Revista Iberoamericana de Arritmología – ria
DOI: 10.5031/v4i1.RIA102126
Complicaciones arrítmicas del consumo de cocaína
María Teresa Politi1, Luciano Fallabrino1, Diego Abella1, Ernesto Cortínez1, Diego Crippa1, Ma-
tías Failo1,2.
1
Residencia de Cardiología. Sanatorio de la Trinidad - Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos
Aires. Argentina.
2
Jefe de Residentes. Sanatorio de la Trinidad - Mitre. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Ar-
gentina.
Resumen
Introducción y objetivos: La cocaína es una
sustancia psicoactiva ilegal que cumple los
criterios de dependencia y abuso. Al año
2012, se calcula que la prevalencia anual
mundial del consumo de cocaína se ha man-
tenido estable, entre el 0,3% y el 0,5% de la
población adulta de 15 a 64 de años de edad.
El aparato cardiovascular es uno de los sis-
temas más afectados, tanto por su uso habi-
tual como esporádico. El consumo de cocaína
está asociado con diversas complicaciones
cardiovasculares tales como arritmias, isque-
mia e infarto, disección de aorta y endocardi-
tis infecciosa, entre otras. La intoxicación por
cocaína es un motivo de consulta frecuente
en salas de emergencia en todo el mundo. La
finalidad de esta revisión es analizar su im-
pacto sobre el sistema cardiovascular a modo
general, siendo de particular interés sus efec-
tos arritmogénicos.
Métodos: Para la obtención del material se
realizaron búsquedas bibliográficas en libros y
revistas del área de interés, así como en si-
tios de Internet, utilizando las palabras clave.
Resultados: La cocaína es un antagonista de
Correspondencia
Dr. Matías Failo.
Sanatorio de la Trinidad - Mitre.
Bartolomé Mitre 2553, Torre Mitre, 4to
piso. Sector Unidad Coronaria.
Cuidad Autónoma de Buenos Aires.
C1039AAO.
Teléfono: (54 011) 4954-7070 (int 256).
E-mail: matifailo@yahoo.com.ar.
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la recaptación periférica de diversas cateco-
laminas, postulándose también efectos cen-
trales asociados. A nivel electrofisiológico,
actúa a nivel de canales cardíacos de sodio
gatillados por voltaje (INa), canales rectificado-
res rápidos de potasio (IKr) y canales de calcio
de tipo L (ICaL). Sus efectos incluirían un retra-
so en la conducción ventricular, con un consi-
guiente ensanchamiento del complejo QRS,
un aumento en la variabilidad del intervalo
QT, la inducción de postpotenciales y la gene-
ración de taquicardias supraventriculares y
ventriculares potencialmente fatales. Estos
cuadros se pueden diagnosticar utilizando
herramientas sencillas de primer alcance en
la sala de emergencias.
Conclusión: El consumo de cocaína es una
práctica extendida, con potenciales intercu-
rrencias cardiovasculares de gravedad, gene-
radas por mecanismos electrofisiológicos
complejos. Su reconocimiento y manejo ade-
cuados son de importancia en la práctica
médica actual.
Palabras clave: Cocaína. Cardiotoxicidad.
Arritmias. Enfermedad cardiovascular.
Arrhythmic complications of cocaine use
Abstract
Introduction and objectives: Cocaine is an
illegal psychoactive substance that meets the
criteria for substance dependence and abuse.
In 2012, the estimated annual global preva-
lence of cocaine use remained stable, with
around 0.3% and 0.5% of the adult population
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between 15 and 64 years of age consuming
cocaine. The cardiovascular system is espe-
cially affected both by frequent and sporadic
use. Cocaine has multiple systemic effects
and is associated with several cardiovascular
complications such as arrhythmias, myocardi-
al ischemia and infarction, aortic dissection
and infective endocarditis, among others.
Cocaine intoxication is a frequent finding in
emergency rooms worldwide. The purpose of
this review is to analyze the impact of cocaine
on the cardiovascular system in general, with
particular emphasis on its arrhythmogenic
effects.
Methods: Bibliographic search in books and
journals from specific medical fields, and also
by searching the Internet, using keywords.
Results: Cocaine acts as an antagonist of
peripheral catecholamine uptake, possibly
also involving central mechanisms. Among its
electrophysiologic effects, cocaine blocks
cardiac voltage-gated sodium channels (INa),
rapid potassium rectifier channels (IKr) and L-
type calcium channels (ICaL). Cocaine delays
ventricular conduction thus prolonging QRS
duration, increases QT interval variability,
induces after depolarizations and produces
supraventricular and ventricular tachycardias
which are potentially fatal. These disorders
can be easily diagnosed using simple diag-
nostic tools at the emergency room.
Conclusion: Cocaine use is a common prac-
tice with potentially serious cardiovascular
complications produced by complex electro-
physiologic mechanisms. The adequate diag-
nosis and clinical management of this problem
is high-yield in current clinical practice.
INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS
Se estima que 230 millones de personas (es
decir, el 5% de la población adulta del mundo)
ha consumido alguna droga ilícita por lo me-
nos una vez al año 2010. Entre ellos, 27 mi-
llones (es decir, el 06% de la población adulta
mundial) son considerados consumidores
problemáticos, teniendo este fenómeno fuer-
tes repercusiones sociales y económicas,
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fomentando la delincuencia, la inseguridad y
propagación de enfermedades. Al año 2012,
se calcula que la prevalencia anual mundial
correspondiente a la cocaína se ha mantenido
estable, entre el 0,3% y el 0,5% de la pobla-
ción adulta de 15 a 64 años de edad (es de-
cir, entre 13,2 millones y 19,5 millones de
usuarios) i.
La cocaína es una sustancia psicoactiva. Este
concepto se refiere a la capacidad de estimu-
lar al sistema nervioso central y provocar
alteraciones en el pensamiento, el estado de
ánimo y la conducta. Adicionalmente, cumple
los criterios de dependencia y abuso de sus-
tancias según el DSM-IVii, siendo considerada
a nivel global una droga ilegal.
El sistema cardiovascular es uno de los apa-
ratos más afectados tanto por su uso habitual
como esporádico. El consumo de cocaína
tiene múltiples efectos sistémicos y está aso-
ciado con diversas complicaciones, tales co-
mo arritmias, angina, isquemia e infarto agu-
do de miocardio, disección de aorta y endo-
carditis infecciosa, entre otras. Por este moti-
vo, la intoxicación por cocaína es un motivo
de consulta frecuente en salas de emergencia
en todo el mundo.
