DAMPAK PENGGUNAAN MEDIA ELEKTRONIK TERHADAP KESEHATAN

FISIK, KESEHATAN MENTAL, DAN AKADEMIK SEKOLAH PADA

REMAJA TINGKAT SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)
DI KEC. KRAMAT JATI, JAKTIM, DKI JAKARTA
TAHUN 2018

No Urut :

BLOK A. IDENTITAS INDIVIDU

1. Kode Sekolah :
1. SMPN 20 3. SMPN 50 5. SMPN 281
2. SMPN 24 4. SMPN 150 6. SMP Muhammadiyah IV
1. Kelas 8
2. Kelas
2. Kelas 9
3. Nama Lengkap
Tempat :
Tanggal Bulan Tahun Usia
4. Tempat, Tanggal Lahir

1. Laki-laki
5. Jenis Kelamin
2. Perempuan
6. Jumlah Anggota keluarga
Orang
7. Anak ke-

8. Alamat
1.
Membaca
2.
Mendengarkan musik
3.
Menonton
9. Hobi
4.
Olahraga
5.
Bermain game
6.
Jalan-jalan (travelling)
BLOK B. KARATERISTIK INDIVIDU
1. Apakah kamu memiliki media elektronik ? 1. Ya atau 2. Tidak C1

Jika “Ya”, maka apa saja yang kamu miliki : ( Untuk menjawab pertanyaan ini menggunakan skala 1=Ya, 2=Tidak)
a. Smartphone c. Laptop e. Play Station
b. Komputer d. TV f. Play Station Portable
Jika kamu menjawab memiliki Smartphone, maka tipe smartphone apa yang kamu miliki ?
1. Android
2. Iphone
2. Sejak kapan kamu diberikan izin untuk menggunakan media elektronik tersebut ?
1. TK

2. SD  Sejak kelas

3. SMP  Sejak kelas

3. Apa status media elektronik yang kamu miliki ? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN 1= PEMBERIAN ORANGTUA, 2=
BELI SENDIRI, ATAU 3= HADIAH
a. Smartphone d. TV
b. Komputer e. Play Station
c. Laptop f. Play Station Portable
Instruksi : pilihlah salah satu jawaban dibawah ini :
1 = <500.000 4 = 3.000.000-4.999.999
2 = 500.000-999.999 5 = >5.000.000
3 = 1.000.000-2.999.999
4. Berapakah harga media elektronik yang kamu miliki ?
a. Smartphone c. Play Station
b. Laptop d. Play Station Portable
5. Berapa lama kamu biasanya menggunakan media elektronik pada hari sekolah ? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN
1= ≤ 2 JAM, 2= 3-5 JAM, ATAU 3= ≥5 JAM
a. Smartphone c. Laptop e. Play Station
b. Komputer d. TV f. Play Station Portable
6. Berapa lama kamu biasanya menggunakan media elektronik pada hari libur ? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN
1= ≤ 5 JAM, 2= ≥ 6-10 JAM, ATAU 3= ≥ 10 JAM
a. Smartphone c. Laptop e. Play Station
b. Komputer d. TV f. Play Station Portable
7a. Berapa lama kamu menggunakan aplikasi dibawah ini :
Frekuensi penggunaan per-minggu Frekuensi penggunaan per-hari
Contoh :
Musik 5 hari 40 menit
1. Musik .....hari .....menit
2. Foto/Kamera .....hari .....menit
3. Video .....hari .....menit
4. Game Online .....hari .....menit
5. Game Offline .....hari .....menit
6. Browser .....hari .....menit
7. Chatting SMS .....hari .....menit
8. Telepon .....hari .....menit
9. Toko Online .....hari .....menit
10. Webtoon/Wattpad .....hari .....menit
7b. Berapa lama kamu menggunkan media sosial dibawah ini :
1. Facebook .....hari .....menit
2. Twitter .....hari .....menit
3. Instagram .....hari .....menit
4. Path .....hari .....menit
5. Youtube .....hari .....menit
6. Email .....hari .....menit
7. Line .....hari .....menit
8. WhatsApp .....hari .....menit
9. BBM .....hari .....menit
10. Snapchat .....hari .....menit
8. Jenis barang elektronik apa saja yang ada dikamar tidurmu ? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN
1= YA ATAU 2= TIDAK
a. Smartphone d. TV
b. Komputer e. Play Station
c. Laptop f. Play Station Portable
Instruksi : pilihlah salah satu jawaban di bawah ini :
1 = < 8 jam
2 = >8 jam
9. Berapa lama biasanya kamu tidur pada malam hari ?
a. Hari Sekolah

b. Hari libur

10. Apakah kamu menggunakan media elektronik sebelum tidur ? 1. Ya atau 2. Tidak C1

Jika “Ya”, seberapa sering kamu menggunkan media elektronik atau apliasi dibawah ini sebelum tidur ? ISIKAN DENGAN
KODE JAWABAN 1= SELALU, 2=SERING, 3= KADANG-KADANG, 4=JARANG, 5= TIDAK PERNAH
a. Menonton TV d. Media Sosial
b. Main Video Game e. Browsing/searching
c. Menelepon, mengirim SMS

