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Abdome Agudo | Emerson Casimiro 2018.

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1 - Grande parte da aula foi ministrada
mostrando vídeos de casos cirúrgicos
de abdome agudo e as técnicas  Entre as principais causas de erro na condução do abdome agudo está a
demonstradas não foram transcritas anamnese e exame físico incompletos: é comum na emergência diante de um
por motivos de ser impossível
compreender empiricamente tais
quadro de dor abdominal partir-se para tomografia.
técnicas.  A avaliação seriada melhora o acerto diagnóstico da dor abdominal: a
2 – Essa transcrição foi
observação e o exame repetido na suspeita de apendicite melhoram a acurácia
complementada com o medcurso (em UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – do diagnóstico.
vermelho).
UFCG
3 – No final dos slides disponíveis, há HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – SINAIS E SINTOMAS
várias situações que podem causar HUAC
abdome agudo explicadas
CIRURGIA – Dr. Hamilton
detalhadamente. ELE NÃO EXPLICOU
ABDOME AGUDO  DOR, náuseas, vômitos, parada de eliminação dos gases e fezes são comuns
NA AULA.
aos diferentes tipos de abdome agudo.
 As hipóteses diagnósticas devem ser realizadas apenas após o exame clínico
INTRODUÇÃO completo.

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL (%)


