
tinjauan
manajemen
bukti
rekomendasi
hasil pertemuan
tinjauan
manajemen,
bukti evaluasi
thda tindak
lanjut yang
dilakukan
pemahaman
tugas dan
kewajiban untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
bukti peran lintas

keterlibatan sektor dan lintas
intas sektor dan program dalam
lintas program peningkatan
dalam mutu dan
peningkatan kinerja
mutu dan
kinerja
bukti ide-ide yang
tindaklanjut pernah
terhadap ide-ide disampaikan
dari lintas dan tindak
sektor dan lintas lanjutnya
program dalam
peningkatan
mutu dan
kinerja
bukti tampilan grafik

pengumpulan data kinerja
data kinerja,
bukti analisis,
dan bukti tindak
lanjut dalam
perbaikan
kinerja (lihat
1.3.1)
bukti
pelaksanaan
audit dan tindak
lanjut audit
dalam bentuk
perbaikan
laporan audit
internal kepada
kepala
puskesmas, png
jwb mutu
ada bukti tindak proses tindak

lanjut audit lanjut hasil
audit
bukti ada atau tidak
dilaksanakan adanya masalah
rujukan untuk yang dirujuk ke
masalah yang Dinas Kesehatan
tidak dapat Kabupaten/kota
diselesaikan
sendiri
Bukti bagaimana
pelaksanaan mekanisme
lokakarya untuk untuk mendapat
memperolah masukan/umpa
masukan n balik dari
pengguna dan pengguna
lintas sektor
tentang kinerja
Puskesmas,
bukti survei dan
mekanisme lain
untuk mendapat
asupan dari
pengguna
bukti
pelaksanaan
survei, bukti
adanya umpan
balik dari
forum-forum
pemberdayaan
masyarakat
(lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
bukti analisis
dan tindak
lanjut terhadap
masukan atau
umpan balik
dari pengguna
bukti tindak
lanjut hasil
pengukuran
indikator dan
hasil-hasil
pelaksanaan
tindak lanjut
dalam bentuk
perbaikan (lihat
1.3.1 dan 1.3.2.)
bukti tindak
lanjut dalam
bentuk koreksi,
tindakan
korektif, dan
tindakan
preventif
bukti proses
penyusunan
rencana
kajibanding
yang melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab (lihat juga
6.1.6)
ada bukti proses

penyusunan
instrumen
kajibanding
yang melibatkan
kepala
puskesmas dan
para
penanggung
jawab
bukti
pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis
hasil
kajibanding
rencana tindak
lanjut
kajibanding
bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
kajibanding
bukti evaluasi
pelaksanaan
kajibanding
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi
dengan kerangka acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah 0
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas

memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan

Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasara
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya
kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan
masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok
kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
UKM
Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang

kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
UKM (instrumen pendataan
keluarga, instrumen SMD,
instrumen survei, dsb)
Bukti Catatan hasil analisis
dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM
Rencana (Kerangka acuan)
kegiatan program UKM yang
ditetapkan oleh kepala
Puskesmas
Bukti pelaksanaan sosialisasi

kegiatan kepada masyarakat,
kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi
komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan
dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
Rencana Kegiatan untuk tiap- Bukti dilakukannya analisis

tiap program UKM kebutuhan masyarakat sebagai
(perhatikan dalam usulan dasar untuk menentukan jenis-
perencanaan tiap-tiap UKM jenis kegiatan yang diusulkan
yang menjadi bahan pada tiap program UKM
penyusunan RUK Puskesmas,
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
Kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik
(asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program
kegiatan UKM. (lihat 1.2.6)
Dokumen hasil identifikasi
umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut
pembahasan.
Bukti perbaikan rencana

pelaksanaan program kegiatan
UKM.
Bukti tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
yang dilakukan
Hasil identifikasi masalah,

perubahan regulasi/kebijakan
pemerintah, perubahan
tehnologi, perubahan
pedoman/acuan yang terkait
dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3
Hasil identifikasi peluang-
peluang perbaikan inovatif
untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
Bukti pembahasan melalui

forum-forum komunikasi
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program,
dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan
program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi,
dan komunikasi hasil-hasil
program inovasi.
Jadual kegiatan, rencana

program kegiatan.(lihat 1.2.4)
Jadual pelaksanaan kegiatan
dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas
Bukti pelaksanaan
penyampaian jadual kegiatan
Bukti evaluasi ketepatan waktu

pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM
Bukti penyampaian informasi

kepada masyarakat, kelompok
masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
kepada lintas program terkait

kepada lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang
pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan
lintas sektor terkait
Bukti tindak lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi
Hasil evaluasi dan tindak
lanjutnya terhadap pelaksanaan
kegiatan UKM untuk
memastikan ketepatan waktu
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas, kemudahan akses
terhadap kegiatan UKM
Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan
kegiatan, dan bukti
penyamppaian informasi
kepada lintas sektor terkait.
Lihat juga jadwal sosialisasi,
daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut thd evaluasi

akses
Dokumen bukti penyampaian

informasi tentang waktu dan
tempat pelaksanaan, termasuk
jika terjadi perubahan jadwal.
Bukti evaluasi tentang
kejelasan dan kemudahan
masyarakat/sasaran mengakses
informasi dari puskesmas
tentang kegiatan UKM, waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
SOP tentang penyusunan

jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4)
SOP tentang penyusunan
jadual dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor
Bukti dan hasil pelaksanaan

monitoring ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan
evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
pelaksanaan
evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan

hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM. (lihat 1.2.5)
Bukti pelaksanaan analisis

masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut. (bukti
PDCA)
Rencana tindak lanjut
perbaikan terhadap masalah
yang dianalisis (bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak

lanjut perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya
evaluasi terhadap tindak lanjut
perbaikan (bukti PDCA)
SK/Ketetapan tentang Media

komunikasi yang digunakan
untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi yang digunakan
untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
Bukti analisis keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5

lanjut terhadap keluhan. (bukti
PDCA), lihat 4.2.5
tentang umpan balik dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
(lihat 1.2.6)
SK Kepala Puskesmas
tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1)
Hasil pengumpulan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1)
Hasil analisis pencapaian
indikator pencapaian untuk
kegiatan tiap UKM.(lihat
1.3.1)
lanjut.(lihat 4.2.5)
Dokumentasi hasil analisis dan

tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5)
0.00%
esmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara
puskesmas (penanggung
jawab/koordinator
program) melakukan
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
Check saat wawancara

lintas sektor/tokoh
masyarakat

lintas sektor
Bagaimana proses
menyusun usulan rencana
kegiatan tiap-tiap UKM,
apakah kegiatan disusun
berdasarkan analisis
Tanyakan pada kepala
puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi
Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada
mereka

lintas sektor
Check pada saat

wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program
lintas sektor
tanyakan pada para
penanggung
jawab/koordinator
program bagaimana
memastikan waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada
sasaran/tokoh
masyarakat/kader
bagaimana alur/tahapan
kegiatan dikomunikasikan
kepada mereka
Bagaimana penyampaian
informasi kepada pihak
terkait tentang waktu dan
tempat pelaksanaan
kegiatan, termasuk jika
terjadi perubahan.
Bagaimana Penanggung
jawab/koordinator
program mengetahui
bahwa informasi yang
disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, penanggung
jawab/koordinator
program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Tanyakan pada Kepala
Puskesmas dan para
penanggung jawab
bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan
FAKTA DAN ANALISIS
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil

analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah 0

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi

dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik

pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah 0

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 0
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan
tugas integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan

kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah 0
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah 0

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah 0

memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas
hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah 0

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan,
tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMP
REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

SK/Kebijakan
persyaratan kompetensi
Puskesmas.
SK penetapan
(lihat 2.2.2)
Hasil analisis
kompetensi para
penanggung
jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4.
RencanaEPpeningkatan
1)
kompetensi (lihat 2.3.4
EP 2)
SK kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti
program orientasi.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala
tindak lanjut terhadap puskesmas
pelaksanaan orientasi. bagaimana
(lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
Ketetapan tentang
Tujuan, sasaran, tata nilai
UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1) Bukti pelaksanaan Check saat
komunikasi tujuan, wawancara lintas
sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
Hasil evaluasi dan Lakukan cross check

tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
sasaran, dan tata nilai. informasi yang
(lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
SKOR Maksimal
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
pembinaan pelaksana bagaimana
pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
Bukti pembinaan yang
berisi: penjelasan
Tanyakan pada
tentang tujuan, tahapan
pelaksana pembinaan
pelaksanaan kegiatan,
meliputi apa saja
dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
Rencna/tahapan
pelaksanaan, jadwal
kegiatan UKM, dan
bukti sosialisasi.
Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
koordinasi lintas pada penangung
program dan lintas jawab program
sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
Bukti adanya
kesepakatan peran lintas
program dan lintas
sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
Bukti hasil evaluasi dan
tindak lanjut
dan koordinasi lintas
program dan lintas
sektor.
Hasil identifikasi risiko

terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan
UKM.
Hasil analisis risiko
Rencana pencegahan
dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya
pencegahan risiko dan
minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Bukti pelaporan dan
tindak lanjut.
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.
Rencana, kerangka
acuan, SOP
pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8)
Dokumentasi Tanyakan pada saat
pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM)
SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
1.1.1 EP 3)
Bukti-bukti adanya
kegiatan UKM
Puskesmas yang
bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
SKOR Maksimal
RUK Puskesmas dengan
kejelasan kegiatan tiap
UKM.
RPK Puskesmas,
dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM.
RUK dan RPK, check
sumber pembiayaan
untuk tiap kegiatan
Kerangka acuan kegiatan

tiap program UKM.
Jadwal kegiatan tiap

program UKM.
Hasil kajian kebutuhan

masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran.
Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat
kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan
masayarakat dan sasaran bagaimana
melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
Bukti lokakarya mini
penyusunan RPK yang
salah satu agendanya
adalah pembahasan hasil
kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
kegiatan apakah sesuai penanggung
dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para

monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
UKM
Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1)
Bukti pembahasan,
rekomendasi hasil
monitoring
Bukti pelaksanaan
lokakarya mini bulanan
dan lintas sektor untuk
melakukan penyesuaian
rencana kegiatan
berdasar hasil
monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses

perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan
Dokumentasi hasil
monitoring.
Dokumentasi proses dan
hasil pembahasan jika
terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
Dokumen uraian jabatan
Penanggung jawab. (lihat
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan
pelaksana. (lihat 2.3.2)
Kelengkapan isi uraian
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian
tugas tiap karyawan
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
Bukti pelaksanaan Check pemahaman
sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
Bukti pendistribusian
uraian tugas.
Bukti pelaksanaan
sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
Hasil monitoring
terhadap penanggung
jawab/koordinator UKM
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.9. EP 1)
Hasil monitoring
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap penanggung
jawab/koordinator
program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
Bukti tindak lanjut jika
terjadi penyimpangan
terhadap para pelaksana
dalam pelaksanaan
uraian tugas
SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana

tentang periode kajian proses kajian ulang
ulang uraian tugas uraian tugas
Bukti pelaksanaan
kajian ulang thd uraian
tugas dan Hasil tinjauan
ulang.
Bukti revisi uraian
tugas, jika diperlukan
Penetapan uraian tugas

yang sudah direvisi
Hasil identifikasi pihak

terkait, baik lintas
program maupun lintas
sektor dan peran
masing-masing. (lihat
2.3.10)
Uraian peran lintas
program untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas
sektor untuk tiap
program Puskesmas.
(lihat 2.3.10)
Kerangka acuan program
memuat peran lintas
program dan lintas
sektor.
Bukti pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala
Puskesmas tentang
mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
komunikasi lintas proses koordinasi dan
program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
Bukti pelaksanaan sda
koordinasi.
Hasil evaluasi, rencana

tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
SK dan SOP Kepala

Puskesmas tentang
pengelolaan dan
pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11)
Panduan Pengendalian
dokumen Kebijakan dan
SOP. (lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian
dokumen eksternal.(lihat
2.3.11)
Bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip
perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas
tentang monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan UKM
Puskesmas. (lihat 1.1.5)
SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
bukti pelaksanaan
monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur monitoring.
Hasil monitoring. Tanyakan pada para
penanggung jawab
bagaimana
pelaksanaan
monitoring
kebijakan dan prosedur
monitoring.
Kebijakan tentang
evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab
UKM memahami
kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
evaluasi UKM
Puskesmas.
Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang disusun jawab/koordinator
oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
Hasil dan bukti tindak UKM
lanjut hasil monitoring
tiap program UKM.
Dokumentasi hasil
monitoring dan tindak
lanjut.
Bukti pelaksanaan Tanyakan pada

pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan
Bukti pelaksanaan
kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja.
Bukti hasil penilaian

kinerja: dapat dilihat
pada laporan kinerja,
lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan
pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota.
SK hak dan kewajiban

sasaran.(lihat 2.4.1)
Bukti komunikasi hak Check pemahaman

dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
kepada sasaran
program UKM
SK aturan, tata nilai,

budaya dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas (tata nilai
yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2)
Sosialisasi aturan Check pemahaman
internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana tentang
aturan, tata nilai dan
budaya.
Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
Bukti tindak lanjut thd
penilaian perilaku
karyawan dalam
melaksanakan
aturan/tata nilai
Program Puskesmas (KMPP).
SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS

#DIV/0!
0.00%
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan

peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1)
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan
evaluasi kinerja, SOP
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.

dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.

berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah 0
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.

melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi

bukti pertemuan peran dalam
penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5)
pemahaman tentang simulasi penerapan

program perbaikan tata nilai dalam
mutu dan kinerja dan penyelenggaraan
pemahaman UKM
terhadap tata nilai
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Bukti-bukti Wawancara pada
pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
kegiatan inovatif yang memberikan peluang
dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan
pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan tindak
lanjutnya
bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

penilaian kinerja digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja
bukti-bukti
keterlibatan dalam
peningkatan kinerja
(PDCA)
bukti adanya
pertemuan
penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
bukti kegiatan PDCA

yang dilakukan oleh
masing-masing
program UKM
#REF!
bukti pelaksanaan
lokmin lintas program
dan lintas sektor (lihat
5.1.4)
notulen rapat Cross check pada saat
lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
bukti-bukti sda
keteribatan lintas
program dan lintas
sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
bukti bukti sda

keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
bukti pelaksanaan
survei, dan bukti
masukan dari LSM
maupun sasaran
program
bukti pelaksanaan
pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
LSM, dan sasaran
untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
bukti kehadiran dan

keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti keterlibatan
tokoh masyarakat,
LSM, dan sasaran
dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
bukti-bukti
dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA)
bukti sosialisasi apakah kegiatan
perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
rencana kajibanding
(lihat 3.1.7)
instrumen
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
kajibanding (lihat
3.1.7)
kajibanding (lihat
3.1.7)
tindak lanjut
kajibanding (lihat
3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi kajibanding
(3.1.7)
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
tindak lanjut
perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
s. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosedu

pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. r survey
pelanggan (lihat
1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP
pendaftaran. pendaftaran,
SOP identifikasi
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi SPO penyampaian

lain tentang sarana pelayanan, antara lain informasi pada
pasien/masyaraka
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan t (lihat 1.1.1. EP 3)
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah 0

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di Persyaratan

ruang pendaftaran kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan
kesesuaian
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan,

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien pelayanan klinis
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan pasien
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan
klinis, rujukan
diganostik, dan
rujukan
konsultatif (lihat
2.5.1. dan 2.5.2)
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, pola
ketenagaan, dan
kondisi
ketenagaan yang
memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP
asuhan
keperawatan,
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis
agar tercantum
keharusan
praktisi klinis
untuk tidak
melakukan
pengulangan
yang tidak perlu
baik dalam
pemeriksaan
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa
saja yang harus
diperoleh selama
proses
pengkajian
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan,
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan
secara tepat waktu komunikasi
tentang
informasi kajian
kepada
petugas/unit
terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP
melaksanakan proses triase untuk Triase
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat SOP rujukan

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan pasien emergensi
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan (yang memuat
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi proses
stabilisasi, dan
memastikan
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 0

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas
diperlukan penanganan secara tim tentang
kebijakan SOP
penangan kasus
yang
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas pendelegasian
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti
yang memenuhi persyaratan oleh petugas,
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
memenuhi syarat
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di SOP

tempat pelayanan pemeliharaan
peralatan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP pemeliharaan
digunakan menjamin keamanan pasien dan sarana (gedung),
jadwal
petugas pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan
peralatan, dan
kebijakan
menjamin
keamanan
peralatan yang
digunakan
termasuk tidak
boleh
menggunakan
ulang (reuse)
peralatan yang
disposable.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas Kebijakan
untuk menyusun rencana layanan medis dan pelayanan klinis
rencana layanan terpadu jika diperlukan memuat Kebijak
penanganan secara tim. an penyusunan
rencana layanan.
SOP penyusunan
rencana layanan
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,

rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur

dan hasil tindak lanjut.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap

pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat
budaya pasien bagaimana
proses
penyusunan
rencana layanan
dilakukan
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
dan tata nilai
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, SK Kepala
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk Puskesmas
memilih tenaga/ profesi kesehatan tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 0

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika
kesehatan dan pasien/keluarga pasien perlu pelayanan
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga

memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
informed consent
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan SOP
rujukan (dalam
panduan rujukan
disebutkan
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

keluarga pasien untuk dirujuk pasien/keluarga
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada

akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua
n rujukan apakah
mengatur isi
resume klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua
n rujukan apakah
kompeten. ada ketentuan
untuk melakukan
monitoring
kondisi pasien
pada pasien yang
dirujuk
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam

sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua
n rujukan apakah
ada persyaratan
kompetensi untuk
petugas klinis
yang
mendampingi
selama proses
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
klinis Klinis dan SOP-
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana

layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien

didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,

pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan
penanganan pasien berisiko tinggi pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,

(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan SOP
kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan SOP
pemberian
kebijakan dan prosedur yang baku obat/cairan
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja,
lihat 1.3.1)
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan.
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga panduan dan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak SOP identifikasi
pasien selama pelaksanaan asuhan keluhan pasien
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan SOP
untuk analisis dan
tindak lanjut
terhadap keluhan
(lihat 1.2.6. EP 2)
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala

menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas
dalam pelaksanaan layanan tentang
kebijakan
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan
lengkap dalam
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan SK Kepala
Puskesmas
tentang
pelayanan klinis,
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP-
SOP layanan
klinis yang berisi
alur pelayanan
klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tinda
kan dan rujukan
yang menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan,
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP
penolakan/tidak
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi Kebijakan dan
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang SOP pemberian
jelas anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan

prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus

menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan
pasien/keluarga pasien klinis memuat
kewajiban
praktisi klinis
untuk
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah 0