BLOK C. KARATERISTIK ORANGTUA

1. < 999.999
2. 1.000.000-2.999.999
1. Pendapatan Orangtua 3. 3.000.000-4.999.999
4. 5.000.000-9.999.999
5. >10.000.000
1. Tidak pernah sekolah
2. Pendidikan Terakhir Ayah 2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD
4. Tamat SMP
3. Pendidikan Terakhir Ibu 5. Tamat SMA
6. D1/D2/D3/D4/S1/S2/S3
 BLOK D. METABOLIK
1. Tekanan Darah a. Sistolik
/

b. Diastolik mmHg
2. Denyut Nadi
/ menit
3. Body Mass Index (BMI) Berat : Tinggi : Hasil :
Kg Cm

4. Waist to Hip Ratio (WHR)

5. Body Fat
%
6. VO2 Max
Ml/kg/menit
BLOK E. AKTIVITAS FISIK
Pemeriksaan Physical Activity Questionnare for Adolesent (PAQ-A)
Untuk menjawab pertanyaan nomor 1 pilihlah salah satu skala berikut :
1= Tidak sama sekali ; 2= 1-2 kali ; 3= 3-4 kali ; 4= 5-6 kali ; 5= >7 kali
1. Aktivitas fisik di waktu luang : Pernahkah kamu melakukan kegiatan berikut ini di 7 hari terakhir (seminggu lalu) ? Jika iya,
berapa kali ?
a. Skipping g. Jogging atau belari m. Badminton s. Bola basket

b. Mendayung h. Aerobik n. Skateboarding t. Es Skating

c. Bermain sepatu roda i. Berenang o. Sepak Bola u. Ski

d. Permainan petak jongkok j. Baseball, softball p. Hockey (luar ruangan) v. Es hockey/ringette

e. Jalan pagi k. Menari q. Bola voli

f. Bersepeda l. Bola kaki r. Hockey (dalam ruangan)

2. Dalam 7 hari terakhir, selama di kelas pendidikan jasmani, seberapa aktif kamu mengikutinya (bermain aktif, berlari, melompat,
melempar)? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN : 1= SAYA TIDAK PERNAH MELAKUKAN PENJAS , 2= HAMPIR
TIDAK PERNAH , 3= TERKADANG , 4= SERING , 5= SELALU

Untuk menjawab pertanyaan nomor E3 pilihlah salah satu skala berikut :

1 = Duduk (berbicara, membaca, dan mengerjakan tugas sekolah)
2 = Berdiri atau jalan-jalan
3 = Berlari atau bermain sedikit (secara aktivitas fisik)
4 = Berlari dan bermain cukup sedikit (secara aktivitas fisik)
5 = Berlari dan menghabiskan banyak waktu untuk bermain (secara aktivitas fisik)
Dalam 7 hari terakhir, apa yang biasanya Anda lakukan saat makan siang (selain makan siang)?
3.
Untuk menjawab pertanyaan nomor E5 dan E6 pilihlah salah satu skala berikut :
1 = Tidak pernah
2 = 1 kali seminggu
3 = 2-3 kali seminggu
4 = 4-5 kali seminggu
5 = 6-7 kali seminggu
4. Dalam 7 hari terakhir, berapa hari setelah sekolah, apakah kamu melakukan olahraga, menari, atau bermain game dengan sangat
aktif?

5. Dalam 7 hari terakhir, berapa malam kamu melakukan olahraga, menari, atau bermain game dengan sangat aktif?

6. Pada akhir pekan lalu, berapa kali kamu melakukan olahraga, menari, atau bermain game di mana Anda sangat aktif? ISIKAN
DENGAN KODE JAWABAN : 1= TIDAK PERNAH , 2= 1 KALI, 3= 2-3 KALI, 4= 4-5 KALI ,
5= 6 KALI ATAU LEBIH
7. Manakah dari berikut ini yang menggambarkan kegiatan terbaikmu selama 7 hari terakhir? Baca kelima pernyataan sebelum
memutuskan satu jawaban yang menggambarkan kegiatanmu. ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN BERIKUT :
1 = Semua atau sebagian besar waktu luang saya dihabiskan untuk melakukan hal-hal yang melibatkan sedikit usaha fisik
2 = Saya kadang-kadang (1-2kali minggu lalu) melakukan hal-hal fisik di waktu senggang (misalnya bermain olahraga, berlari,
berenang, bersepeda, dan aerobik)
3 = Saya sering (3-4 kali minggu lalu) melakukan hal-hal fisik di waktu senggang saya
4 = Saya cukup sering (5-6 kali minggu lalu) melakukan hal-hal fisik di waktu sengganga saya
5 = Saya sangat sering (7 kali atau lebih minggu lalu) melakukan hal-hal fisik di waktu senggang saya
8. Tandai seberapa sering kamu melakukan aktivitas fisik (seperti bermain olahraga, bermain, melakukan tarian, atau aktivitas fisik
lainnya) untuk setiap hari minggu lalu. ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN 1= TIDAK ADA , 2= RINGAN , 3=
SEDANG , 4= BERAT , 5= SANGAT BERAT
a. Senin c. Rabu e. Jumat g. Minggu

b. Selasa d. Kamis f. Sabtu

9. Apakah kamu sakit minggu lalu, atau melakukan sesuatu mencegahmu untuk melakukan aktivitas fisik normalmu ?
1. Ya atau 2. Tidak F1