Teniendo en cuenta que la enfermedad car-
diovascular es la primera causa de morbimor-
talidad a nivel global y que el consumo de
cocaína en el último decenio ha estado en
ascenso en países de Europa y de América
del sur1, la finalidad del esta revisión es anali-
zar el impacto del consumo de esta droga
sobre el sistema cardiovascular en general,
con particular énfasis sobre sus efectos arrit-
mogénicos. Se detallará la epidemiología, los
mecanismos fisiopatológicos involucrados y
se establecerán pautas de manejo clínico a
través de estrategias diagnósticas y terapéu-
ticas.
Métodos y material
Para la obtención del material se realizaron
búsquedas bibliográficas en libros de Cardio-
logía Clínica, Farmacología y Toxicología, así
como sitios de Internet, principalmente Pub-
Med utilizando palabras claves como cocaine
and heart disease, cocaine cardiotoxicity y
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cardiotoxiceffects of cocaine. Además se
acudió a revistas de Cardiología y Medicina
Interna tanto en ediciones en papel como on
line a través de la biblioteca de la Sociedad
Argentina de Cardiología y de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
Luego de esta primera búsqueda, se realiza-
ron otras basándose en el material encontra-
do.
Se delimitó la búsqueda del material desde el
año 1980 hasta abril de 2013. Se priorizaron
los artículos en los que se hiciera hincapié en
los mecanismos fisiopatológicos, el impacto
clínico y estudios experimentales en huma-
nos.
RESULTADOS
Reseña histórica
La cocaína es originaria de América central y
del sur. Es el principal alcaloide del arbusto
Erytroxylon coca. El uso de sus hojas se re-
monta a épocas anteriores a los 1.500 años
A.C. en que los Incas las masticaban para
aumentar el vigor físico y la capacidad de
trabajo. Se han hallado restos de la misma en
rostros de momias peruanas que datan de
esos tiemposiii.
Con la llegada de los conquistadores españo-
les a América, en un primer momento se abo-
lió el consumo de hojas de coca. Sin embar-
go, luego éste fue permitido entre los trabaja-
dores de las colonias, sobre todo en la minas
de plata, ya que reducía el apetito y aumen-
taba el rendimiento físico. El consumo en
Europa inicialmente fue esporádico porque el
arbusto sólo crecía en las alturas de los An-
des y porque la potencia del efecto de las
hojas de coca se perdía durante el transporte
hacia el viejo continente3.
En 1859, Albert Neilman aisló e identifico a la
cocaína como componente activo de las hojas
de coca, reparando además en su efecto
anestésico local. En 1884, Sigmund Freud la
utilizó para el tratamiento de la depresión y de
la adicción a diversas sustancias (tales como
alcohol y opioides). El primer intento de res-
tringir su uso exclusivamente a la prescripción
médica fue en 1914. Actualmente, su uso en
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la práctica médica sólo se encuentra aproba-
do en Estados Unidos y en algunos países de
Europa como anestésico local en cirugías
otorrinolaringológicas y oftalmológicas y en
algunas prácticas endoscópicas3.
Epidemiología y situación en el mundo
Las principales regiones consumidores de la
cocaína continúan siendo América del Norte y
Europa occidental, representando la tercera y
la cuarta parte de los consumidores mundia-
les, respectivamente. Respecto a los países
productores, durante el período 2006-2010 en
contexto de la reducción de la fabricación de
cocaína en Colombia, se ha observado un
desplazamiento del mercado hacia nuevos
países productores, ocupando lugares centra-
les Bolivia y Perú. Si bien se considera que
en el último decenio el consumo mundial de
cocaína se ha mantenido estable, en regiones
como Europa y América del sur se ha consta-
1
tado un aumento en su consumo . El uso de
cocaína puede generar cardiotoxicidad tanto
aguda como crónica, siendo 5-10% de las
consultas en los departamentos de emergen-
cia de los Estados Unidos secundarios al
consumo de cocaínaiv. De este modo, la co-
caína resulta ser la droga ilícita más frecuen-
temente utilizada entre las persona que solici-
tan atención en salas de emergencias o cen-
tros de rehabilitación en ese paísv.
Farmacocinética
La cocaína puede ser absorbida a través de
todas las mucosas del organismo. El inicio,
pico y duración del efecto son variables de-
pendientes de la forma de administración
(Tabla 1), habiendo fundamentalmente cinco
formas en las que puede ser consumidavi:
a) Clorhidrato de cocaína: Contiene 89%
de cocaína. Es un polvo blanco cristalino
que se consume por aspiración nasal o
por vía intravenosa. Suele adulterarse
con sustancias como cafeína, polvo de
vidrio y anfetaminas.
b) Sulfato de cocaína: Conocida popular-
mente como “pasta base”. Tiene un punto
de ebullición más alto que el del clorhidra-
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to de cocaína, por lo que puede ser fu-
mado.
c) Base libre purificada (o “crack”): Se
obtiene a partir de la disolución del clorhi-
drato de cocaína en una solución de bi-
carbonato de sodio, seguida de su ex-
tracción con un solvente. Se denomina
así por el ruido que produce al fumarse.
Esta forma es considerada como la más
potente y adictiva.
d) Rumiación de hojas de coca: Contiene
0,5 a 1% de cocaína. Frecuentemente se
consume con bicarbonato de sodio. Es de
uso popular en el altiplano andino.
e) Té de coca: Posee características simila-
res al anterior pero se consume mediante
la infusión de las hojas de coca.
El metabolismo de la cocaína se realiza fun-
damentalmente mediante colinesterasas he-
páticas y plasmáticas y mediante la hidrólisis
no-enzimática, produciéndose metabolitos
inactivos hidrosolubles como la benzoylecgo-
nine y metylesterecgonine5. Dicho metabolis-
mo puede estar disminuido en ancianos, ni-
ños, embarazadas, adultos que padecen he-
patopatías y hasta en el feto, quienes corren
un mayor riesgo de toxicidad por cocaína.
Otro metabolito menor, la norcocaína −que si
bien representa menos del 5% de los metabo-
litos de la cocaína es el único que se ha con-
firmado como metabolito activo− se produce
por N-demetilación y sufre circulación entero-
vii
hepática, pudiendo tener efectos tardíos .
La excreción de los metabolitos inactivos es
por vía renal, permaneciendo en el organismo
hasta 72 horas posteriores a su consumo, lo
que permite su detección ante la sospecha
diagnóstica. En los consumidores crónicos,
estos metabolitos pueden ser detectados en
orina luego de aún más tiempo (habiéndose
5
descripto tiempos de hasta 22 días) .