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada
pasien
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah 0
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan
pembusukan distribusi
makanan
mencerminkan
upaya
mengurangi
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah 0

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi

merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat

dalam rekam medis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat
siapa yang
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan SOP tindak

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai lanjut terhadap
dengan prosedur yang berlaku, dan umpan balik dari
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan sarana kesehatan
yang merujuk balik. rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang
mungkin dilakukan memerlukan
rujukan tetapi
tidak mungkin
dilakukan
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan

prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan
yang didalamnya
tersebut memuat
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan atau
rujukan
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan
memuat
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/pilihan
pasien selama
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua

SOP rujukan n/SOP rujukan
yang memuat
kriteria rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Bagan alur Bagan alur

pendaftaran pendaftaran
Bukti pemahaman petugas
pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan
monitoring
kepatuhan thd
prosedur
pendaftaran
Papan alur pasien, pemahaman pasien
brosur, leaflet, ttg prosedur
pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Hasil-hasil
survey
Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
complain
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan
rekam medis agar tidak
terjadi kesalahan
identitas
Media informasi
di tempat
pendaftaran
Hasil evaluasi wawancara pada
terhadap pasien: apakah
pasien mendapatkan
penyampaian informasi sesuai yang
informasi di mereka butuhkan
tempat
pendaftaran
Brosur, leaflet, wawancara pada
poster, pasien: apakah
ketersediaan mudah mendapat
informasi informasi seperti
tentang sarana yang diminta pada EP
3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
Puskesmas
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
Logbook
(catatan)
tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Ketersediaan
media informasi
ttg hak dan
kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg

hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1) dan kewajiban
pasien
bukti-bukti
pelaksanaan
penyampaian
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
si ttg hak dan
kewajiban pasien
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran
bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

koordinasi koordinasi
Bukti sosialisasi Proses pemberian

hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
kewajiban pasien dan kewajiban
baik kepada pasien
pasien (misal
brosur, leaflet,
poster) maupun
karyawan (misal
melalui rapat)
Bukti sosialisasi
pemahaman petugas
SOP alur ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
evaluasi
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
Bukti wawanara pasien ttg
penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
tahapan pelayanan
pelayanan klinis
kepada pasien
Brosur, papan
pengumuman
tentang jenis dan
jadwal pelayanan
(lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti
pelaksanaan
rujukan.pelayana
n klinis dengan
fasiltas
pelayanan
kesehatan yang
bekerjasama
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
hasil identifikasi
hambatan
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
6).
Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
dengan hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti hasil
kesesuaian
tenaga yang ada
dengan
persyaratan
kompetensi
observasi proses wawancara pada
pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
tertutup maupun pelayanan/asuhan
terbuka
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang
tertib thd
pemeriksaan
penunjang
dtindakan dan
pengobatan yang
diberikan
Bukti
pelaksanaan
pertemuan dan
kesepakatan isi
rekam medis
telaah rekam medis

tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
medis meliputi
informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain
Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
rekam medis tertutup dan telaah yang lain
rekam medis
terbuka
proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan

triase di ruang proses triasi triase
gawat
darurat/ruang
pelayanan
Bukti
pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
kompetensi
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
triase bagaimana triase
memprioritaskan
pasien berdasar
urgensi
Bukti resume proses rujukan

medis pasien yang pasien, bagaimana
proses rujukan jika
dirujuk yang pasien dalam kondisi
menunjukkan tidak stabil
kondisi stabil pada
saat dirujuk (telaah
rekam medis)
bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
Bukti rekam medis wawancara pada
pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
ditangani antar yang memerlukan
profesi pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
Bukti mengikuti
pelatihan:sertifik
at, kerangka
acuan pelatihan
Daftar inventaris
peralatan klinis
di Dokumen
eksternal:
Standar peralatan
klinis di
Puskesmas
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
Jadual
pemeliharaan,
jadual kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
alat dan kalibrasi
Bukti
pelaksanaan
pemeliharaan
sarana, dan
peralatan.Bukti
pengecekan
peralatan yang
telah
disterilisasi.ukti
monitoring
penggunaan
peralatan
disposable
Bukti Sosialisasi pemahaman petugas
tentang tentang kbeijakan
dan prosedur
kebijakan penyusunan rencana
pelayanan klinis, asuhan
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
Bukti evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit
Buktiklinis)
tindak
lanjut terhadap
hasil
evaluasi/audit
klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
tindak lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
Bukti SOAP kelengkapan SOAP

pada rekam pada telaah rekam
medis
medis
Bukti kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
bukti pelaksanaan proses pelayanan

layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
Dokumentasi bukti SOAP pada

SOAP dari telaah rekam medis
dan tahapan waktu
berbagai disiplin pelayanan
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
Dokumentasi
pelaksanaan
asuhan sesuai
dengan berbagai
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti identifikasi Proses kajian awal
risiko pada saat pada pasien
kajian pasien
Bukti catatan Proses edukasi
risiko pasien ttg efek
samping dan risiko
pengobatan pengobatan
dalam rekam
medis. Bukti
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
Dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Bukti catatan
pendidikan
pasien pada
rekam medis
Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada

pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent informed consent
Bukti dokumentasi
informed consent
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
pelaksanaan
informed consent)
Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei ada bagaimana proses
rujukan pasien yang dirujuk rujukan dilakukan,
ke faskes yang lain kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan
Bukti pelaksanaan
komunikasi
dengan faskes
yang menjadi
tujuan rujukan
Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis

proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei ada proses rujukan (berikan
pasien yang dirujuk skenario kasus)
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga
Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi

rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis
apakah meliputi
yang diminta pada
EP 2
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
Bukti resume klinis

pada pasien
rujukan
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
kondisi pasien
sda, periksa isi
resume klinis
apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang
telah dilakukan
sda, periksa isi

resume klinis
apakah memuat
kebutuhan pasien
akan pelayanan
lebih lanjut
Bukti dalam rekam Bagaimana proses

medis kegiatan rujukan pada pasien
monitoring pasien kritis
pada rujukan
langsung
Bukti bahwa Siapa petugas yang

monitoring mendampingi,
dilakukan oleh staf adakah kriteria
yang kompeten tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi
Acuan yang
digunakan untuk
menyusun PPK
maupun SOP klinis
Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Bukti kelengkapan Observasi pada saat

SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent
Daftar kasus-
kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
pertemuan untuk
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
Bukti PKS dengan

sarana kesehatan
lain, jika tidak
tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Amati Proses Tanyakan bagaimana
pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena
intravena (jika ada
kasus)
Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan
Bukti data hasil

pengumpulan
indikator
Bukti analisis thd
indikator yang
dikumpulkan
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil
analisis hasil
monitoring/evalua
si pelayanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien
Kelengkapan Tanyakan bagaimana

pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
baik tindakan, untuk mencegah
pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Form Menanyakan Simulasi ttg apa yang
penyampaian bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
jika pasien jika pasien
informasi jika menolak/tidak menolak/tidak
menolak atau melanjutkan melanjutkan
tidak pengobatan pengobatan (berikan
melanjutkan skenario kasus)
pengobatan dan
form penolakan
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
bukti dokumentasi tanyakan informasi
penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
melanjutkan tidak melanjutkan
pengobatan pengobatan
sda
sda sda sda
sda sda sda
Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
bukti pelaksana
adalah petugas
yang kompeten
bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)
bukti pencatatan
dalam rekam
medis memuat
jenis
anestesi/sedasi,
dan tehnis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
pelaksanaan
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
Catatan pada
rekam medis
yang
membuktikan
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
Catatan pada Tanyakan pada
rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
adanya penjelasan rencana
oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
alternatif kepada informasi pada
bukti informed
consent pada
kasus
pembedahan
(lihat pada saat
telaah rekam
medis)
Bukti catatan
rekam medis
berisi laporan
operasi
Bukti catatan
rekam medis
berisi monitoring
selama dan
setelah
pembedahan
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
Bukti catatan
dalam rekam
medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana
diminta pada EP 2
cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
memberikan dan media yang keterbatasan/kendala
penyuluhan/pendi digunakan (bahasa,
dikan pada pasien pendengaran,
penglihatan, dsb)
Bukti evaluasi thd

efektivitas
penyampaian
informasi/pendidi
kan/penyuluhan
pada pasien (cek
dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler
bukti catatan
pemesanan diit
pasien
bukti catatan
asesmen status
gizi pasien pada
rekam medis
(ADIME)
sda: cek apakah

jika disediakan
variasi menu,
disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil
asesmen status
gizi
Bukti catatan Lakukan wawancara
dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga
jika keluarga membawa makanan
menyediakan sendiri
makanan sendiri
proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan
proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan
Jadual Tanyakan pada pasien

pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
kegiatan
distribusi
makanan
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan
risiko nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status
gizi pada rekam
medis
Bukti catatan
dalam rekam
medis ttg respons
pasien thd asuhan
gizi yang diberikan
Bukti pelaksanaan
tindak lanjut
rujukan balik
Bukti
penyampaian
informasi tentang
(dan penyediaan)
alternative
pelayanan pada
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Bukti pemberian
informasi tentang
tindak lanjut
layanan pada
saat pemulangan
atau rujukan
Bukti bahwa
pasien paham
tentang informasi
yang diberikan
(dapat berupa
paraf pada form
informasi yang
disampaikan)
Bukti evaluasi thd
pelaksanaan
prosedur
penyampaian
informasi tindak
lanjut pada saat
pemulangan/rujuk
an
Bukti dilakukan
identifikasi
kebutuhan/pilihan
pasien pada saat
rujukan
Catatan dalam tanyakan pada

rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
yang menyatakan untuk memilih sarana
informasisebagai rujukan dan
mana diminta bagaimana informasi
pada EP 2 sudah ttg pilihan tsb
diberikan disampaikan
bukti pelaksanaan
rujukan sesuai
kriteria rujukan
bukti persetujuan
rujuan dari
keluarga/pasien
ntasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
pemeriksaan
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan SOP
spesimen permintaan
pemeriksaan,
penerimaan spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam pelayanan di luar jam
kerja) kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya lab (didalamnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) termasuk kebijakan
pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
penggunaan APD)
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan SOP pengelolaan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis bahan berbahaya dan
hasil pemeriksaan laboratorium beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu Kebijakan pelayanan
yang diharapkan untuk laporan hasil lab memuat waktu
pemeriksaan. penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan SOP pelaporan hasil
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai panduan/SOP
ambang kritis untuk setiap tes pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium yang
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa Panduan/SOP
dan kepada siapa hasil yang kritis dari pelaporan hasil
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pemeriksaan
laboratorium yang
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang Panduan/SOP
dicatat di dalam rekam medis pasien pelaporan hasil lab
kritis menyebutkan
bagaimana pencatatan
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan Kebijakan pelayana lab
lain yang harus tersedia memuat juga kebijakan
tentang jenis
reagensia esensial dan
bahan lain yang harus
tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, Kebijakan pelayanan
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen lab memuat juga
tidak tersedia tentang menyatakan
kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada reagensia
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat reagensi,
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap rentang nilai yang
pemeriksaan yang dilaksanakan menjadi rujukan hasil
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Mewajibkan lab yang

laboratorium luar harus mencantumkan bekerja sama untuk
rentang nilai mencantumkan
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
SOP pengendalian
mutu laboratorium
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Kerangka
laboratorium yang mengatur risiko acuan/rencana
keselamatan yang potensial di laboratorium program
dan di area lain yang mendapat pelayanan keselamatan/keamana
laboratorium. n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program Program mutu
keselamatan di Puskesmas puskesmas dan
Keselamatan Pasien
di Puskesmas
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan
pengelola program keselamatan di dan SOP pelaporan
Puskesmas sekurang-kurangnya setahun insiden keselamatan
sekali dan bila terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kebijakan pelayanan