 Abdome agudo: síndrome dolorosa aguda, não traumática, de início súbito, Dor abdominal de etiologia desconhecida 41.3
intensidade variável, rapidamente progressiva, que demanda assistência Gastroenterite 6.9
médica de urgência e requer tratamento imediato, clínico ou cirúrgico. DIP 6.7
 Se não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do ITU 5.2
estado geral. Litíase ureteral 4.3
 Epidemiologia: Apendicite 4.5
 450 mulheres e 180 homens a cada 100.000 são hospitalizados por dor Colecistite aguda 2.5
abdominal ao ano. Obstrução intestinal 2.5
 A causa mais comum é a apendicite aguda. Constipação 2.3
 Causas mais comuns: Úlcera duodenal 2.0
Dismenorreia 1.8
 Dor abdominal não específica: 5,9 – 28,1%
Gravidez 1.8
 Doença biliar aguda: 2,9-9,7%
Pielonefrite 1.7
 Obstrução intestinal ou diverticulite
Gastrite 1.4
Outras Causas 15.3
 O cirurgião experiente diante do paciente com dor abdominal aguda sabe:
 O diagnóstico etiológico nem sempre é confirmado: até 25% desses
quadros podem permanecer sem diagnóstico específico, revelando toda  Todo paciente deve ser questionado sobre 6 questões básicas em relação à
a dificuldade na avaliação desses pacientes. dor:
 Erros diagnósticos podem ocorrer: mesmo nos melhores serviços, o 1. Localização
diagnóstico inicial de um paciente com dor abdominal é incorreto. a. Dor epigástrica: doenças gastroduodenais.
 É comum o abdome ser rotulado como “caixa de surpresas”. b. Dor subcostal direita: doenças hepatobiliares.
c. Dor pélvica: doenças ginecológicas.
 A anamnese e exame físico completos e adequados são suficientes para
fornecer diagnóstico etiológico em 75-90% dos casos, orientando a conduta 2. Irradiação
terapêutica. a. Para ombro direito e escápula direita: colecistite aguda
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b. Irradiada para o dorso: pancreatite  Posição genupeitoral ou prece maometana (paciente com pernas e coxas
c. Para região inguinal ou perineal: litíase renal. fletidas sobre o tronco): pensar em pancreatite.
 Dor à palpação:
3. Cronologia: dor de grande intensidade e duração > 6 horas: aumenta a  Ponto de Mc Burney: sugere apendicite
chance de laparotomia.  Quadrante superior direito: sugere colecistite.
a. Súbita sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração ou  Quadrante inferior esquerdo: sugere diverticulite
rotura de aneurisma abdominal.  Dor difusa: sugere peritonite.
b. Aumento progressivo de intensidade: colecistite aguda,
pancreatite aguda e obstrução do delgado proximal.  Sinal de Jobert: gás livre no abdome (timpanismo sobre o fígado).
c. Desconforto vago e depois se localiza ou aumenta de
 Sinal de Chilaidite ou falso sinal de Jobert: interposição de alça de cólon entre
intensidade: apendicite aguda, hérnia encarcerada, obstrução
o fígado e o gradil costal.
distal do delgado e cólon, diverticulite e perfuração visceral
 Descompressão dolorosa: sinal indicativo de peritonite (irritação peritoneal) e
bloqueada.
representa o aumento da dor abdominal causado pela retirada súbita da mão
do examinador, após palpação abdominal profunda com os dedos estendidos.
4. Qualidade da dor: como é a dor?
a. Constante e aguda: perfuração de víscera (apêndice, duodeno)  Defesa abdominal: aumento do tônus muscular à palpação do abdome por um
b. Surda e constante: infarto intestinal reflexo involuntário mesmo ao repouso, podendo significar peritonite.
c. Paciente que prefere ficar quieto: peritonite
ORIGEM DA DOR ABDOMINAL
5. Intensidade da dor e fatores de melhora/piora.
a. Melhora com alimentação: úlcera duodenal  Reconhecemos 3 tipos principais de dor abdominal, de acordo com a sua
b. Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase, câncer de origem:
estômago.  Visceral
c. Piora com a movimentação: peritonite  Parietal (ou dor somática)
 Referida
6. Outras manifestações:
 Vômitos: 1. DOR VISCERAL
 Dor precedendo vômito: geralmente pacientes que  As vísceras são predominantemente não mielinizadas do tipo C:
precisam cirurgia. conduzem a dor lenta, mal localizada, insidiosa e persistente.
 Vômito precedendo dor: geralmente doenças clínicas  Receptores na parede das vísceras ocas e na cápsula dos órgãos
(gastroenterite). parenquimatosos.
 Obstrução proximal do delgado: muitos vômitos e pouca  Desencadeada pelo aumento da tensão na parede da víscera, por
distensão abdominal. distensão, inflamação, isquemia ou contração exagerada da
 Vômitos claros: obstrução antes da ampola de Vater musculatura.
 Vômitos biliosos: obstrução após ampola de Vater  Responsável pela dor periumbilical no início da apendicite aguda.
 Obstrução de cólon: vômitos raros  As fibras sensitivas que inervam o peritônio visceral e o intestino
caminham junto com as artérias que irrigam essas regiões:
 A maioria dos pacientes com dor abdominal perde o apetite.  Dor epigástrica: regiões irrigadas pelo tronco celíaco (esôfago,
 Ausência da eliminação dos gases ou fezes: obstrução intestinal. estômago e duodeno proximal – plexo celíaco.
 Dor abdominal + amenorreia: gravidez ectópica.
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 Dor periumbilical: regiões irrigadas pela artéria mesentérica  Bridas são membranas ou cordões de tecido cicatricial que se formam após
superior (duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice e ceco) – plexo processo inflamatório ou após cirurgias, podendo determinar obstruções.
mesentérico superior.  O abdome agudo pode ser misto, começando de forma inflamatória através de
 Dor suprapúbica: regiões irrigadas pela artéria mesentérica uma diverticulite e depois evoluir com uma perfuração e peritonite, tornando-
inferior (metade do transverso e reto) – plexo mesentérico inferior se perfurativo.

Veja se você entendeu! Vamos pegar um exemplo clássico, a apendicite aguda. No ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
início do quadro, temos uma inflamação somente no apêndice (visceral), e por isso, APENDICITE
temos um estímulo visceral. Ou seja, como o apêndice é derivado do intestino médio, COLECISTITE
ocorre o estímulo no plexo mesentérico superior, gerando inicialmente uma dor mais
DIVERTICULITE
imprecisa em região periumbilical. Com a evolução do quadro, temos o acometimento
parietal, e agora sim, temos uma dor mais específica, localizada em fossa ilíaca direita PANCREATITE
(FID). Esse é o motivo pela famosa história da dor que migrou da região ANEXITE
periumbilical para a FID na apendicite aguda. ADENITE MESENTÉRICA

