PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Balai Pengobatan Umum

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
dr.Parlopi
dr. Heppy
Sebelum dr. Pratama
1 kontak Ayat
dengan
pasien Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Sebelum dr. Pratama
2 tndakan Ayat
aseptk Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Setelah dr. Pratama
terkena Ayat
3 cairan
tubuh Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Setelah dr. Pratama
Kontak Ayat
4 dengan
pasien Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
Setelah dr. Heppy
kontak
dengan dr. Pratama
5 lingkunga Ayat
n Cucu
disekitar
pasien Et
Yayah
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Balai Pengobatan Umum

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
dr.Parlopi
dr. Heppy
Sebelum dr. Pratama
kontak Ayat
1 dengan
pasien Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Sebelum dr. Pratama
2 tndakan Ayat
aseptk Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Setelah dr. Pratama
terkena Ayat
3 cairan
tubuh Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
dr. Heppy
Setelah dr. Pratama
Kontak Ayat
4 dengan
pasien Cucu
Et
Yayah
dr.Parlopi
Setelah dr. Heppy
kontak
dengan dr. Pratama
5 lingkunga Ayat
n Cucu
disekitar
pasien Et
 dengan
5 lingkunga
n
disekitar
pasien
Yayah
16

um

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
16

um

21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Lansia

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
Sebelum
kontak dr. Heppy
1 dengan dr. Pratama
pasien
Ita
dr.Parlopi
Sebelum dr. Heppy
2 tndakan
aseptk dr. Pratama
Ita
dr.Parlopi
Setelah
terkena dr. Heppy
3 cairan dr. Pratama
tubuh
Ita
dr.Parlopi
Setelah
Kontak dr. Heppy
4 dengan dr. Pratama
pasien
Ita
dr.Parlopi
Setelah
kontak
dengan dr. Heppy
5 lingkunga
n dr. Pratama
disekitar
pasien
Ita

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com
 Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Lansia
Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
Sebelum
kontak dr. Heppy
1 dengan dr. Pratama
pasien
Ita
dr.Parlopi
Sebelum dr. Heppy
2 tndakan
aseptk dr. Pratama
Ita
dr.Parlopi
Setelah
terkena dr. Heppy
3 cairan dr. Pratama
tubuh
Ita
dr.Parlopi
Setelah
Kontak dr. Heppy
4 dengan dr. Pratama
pasien
Ita
dr.Parlopi
Setelah
kontak
dengan dr. Heppy
5 lingkunga
n dr. Pratama
disekitar
pasien
Ita
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

16
21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang KIA

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
kontak
1 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
2 tndakan Evi
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
 dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena
3 Evi
cairan
tubuh Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak
4 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Setelah Iroh
kontak Castnih
dengan Mahmadah
5 lingkunga Evi
n Rini
disekitar Samsiah
pasien Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
 Et S

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang KIA

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
kontak
1 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
2 tndakan Evi
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
 aseptk

Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena
3 Evi
cairan
tubuh Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak
4 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Setelah Iroh
kontak Castnih
dengan Mahmadah
5 lingkunga Evi
n Rini
disekitar Samsiah
pasien Enci
 dengan
5 lingkunga
n
disekitar
pasien
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
16

21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang KB

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
kontak
1 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
2 tndakan Evi
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
 dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena
3 Evi
cairan
tubuh Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak
4 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Setelah Iroh
kontak Castnih
dengan Mahmadah
5 lingkunga Evi
n Rini
disekitar Samsiah
pasien Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
 Et S

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang KB

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
kontak
1 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Sebelum Mahmadah
2 tndakan Evi
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
 aseptk

Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena
3 Evi
cairan
tubuh Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak
4 Evi
dengan
pasien Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Setelah Iroh
kontak Castnih
dengan Mahmadah
5 lingkunga Evi
n Rini
disekitar Samsiah
pasien Enci
 dengan
5 lingkunga
n
disekitar
pasien
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
16

21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang MTBS

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Mahmadah
Sebelum
kontak Evi
1 dengan Rini
pasien
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Mahmadah
Sebelum Evi
2 tndakan
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
 Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena Evi
3 cairan Rini
tubuh Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak Evi
4 dengan Rini
pasien Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Setelah Castnih
kontak Mahmadah
dengan Evi
5 lingkunga Rini
n
disekitar Samsiah
pasien Enci
 dengan
5 lingkunga
n
disekitar
pasien
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang MTBS

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Mahmadah
Sebelum
kontak Evi
1 dengan Rini
pasien
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah

Sebelum
 Yeni
Iroh
Castnih
Mahmadah
Sebelum Evi
2 tndakan
aseptk Rini
Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
terkena Evi
3 cairan Rini
tubuh Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Castnih
Setelah Mahmadah
Kontak Evi
4 dengan Rini
pasien Samsiah
Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
 Et S
Tarsih
dr.Parlopi
dr. Heppy
dr. Pratama
Iflakiyah
Yeni
Iroh
Setelah Castnih
kontak Mahmadah
dengan Evi
5 lingkunga Rini
n
disekitar Samsiah
pasien Enci
Titn
Nana
Nur Jannah
Ici
Et S
Tarsih
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
16