tentang penanganan dan pembuangan bahan lab didalamnya
berbahaya memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk Kebijakan/Panduan
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pelayanan farmasi,
penggunaan obat yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
mengendalikan
penyediaan dan
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan
dan penggunaan obat penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung SK Penanggung
jawab jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila
stok minimal
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama Kebijakan pelayanan
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada farmasi yang di
Puskesmas yang memberikan pelayanan dalamnya memuat
gawat darurat jam buka pelayanan
farmasi. Untuk
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas Tersedia formula
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
siapa saja petugas
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang Kebijakan pelayanan
menyediakan obat dengan persyaratan yang farmasi yang
jelas didalamnya memuat
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Kebijakan pelayanan
kewenangan dalam penyediaan obat tidak faramasi yang
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat didalamnya memuat
pelatihan khusus ketentuan tentang
petugas yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Kebijakan pelayanan
pemesanan, dan pengelolaan obat farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Kebijakan pelayanan
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa farmasi yang
kepada pasien didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
dan FEFO.SOP
penyiapan
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan pengecekan
apakah obat yang
diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Kebijakan pelayanan
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu faramasi yang
(misal psikotropika dan narkotika) didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Kebijakan pelayanan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa farmasi yang
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien didalamnya memuat
ketentuan tentang
rekonsiliasi obat.SOP
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan SOP pengawasan dan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain pengendalian
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan penggunaan
secara ketat psikotropika dan
narkotika
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan tenteng persyaratan
persyaratan penyimpanan obat.
SOP penyimpanan
obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan pelayanan
mencatat, memantau, dan melaporkan bila farmasi yang
terjadi efek samping penggunaan obat dan didalamnya memuat
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC pemberian obat dan
KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
pemberian obat (lihat
juga pada Bab 9 ttg
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 0

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
penyimpanan,
monitoring, dan
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Kebijakan pelayanan

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk radiodiagnostik (yang
memenuhi kebutuhan pasien. didalamnya memuat
juga tentang jenis-
jenis pelayanan yang
disediakan). SOP
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Kerangka
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang Kebijakan pelayanan

mengatur dan memenuhi standar terkait, radiodiagnostik dan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang SK dan SOP
mengatur penanganan dan pembuangan penangan dan
bahan infeksius dan berbahaya. pembuangan bahan
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang SOP manajemen
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur risiko pelayanan
atau peralatan khusus untuk mengurangi radiodiagnostik, SOP
risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan penggunaan peralatan
yang sejenis) khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan Kerangka acuan
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan pelayanan
radiodiagnostik
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman

yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan
pemeliharan peralatan
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah

peralatan termasuk inspeksi dan
testing peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah
peralatan termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah
lanjut termasuk monitoring
dan tindak lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah 0

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
Jumlah 0

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik.
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Rencana program
mempertahankan program kontrol mutu pengendalian mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan
radiodiagnostik (yang
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah 0

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Rencana program
pengendalian mutu
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam
metode tes. rencana program
pengendalian mutu
termasuk validasi
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam
pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk pengawasan
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam

cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program
pengendalian mutu
termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis SK tentang
standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
dan terminologi yang
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
rekam mdis, dan SOP
tentang akses
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi

dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa
hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 0

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Kebijakan
setiap pasien dengan metoda identifikasi pengelolaan rekam
yang baku medis yang
didalamnya berisi
ketentuan tentang
keharus tiap pasien
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Cek apakah dalam
dokumentasi memudahkan petugas untuk Kebijakan
menemukan rekam pasien tepat waktu pengelolaan rekam
maupun untuk mencatat pelayanan yang medis didalamnya
diberikan kepada pasien memuat tentang
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Cek apakah dalam
berkas rekam medis dengan kejelasan masa Kebijakan
retensi sesuai peraturan perundangan yang pengelolaan rekam
berlaku. medis didalamnya
berisi tentang
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek apakah dalam
pengobatan, hasil pengobatan, dan Kebijakan
kontinuitas asuhan yang diberikan pengelolaan rekam
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga

rekam medis kerahasiaan rekam
medis
Jumlah 0

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual
dipantau secara rutin. pemantauan fisik
lingkungan puskesmas.
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
(lihat 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan

listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan
kebakaran. SOP
penanggulangan
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SOP

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan pemantauan,
pemeliharaan,
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1)
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil

dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian
berbahaya dan pembuangan
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman keamanan lingkungan
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan
program untuk menjamin lingkungan fisik keamanan lingkungan
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan
alat yang bersih dan
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan,

perlu disterilkan dan SOP sterilisasi
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan
petugas yang berkaitan dengan peralatan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan
sejenis secara teratur, dan ada buktinya peralatan dan
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, Rencana/Jadual
testing, dan perawatan secara rutin pengendalian alat,
testing, dan
perawatan secara
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
termasuk ketentuan
penggantian dan
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
yang memberi
pelayanan klinis (lihat
2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga Kebijakan, panduan,
untuk memberikan pelayanan yang sesuai dan SOP penilaian
dengan kewenangan kualifikasi tenaga dan
penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana

kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening
katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis.
secara berkala Instrumen penilaian
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga kesehatan
yang diberi
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI
Pola ketenagaan,
persyaratan
kompetensi, ketentuan
jam buka pelayanan:
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
Pemenuhan
persyaratan
kompetensi (cek profil
kepegawaian petugas
laboratorium apakah
memenuhi persyaratan
kompetensi yang
ditetapkan)
Tanyakan siapa
petugas yang
melakukan interpertasi
hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
prosedur pelayanan
lab, dan tindak
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut hasil
evaluasi
bukti ketersediaan
APD di laboratorium
Bukti monitoring
penggunaan APD dan
tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada petugas
tindak lanjut thd pembuangan limbah bagaimana proses
pengelolaan limbah lab pengelolaan limbah lab
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
Bukti Hasil
pemantauan pelaporan
hasil pemeriksaan
laboratorium
Bukti pertemuan
kolaboratif untuk
menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
dan menyusun prosedur
pelaporan hasil lab kritis
Bukti monitoring
pemeriksaan hasil lab
kritis, tindak lanjut
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Bukti peletakan reagen

sesuai dengan
prosedur
bukti evaluasi dan

tindak lanjut thd
pengelolaan
Kelengkapan reagen
Pelabelan
reagensia sesuai
prosedur
bukti form laporan hasil

pemeriksaan lab
mencantumkan rentang
nilai
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium luar
Bukti pelaksanaan dan