2. DOR PARIETAL
 Originada da pele e do peritônio parietal: maior intensidade, localização ABDOME AGUDO PERFURATIVO
bem definida, sentida no local de irritação do peritônio parietal. ÚLCERA GÁSTRICA
 Transmitida por fibras mielinizadas do tipo Aδ: conduzem a dor rápida, ÚLCERA DUODENAL
aguda, bem localizada e sentida nos dermátomos correspondente a área DOENÇA DE CROHN
que recebeu o estímulo DIVERTICULITE (perfurada)
NEOPLASIAS DO TRATO DIGESTIVO
3. DOR REFERIDA
 Percebida em local distante daquele em que se originou o estímulo.  No abdome agudo perfurativo, por uma úlcera duodenal perfurada, por
 Dor no ombro por irritação no peritônio na úlcera péptica exemplo, é possível visualizar pneumoperitônio através de radiografia de
perfurada. abdome e tórax (com cúpulas diafragmáticas), com formação de imagem
 Dor escapular direita na cólica biliar. hipertransparente (preto) entre o fígado e a cúpula diafragmática direita.
 Dor na bolsa escrotal, no homem, ou grandes lábios, na mulher,
provocada por cálculo ureteral homolateral.

ETIOLOGIA

 Principais causas de abdome agudo:

SÍNDROMES ABDOMINAIS EXEMPLO


Inflamatório Apendicite
Perfurativo Úlcera gastroduodenal perfurada
Obstrutivo Bridas ou aderências
Vascular Isquemia mesentérica
Hemorrágico Prenhez ectópica rota
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO EXAMES COMPLEMENTARES


ÍLEO PARALÍTICO
MECÂNICO
BRIDAS ou ADERÊNCIAS
VÓLVULO
HÉRNIAS
NEOPLASIAS
INTUSSUSCEPÇÃO
OUTRAS (Ascaris, invaginação intestinal...)

CASO 1: Paciente, 44 anos que apresentou 2 episódios anteriores de obstrução


intestinal por volvo de cólon sigmóide, tratados conservadoramente com
descompressão por retossigmoidoscopia. No terceiro episódio, apresentou-se com
quadro de oclusão intestinal com RX de abdome evidenciando novo volvo.

Sinal do U invertido
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
TIPO EXEMPLO
Gastrointestinal RUPTURA DE FÍGADO (hemangiomas, traumas)
Vascular ROTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Urológico RUPTURA DE BEXIGA (trauma automobilístico)
Ginecológico PRENHEZ ECTÓPICA
ROTURA UTERINA

ABDOME AGUDO VASCULAR


TIPO EXEMPLO
Isquemia oclusiva Trombose mesentérica
Isquemia não oclusiva Baixo fluxo intestinal
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 O cirurgião de emergência não deve depender de exames laboratoriais ou de  Na obstrução proximal ou precoce, pode falhar no diagnóstico por não
imagem para o diagnóstico da etiologia do abdome agudo (pouco úteis se demonstrar alças distendidas.
interpretados separadamente da história e do exame físico).

1. HEMOGRAMA
 Inflamação abdominal pode causar leucocitose, mas nem sempre isso é
verdade
 Leucócitos normais: diagnóstico e tratamento retardado (médico
reluta em indicar a cirurgia - conforto enganoso).
 Leucocitose: outros exames são solicitados, gera-se alarde para
doença grave e desconsidera os achados da história e do exame
físico.

 Alterados em apenas 53% de todos os pacientes com abdome agudo.

2. AMILASE E LIPASE
 Importante para avaliação de dor no quadrante superior, principalmente
no caso de pancreatite: úlcera duodenal perfurada e infarto intestinal
também podem cursar com amilase elevada.
 Lipase é o melhor exame para diagnóstico de Pancreatite Aguda
 Amilase aumenta na isquemia mesentérica e DIP.
 Podem estar normais na Pancreatite crônica agudizada, comprovada na
TC.

3. URINA 1
 20-30% das apendicites agudas: presença de piúria
 30-87% das roturas de AAA apresentam hematúria.
 Principais achados:
4. RADIOGRAFIA SIMPLES
 Valor bastante limitado, exceto nas suas principais indicações:
 Obstrução intestinal
 Corpo estranho
 Víscera perfurada.
 Principais achados:
 O que é a rotina do abdome agudo: inclui uma radiografia de tórax em  Pneumoperitônio: significa perfuração de viscera oca.
incidência posteroanterior (PA) e duas radiografias de abdome: uma em  Aerobilia: outra coleção aérea é a presença de ar na via biliar,
ortostase (em pé) e outra em decúbito dorsal. decorrente de formação de fístula entre a via biliar e as vísceras
 Na suspeita de abdome agudo obstrutivo e perfurativo e na ingestão de ocas. Pode ser observada após manipulação da via biliar por
corpo estranho. CPRE.
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 Calcificações: cálculos renais, apendicolitos da apendicite e  Excelente para cólica renal, apendicite, diverticulite, abscesso intra-
calcificações pancreáticas da pancreatite crônica. abdominal e AAA.
 Distensão de alças intestinais: o raio X é capaz de mostrar  No abdome agudo, melhora o diagnóstico etiológico e reduz o retardo
obstrução em qualquer parte do intestino, indicando a porção que terapêutico dos pacientes graves.
está obstruída:  Na instabilidade hemodinâmica, não deve ser realizada antes da
 Obstrução do delgado: sinal do empilhamento de reanimação.
moedas (múltiplos níveis líquidos nas alças dilatadas, de  Em situações críticas, operar imediatamente, baseada na história e
localização central, com válvulas coniventes visíveis e exame físico.
ausência ou escassez de ar no cólon).
 Obstrução do cólon: alças dilatadas na periferia do abdome
com haustrações visíveis.

