FORMAT PEMANTAUAN PERKEMBANGAN IBU HAMIL

KABUPATEN ENDE
PUSKESMAS : WELAMOSA
BULAN : JULI 2019
Umur Ibu UK BB HB LILA
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Alamat TB
(Tahun) (Mg) I II III IV V VI I II III IV V VI I II III IV V VI
1 Bergita Badhe 30 Philipus Pera Aendoko 168 16 52 55 23 22
2 Maria O. Jenau 25 Damianus Satu Tendaleo 148 35 44 49 10.8 22.5 22
3 Laurensia Tea 20 Jefrianus Kota Mautenda 160 18 44 48 10 23 23
4 Karolina Tince 21 Fransiskus S. Kanga Fataatu 160 19 45 49 22.5 23
5 Yofita Pala 21 Ferdinandus Juga Wolooja 161 35 52 23.2
6 Monika Noa 26 Andi Burhan Wewaria 147 8 45 10.8 23
7 Maria Y. Sula 27 Selinas Leu Wewaria 163 20 49 23
8 Anita K. Dona 36 Plasidius Timba Ratewati Selatan 150 12 41 23
9 Maria G. Mogi 30 Vinsensius E.A Wukaria 146 16 42 19
10 Yunista Tewu 22 Ambrosius Jara Anaranda 160 24 55 22.5
11 Emanuela G. Mawar 26 Marselinus Hodo Nuangenda 159 24 43 46 10.8 22.5 21.5
12 Maria G. Bara 34 Frederikus Simo Tanali 157 27 59 20.5 23
13 Anastasia Pula 33 Raimundus Minggu Wolokoli 160 27 44 20.5
14 Veliyana Mbeto 17 Robertus Bai Aendoko 155 24 43.5 22

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Welamosa TPG Puskesmas Welamosa
Maria M. B. Tapun, Amd. Keb I Nyoman Ngarayana S.Gz
NIP: 19730525 199212 2 002 NIP. 19710519 199203 1 007
 INTERVENSI

Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling
Konseling

Yang Melapor
TPG Puskesmas Welamosa
I Nyoman Ngarayana S.Gz
NIP. 19710519 199203 1 007
 LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI BURUK
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS WELAMOSA
BULAN : JULI 2019
DATA AWAL PENEMUAN
NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT KASUS/Bulan I PEMANTAUAN
NO BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT BLN JK LAHIR BB TB BULAN II BULAN III
DITEMUKAN LAHIR
BB/U TB/U BB/TB U BB TB BB/U TB/U BB/TB U BB TB BB/U
1 By. Gunter Raja GUNTER RAJA TUGASOKI 11/6/2019 4/2/2018 16 L 7 74 GB P KS
2 Finsensia P. Ndari RUBENSIUS PAU TUGASOKI 11/6/2019 4/6/2017 24 P 7.4 78 GB P KS
3 By. Bonefansia Ero Venisius Doo Molutangga 13/06/2019 14/04/2018 12 L 2.8 6.5 80 GB P KS 13 6.5 80 GB P KS 14 7.2 80 GB

NB * Setiap balita yang ditemukan kasus BB/TB Kurus Sekali wajib dilaporkan
* Setiap balita yang telah dilaporkan awal sebagai kasus gizi buruk BB/TB wajib untuk dipantau
dan dilaporkan perkembangannya bulan - bulan berikut

Mengetahui
Kepala Puskesmas Welamosa TPG P

Maria M. B. Tapun, Amd. Keb I Nyom

NIP: 19730525 199212 2 002 NIP. 19
ANTAUAN

AN III BLN IV
TB/U BB/TB U BB TB BB/U TB/U BB/TB

P KS

Yang Melapor
TPG Puskesmas Welamosa

I Nyoman Ngarayana, S.Gz

NIP. 19710519 199203 1 007
 PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BAYI BERAT LAHIR RENDAH ( BBLR )
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS WELAMOSA
BULAN : JuLi 2019
KELAHIRAN LAHIR STATUS KES.IBU PERKEMBANGAN BERAT BADAN BAYI
NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT JK BLN I BLN II BLN III BLN IV
TEMPAT TGL BB PB KEK ANEMIA
I II III IV I II III IV I II III IV I II
1 By. Getrudis Jie Desius Bhoka Nuangenda Puskesmas 18/07/2019 L 2400 47 v
2 By. Anastasia S. Wonga Hilarius Roi Numba Puskesmas 16/07/2019 L 2000 49 v