- - -

- - -

- - -

Tabla 1. Efecto de la cocaína según la vía de administración (Adaptado de M Egred, G K Da-

vis. Cocaine and the heart. Postgrad Med J 2005;81:568–571).

Farmacodinamia lidad de los mismos para su unión a recepto-

Mecanismo de acción
La cocaína actúa como antagonista competi-
tivo inhibiendo la recaptación presináptica de
diferentes neurotransmisores − fundamental-
mente noradrenalina, dopamina y serotoni-
na−, aumentando así la concentración de
estas sustancias en las hendiduras sinápti-
cas, lo que determinaría una mayor disponibi-
res. De este modo, la cocaína ejerce sus
efectos principalmente mediante los siguien-
tes mecanismosviii:
a) Inhibiendo la recaptación de noradrena-
lina en las terminaciones nerviosas sim-
páticas periféricas. Esto determina una
mayor disponibilidad de noradrenalina pa-
ra su unión a los receptores postsinápti-

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cos adrenérgicos tipo beta y alfa. De esta
forma, la cocaína actúa como un potente
agente simpaticomimético. Es a nivel de
la potenciación del efecto adrenérgico
que se postula que el etanol y el consumo
de cigarrillos tienden a reforzar algunos
efectos deletéreos de la cocaínaix.
b) Aumentando la liberación e inhibiendo la
recaptación de dopamina en las termina-
ciones nerviosas, al comienzo del consu-
mo. Esto provoca la estimulación del sis-
tema nervioso central, manifestándose
como hiperactividad, comportamientos
estereotipados, euforia y adicción. Ante el
consumo repetitivo, induce depleción del
contenido de dopamina, manifestándose
como depresión, disminución del deseo
sexual, tolerancia e intenso deseo de
consumir la droga (conocido esto último
como “craving”).
c) Inhibiendo la recaptación de serotonina
en un primer momento, pero con el con-
sumo crónico provocaría depleción de di-
cho neurotransmisor, manifestándose
como depresión crónica y alteraciones del
ciclo sueño-vigilia.
Además de los mecanismos expuestos, se
postula que la cocaína ejercería al menos
parte de sus efectos mediante el aumento
del tono simpático central.
Vongpatanasin y colaboradores exploraron en
humanos este posible efecto de la cocaína
sobre el sistema nervioso autónomo central,
proponiendo un mecanismo de acción nuevo,
más allá de la conocida inhibición de la recap-
tación periférica de noradrenalina.
Para ello, un número pequeño de voluntarios
sanos (14 individuos), recibió 2 mg/kg de
cocaína intranasal y 2 mg/kg de lidocaína
intranasal, comparando los resultados entre sí
antes, durante y hasta 90 minutos después de
la dosis. Se evaluaron diferentes parámetros
hemodinámicos, como así también la activi-
dad nerviosa simpática periférica (ANSP) a
través de microelectrodos intraneurales colo-
cados en la piel. En cuanto al registro de la
ANSP, se evidenció un incremento transitorio
de 3,3 veces al inicio y otro incremento soste-
nido de 2,4 veces hasta 90 minutos luego de
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la administración de cocaína. Por el contrario,
la dosis de lidocaína fue seguida únicamente
de un leve y transitorio aumento de la ANSP,
a causa de irritación nasal local. El aumento
de la ANSP tras la administración de cocaína
se asoció a un descenso en el flujo vascular
local y a un aumento de las resistencias vas-
culares locales y de la frecuencia cardíaca.
Se postuló que estos cambios hemodinámi-
cos (que, como se analizará luego, no se
observan con la aplicación directa intracoro-
naria de cocaína y que, por ende, indican un
efecto sistémico −e indirectamente, central−
de la cocaína), serían prueba de los efectos
de la cocaína sobre el sistema nervioso autó-
nomo central. A su vez, el mencionado au-
mento en la frecuencia cardíaca desaparecía
con la administración de un betabloqueante
(propanolol) y no presentaba cambios ante la
administración de un bloqueante muscarínico
(atropina), evidenciando que dicho fenómeno
sería mediado por efectos simpáticos. Si bien
este estudio experimental es limitado (consi-
derando el escaso número de observaciones
y la baja dosis de cocaína comparada con la
consumida habitualmente), apoyaría la hipó-
tesis de que la cocaína aumentaría la descar-
ga a nivel central del sistema nervioso simpá-
tico, produciendo vasoconstricción periférica y
taquicardia, y exacerbando así el efecto ya
conocido sobre la recaptación de neuro-
transmisoresx.
Efectos sobre variables fisiológicas
Considerando que la cocaína incrementa las
concentraciones sistémicas de catecolaminas
circulantes, resulta intuitivo intentar predecir
sus efectos finales sobre las diversas varia-
bles fisiológicas cardiovasculares, como el
aumento de la contractilidad ventricular, la
presión arterial, la frecuencia cardíaca y la
demanda miocárdica de oxígeno. Sin embar-
go, discernir los mediadores de cada uno de
estos efectos ha sido más difícil de dilucidar
y, en algunos casos, todavía se encuentran
