Abdome Agudo | Emerson Casimiro 2018.

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1 - Grande parte da aula foi ministrada
mostrando vídeos de casos cirúrgicos
de abdome agudo e as técnicas  Entre as principais causas de erro na condução do abdome agudo está a
demonstradas não foram transcritas anamnese e exame físico incompletos: é comum na emergência diante de um
por motivos de ser impossível
compreender empiricamente tais
quadro de dor abdominal partir-se para tomografia.
técnicas.  A avaliação seriada melhora o acerto diagnóstico da dor abdominal: a
2 – Essa transcrição foi
observação e o exame repetido na suspeita de apendicite melhoram a acurácia
complementada com o medcurso (em UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE – do diagnóstico.
vermelho).
UFCG
3 – No final dos slides disponíveis, há HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ALCIDES CARNEIRO – SINAIS E SINTOMAS
várias situações que podem causar HUAC
abdome agudo explicadas
CIRURGIA – Dr. Hamilton
detalhadamente. ELE NÃO EXPLICOU
ABDOME AGUDO  DOR, náuseas, vômitos, parada de eliminação dos gases e fezes são comuns
NA AULA.
aos diferentes tipos de abdome agudo.
 As hipóteses diagnósticas devem ser realizadas apenas após o exame clínico
INTRODUÇÃO completo.

CAUSAS DE DOR ABDOMINAL (%)

 Abdome agudo: síndrome dolorosa aguda, não traumática, de início súbito, Dor abdominal de etiologia desconhecida 41.3
intensidade variável, rapidamente progressiva, que demanda assistência Gastroenterite 6.9
médica de urgência e requer tratamento imediato, clínico ou cirúrgico. DIP 6.7
 Se não tratado, evolui para piora dos sintomas e progressiva deterioração do ITU 5.2
estado geral. Litíase ureteral 4.3
 Epidemiologia: Apendicite 4.5
 450 mulheres e 180 homens a cada 100.000 são hospitalizados por dor Colecistite aguda 2.5
abdominal ao ano. Obstrução intestinal 2.5
 A causa mais comum é a apendicite aguda. Constipação 2.3
 Causas mais comuns: Úlcera duodenal 2.0
Dismenorreia 1.8
 Dor abdominal não específica: 5,9 – 28,1%
Gravidez 1.8
 Doença biliar aguda: 2,9-9,7%
Pielonefrite 1.7
 Obstrução intestinal ou diverticulite
Gastrite 1.4
Outras Causas 15.3
 O cirurgião experiente diante do paciente com dor abdominal aguda sabe:
 O diagnóstico etiológico nem sempre é confirmado: até 25% desses
quadros podem permanecer sem diagnóstico específico, revelando toda  Todo paciente deve ser questionado sobre 6 questões básicas em relação à
a dificuldade na avaliação desses pacientes. dor:
 Erros diagnósticos podem ocorrer: mesmo nos melhores serviços, o 1. Localização
diagnóstico inicial de um paciente com dor abdominal é incorreto. a. Dor epigástrica: doenças gastroduodenais.
 É comum o abdome ser rotulado como “caixa de surpresas”. b. Dor subcostal direita: doenças hepatobiliares.
c. Dor pélvica: doenças ginecológicas.
 A anamnese e exame físico completos e adequados são suficientes para
fornecer diagnóstico etiológico em 75-90% dos casos, orientando a conduta 2. Irradiação
terapêutica. a. Para ombro direito e escápula direita: colecistite aguda