Mengetahui
Kepala Puskesmas Welamosa

Maria M. B. Tapun, Amd. Keb

NIP: 19730525 199212 2 002
BANGAN BERAT BADAN BAYI
BLN IV BLN V BLN VI
III IV I II III IV I II III IV

Yang Melapor
TPG Puskesmas Welamosa

I Nyoman Ngarayana, S.Gz

NIP. 19710519 199203 1 007
 LAPORAN BALITA 2T (2 BULAN BB TIDAK NAIK,TETAP,TURUN)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS WELAMOSA
BULAN : JULI 2019
TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA NAMA ORANG TUA ALAMAT DESA/POSYANDU BULAN 1 BULAN 2 KETERANGAN
LAHIR DITEMUKAN
BLN BB TB BB TB

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Welamosa TPG Puskesmas Welamosa

Maria M. B. Tapun, Amd. Keb I Nyoman Ngarayana

NIP: 19730525 199212 2 002 NIP. 19710519 199203 1 007
 LAPORAN DAN PEMANTAUAN PERKEMBANGAN BALITA GIZI KURANG (BB/TB)
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS : WELAMOSA
Bulan : JULI 2019
DATA AWAL PENEMUAN
NAMA BAYI TANGGAL UMUR BERAT KASUS/Bulan I
NO NAMA ORANG TUA ALAMAT JK BB TB
BALITA BULAN II BULAN III
DITEMUKAN LAHIR BLN LAHIR BB/U TB/U BB/TB
U BB TB BB/U TB/U BB/TB U BB TB BB/U
1 Maria G. Jami Hironimus Jami Welamosa 8/6/2019 10 P 6.6 70 GK N K 12 6.7 70 GK N K 13 6.7 70 GK
2 Soter Sani Novita Ale Tanali 14/03/2019 22/04/2015 47 L 10 89 GB SP K 48 10.2 89 GB SP K 49 10.5 89 GB
3 Emanuel Sare Elias Sare Leleloo 13/06/2019 14/06/2015 48 L 11.8 95 GK P K
4 Maria Milano Ture Urbanus Siga Ekoae 11/7/2019 11/12/2015 43 P 10 90 GK P K
5 Alfredurux L. Pande Yohanes D. Wasa Detuete 15/02/2019 28/9/2016 34 L 8.9 82 GB P K

Mengetahui TPG P
Kepala Puskesmas Welamosa

IN
Maria M. B. Tapun, Amd. Keb NIP. 19
NIP: 19730525 199212 2 002
BULAN III BLN IV
TB/U BB/TB U BB TB BB/U TB/U BB/TB
N K
SP K 50 10.8 89 GB SP K

Yang Melapor
TPG Puskesmas Welamosa

I Nyoman Ngarayana
NIP. 19710519 199203 1 007
 FORMAT PEMANTAUAN BALITA BGM
KABUPATEN ENDE TAHUN 2019
PUSKESMAS : WELAMOSA
BULAN : JULI 2019
JENIS ALAMAT DESA/ TANGGAL ANTROPOMETRI
UMUR
NO NAMA BAYI/BALITA KELAMIN NAMA ORANG TUA POSYANDU
LAHIR DITEMUKAN BB TB/PB
BLN
1 Theodora Ado P Andreas Gebo Kelitembu 31/09/2015 9/7/2019 45 10.2 84
2 Gisela Lomu P Mariani Ie Tanamerah 15/08/2017 13/3/2019 22 8.3 76
3 Irgan Ndori L Yulius Ndoi Tanali 7/1/2015 8/6/2019 49 10 83
4 Maria M. Siga P Antonius Sai EKOAE 13/02/2016 11/7/2019 41 10 86
5 Alfredurux L.Pande L Yohanes D. Wasa Detuete 28/9/2016 16/07/2019 34 8.9 82

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Welamosa TPG Puskesmas Welamosa

Maria M. B. Tapun, Amd. Keb I Nyoman Ngarayana

NIP: 19730525 199212 2 002 NIP. 19710519 199203 1 007
 KETERANGAN

Yang Melapor
TPG Puskesmas Welamosa

I Nyoman Ngarayana
NIP. 19710519 199203 1 007