21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Tindakan

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
Sebelum
kontak dr. Heppy
1 dengan dr. Pratama
pasien
Sutahar
dr.Parlopi
Sebelum dr. Heppy
2 tndakan
aseptk dr. Pratama
Sutahar
dr.Parlopi
Setelah
terkena dr. Heppy
3 cairan dr. Pratama
tubuh
Ita
dr.Parlopi
Setelah
Kontak dr. Heppy
4 dengan dr. Pratama
pasien
Sutahar
dr.Parlopi
Setelah
kontak
dengan dr. Heppy
5 lingkunga
n dr. Pratama
disekitar
pasien
Sutahar

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com
 Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Tindakan
Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

dr.Parlopi
Sebelum
kontak dr. Heppy
1 dengan dr. Pratama
pasien
Sutahar
dr.Parlopi
Sebelum dr. Heppy
2 tndakan
aseptk dr. Pratama
Sutahar
dr.Parlopi
Setelah
terkena dr. Heppy
3 cairan dr. Pratama
tubuh
Sutahar
dr.Parlopi
Setelah
Kontak dr. Heppy
4 dengan dr. Pratama
pasien
Sutahar
dr.Parlopi
Setelah
kontak
dengan dr. Heppy
5 lingkunga
n dr. Pratama
disekitar
pasien
Sutahar
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

16
21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Laboratorium

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20
Nama
NO Five Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y

Sebelum kontak
1 Uswatun
dengan pasien

Sebelum
2 tndakan Uswatun
aseptk

Setelah terkena
3 Uswatun
cairan tubuh

Setelah Kontak
4 Uswatun
dengan pasien

Setelah kontak
dengan
5 Uswatun
lingkungan
disekitar pasien

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Laboratorium

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20
Nama
NO Five Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
 Sebelum kontak
1 Uswatun
dengan pasien

Sebelum
2 tndakan Uswatun
aseptk

Setelah terkena
3 Uswatun
cairan tubuh

Setelah Kontak
4 Uswatun
dengan pasien

Sebelum
2 tndakan Uswatun
aseptk
 U

N5216
m

20 22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

N5216
m

20 21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Farmasi

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Sebelum Nisaul
kontak
1 dengan
pasien Ferina

Sebelum Nisaul
2 tndakan
aseptk Ferina

Setelah Nisaul
terkena
3 cairan
tubuh Ferina

Setelah Nisaul
Kontak
4 dengan
pasien Ferina

Setelah Nisaul
kontak
dengan
5 lingkungan
disekitar
pasien Ferina

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Farmasi

Bulan Mei 2019
 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

Sebelum Nisaul
kontak
1 dengan
pasien Ferina

Sebelum Nisaul
2 tndakan
aseptk Ferina

Setelah Nisaul
terkena
3 cairan
tubuh Ferina

Setelah Nisaul
Kontak
4 dengan
pasien Ferina

Nisaul
Setelah
terkena
3 cairan
tubuh
Ferina
U

216
m

22 23 24 25 26 27 29 30

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T

216
m
21 22 23 24 25 27 28 29 31

Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Konseling

Bulan April 2019

1 2 4 5 6 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 20 22
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
Tut
Sebelum Yeni
kontak Farah
1 dengan Ayat
pasien Cucu
Et
Tut
Yeni
Sebelum Farah
2 tndakan
aseptk Ayat
Cucu
Et
Tut
Setelah Yeni
terkena Farah
3 cairan Ayat
tubuh Cucu
Et
Tut
Setelah Yeni
Kontak Farah
4 dengan Ayat
pasien Cucu
Et
Setelah Tut
kontak Yeni
dengan Farah
5 lingkunga
n Ayat
disekitar Cucu
pasien Et

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS PLUMBON
Jalan Raya Indramayu – Jatibarang Km. 06 Indramayu 45216
Telp. (0234) 275509 Email: pkm_plumbon@yahoo.com

Daftar Ceklist Cuci Tangan Ruang Konseling

Bulan Mei 2019

2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 20 21
Five Nama
NO Moment Petugas Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y
Tut
Sebelum Yeni
kontak Farah
1 dengan Ayat
pasien Cucu
Et
Tut
Yeni
Sebelum Farah
2 tndakan
aseptk Ayat
Cucu
Et
Tut
Setelah Yeni
terkena Farah
3 cairan Ayat
tubuh Cucu
Et
Tut
Setelah Yeni
Kontak Farah
4 dengan Ayat
pasien Cucu
Et
Setelah Tut
kontak Yeni
dengan Farah
5 lingkunga
n Ayat
disekitar Cucu
pasien Et
16

22 23 24 25 26 27 29 30

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
16

21 22 23 24 25 27 28 29 31

T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T