b. Irradiada para o dorso: pancreatite
c. Para região inguinal ou perineal: litíase renal.
3. Cronologia: dor de grande intensidade e duração > 6 horas: aumenta a
chance de laparotomia.
a. Súbita sem sintomas prévios: sugere isquemia, perfuração ou
rotura de aneurisma abdominal.
b. Aumento progressivo de intensidade: colecistite aguda,
pancreatite aguda e obstrução do delgado proximal.
c. Desconforto vago e depois se localiza ou aumenta de
intensidade: apendicite aguda, hérnia encarcerada, obstrução
distal do delgado e cólon, diverticulite e perfuração visceral
bloqueada.
4. Qualidade da dor: como é a dor?
a. Constante e aguda: perfuração de víscera (apêndice, duodeno)
b. Surda e constante: infarto intestinal
c. Paciente que prefere ficar quieto: peritonite
5. Intensidade da dor e fatores de melhora/piora.
a. Melhora com alimentação: úlcera duodenal
b. Piora com alimentação: úlcera gástrica, colelitíase, câncer de
estômago.
c. Piora com a movimentação: peritonite
6. Outras manifestações:
 Vômitos:
 Dor precedendo vômito: geralmente pacientes que
precisam cirurgia.
 Vômito precedendo dor: geralmente doenças clínicas
(gastroenterite).
 Obstrução proximal do delgado: muitos vômitos e pouca
distensão abdominal.
 Vômitos claros: obstrução antes da ampola de Vater
 Vômitos biliosos: obstrução após ampola de Vater
 Obstrução de cólon: vômitos raros
 A maioria dos pacientes com dor abdominal perde o apetite.
 Ausência da eliminação dos gases ou fezes: obstrução intestinal.
 Dor abdominal + amenorreia: gravidez ectópica.
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 Posição genupeitoral ou prece maometana (paciente com pernas e coxas
fletidas sobre o tronco): pensar em pancreatite.
 Dor à palpação:
 Ponto de Mc Burney: sugere apendicite
 Quadrante superior direito: sugere colecistite.
 Quadrante inferior esquerdo: sugere diverticulite
 Dor difusa: sugere peritonite.
 Sinal de Jobert: gás livre no abdome (timpanismo sobre o fígado).
 Sinal de Chilaidite ou falso sinal de Jobert: interposição de alça de cólon entre
o fígado e o gradil costal.
 Descompressão dolorosa: sinal indicativo de peritonite (irritação peritoneal) e
representa o aumento da dor abdominal causado pela retirada súbita da mão
do examinador, após palpação abdominal profunda com os dedos estendidos.
 Defesa abdominal: aumento do tônus muscular à palpação do abdome por um
reflexo involuntário mesmo ao repouso, podendo significar peritonite.
ORIGEM DA DOR ABDOMINAL
 Reconhecemos 3 tipos principais de dor abdominal, de acordo com a sua
origem:
 Visceral
 Parietal (ou dor somática)
 Referida
1. DOR VISCERAL
 As vísceras são predominantemente não mielinizadas do tipo C:
conduzem a dor lenta, mal localizada, insidiosa e persistente.
 Receptores na parede das vísceras ocas e na cápsula dos órgãos
parenquimatosos.
 Desencadeada pelo aumento da tensão na parede da víscera, por
distensão, inflamação, isquemia ou contração exagerada da
musculatura.
 Responsável pela dor periumbilical no início da apendicite aguda.
 As fibras sensitivas que inervam o peritônio visceral e o intestino
caminham junto com as artérias que irrigam essas regiões:
 Dor epigástrica: regiões irrigadas pelo tronco celíaco (esôfago,
estômago e duodeno proximal – plexo celíaco.
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 Dor periumbilical: regiões irrigadas pela artéria mesentérica
superior (duodeno distal, jejuno, íleo, apêndice e ceco) – plexo
mesentérico superior.
 Dor suprapúbica: regiões irrigadas pela artéria mesentérica
inferior (metade do transverso e reto) – plexo mesentérico inferior
 Bridas são membranas ou cordões de tecido cicatricial que se formam após
processo inflamatório ou após cirurgias, podendo determinar obstruções.
 O abdome agudo pode ser misto, começando de forma inflamatória através de
uma diverticulite e depois evoluir com uma perfuração e peritonite, tornando-
se perfurativo.

Veja se você entendeu! Vamos pegar um exemplo clássico, a apendicite aguda. No ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
início do quadro, temos uma inflamação somente no apêndice (visceral), e por isso, APENDICITE
temos um estímulo visceral. Ou seja, como o apêndice é derivado do intestino médio, COLECISTITE
ocorre o estímulo no plexo mesentérico superior, gerando inicialmente uma dor mais
DIVERTICULITE
imprecisa em região periumbilical. Com a evolução do quadro, temos o acometimento
parietal, e agora sim, temos uma dor mais específica, localizada em fossa ilíaca direita PANCREATITE
(FID). Esse é o motivo pela famosa história da dor que migrou da região ANEXITE
periumbilical para a FID na apendicite aguda. ADENITE MESENTÉRICA