Hasil evaluasi rentang
nilai dan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan
kalibarasi dan catatan
validasi instrumen
Bukti-bukti
catatan/dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
Bukti pelaksanaan
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME
Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana

rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
bukti pelaksanaan PMI

dan PME
Bukti pelaksanaan
program
bukti pelaporan
pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
lab
Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
laboratorium (bukti
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
Bukti pelaksanaan
orientasi untuk prosedur
dan praktik
keselamatan/keamanan
kerja
Bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan
bagi petugas lab jika ada
prosedur baru atau
penggunaan bahan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan
tindak lanjut
ketersediaan obat
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi
dan tindak lanjut
kesesuain peresepan
thd formularium
Bukti pelaksanaan
pengawasan dan tindak
lanjut puskesmas thd
hasil pengawasan
bukti pelaporan lakukan observasi
penggunaan obat penyimpanan
psiktropika dan psikotropika dan
narkotika narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di
tempat pelayanan,
gudang obat
cek bukti pelabelan obat

yang memuat
sebagaimana diminat
pada EP 3
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan
menggunakan bahasa
yang dapat dimengerti
oleh pasien
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan sesuai
dengan EP 5
lakukan observasi
pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
penjelasan ttg
penyimpanan obat di
rumah
bukti penanganan obat

kadaluwaras/rusak
Bukti catatan efek

samping obat dalam
rekam medis
Bukti tindak lanjut

terhdap kejadian efek
samping obat dan KTD
Laporan kesalahan
pemberian obat dan
KNC
Laporan dan bukti
perbaikan jika terjadi
kesalahan pemberian
obat dan KNC
bukti ketersediaan
obat emergensi pada
unti pelayanan
bukti pelaksanaan
monitoring dan
penggantian obat
emergensi
Kelengkapan berkas
perijinan yang diminta
oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
eksternal:Peraturan
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
Bukti evaluasi thd
pelayanan
radiodiagnostik,
termasuk di dalamnya:
monitoring compliance
rate prosedur pelayanan
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengamanan
radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan

keamanan dan program
keselamatan pelayanan
radiodiagnotik masuk
dalam program mutu
puskesmas dan
keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan
FMEA dan
penyusunan register
risiko pelayanan
radiodiagnostik
bukti pelaksanaan
program orientasi
bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
atau bahan berbahaya
baru yang digunakan
pemeriksaan oleh tenaga

yang kompeten (cek file
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan

laporan oleh petugas
yang kompeten
Bukti pemenuhan
kebutuhan staf (cek
dengan pola
ketenagaan)
hasil monitoring, dan

tindak lanjut
monitoring thd
ketepatan waktu
pelaporan hasil
sda: lihat hasil
monitoring apakah
memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan
bukti pelaksanaan
cek bukti pelaksanaan

inventarisasi: daftar
inventarisasi
bukti inspeksi dan testing
bukti kalibrasi dan

perawatan
bukti monitoring dan

tindak lanjut thd
program pemeliharaan
dokumentasi
pelaksanaan testing,
perawatan, dan kalibrasi

ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
Bukti monitoring cek penyimpanan dan
penyimpanan dan distribusi perbekalan
distribusi sesuai dengan
SOP
hasil
monitoring.evaluasi,
dan tindak lanjut
Pemberian label pada
semua perbekalan
bukti profil kepegawaian
petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi
Bukti pelaksanaan
monitoring pelayanan
radiodiagnostik, hasil
monitoring dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring ketertiban
adminstrasi
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan
program pengendalian
mutu, pelaporan,
tindak lanjut
Hasil pemantauan dan

review pelayanan
radiologi, tindak lanjut
hasil pemantauan dan
review
Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:

program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
pelayanan
radiodiganostik
Bukti pelaksanaan
program control mutu
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
Cek dalam rekam medis

(pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang
digunakan
Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas
dapat mengakses rekam medis tentang
rekam medis siapa saja yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
melakukan proteksi
thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda
lakukan observasi Tanyakan pada petugas

bagaimana cara rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
medis. Lakukan cara/metoda
observasi apakah identifikasi rekam
setiap pasien medis
mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam
medis, kelengkapan
diagnosis, pengobatan,
hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan
(SOAP)
bukti pelaksanaan
penilaian kelengkapan
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan
fisik puskesmas
Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana
Adanya pelatihan Mintalah simulasi

penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran.
Ketersediaan APAR
Pelaksanaan inspeksi,
pemantauan,
pemeliharaan, dan
perbaikan alat sesuai
prosedur
Dokumen pelaksanaan
pemantauan
pemeliharaan dan
perbaikan
Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi

penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana penanganan
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya jika terjadi tumpahan,
pemantauan terhadap ada jika terjadi paparan
thd bahan berbahaya
pelaksanaan penanganan
bahan berbahaya
Bukti pelaksanaan
penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
penanganan limbah
berbahaya
Bukti pelaksanaan
program.Bukti
monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses

pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
lanjut pemantauan
Jika puskesmas
memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
apakah persyaratan-
perayaratan yang
diminta pada EP 4
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Daftar inventaris
peralatan klinis di
Bukti pelaksanaan
perawatan dan uji fungsi.
Bukti monitoring
Bukti
penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
Bukti pelaksanaan
kredensial, bukti bukti
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
bukti pelaksanaan
diklat untuk
meningkatkan
kompetensi klinis
Bukti pelaksanaan
evaluasi kinerja tenaga
klinis
Bukti analisis, bukti

tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
Bukti-bukti Lakukan wawancara,
keterlibatan tenaga bagaimana peran
petugas dalam
klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
mutu puskesmas dan layanan klinis
keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Bukti penyediaan
informasi tentang
peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
Bukti-bukti dukungan
manajemen untuk
pendidikan dan
pelatihan: memberi
kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
bukti pelaksanaan
evaluasi dan tindak
lanjut
Bukti-bukti dokumen
pelaksanaan
pendidikan dan
pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan
penilaian (kredensial)
pengetahuan dan
keterampilan bagi
petugas yang diberi
kewenangan khusus
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
linis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Kebijakan kepala
merencanakan dan mengevaluasi mutu puskesmas yang
layanan klinis dan upaya peningkatan mewajibkan semua
keselamatan pasien. praktisi klinis
berperan aktif
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK dan SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan penanganan KTD,
risiko dalam pelayanan klinis. KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku Pedoman
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis pelaksanaan
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan evaluasi mandiri
budaya keselamatan dan budaya perbaikan dan rekan (self
yang berkelanjutan. evaluation, peer
review) terhadap
perilaku petugas
klinis
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis Kebijakan yang
menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah 0

