Laporan Kasus : Anestesi Spinal

LAPORAN KASUS
KEPANITERAAN KLINIK ANASTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Nama : Goei,Deo Putra Lukmana Tanda Tangan

No NIM : 11.2012.124 ...............................
Topik : Anestesi Spinal
Dokter Pembimbing : Dr. Imam S, Sp.An ...............................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 tahun
Tanggal Lahir : 20 Maret 2014
No. RM : 201405001533
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jatilir 1 RT 003 RW 008 Tunggak Jati, Karawang Barat
Masuk : 5 Mei 2014
Dirawat : Ruang Maria

ANAMNESA
Diambil secara autoanamnesa pada tanggal 5 Mei 2014 pkl.20.00 WIB

Keluhan Utama
Ditabrak mobil 7 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

OS ditabrak mobil 7 jam yang lalu. Os sedang berjalan kaki dan tiba-tiba mobil datang
dengan kecepatan sedang dari arah belakang kanan. paha kanan os terbentur keras dengan
mobil. Os terjatuh kesisi kiri, tidak ada benturan kepala. Os menyangkal adanya pingsan,
pusing, mual dan muntah. Setelah kejadian, OS langsung dibawa ke RSBK, kaki kanan sakit

1
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

bila digerakkan. Ada perubahan bentuk pada bagian paha kanan, merah, panas, dan terdapat
luka lecet pada kaki kanan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat obat pengencer darah (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat penyakit sistemik lain (-)

Kebiasaan :
Riwayat merokok (-)
Riwayat minum alkohol (-)

Riwayat Operasi:
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
 Tekanan darah : 159/85 mmHg
 Nadi : 119x/mnt, reguler, kuat angkat, isi dan tegangan cukup
 Suhu : 36,7 0C ; suhu aksila
 Pernafasan : 20x/mnt
 Tinggi badan : 157 cm
 Berat badan : 75 kg
 Keadaan gizi : Obesitas
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis

Generalisata
Kepala : Normocefali
Mata : RC +/+ isokor Ø3mm, CA-/- SI-/-
Telinga : liang lapang

2
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

Hidung : simetris, rhenorea -/-

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Gigi geligi : Gigi palsu (-)
Leher : Simetris, massa (-), Nyeri (-)
Thorax : Bentuk normal, tak ada kelainan, Retraksi sela iga (-)

Paru- Paru
Pemeriksaan Paru DEPAN BELAKANG
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru-hati : ICS V linea
midclavicula dekstra,
Peranjakan hepar 2 jari.
Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-/-) Rhonki (-/-) Wheezing (-/-) Rhonki (-/-)

Jantung
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial dari garis midklavikula sinistra
Perkusi Batas atas : ICS II linea sternal sinistra
Batas kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Batas kiri : ICS V, 1cm medial linea midclavidula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II, murni dan reguler pada semua katup

3
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

Abdomen
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Perut cembung
Palpasi Dinding perut : supel (+), nyeri lepas (-), massa (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

Punggung
Simetris, tidak ada kelainan

Anggota gerak
Ekstrimitas : Akral hangat, nadi kuat, cepat, sianosis (-), CRT < 2s, edema (+/-) di regio
femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +, deformitas + multiple vulnus laceratum
2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

Genital
Terpasang cateter isi ±350cc warna kuning jernih, darah (-)

Status Lokalis
Ekstrimitas : edema (+/-) di regio femoris dextra, kalor +, rubor +, dolor +, immobile +,
deformitas +, multiple vulnus laceratum 2x2x0,5 cm, 2x1x0,5 cm, 3x2x1 cm.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Mei 2014
Darah Rutin Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 10,5 11.5 – 18 g/dL
Leukosit 11.9 4.6 – 10.2 K/uL
Hematokrit 32 37 – 54 %
LED/BSE 15 0 – 20 Mm/1jam
Trombosit 381 150 – 400 K/uL

4
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

Eritrosit 4.18 3.8 – 6.5 M/uL

Hitung jenis leukosit
Basofil 0 0–1 %
Eosinofil 0 0–3 %
Batang 0 0–5 %
Limfosit 7 25 – 50 %
Monosit 6 2 – 10 %
Segmen 67 50 – 80 %
Nilai eritrosit rata-rata
VER (MCV) 81.1 80 – 100 Fl
HER (MCH) 26.1 26 – 32 Pg
KHER (MCHC) 32.2 31 – 36 g/dL
Golongan darah O
Rhesus Positif
Faktor Pembekuan
Masa perdarahan 4 1–5 Menit
Masa pembekuan 10 4 – 15 Menit
Gula darah sewaktu 128 80 – 140 Mg/dL