2. DOR PARIETAL
 Originada da pele e do peritônio parietal: maior intensidade, localização ABDOME AGUDO PERFURATIVO
bem definida, sentida no local de irritação do peritônio parietal. ÚLCERA GÁSTRICA
 Transmitida por fibras mielinizadas do tipo Aδ: conduzem a dor rápida, ÚLCERA DUODENAL
aguda, bem localizada e sentida nos dermátomos correspondente a área DOENÇA DE CROHN
que recebeu o estímulo DIVERTICULITE (perfurada)
NEOPLASIAS DO TRATO DIGESTIVO
3. DOR REFERIDA
 Percebida em local distante daquele em que se originou o estímulo.  No abdome agudo perfurativo, por uma úlcera duodenal perfurada, por
 Dor no ombro por irritação no peritônio na úlcera péptica exemplo, é possível visualizar pneumoperitônio através de radiografia de
perfurada. abdome e tórax (com cúpulas diafragmáticas), com formação de imagem
 Dor escapular direita na cólica biliar. hipertransparente (preto) entre o fígado e a cúpula diafragmática direita.
 Dor na bolsa escrotal, no homem, ou grandes lábios, na mulher,
provocada por cálculo ureteral homolateral.

ETIOLOGIA

 Principais causas de abdome agudo:

SÍNDROMES ABDOMINAIS EXEMPLO

Inflamatório Apendicite
Perfurativo Úlcera gastroduodenal perfurada
Obstrutivo Bridas ou aderências
Vascular Isquemia mesentérica
Hemorrágico Prenhez ectópica rota
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO EXAMES COMPLEMENTARES

ÍLEO PARALÍTICO
MECÂNICO
BRIDAS ou ADERÊNCIAS
VÓLVULO
HÉRNIAS
NEOPLASIAS
INTUSSUSCEPÇÃO
OUTRAS (Ascaris, invaginação intestinal...)

CASO 1: Paciente, 44 anos que apresentou 2 episódios anteriores de obstrução

intestinal por volvo de cólon sigmóide, tratados conservadoramente com
descompressão por retossigmoidoscopia. No terceiro episódio, apresentou-se com
quadro de oclusão intestinal com RX de abdome evidenciando novo volvo.

Sinal do U invertido
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
TIPO EXEMPLO
Gastrointestinal RUPTURA DE FÍGADO (hemangiomas, traumas)
Vascular ROTURA DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Urológico RUPTURA DE BEXIGA (trauma automobilístico)
Ginecológico PRENHEZ ECTÓPICA
ROTURA UTERINA

ABDOME AGUDO VASCULAR

TIPO EXEMPLO
Isquemia oclusiva Trombose mesentérica
Isquemia não oclusiva Baixo fluxo intestinal
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 O cirurgião de emergência não deve depender de exames laboratoriais ou de  Na obstrução proximal ou precoce, pode falhar no diagnóstico por não
imagem para o diagnóstico da etiologia do abdome agudo (pouco úteis se demonstrar alças distendidas.
interpretados separadamente da história e do exame físico).

1. HEMOGRAMA
 Inflamação abdominal pode causar leucocitose, mas nem sempre isso é
verdade
 Leucócitos normais: diagnóstico e tratamento retardado (médico
reluta em indicar a cirurgia - conforto enganoso).
 Leucocitose: outros exames são solicitados, gera-se alarde para
doença grave e desconsidera os achados da história e do exame
físico.

 Alterados em apenas 53% de todos os pacientes com abdome agudo.

2. AMILASE E LIPASE
 Importante para avaliação de dor no quadrante superior, principalmente
no caso de pancreatite: úlcera duodenal perfurada e infarto intestinal
também podem cursar com amilase elevada.
 Lipase é o melhor exame para diagnóstico de Pancreatite Aguda
 Amilase aumenta na isquemia mesentérica e DIP.
 Podem estar normais na Pancreatite crônica agudizada, comprovada na
TC.