5. USG ABDOMINAL
 Vantagens: não invasiva, a beira do leito.
 Desvantagens: distensão abdominal, obesidade, excesso de gás em
torno das vísceras prejudicam sua realização, além de ser exame
operador-dependente.
 Pacientes com dor localizada se beneficiam mais que dor difusa.
 Indicada em doenças biliares e massa abdominal.
 Teste diagnóstico de escolha na doença ginecológica.
 Imagem em alvo: sugestivo de apendicite.

DIAGNÓSTICOS INICIAIS ERRÔNEOS

 Frequentes: gastrenterite aguda, gastrite aguda, infecção urinária, DIP,


obstipação intestinal.
 Atenção redobrada: paciente retorna ao serviço de emergência após o primeiro
atendimento com um desses diagnósticos, sem melhora ou com piora do
quadro clínico.
 Alguns médicos cedem ao impulso e definem como diagnóstico a gastrenterite.
O correto seria escrever:
 Dor abdominal de origem indeterminada
 Dor abdominal indiferenciada
6. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  Dor abdominal a esclarecer
 Permite boa visualização da anatomia abdominal, mostrando detalhes  Dor abdominal inespecífica
impossíveis de serem vistos pela radiografia simples.
 IMPORTANTE: Não estabelecer diagnóstico que justifique a alta hospitalar.
Melhor conduta:
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 Resistir em dar um diagnóstico etiológico do abdome agudo quando a  Difícil na peritonite difusa, grandes coleções purulentas, aderências e abdome
situação não está esclarecida. distendido – mas é possível.
 Dizer ao paciente que seu diagnóstico não foi definido, dispensá-lo com  Permite confirma diagnóstico, reparar e fazer lavado peritoneal.
diagnóstico de dor abdominal a esclarecer.
 Orientá-lo para sintomas que devem ser observado e retorno para SITUAÇÕES ESPECIAIS
reavaliação.
 Enquanto o diagnóstico não for estabelecido, administrar analgésicos e  Diagnóstico difícil e tardio
explicar que esses medicamentos não são terapêuticos.  Merecem enfoque especial:
 Idoso
 Em 1921, um trabalho demonstrava: não realizar analgesia em paciente com  Imunocomprometido
dor abdominal de origem indefinida, pois atenuaria os achados do exame físico  Mulher na fase reprodutiva ou grávida
e induziria o retardo no diagnóstico.
 Em 2003, outro trabalho mostrou que nenhum deles demonstrou que a 1. Imunocomprometido
analgesia prejudicou ou retardou o diagnóstico etiológico nem causou aumento  Você não deve esperar que um paciente informe um estado de
da morbi-mortalidade. imunossupressão:
 Argumentos favoráveis ao uso de analgésicos:  Imunodeficiência leve-moderada: desnutridos, idosos, urêmicos,
 Diminuição da ansiedade. diabéticos, pacientes com câncer, HIV com CD4 > 200/mm3.
 Relaxamento muscular da parede abdominal com melhora da
performance do exame físico (não provoca melhora da dor provocada
pela palpação). PENSAR NAS MESMAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO DOS PACIENTES
 Analgesia com diagnóstico indefinido é segura, humana e em alguns IMUNOCOMPETENTES
casos ajuda no diagnóstico.
 Imunodeficiência grave: HIV com CD4 < 200/ mm3, transplantados
Consenso Europeu de Cirurgia Minimamente Invasiva em terapia com corticoides de altas doses e pacientes com câncer
em quimioterapia.
 O papel da laparoscopia na cirurgia de emergência tem aumentado nos últimos
20 anos.
 A evidência demonstra claramente a superioridade de uma abordagem PENSAR EM DOENÇAS INCOMUNS:
laparoscópica sem diversas situações de emergência.  Infecções por fungos
 Nos campos para os quais existe uma boa evidência, a cirurgia laparoscópica  Infecções por micobactérias: enterite por Mycobacterium