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup Rencana program
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis peningkatan mutu
dan upaya keselamatan pasien. dan keselamatan
pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. klinis dan
keselamatan
pasien,
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
Kebijakan
penetapan area
prirotias dengan
mempertimbangka
n3H+1P
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki Keputusan Kepala
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu
klinis pada area
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas
jelas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun SOP klinis (medis,
dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi keperawatan,
dan proses pelayanan kebidanan, farmasi,
gizi, dsb)
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan SOP tentang
standar/prosedur layanan klinis prosedur
penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah 0

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu
layanan klinis
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan SK tentang
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok sasaran-sasaran
Pikiran. keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis SK Penetapan
dan keselamatan pasien yang akan dicapai target yang akan
dicapai dari tiap
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah 0

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
mutu klinis dan
SK pembentukan
keselamatan pasien
tim peningkatan
dengan kejelasan
mutu
uraianlayanan
tugas klinis
EP 2 dan keselamatan
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
pasien. Uraian
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
tugas, program
dengan baik
kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggung jawab
masing-masing
anggota tim
Rencana dan
program tim
peningkatan mutu
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti
yang disusun pelaksanaan
program kerja,
monitoring, dan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 0

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi

Bukti pertemuan bagaimana peran
dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
Bukti kegiatan
perbaikan mutu di
tiap-tiap unit
pelayanan klinis
Hasil pengumpulan
data, bukti analisis,
dan pelaporan
berkala indikator
mutu klinis
Bukti kegiatan
analisis dan tindak
lanjut thd hasil
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
Bukti analisis, dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi
risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
Bukti analisis dan
Tindak lanjut
terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan pelayanan klinis dalam pelayanan
klinis klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis
dalam menyusun
indicator perilaku
petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan
program
peningkatan mutu
klinis yang
melibatkan praktisi
klinis
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
penghitungan Bagaimana proses
dengan kriteria 3 H penetapan area
prioritas
+ 1 P untuk
menentukan area
prirotias Hasil
identifikasi
pemilihan area
prioritas
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
pemahaman
Bukti Sosialisasi pentingnya
peningkatan mutu
dan pelatihan dan keselamatan
peningkatan mutu pasien dalam
klinis dan pelayanan klinis
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penetapan
area prioritas
pelayanan klinis
Bukti keterlibatan
praktisi klinis dalam
proses penyusunan
program
peningkatan mutu
pada area priroitas
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Pertemuan-
pertemuan
penyusunan sop
klinis
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
Referensi yang
digunakan untuk
menyusun sop
Bukti proses Proses penyusunan
penyusunan SOP klinis
standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Bukti pertemuan
penyusunan
indiaktor
Bukti pengukuran
mutu layanan klinis
yang mencakup
aspek penilaian
pasien, pelayanan
penunjang
diagnosis,
penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi nosokomial,
bukti monitoring
dan tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Bukti pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
penetapan target
pada pertemuan
tersebut
Bukti pertemuan
penyusunan
indikator melibatkan
praktisi klinis
simulasi identifikasi
Bukti pasien, simulasi cuci
pengumpulan data tangan, simulasi
asesmen jatuh,
mutu layanan klinis simulasi
dan keselamatan pemasangan gelang,
pasien secara dsb
periodik
Bukti dokumentasi
pengumpulan data
layanan klinis
Bukti analisis,
penyusunan
strategi dan
rencana
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti-bukti
pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti simulasi identifikasi
pelaksanaan pasien, simulasi cuci
program tangan, simulasi
peningkatan mutu asesmen jatuh,
klinis dan simulasi
keselamatan pasien pemasangan gelang,
dsb
bukti pengumpulan
data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
terhadap masalah
mutu klinis dan
keselamatan pasien
bukti analisis
penyebab masalah
pertimbangan-
perteimbangan
dalam menyusun
program mutu klinis
dan keselamatan
pasien
kejelasan
penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
klinis dan
keselamatan pasien
bukti tindak lanjut

terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
bukti dokumentasi
pelaksanaan
kegiatan
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
bukti pelaksanaan
sosialiasiasi
bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi
bukti pelaporan hasil
peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
mantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Rdows Akhir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Akhir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP

EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis Brosur, flyer.

EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Hasil-hasil identifikasi

Kriteria 1.1.2. SKOR

Kriteria 1.1.3. SKOR

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Hasil-hasil perbaikan

Kriteria 1.1.4. SKOR

EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) RPK Puskesmas

EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan Bukti pertemuan lokmin

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Renstra, RUK, RPK

Kriteria 1.1.5. SKOR

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk SK Kepala Puskesmas Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.1 SKOR

Kriteria 1.2.2. SKOR

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang Bukti evaluasi ketepatan

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.2.4. SKOR

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

Kriteria 1.2.5. SKOR

EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah- Bukti pelaksanaan kajian

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah- Hasil kajian dan tindak

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Bukti-bukti perbaikan

EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Kebijakan tentang

Kriteria 1.2.6. SKOR

EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, Hasil analisis dan

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.1. SKOR

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja Bukti pelaksanaan

Kriteria 1.3.2. SKOR

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan Hasil pembandingkan

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Bukti tindak lanjut

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak Laporan penilaian

Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI KET

Kepala Puskesmas : Review tergantung

poster, web, papan

Data SMD/MMD, IKM,

Lihat PMK 44 ttg PTP,

Sesuaikan dengan SOP

Bagaimana proses Ada upaya melanjutkan

Cocokan apakah RUK

wawancara dengan staf Buktikan dalam minilok

Penilaian surveior wawancara dengan Sasaran akses :

pengamatan proses wawancara pada Cek alur pelayanan

Lihat Lokmin bulanan yg

Ada jadwal keg dlm dan

Mengambil sampel 1233

Wawancara kepada Utk LS bisa digali pada

Register risiko sbg

lakukan observasi Sampel UKM dan UKP

Ada analisis tindak

Ada feed back dari

Lihat 522, 7143

Sesuaikan dengan SOP

1. Tidak setiap kegiatan

Hanya mencocokan RPK

Hanya rencana saja

Ada indikator sesuai

Bisa digali dengan pd