3. URINA 1
 20-30% das apendicites agudas: presença de piúria
 30-87% das roturas de AAA apresentam hematúria.
 Principais achados:
4. RADIOGRAFIA SIMPLES
 Valor bastante limitado, exceto nas suas principais indicações:
 Obstrução intestinal
 Corpo estranho
 Víscera perfurada.
 Principais achados:
 O que é a rotina do abdome agudo: inclui uma radiografia de tórax em  Pneumoperitônio: significa perfuração de viscera oca.
incidência posteroanterior (PA) e duas radiografias de abdome: uma em  Aerobilia: outra coleção aérea é a presença de ar na via biliar,
ortostase (em pé) e outra em decúbito dorsal. decorrente de formação de fístula entre a via biliar e as vísceras
 Na suspeita de abdome agudo obstrutivo e perfurativo e na ingestão de ocas. Pode ser observada após manipulação da via biliar por
corpo estranho. CPRE.
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 Calcificações: cálculos renais, apendicolitos da apendicite e
calcificações pancreáticas da pancreatite crônica.
 Distensão de alças intestinais: o raio X é capaz de mostrar
obstrução em qualquer parte do intestino, indicando a porção que
está obstruída:
 Obstrução do delgado: sinal do empilhamento de
moedas (múltiplos níveis líquidos nas alças dilatadas, de
localização central, com válvulas coniventes visíveis e
ausência ou escassez de ar no cólon).
 Obstrução do cólon: alças dilatadas na periferia do abdome
com haustrações visíveis.
 Excelente para cólica renal, apendicite, diverticulite, abscesso intra-
abdominal e AAA.
 No abdome agudo, melhora o diagnóstico etiológico e reduz o retardo
terapêutico dos pacientes graves.
 Na instabilidade hemodinâmica, não deve ser realizada antes da
reanimação.
 Em situações críticas, operar imediatamente, baseada na história e
exame físico.

5. USG ABDOMINAL
 Vantagens: não invasiva, a beira do leito.
 Desvantagens: distensão abdominal, obesidade, excesso de gás em
torno das vísceras prejudicam sua realização, além de ser exame
operador-dependente.
 Pacientes com dor localizada se beneficiam mais que dor difusa.
 Indicada em doenças biliares e massa abdominal.
 Teste diagnóstico de escolha na doença ginecológica.
 Imagem em alvo: sugestivo de apendicite.

DIAGNÓSTICOS INICIAIS ERRÔNEOS

 Frequentes: gastrenterite aguda, gastrite aguda, infecção urinária, DIP,

obstipação intestinal.
 Atenção redobrada: paciente retorna ao serviço de emergência após o primeiro
atendimento com um desses diagnósticos, sem melhora ou com piora do
quadro clínico.
 Alguns médicos cedem ao impulso e definem como diagnóstico a gastrenterite.
O correto seria escrever:
 Dor abdominal de origem indeterminada
 Dor abdominal indiferenciada
6. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA  Dor abdominal a esclarecer
 Permite boa visualização da anatomia abdominal, mostrando detalhes  Dor abdominal inespecífica
impossíveis de serem vistos pela radiografia simples.
 IMPORTANTE: Não estabelecer diagnóstico que justifique a alta hospitalar.
Melhor conduta:

 Resistir em dar um diagnóstico etiológico do abdome agudo quando a
situação não está esclarecida.
 Dizer ao paciente que seu diagnóstico não foi definido, dispensá-lo com
diagnóstico de dor abdominal a esclarecer.
 Orientá-lo para sintomas que devem ser observado e retorno para
reavaliação.
 Enquanto o diagnóstico não for estabelecido, administrar analgésicos e
explicar que esses medicamentos não são terapêuticos.
 Em 1921, um trabalho demonstrava: não realizar analgesia em paciente com
dor abdominal de origem indefinida, pois atenuaria os achados do exame físico
e induziria o retardo no diagnóstico.
 Em 2003, outro trabalho mostrou que nenhum deles demonstrou que a
analgesia prejudicou ou retardou o diagnóstico etiológico nem causou aumento
da morbi-mortalidade.
 Argumentos favoráveis ao uso de analgésicos:
 Diminuição da ansiedade.
 Relaxamento muscular da parede abdominal com melhora da
performance do exame físico (não provoca melhora da dor provocada
pela palpação).
 Analgesia com diagnóstico indefinido é segura, humana e em alguns
casos ajuda no diagnóstico.
Consenso Europeu de Cirurgia Minimamente Invasiva
 O papel da laparoscopia na cirurgia de emergência tem aumentado nos últimos
20 anos.
 A evidência demonstra claramente a superioridade de uma abordagem
laparoscópica sem diversas situações de emergência.
 Nos campos para os quais existe uma boa evidência, a cirurgia laparoscópica
demonstrou ser altamente benéfica.
 Vantagens da cirurgia laparoscópica em relação à laparotomia:
 Rápida recuperação.
 Menor permanência hospitalar
 Menor dor pós-operatória
 Rápido retorno às atividades diárias
 Melhor resultado estético
 Gold stand na colecistite e apendicite (grau A de evidência)
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 Difícil na peritonite difusa, grandes coleções purulentas, aderências e abdome
distendido – mas é possível.
 Permite confirma diagnóstico, reparar e fazer lavado peritoneal.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
 Diagnóstico difícil e tardio
 Merecem enfoque especial:
 Idoso
 Imunocomprometido
 Mulher na fase reprodutiva ou grávida
1. Imunocomprometido
 Você não deve esperar que um paciente informe um estado de
imunossupressão:
 Imunodeficiência leve-moderada: desnutridos, idosos, urêmicos,
diabéticos, pacientes com câncer, HIV com CD4 > 200/mm3.
PENSAR NAS MESMAS CAUSAS DE ABDOME AGUDO DOS PACIENTES
IMUNOCOMPETENTES
 Imunodeficiência grave: HIV com CD4 < 200/ mm3, transplantados
em terapia com corticoides de altas doses e pacientes com câncer
em quimioterapia.
PENSAR EM DOENÇAS INCOMUNS:
 Infecções por fungos
 Infecções por micobactérias: enterite por Mycobacterium
avium-intracellulare
 Tumores incomuns: linfoma, sarcoma de Kaposi
 Infecção pelo herpes-vírus (anorretais)
 Infecção pelo CMV: pancreatite, gastrite, colecistite,
enterite e colite
 Parasitoses atípicas: Cryptosporidium.
 Sinais peritoneais surgem na fase tardia da doença: geralmente não tem
sinais clássicos como febre, defesa abdominal, dor localizada.
 A dor abdominal é de tratamento clínico, mas pode evoluir com
complicações que requerem tratamento cirúrgico.

 Comuns infecções oportunistas, que podem resultar em perfurações ou
obstrução.
2. Idoso
 Toda vez que você estiver diante de um paciente acima de 65 anos de
idade, você tem que lembrar que:
 Pacientes idosos estão sujeitos a condições mais graves como
causa da dor abdominal e possuem geralmente várias
comorbidades.
 As condições mais frequentes são as doenças biliares e
obstruções intestinais: a apendicite é incomum e associada à
elevada mortalidade.
 Relativa falta de achados no exame físico: as alterações do
sistema imune, na musculatura abdominal e na defesa peritoneal
fazem com que no idoso, o abdome agudo apresente-se flácido,
diferentemente do jovem, onde qualquer inflamação gera defesa
da parede.
 Atenção na anamnese: déficits auditivos, visual, sensitivo e o
raciocínio lentificado tornam a história menos sensível para o
diagnóstico.
3. Mulher na fase reprodutiva ou grávida
 Dor no abdome inferior, é obrigatória a suspeita de condições
relacionadas à gravidez e a doenças ginecológicas.
 13% das pacientes em fase reprodutiva com queixa de dor abdominal
estão grávidas.
 Prenhez ectópica:
 Sagramento vaginal, amenorreia, dor abdominal.
 Um dos grandes motivos para dosagem obrigatória do 𝝱-HCG nas
pacientes em idade fértil, não ooforectomizadas e com abdome
agudo.
 𝝱-HCG (-): gravidez ectópica é excluída.
 Depois pensar em patologias do trato:
 Urinário: infecção urinária, pielonefrite.
 Gastrointestinal: gastrenterites, enterites ou apendicite.
 Pélvico: DIP ou doença do ovário.
 Apendicite na gestação:
Abdome Agudo | Emerson Casimiro 2018.2 8
 Causa mais comum de abdome agudo na gravidez e a principal
indicação cirúrgica não obstétrica na gestação.
 Diagnóstico nem sempre é fácil: o apêndice vai se deslocando
para o hipocôndrio direito devido ao aumento uterino (diagnóstico
diferencial com colecistite).
 Feito o diagnóstico, a paciente deverá ser operada (pode ser
laparoscópica)
 Colecistite na gravidez:
 Outra importante causa de abdome agudo na gravidez.
 Como conduzir colelitíase na gestação?
 Oligossintomática: colecistectomia após parto
 Dor limitante, mas que melhora com analgésico, sem febre
e sem sinal de irritação peritoneal: postergar cirurgia para o
2º trimestre
 Pacientes com dor refratária, defesa abdominal, febre:
colecistectomia (pode ser laparoscópica):
CONCLUSÃO
 Laparoscopia em emergência requer experiência cirúrgica e competências. A
experiência adquirida em procedimentos específicos reduz a curva de
aprendizado para outros procedimentos porque a capacidade habilidades
desenvolvidas pode ser utilizada em um grande número de situações.
 Cada cirurgião tem que decidir a melhor abordagem de acordo com a sua
própria experiência, situação clínica, sua proficiência, (e da experiência da
equipe) com as várias técnicas e ambiente em que ele está trabalhando.