en discusión. Este ha sido el objeto de estu-
dio de diversos trabajos realizados tanto en
humanos como en animales.
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Presión arterial y frecuencia cardíaca
Pitts y colaboradores demostraron las conse-
cuencias directas de la droga sobre el mio-
cardio luego de su infusión intracoronaria
(obteniendo concentraciones representativas
a las halladas en sujetos fallecidos por intoxi-
cación con cocaína). Observaron un aumento
significativo de la presión arterial sistólica y
media, presión de fin de diástole y volumen
de fin de sístole del ventrículo izquierdo, así
como un descenso en la fracción de eyección.
Esto se logró sin presentar diferencias en la
frecuencia cardíaca así como tampoco en la
función sistólica del ventrículo izquierdo
(dp/dt) ni en el volumen de fin de diástole. Si
bien se trata de un estudio experimental con
apenas 20 personas, su valor es incuestiona-
ble, ya que logró demostrar de manera aisla-
da el efecto directo de la cocaína sobre el
miocardio humanoxi.
El equipo de Tracy estudió en perros sedados
el efecto de la cocaína endovenosa (2
mg/kg) sobre varios parámetros electrofisioló-
gicos cardíacos. La cocaína indujo cambios
significativos en seis animales de control con
sistemas autónomos intactos. Luego de un
bloqueo autonómico con una betabloqueante
(propanolol) y un antimuscarínico (propanteli-
na), la cocaína prolongó el intervalo PR, fun-
damentalmente al reducir la conducción car-
díaca a nivel del nodo AV. Al inducir un mar-
capaseo auricular a una frecuencia mayor
que la sinusal, se prolongaron los intervalos
AH y HV y el período nodal AV refractario
efectivo. De este modo, la cocaína mostró
disminuir la tasa de aumento de voltaje de la
fase 0 del potencial de acción en las fibras de
Purkinje. Estos datos indican que la cocaína
reduce la conducción cardíaca mediante ac-
ciones directas a nivel del nodo AV y de las
células de His-Purkinjexii.
Fischman y colaboradores encontró resulta-
dos compatibles en humanos. Ellos constata-
ron un incremento dosis-dependiente de la
frecuencia cardíaca y de la presión arterial
luego de la administración sistémica endove-
nosa de cocaína en sujetos sanos. Mientras
que una dosis de 4 mg no tuvo efectos sobre
la frecuencia cardíaca, dosis mayores de 8
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mg, 16 mg y 32 mg de cocaína incrementaron
la frecuencia cardíaca en un 21%, 32% y
34%, respectivamente cuando se los comparó
con valores basales. Con respecto a los resul-
tados sobre la presión arterial sistólica, dosis
de 4 a 8 mg no tuvieron efecto alguno sobre
este parámetro; en cambio sí hubo un incre-
mento con respecto a los valores basales en
un 10% y 15% con 16 mg y 36 mg, respecti-
vamentexiii.
Tono vascular
Lange y colaboradores estudiaron el efecto
de la cocaína sobre el tono vascular en hu-
manos. Analizaron parámetros hemodinámi-
cos de las arterias coronarias mediante cine-
coronariografías realizadas luego de la admi-
nistración de bajas dosis (2 mg/kg) de cocaí-
na intranasal. En este estudio experimental
se observó una reducción aguda de grado
leve en el calibre de los vasos coronarios (8-
12%), una reducción significativa del flujo
sanguíneo a nivel del seno coronario (17%) y
un incremento significativo de las resistencias
vasculares coronarias (33%), asociado a un
incremento moderado tanto de la frecuencia
cardíaca como de la presión arterial. De esta
forma, se evidenció que la cocaína, a través
del aumento de la frecuencia cardíaca y de la
presión arterial, determina un aumento del
consumo de oxígeno miocárdico y a su vez
disminuye el aporte del mismo, al generar
vasoconstricciónxiv.
Asimismo, se comparó el efecto diferencial de
la cocaína sobre el tono vascular según la
presencia o ausencia de lesiones ateroscleró-
ticas. Flores y colaboradores observaron tras
la administración de 2 mg/kg de cocaína in-
tranasal en humanos un descenso en el cali-
bre de vasos con aterosclerosis en un 29%
comparado con un descenso del 13% en va-
sos sin lesiones xv,xvi.
Contractilidad
El inotropismo también se vería afectado lue-
go del consumo de cocaína. Estudios en ani-
males, como el de Morcos y colaboradores,
buscaron determinar si los efectos negativos
de la cocaína sobre la contractilidad miocárdi-
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ca son independientes del flujo coronario.
Este grupo de investigadores aisló el septum
interventricular de conejos y, manteniendo un
aporte constante de oxígeno y nutrientes,
analizó diferentes parámetros que permitirían
inferir el estado de contractilidad miocárdica,
tales como el desarrollo de tensión parietal,
velocidad máxima de contracción (dp/dt) y
velocidad máxima de relajación (dp/dt). El
resultado fue una depresión profunda de to-
dos estos parámetros en forma proporcional a
la concentración media de cocaína. Otro pun-
to de análisis en este estudio fue la evalua-