demonstrou ser altamente benéfica. avium-intracellulare
 Tumores incomuns: linfoma, sarcoma de Kaposi
 Vantagens da cirurgia laparoscópica em relação à laparotomia:
 Infecção pelo herpes-vírus (anorretais)
 Rápida recuperação.  Infecção pelo CMV: pancreatite, gastrite, colecistite,
 Menor permanência hospitalar enterite e colite
 Menor dor pós-operatória  Parasitoses atípicas: Cryptosporidium.
 Rápido retorno às atividades diárias
 Melhor resultado estético  Sinais peritoneais surgem na fase tardia da doença: geralmente não tem
 Gold stand na colecistite e apendicite (grau A de evidência) sinais clássicos como febre, defesa abdominal, dor localizada.
 A dor abdominal é de tratamento clínico, mas pode evoluir com
complicações que requerem tratamento cirúrgico.
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 Comuns infecções oportunistas, que podem resultar em perfurações ou  Causa mais comum de abdome agudo na gravidez e a principal
obstrução. indicação cirúrgica não obstétrica na gestação.
 Diagnóstico nem sempre é fácil: o apêndice vai se deslocando
2. Idoso para o hipocôndrio direito devido ao aumento uterino (diagnóstico
 Toda vez que você estiver diante de um paciente acima de 65 anos de diferencial com colecistite).
idade, você tem que lembrar que:  Feito o diagnóstico, a paciente deverá ser operada (pode ser
 Pacientes idosos estão sujeitos a condições mais graves como laparoscópica)
causa da dor abdominal e possuem geralmente várias
comorbidades.  Colecistite na gravidez:
 As condições mais frequentes são as doenças biliares e  Outra importante causa de abdome agudo na gravidez.
obstruções intestinais: a apendicite é incomum e associada à  Como conduzir colelitíase na gestação?
elevada mortalidade.  Oligossintomática: colecistectomia após parto
 Relativa falta de achados no exame físico: as alterações do  Dor limitante, mas que melhora com analgésico, sem febre
sistema imune, na musculatura abdominal e na defesa peritoneal e sem sinal de irritação peritoneal: postergar cirurgia para o
fazem com que no idoso, o abdome agudo apresente-se flácido, 2º trimestre
diferentemente do jovem, onde qualquer inflamação gera defesa  Pacientes com dor refratária, defesa abdominal, febre:
da parede. colecistectomia (pode ser laparoscópica):
 Atenção na anamnese: déficits auditivos, visual, sensitivo e o
raciocínio lentificado tornam a história menos sensível para o CONCLUSÃO
diagnóstico.
 Laparoscopia em emergência requer experiência cirúrgica e competências. A
3. Mulher na fase reprodutiva ou grávida experiência adquirida em procedimentos específicos reduz a curva de
 Dor no abdome inferior, é obrigatória a suspeita de condições aprendizado para outros procedimentos porque a capacidade habilidades
relacionadas à gravidez e a doenças ginecológicas. desenvolvidas pode ser utilizada em um grande número de situações.
 13% das pacientes em fase reprodutiva com queixa de dor abdominal  Cada cirurgião tem que decidir a melhor abordagem de acordo com a sua
estão grávidas. própria experiência, situação clínica, sua proficiência, (e da experiência da
 Prenhez ectópica: equipe) com as várias técnicas e ambiente em que ele está trabalhando.
 Sagramento vaginal, amenorreia, dor abdominal.
 Um dos grandes motivos para dosagem obrigatória do 𝝱-HCG nas
pacientes em idade fértil, não ooforectomizadas e com abdome
agudo.
 𝝱-HCG (-): gravidez ectópica é excluída.

 Depois pensar em patologias do trato:


 Urinário: infecção urinária, pielonefrite.
 Gastrointestinal: gastrenterites, enterites ou apendicite.
 Pélvico: DIP ou doença do ovário.

 Apendicite na gestação: