1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Rahma Fitria
MAHASISWA Widhanti
NIM P1337431216047
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : An. Anastasia SUKU : ______ PEKERJAAN : ________
PASIEN BANGSA
(INISIAL)
ALAMAT : ____________________ UMUR : 11 JENIS : Perempuan
tahun KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Pola makan sebelum sakit adalah 2 kali sehari dengan porsi kecil, jarang sarapan
Di sekolah suka jajan mie instan dan es yang dijual dikantin sekolah
Makan siang selalu pulang kerumah karena dekat dengan sekolah
Pasien suka ikan lele dan buah, namun tidak menyukai makanan yang lembek dan tidak hangat lagi, kurang
suka sayuran
Pada saat sakit SMRS asupan makan pasien lebih sedikit karena kondisi penyakit dan ada keluhan mual
dan muntah 2x
Recall makanan pada 1 hari sebelum masuk RS tapi sudah dalam kondisi sakit yaitu pasien tidak sarapan;
siang hari makan nasi ½ piring dan telur dadar; malamnya makan nasi ¼, sate ayam 2 tusuk dengan bumbu
kacangnya
Hasil anamnesa asupan makanan sebelum masuk rumah sakit adalah : Energi 750 kkal, protein 28 gr,
Lemak 21 gr, karbohidrat 113 gr

Tingkat asupan pasien :

Energi : 50,8 % (defisit)
Protein : 50,6 (defisit)
Lemak : 51,3 % (defisit)
Karbohidrat : 51,1 % (defisit)

Kesimpulan : Asupan oral tidak adekuat

DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL DATA,
MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Hemoglobin 16,5 gr/dl (tinggi) (N=12-14 gr/dl)
Leukosit 9160 (rendah) (N=5-10 ribu/ml)
Trombosit 36.000 (normal) (N=150-400 tb/mm)
 2
Hemotokrit 47 (normal) (N=40-48%)

Kesimpulan : Hb tinggi, leukosit rendah menandakan adanya infeksi

DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)

BB = 35 kg
TB =138 cm
IMT = 35/(1,38)2 = 18,4 kg/m2 (normal)
Z-score (IMT/U) = (18,4-17,2)/(17,2-15,3)
= 0,63 (normal)

Kesimpulan : dari hasil data antropometri berdasarkan (IMT/U) termasuk kategori normal

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Compos mentis, nyeri perut bagian uluh hati, demam, lemah, mual, diare (naik turun), terlihat kurus
Klinis :
Tekanan darah 90/60 mmHg (rendah)
Nadi 98x/menit (normal)
Suhu 37,9 0C (tinggi)
Respirasi 24x/menit (normal)

Kesimpulan : Mengalami tanda-tanda DHF

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Anak perempuan umur 11 tahun, merupakan anak pertama dari 2 bersaudara, saat ini pasien masih duduk
dibangku kelas V SD
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak dari ayahnya. Kedua orang tua pasien bekerja, ibu
bekerja sebagai buruh di pabrik dan ayahnya bekerja serabutan
Pasien tidak pernah mengalami sakit parah sebelumnya, hanya batuk dan flu. Tidak ada riwayat penyakit
dari keluarga
Sejak bayi pasien selalu dibawa ke posyandu dan menerima imunisasi lengkap
Pasien meraskan demam sejak 5 hari yang lalu, namun orang tua tidak mengetahui penyebabnya. Saat itu
pasien dibawa ke puskesmas terdekat dan 5 hari kemudian baru dibawa ke RS
Pasien sempat muntah sebanyak 2x sebelum dibawa ke RS dan mengeluhkan nyeri diperut dan uluh hati,
mencret, pusing dan lemas
3
 4

DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI.2.1 Asupan oral tidak Adanya gangguan fisiologi yang Tingkat asupan energi pasien 50,8 %
adekuat menyebabkan peningkatan (defisit), protein : 50,6 (defisit), lemak :
kebutuhan zat gizi seperti 51,3 % (defisit), karbohidrat : 51,1 %
penyakit infeksi DHF (defisit)
NC.2.2 Perubahan nilai Penyakit terkait DHF Nilai trombosit rendah
laboratorium
terkait gizi

RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI

NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat dihubungkan dengan adanya gangguan fisiologi yang menyebabkan
peningkatan kebutuhan zat gizi seperti penyakit infeksi DHF ditandai dengan tingkat asupan energi pasien
50,8 % (defisit), protein : 50,6 (defisit), lemak : 51,3 % (defisit), karbohidrat : 51,1 % (defisit)

INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
Memberikan makanan yang adekuat sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien

Prinsip diet : TETP (tinggi energi tinggi protein)

Syarat diet :
Memberikan asupan sesuai kebutuhan yaitu :
Energi : 1475 kkal
Protein : 55,3 gr
Lemak : 40,97 gr
Karbohidrat : 221,3 gr

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

 5
Anak perempuan, umur 11 tahun, BB : 35 kg, TB :
138 cm
REE = (8,365 x BB) + (465 x TB) + 200 Protein = (15% x 1475) : 4
= (8,365 x 35) + (465 x 1,38) + 200 = 55,3 gr (52,5 – 58,1) gr
= 292,775 + 641,7 + 200
= 1134,5 Lemak = (25% x 1475) : 9
TEE = 751,551 x f.injury = 40,97 gr ( 38,9 – 43) gr
= 1134,5 x 1,3
= 1475 kkal (1425 – 1525) kkal Karbohidrat = (60% x 1475) : 4
= 221,3 gr (210,2 – 232,4) gr

MACAM DIET & CARA FREKUENSI JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN PEMBERIAN MAKAN
ATAU FORMULA YANG (food delivery):
DIBERIKAN ::
TETP (tinggi energi tinggi Secara oral 3x makan utama Energi : 1475 kkal
protein) Protein : 55,3 gr
Makanan lunak Lemak : 40,97 gr
Karbohidrat : 221,3 gr
2x makanan
selingan

MONITORING DAN EVALUASI

PAREMETER YANG DIMONITOR WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIGUNAKAN
Asupan makanan Setiap Recall Asupan 100%
hari

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN
 6
Jeruk Makanan instan dan cepat saji
Daun pepaya Makanan pedas
Bubur Makanan berlemak
Teh herbal Minuman kaleng
Air kelapa Makanan terlalu asin (berlebihan)
Sayur dan buah Alkohol dan minuman bersoda
Makanan kaya protein (telur, susu, Kafein
ikan, ayam)
 7

STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Makanan pokok 2,75 481,25 11 0 110
Protein hewani rendah 2 100 14 4 0
lemak
Protein hewani lemak 1 75 7 5 0
sedang
Protein nabati 3 225 15 9 21
Sayur 3 75 3 0 15
Buah 3 150 0 0 36
Gula 2 100 0 0 24
Minyak 3 150 0 15 0
Susu rendah lemak 1 125 7 6 10

JUMLAH 1481,25 57 39 216

1475 55,3 40,97 221,3
KEBUTUHAN

% 100,4 103,1 95,2 97,6

 8
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Rahma Fitria Widhanti NAMA PASIEN : An. Anastasia

P1337431216047 KASUS : DHF

ENERG HIDRAT
BERAT PROTEIN LEMAK Fe Na/
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN I ARANG Vit C K (mg) Chol Serat
(gram) (gram) (gram) (mg) Ka
(kkal) (gram)

06.30 Nasi tim Beras giling 150 131, 3 0 30

masak 25
Semur Ayam tanpa 40 50 7 2 0
ayam kulit
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Ca buncis Buncis 75 18,7 0,75 0 3,75

+ putren 5
Putren 25 6,25 0,25 0 1,25

Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Buah Jeruk 110 50 0 0 12

10.00 Puding Mangga 90 50 0 0 12

mangga
Susu sapi 200 125 7 6 10

Gula pasir 13 50 0 0 12
Agar-agar 2 0 0 0 0

12.00 Nasi tim Beras giling 200 175 4 0 40

masak
Pepes Ikan kakap 40 50 7 2 0
kakap
bumbu
kuning
Orek Tempe 50 75 5 3 7
tempe
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Sayur sop Wortel 40 10 0,4 0 2

(tanpa
minyak)
Kol 40 10 0,4 0 2

Kembang kol 30 7,5 0,3 0 1,5

16.00 Bubur Kacang hijau 20 75 5 3 7

kacang
 9
hijau
Gula pasir 13 50 0 0 12
Santan 20 25 0 2,5 0

18.30 Nasi tim Beras giling 200 175 4 0 40

masak nasi
Bistik Daging sapi 35 75 7 5 0
daging
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Tahu Tahu 110 75 5 3 7

fantasi
Ca brokoli Brokoli 100 25 1 0 5
Minyak 2,5 25 0 2,5 0

Buah Pepaya 110 50 0 0 12

potong
10
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

Nama Bahan BDD Berat (gram) Go Nama Bahan BDD Berat (gram)
Gol Ket Ket
Makanan (%) Bersih Kotor l Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka
12