ción del umbral de estimulación, que mostró
incrementarse de manera proporcional a la
concentración de cocaína del medio. Como
conclusión, la cocaína tendría efectos directos
agudos y transitorios tanto eléctricos como
mecánicos sobre el miocardio, de manera
independiente del flujo coronarioxvii.
Efectos a largo plazo
Si bien hay un difundido acuerdo sobre la
presencia de complicaciones a largo plazo
que resultan de la exposición crónica a cocaí-
na (por ejemplo, insuficiencia cardíaca e hi-
pertrofia ventricular), en materia de los meca-
nismos de dicha cardiotoxicidad crónica, no
existiría tal consenso. Hay evidencia de que
la administración crónica de cocaína estaría
asociada a cambios oxidativos generados por
radicales libres. Este severo estrés oxidativo
a nivel cardíaco estaría mediado por un au-
mento de la expresión (up-regulation) de la
NADPH oxidasa −puntualmente de la isofor-
ma Nox2 y de su subunidad regulatoria ma-
yor, la p47− requiriendo, a su vez, de la acti-
vación de la proteinquinasa activada por mi-
tógenos (MAPK) y de la proteinquinasa c-Jun
NH2-terminal (JNK).
En un modelo animal de administración cróni-
ca de cocaína −en el que se administraron en
ratones dosis escalantes de cocaína que imi-
taran el patrón de consumo repetitivo de hu-
manos−, el tratamiento con apocinina (un
inhibidor de la NADPH oxidasa) redujo la
producción de radicales libres, mejoró los
valores de volumen minuto, volumen sistólico
y de fracción de acortamiento. En corazones
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tratados con cocaína, los niveles de radicales
libres tanto como la expresión de Nox2 fueron
significativamente mayores (p = 0,03), al igual
que los niveles de ERK1/2, MAPK, JNK
(p<0.05)xviii.
Arritmias asociadas al uso de cocaína
Bases moleculares
La cocaína tiene efectos directos sobre algu-
nos canales iónicos a nivel cardíaco, gene-
rando la inhibición de canales de sodio volta-
je-dependiente (INa) y de canales rectificado-
res rápidos de potasio (IKr); pudiendo a su vez
estimular o inhibir a los canales de calcio tipo
L (ICaL)xix.
La disminución de la velocidad de conducción
miocárdica del impulso eléctrico es un factor
de riesgo conocido de arritmogénesis, con un
rol importante en la cardiotoxicidad por cocaí-
naxx. La inhibición de canales de sodio volta-
je-dependiente disminuye la velocidad la
fase 0 del potencial de acción (de manera
similar a los antiarrítmicos de clase I); enlen-
teciendo de esta manera la conducción del
impulso nervioso, prolongando el QRS y el
intervalo HV. En estudios electrofisiológicos
realizados en modelos heterólogos, la cocaí-
na ha mostrado disminuir significativamente la
recuperación de canales de sodio entre pul-
sos despolarizantes repetitivos de alta fre-
cuencia a voltajes hiperpolarizados (versus su
escaso efecto sobre canales de sodio en
condiciones de reposo, sostenidos a voltajes
hiperpolarizados y estimulados a baja fre-
cuencia), indicando que el gating del canal de
sodio (es decir, su activación/inactivación)
juega un rol importante en la unión molecular
de la cocaína, lo que se ha dado en llamar
inhibición uso-dependientexxi. A su vez, la
cocaína produciría un desplazamiento en el
estado estacionado de inactivación del canal,
disminuyendo así la disponibilidad del canal
cercano a potenciales de reposo. De este
modo, la cocaína se uniría preferentemente a
canales abiertos e inactivados, estabilizando
el canal en un estado inactivado de no-
conducción, que se recuperaría lentamente a
voltajes hiperpolarizadosxxii. Esta inhibición de
las corrientes sodio (INa) disminuiría la veloci-
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dad conducción intramiocárdica, produciendo
por un lado la disminución de la contractilidad
y de la función sistólica ventricular, con sus
consiguientes efectos hemodinámicos, y por
otro mediaría la prolongación de la duración
de la despolarización ventricular (complejo
QRS), aumentando el riesgo de arritmias por
reentrada que podrían resultar potencialmen-
te letales (Figura 1). Este es el mecanismo
por el que se genera la taquicardia monomór-
fica ventricular, el efecto arritmogénico más
característico de la cocaína.
Los canales rectificadores rápidos de po-
tasio (IKr) generan una corriente saliente de
potasio durante la fase 2 (plateau) del poten-
cial de acción, cuando se liberan de la inacti-
vación voltaje-dependiente que sufren al co-
mienzo del potencial de acción, y alcanzan su
valor máximo en la repolarización tardía. De
este modo, cumplen un rol crítico en la repo-
larización ventricular y, por ende, en la deter-
minación del intervalo QT. El bloqueo de es-
tos canales mediado por la cocaína genera
una prolongación de la duración del potencial
de acción mediante un aumento del intervalo
QT, siendo éste el mecanismo propuesto por
el que la cocaína, al igual que otras drogas,
xxiii
podría producir torsión de puntas .

COCAINA

Unión a canales de Inhibición

sodio uso dependiente

Disminución de la velocidad de
despolarización (fase 0) y de la
conducción intracardíaca

Prolongación del QRS Disminución

de la contractilidad

Arritmias ventriculares Deterioro de la función sistólica

ventricular

Muerte súbita cardíaca

Figura 1. Representación esquemática del mecanismo de cardiotoxicidad inducida por cocaína

mediado por canales de sodio voltaje dependientes. (Adaptado de O’Leary ME, Hancox JC.
Role of voltage-gated sodium, potassium and calcium channels in the development of cocaine-
associated cardiac arrhythmias. Br. J. Clin. Pharmacol.69, 427–442 (2010).)

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La subunidad formadora del poro de estos
canales se encuentra codificada en el gen
HERG (human ether-a-go-go related gene).
Este gen se ha propuesto como blanco mole-
cular del bloqueo de IKr mediado por diversas
drogas, entre ellas la cocaína, y su mutación
sería responsable de una de las formas del
síndrome de QT largo congénito (LQT2)xxiv.
Los canales de calcio tipo L (ICaL) son esen-
ciales para el proceso de acoplamiento exci-
to-contracción y contribuyen de manera im-
portante a la fase 2 (plateau) del potencial de
acción. A diferencia del claro efecto inhibitorio
de la cocaína sobre las corrientes I Na y IKr, su
efecto sobre ICaL no se encuentra bien esta-
blecido, pudiendo ser estimulante o inhibito-
ria. Clarkson et al han propuesto un modelo
de efecto bifásico (desarrollado a partir de
experimentos en miocardiocitos ventriculares
de cobayos) según el cual altas dosis de co-
caína (30 y 100 uM) tendrían un efecto inhibi-
torio sobre los canales de calcio tipo L (pro-
duciendo una reducción de la ICaL pico de ~24
and 43% respectivamente, versus 9% en los
controles), prolongando la duración del po-
tencial de acción, mientras que bajas dosis de
cocaína tendrían el efecto contrarioxxv.
Por último, el consumo de cocaína ha mos-
trado inducir postdespolarizaciones tem-
pranas. Este efecto ha sido estudiado por
Kimura et al en miocardiocitos ventriculares
de felinos mediante la técnica de clampeo de
voltaje, observándose una prolongación do-
sis-dependiente de la duración del potencial
de acción tras la exposición a cocaína (10 y
50 uM), asociada a una reducción de la co-
rriente pico de ICaL y IKr. Bajo estas condi-
ciones fue posible inducir actividad gatillada
con postdespolarizaciones tempranas que
eran aumentadas con la exposición a isopro-
terenol y reducidas con la exposición a vera-
pamilo. Se postula que este mecanismo ten-
dría un rol en la génesis de arritmias fatales
inducidas por cocaínaxxvi.
Fisiopatogenia
Clásicamente, los mecanismos arritmogéni-
cos pueden agruparse en dos categorías
principales: por formación anormal o incre-
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mentada del impulso y por reentradaxxvii. Se-
gún este paradigma, la cocaína podría gene-
rar arritmias mediante ambos mecanismos.
Por medio de mecanismos de reentrada la
cocaína intervendría de varias formas pro-
puestas, a nombrar:
a) Uniéndose a los canales de sodio volta-
je-dependientes que intervienen en la
despolarización celular. La cocaína se di-
sociaría lentamente de los mismos, lo que
determinaría una lenta recuperación y
conducción intraventricularxxviii,xxix. Este
efecto parece ser similar al provocado por
los antiarrítmicos del grupo IC de la clasi-
ficación de Vaughan-Williams.
b) Aumentando la variabilidad de la dura-
ción del intervalo QT de latido a latido,
lo que favorecería un aumento de la hete-
rogeneidad eléctrica ventricularxxx. Haig-
ney y colaboradores demostraron en hu-
manos un incremento dosis-dependiente
de la duración del intervalo QT ajustado
por frecuencia cardíaca luego de la admi-
nistración endovenosa de 20 y 40 ug de
cocaína comparado con un grupo control.
El mayor pico de efecto se obtuvo a los
10 minutos de la infusión y desapareció a
los 45 minutos25,26.
c) Promoviendo cambios histopatológi-
cos, como focos de necrosis miocárdica y
fibrosis rodeados de miocardio normal.
Estas zonas aisladas de tejido muerto
podrían generar áreas de conducción en-
lentecidaxxxi.
d) Aumentando el riesgo de infarto de mio-
cardio y, por lo tanto, de la formación de
bandas necróticas, lo que también gene-
raría áreas de conducción enlentecida28.
e) Favoreciendo la hipertrofia ventricular
secundaria que, a través de la isquemia
subendocárdica, podría contribuir a una
mayor heterogeneidad en la repolariza-
ción ventricular28, xxxii.
En cuanto a la formación anormal del im-
pulso como causa arritmogénica, Premkumar
y colaboradores evidenciaron en animales
que la cocaína actúa sobre los canales de
calcio tipo L (ICaL) aumentando su apertura y
disminuyendo su cierre. Adicionalmente, ICaL
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se encuentra incrementada ante el estimulo
simpático en individuos no-consumidores de
cocaínaxxxiii. Por lo tanto se postula que, tanto
por un efecto directo de la droga como por
acción exacerbada del sistema nervioso sim-
pático, las concentraciones de calcio intrace-
lulares aumentarían tras el consumo de co-
caína, provocando la aparición de postpoten-
ciales.
Otras alteraciones proarritmogénicas descrip-
tas son la prolongación del intervalo QT a
través del bloqueo de la corriente rectificadora
rápida de potasio (IKr)xxxiv y algunos casos
reportados con un patrón electrocardiográfico
de Brugada en contexto de consumo de co-
caínaxxxv.
Manifestaciones electrocardiográficas
Los hallazgos electrocardiográficos relaciona-
dos con el consumo de cocaína en seres
humanos son muy variados. La evidencia
existente a la fecha se basa principalmente
en estudios observacionales, en pequeños
estudios controlados y en reporte de casos.
En conjunto, estos estudios muestran faltas
de congruencia en sus hallazgos; sin embar-
go, es posible identificar ciertos rasgos en
común. Quizás esta heterogeneidad en la
evidencia se deba a que la mayoría de las
alteraciones electrocardiográficas descriptas
se producen en contexto del uso concomitan-
te de alcohol u otras drogas y/o en contexto
de trastornos metabólicos (en particular, la
acidosis y las alteraciones hidroelectrolíticas),
que pueden contribuir a los resultados obser-
vados.
Los cambios electrocardiográficos más co-
múnmente descriptos asociados al consumo
de cocaína sonxxxvi:
a) Cambios en el intervalo PR: Con evi-
dencia contradictoria. Los pocos estudios