KLASIFIKASI STATUS FISIK

ASA kelas II
Leukositosis (11.900)

DIAGNOSA KERJA
Fraktur tertutup interkondilar femur dextra dan vulnus laceratum

RENCANA TINDAKAN BEDAH

Orif femur dan debridemant vulnus laceratum

RENCANA TEHNIK ANASTESI

Rencana dilakukan anastesi spinal
Persiapan:
Os dipuasakan 6 jam sebelum dilakukan tindakan
Pemberian obat-obat premedikasi sesaat sebelum operasi

5
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

LAPORAN ANASTESI
Tanggal operasi : 5 Mei 2014 Ahli Anastesi : dr. Imam, Sp.An
Mulai anastesi : 17.20 Penata Anastesi : Tinus
Selesai : 20.00 Ahli bedah :dr.Ahmad
Lama anastesi : 2 jam 40 mnt Ramdan,Sp.OT

Diagnosa preoperasi : Fraktur terbuka femur dextra

Diagnosa post operasi : Fraktur terbuka femur dextra
Tindakan : Orif femur komplek debridemant

Preoperative
TD : 159/85 mmHg
N : 119 x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36.7 oC
BB : 86 Kg
ASA : II E
Hb : 10.5
Ht : 32

6
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

Premedikasi
 Fortanest 40 mg,Trovensis 4 mg, Ketamin 30 mg

Tehnik anastesi
Anestesi spinal dengan buvanest 100 mg,fentanyl 0.025 mg,catapres 75 mg
Pernafasan spontan, maintenence O2 sebanyak 2 lpm memakai canal O2 Nasal

Waktu TD PR Keterangan
17.30 159/86 119 RL
17.40 110/50 84 Wida hes
18.00 101/78 80 RL + Kalnex 500 mg + Vit K 10 mg + Dcynon 250 mg
18.15 110/50 70 RL
18.45 100/69 72 -
19.15 114/78 75 Torasic 30 mg+Tradosic 100 mg
19.45 124/83 64 -
20.15 115/75 72 -
Cairan masuk : RL 1500 cc, HES 500 cc
Cairan keluar : Darah ± 700 cc dan urine ±250 cc
Post anestesi : Torasic 30mg(drip), tradosic 100mg (drip)
Mulai diberikan pada pkl 19.15 saat anestesi berjalan.

Cairan pemeliharaan
 Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan dewasa = 1,5 – 2 ml /
kgBB / jam ( BB: 75 kg)
 = (1,5 cc / kgBB / jam ) * (75 kgBB)
 = 112,5 cc / jam * 20 menit
 = 37,5cc

Cairan pengganti puasa

 Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan
cairan pemeliharaan
 = 6 jam * (112,5cc / jam)
 = 675cc
 Selama di ruangan OS mendapat infus 300 cc = deficit 375 cc

7
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

 jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan

secara bertahap
 Jam 1 : 50 % * 375 cc = 187,5 cc
 Jam 2 : 25 % * 375 cc = 93,75cc
 Jam 3 : 25 % * 375 cc = 93,75 cc
 Operasi berlangsung selama 2 jam 40 menit
 = 160 menit / 180 menit * 375cc
 = 333 cc

Cairan pengganti akibat stress operasi

 Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 8
cc / kgBB / jam
 = (8 cc / kgBB / jam ) * (75kgBB)
 = 600 cc / jam * 2 2/3 jam
 =1600 cc

Cairan pengganti darah

 Estimated Blood Volume (EBV) dewasa = 70 cc / kgBB
 = (70 cc / kgBB) * (75 kgBB)
 = 5250 cc
 Jumlah pendarahan selama operasi berlangsung = 700 cc
 Persentase pendarahan yang terjadi selama operasi = Pendarahan /
EBV * 100%
 = 700 cc / 5250 cc * 100%
 = 13,3 %

 Jadi, untuk penggantian < 15% EBV dapat diberikan RL)sebagai

pengganti pendarahannya sebanyak 1 : 3 dengan pendarahan-nya,
yaitu
 = 700 cc * 3
 = 2100 cc

Total jumlah cairan yang dibutuhkan selama operasi

 Jumlah total kebutuhan cairan selama operasi
 = total cairan pemeliharaan + defisit puasa + pengganti stress
operasi + pengganti pendarahan
 = (37,5 + 375 + 1600 + 2100) cc
 = 4112,5 cc

8
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)
Laporan Kasus : Anestesi Spinal

Balance Cairan
 Jika jumlah cairan yang diberikan selama operasi adalah sebanyak
2000 cc,
 Maka Balance cairan = Input – Output
 = 2000cc – 4112,5cc
 = -2112,5cc  BALANCE NEGATIF

9
Goei, Deo Putra Lukmana (11.2012.124)