realizados en humanos o bien no demos-
traron afección del intervalo PR o sólo re-
portaron una disminución leve en su du-
ración. Sin embargo, en reportes de ca-
sos se encuentran descripta la prolonga-
ción de dicho intervalo, produciéndose
bloqueos aurículoventriculares de diferen-
tes grados.
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b) Ensanchamiento del complejo QRS: En
ensayos clínicos se reportó un ensan-
chamiento del complejo QRS en una tasa
de hasta un 6% (siendo mayor en los re-
portes de casos). Este fenómeno ha sido
atribuido a un bloqueo de rama derecha,
un trastorno indeterminado en la conduc-
ción intraventricular o como parte de un
patrón de Brugada.
c) Elevación del segmento ST: Descripto
en ensayos clínicos en personas asinto-
máticas en un 22-100%, atribuyéndose en
su mayoría a una variante de repolariza-
ción precoz. En dolor precordial es un
signo poco sensible y poco específico de
infarto agudo de miocardio, presentándo-
se como tal con una incidencia de 7,2%,
según la evidencia disponible.
d) Prolongación del intervalo QT: Repor-
tada en ensayos clínicos como un patrón
infrecuente. Sin embargo, en reporte de
casos se han descripto numerosos casos,
incluso presentándose con torsión de
puntas. Es importante destacar que en el
50% de estos casos habían alteraciones
hidroelectrolíticas concomitantes o uso
concurrente de fármacos que aumentan
el riesgo de prolongar el intervalo QT de
manera independiente.
e) Patrón de Brugada: Al momento, se
desconoce su significado. Descripto en
numerosos reportes de casos en los que,
sin embargo, el 70% de los casos los pa-
cientes presentaban acidosis. Algunos
autores han sugerido que la cocaína sim-
plemente desenmascara una canalopatía
subyacente.
f) Arritmias supraventriculares: Funda-
mentalmente, taquicardia sinusal. Otras
descriptas son: taquicardia supraventricu-
lar, fibrilación auricular y bradicardia sinu-
sal.
g) Arritmias ventriculares: Rara vez infor-
madas en ensayos clínicos, pero común-
mente descriptas en reporte de casos,
presentándose como taquicardia ventricu-
lar y fibrilación ventricular. La acidosis era
reportada en hasta en un 32% de casos
con taquicardia ventricular y el consumo
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de alcohol se encuentra reportado hasta
en un 22% de los casos con fibrilación
ventricular. A pesar de no evidenciarse
una clara asociación por ensayos clínicos,
dada la gran cantidad de reportes indivi-
duales parece prudente alertar sobre este
riesgo.
Por último, es necesario mencionar la muerte
súbita cardiaca asociada al consumo de
cocaína, frecuentemente postulada como de
etiología primariamente arritmogénica, aso-
ciada al bloqueo de canales de sodioxxxvii,
mientras otras hipótesis se centran más en el
xxxviii
rol del mencionado estrés oxidativo
alternativamente en una teoría isquémica,
(asociada a la trombosis arterial coronaria, la
hipertrofia ventricular, la enfermedad micro-
vascular y la fibrosis miocárdica). Un ejemplo
en este sentido es un estudio reciente en el
sudoeste de España se informó que hasta 3%
de las muertes súbitas entre los años 2003 y
2006 estaban asociadas al uso de cocaína,
siendo la mayoría de ellas de etiología cardio
o cerebrovascularxxxix. El consumo de etanol y
el tabaquismo también se han visto asociados
al riesgo de muerte súbita por consumo de
cocaína (presentes en un 76% y un 81% de
los casos, respectivamente), presumiblemen-
te al exacerbar sus mecanismo isquémicos de
cardiotoxicidadxl.
Otras manifestaciones cardiovasculares
asociadas al uso de cocaína
El espectro global de manifestaciones cardio-
vasculares de la cocaína es amplio y difícil de
abarcar, no siendo éste el objetivo principal
de esta revisión. Sin embargo, es importante
destacar que el consumo de cocaína genera
múltiples manifestaciones cardiovasculares
que exceden el campo de las arritmias. Entre
ellas, vale la pena destacar:
a) La disección de aorta, fundamentalmen-
te asociada al consumo de base libre pu-
rificada fumada o “crack” debido a su rá-
pido pico plasmático y, consiguientemen-
te, vertiginoso efecto hemodinámicoxli.
b) La endocarditis infecciosa, que debe
considerarse como diagnóstico diferencial
en todo paciente con fiebre y antecedente
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de consumo de cocaína. La mayor preva-
lencia de esta condición en los individuos
que consumen cocaína se encuentra
asociada no sólo al riesgo inherente de
inoculación bacteriana que existe con el
uso de cualquier droga inyectable, sino
que se ha mostrado como facto de riesgo
independientexlii. Esto se debería a la le-
sión endotelial generada por los efectos
hemodinámicos de la cocaína, que facili-
tarían la colonización bacterianaxliii. A su
vez, las alteraciones inmunológicas pro-
ducidas por la cocaína, vinculadas a la
o, síntesis defectuosa de interleukinas y de
otros mediadores de la inflamación, po-
drían promover la proliferación del ger-
menxliv. En contraste con otras drogas de
abuso, la cocaína se asocia más frecuen-
temente con endocarditis infecciosa de
cavidades izquierdas, desconociéndose el
motivo.
c) La cardiopatía isquémica, relacionada al
vasoespasmo y a al aumento del consu-
mo miocárdico de oxígeno ocasionados
por la cocaína. . Adicionalmente, la co-
caína aumenta la agregabilidad plaqueta-
ria y se asocia a un aumento del inhibidor
del activador del plasminógeno (PAI-1),
pudiendo llevar a la trombosis intracoro-
nariaxlv. En este sentido, habría ciertas
consideraciones especiales para hacer al
sospechar síndrome coronario en indivi-
duos que consumen cocaína. Una de
ellas es el uso de fibrinolíticos y el temor
a un mayor riesgo de hemorragia intra-
craneana, propuesto inicialmente median-
te series de casosxlvi, sin llegar a resulta-
dos concluyentes en ensayos sistemati-
zadosxlvii. Otro es el mayor riesgo de
trombosis del stent en la angioplastia pri-
maria, si bien es un riesgo cuestionado
por lo la baja prevalencia del evento −aún
más en la era de la doble antiagregación
plaquetaria− y por resultados contradicto-
rios en estudios subsiguientesxlviii. Por úl-
timo, el uso de betabloqueantes ante un
síndrome coronario agudo en esta pobla-
ción ha sido objeto de controversia xlix,l,
dado el riesgo de mayor vasoespasmo
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coronario. Actualmente, las recomenda-
ciones sugieren evitar la utilización de es-
tos fármacos durante la evolución del in-
farto agudo de miocardio y consideran in-
dicarlos como prevención secundaria al
alta hospitalaria sólo si el paciente aban-
dona definitivamente el consumo de co-
caína.
Manejo clínico: diagnóstico y terapéutico
Diagnóstico
El diagnóstico de intoxicación por cocaína en
la práctica clínica habitual se realiza a través
de la detección urinaria de metabolitos de
cocaína (principalmente el benzoylecgonine)
mediante pruebas cualitativas. El ejemplo
más difundido es el de los inmunoensayos
(positivos a valores mayores a 300 ng/ml),
que son pruebas que resultan bastante con-
fiables en la práctica clínica, ya que tiene un
valor predictivo positivo del 92% y una proba-
bilidad muy baja de reacción cruzada con
otras sustancias (por ejemplo, el té de coca).
Es importante tener en cuenta que se puede
establecer el diagnóstico del consumo de
cocaína mediante dicha prueba hasta 2 a 4
días luego del mismo (debido a que el meta-
bolito benzoylecgonine tiene una vida media
urinaria de 6-8 horas)li .
Terapéutica
El tratamiento de taquicardias de QRS ancho
asociado al consumo de cocaína está basado
en experimentos realizados en animales, y se
encuentra respaldado por una limitada evi-
dencia en humanos.
En una serie de experimentos realizado en
corazones de cobayos expuestos a cocaína,
se evaluó el efecto de tres posibles antídotos:
concentraciones equimolares de dos drogas
con diferente cinética de unión a canales de
sodio (lidocaína y quinidina) y el bicarbonato
de sodio, un conocido antídoto de la reduc-
ción de la conducción ventricular inducida por
cocaínalii. La cocaína prolongó de manera
significativa todos los intervalos electrocar-
diográficos. Los efectos de la quinidina y la
lidocaína fueron consistentes con sus propie-
dades antiarrítmicas conocidas. La quinidina
prolongó aún más la duración del complejo
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QRS ya que al tratarse de un antiarrítmico del
grupo IA que (al igual que los antiarrítmicos
del grupo IC) bloquean los canales de sodio
con una cinética de disociación lenta, sus
efecto esperado era justamente el de resultar
sinérgico con el bloqueo producido por cocaí-
na. Por el contrario, la lidocaína (un antiarrít-
mico del grupo IB) tiene una cinética de diso-
ciación rápida y rara vez se asocia con una
prolongación del complejo QRS, y de hecho
se ha utilizado exitosamente en la terapéutica
de intoxicaciones con otros bloqueantes de
canales de sodio, tales como el propoxifenoliii
liv,lv
o los antidepresivos tricíclicos . De este
modo, la lidocaína puede competir con la
cocaína por la unión de canales de sodio,
resultando en una disociación más rápida,
con una consiguiente mejoría en la conduc-
ción ventricular. A pesar de estos datos, el
uso de lidocaína en humanos con intoxicación
por cocaína es considerado al menos contro-
versial debido a sus potenciales efectos aditi-
vos proconvulsivantes.
En experimentos realizados en perros que
recibieron cocaína con desarrollo posterior de
complejos QRS anchos, estas alteraciones
revirtieron con la administración de bicarbona-
to de sodio hipertónicolvi. Si bien se ha obser-
vado mejoría clínica con el uso de bicarbona-
to en humanoslvii, estos estudios suelen pre-
sentar como posibles confundidores la pre-
sencia de acidosis y la administración simul-
tánea de otras estrategias terapéuticas.
Respecto al tratamiento del estado hiperadre-
nérgico asociado a la intoxicación por cocaí-
na, los cuidados de soporte son necesarios e
incluyen la administración de benzodiacepi-
nas, oxígeno suplementario, hidratación pa-
renteral y estrategias antitérmicas. Si bien no
existen estudios comparativos, suele preferir-
se el midazolam debido a que su corta dura-
ción reproduce mejor la cinética de la cocaína
y por ende es menos probable que induzca
una sedación excesiva una vez que haya
desaparecido el efecto de la cocaína. En
cuanto a sus mecanismos, el efecto ansiolíti-
co y sedante de las benzodiacepinas ayuda-
ría a reducir la presión arterial y la frecuencia
cardíaca, favoreciendo de este modo el des-
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censo del consumo miocárdico de oxígeno. A
la vez, la mejoría de los síntomas de ansie-
dad y agitación, ha mostrado una fuerte aso-
ciación a la resolución de estas taquiarrit-
miaslviii.Por último, estudios experimentales en
animales han evidenciado que las benzodia-
cepinas reducen tanto la toxicidad central
como la periférica mediada por cocaínalix.
Discusión
El consumo de cocaína se puede diagnosticar
rápidamente y sin mayor complejidad en las
salas de emergencia. En un estudio realizado
en jóvenes médicos de planta del Reino Uni-
do se observó que, si bien los médicos saben
que la cocaína es un factor de riesgo para
síndromes coronarios agudos, no suelen inte-
rrogar sobre este punto en la anamnesis de
rutina o lo hacen en mucha menor medida
que los clásicos factores de riesgo cardiovas-
culares, tales como diabetes, tabaquismo o
lx
hipertensión . De modo similar los médicos
refirieron no preguntar sobre este punto ante
la presentación aguda de arritmias cardíacas,
lo que explicaría al menos en parte la escasa
evidencia clínica que se observa en esta
árealxi.
Las arritmias cardiacas relacionadas con el
uso de cocaína pueden asociarse a sus efec-
tos a nivel de canales iónicos cardíacos, al
aumento de la actividad adrenérgica simpáti-
ca o a la isquemia miocárdica asociadalxii. No
hay evidencia publicada de la incidencia de
arritmias asociadas al uso de cocaína. Algu-
nas de las arritmias cardíacas reportadas
asociadas al consumo de cocaína son bradi-
cardia y taquicardia sinusales, taquiarritmias
supraventriculares, asistolia, ritmo idioventri-
cular, taquicardia ventricular, torsión de pun-
tas y fibrilación ventricular. Existe una notable
controversia acerca del manejo agudo de las
arritmias inducidas por cocaína, en particular
sobre el rol de la lidocaína y del bicarbonato
de sodiolxiii.
Conclusión
El consumo de cocaína es prevalente en el
mundo entero. No es infrecuente que el médi-
co de emergencias se enfrente con cuadros
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de intoxicación con esta droga de abuso.
Dada la gravedad de sus repercusiones clíni-
cas, las complicaciones cardiovasculares de
la cocaína deberían ser tenidas en cuenta a la
hora de considerar este diagnóstico diferen-
cial como posibilidad.
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