Jika “Ya”, apa yang menghalangimu untuk melakukan aktivitas normalmu ? ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN :
1= sakit
2= sedang ada kegiatan lain (sibuk)

TOTAL SKOR (1-8)

BLOK F. KECANDUAN GAME ONLINE
Pemeriksaan Menggunakan Internet Gaming Disorder Scale
Petunjuk: Pertanyaan-pertanyaan ini akan menanyakan Anda tentang aktivitas permainan Anda selama setahun terakhir (yaitu, 12 bulan
terakhir). Dengan aktivitas game, kami memahami aktivitas terkait game apa pun yang telah dimainkan baik dari komputer / laptop atau
jenis perangkat lain (mis. Ponsel, tablet, dll.) Baik game online maupun offline.
Untuk menjawab pertanyaan dibawah ini menggunakan skala : 1= tidak pernah, 2= jarang, 3= kadang-kadang, 4= sering, 5= sangat
sering.
1. Apakah kamu merasa bahwa kamu sibuk atau terlalu berlebihan dalam bermain game ?
Apakah kamu akan merasa lebih mudah tersinggung, cemas, atau bahkan sedih ketika kamu mencoba untuk
2.
mengurangi atau menghentikan aktivitas bermain game-mu ?
Apakah kamu merasa perlu menghabiskan lebih banyak waktu untuk bermain game untuk mencapai
3.
kepuasan atau kesenangan?
4. Apakah kamu tidak bisa mengontrol diri untuk menghentikan aktivitas bermain game-mu ?
Apakah kamu menjadi kurang tertarik melakukan hobi dan kegiata hiburan lain sebelumnya dikarenakan
5.
terlalu sering bermain game ?
Apakah kamu akan tetap melanjutkan aktivitas bermain game meski tahu itu menyebabkan masalah antara
6.
kamu dengan orang lain?
Apakah kamu pernah berbohong kepada salah satu anggota keluargamu, terapis, atau orang lain karena
7.
jumlah aktivitas bermain game-mu ?
Apakah kamu bermain game untuk melarikan diri sementara atau mengurangi suasana hati negatif
8.
(misalnya, ketidakberdayaan, rasa bersalah, kecemasan)?
Apakah kamu telah membahayakan atau kehilangan hubungan penting, pekerjaan atau kesempatan
9.
pendidikan atau karir karena aktivitas bermain game-mu ?

TOTAL SKOR (1-9)

BLOK G. KECANDUAN INTERNET
Pemeriksaan Menggunakan Internet Addiction Test (IAT)
Untuk menjawab pertanyaan dibawa ini menggunakan skala: 0= tidak pernah, 1= jarang, 2= kadang, 3= sering, 4= sering sekali, 5=
selalu

1. Seberapa sering kamu on-line lebih lama dari yang kamu inginkan?

2. Seberapa sering kamu meninggalkan pekerjaan rumah untuk on-line?

3. Seberapa sering kamu lebih memilih online dibanding berinteraksi dengan temanmu?

4. Seberapa sering kamu membangun hubungan dengan teman on-line?

5. Seberapa sering orang lain komplain tentang lamanya kamu on-line?

6. Seberapa sering nilai dan tugasmu terbengkalai karena lamanya kamu on-line?

7. Seberapa sering kamumemeriksa email sebelum melakukan hal lain?

8. Seberapa sering pekerjaan dan produktifitas kamu terbengkalai karena internet?

Seberapa sering kamu menjadi tertutup dan sering merahasiakan sesuatu saat orang bertanya apa yang
9.
kamu lakukan saat on-line?
Seberapa sering kamu menenangkan diri dengan menggunakan internet dari hal hal yang mengganggu di
10.
hidup anda?
11. Seberapa sering kamu mengatur waktu untuk on-line ?
Seberapa sering kamu takut hidupmu tanpa internet menjadi membosankan, merasa kosong dan tidak
12.
menyenangkan?
13. Seberapa sering kamu teriak, membentak dan merasa kesal jika seseorang mengganggumu ketika on-line?

14. Seberapa sering waktu tidurmu hilang karena on-line saat malam hari?

15. Seberapa sering kamu merasa tenang tanpa internet, atau membayangkan on-line?

16. Seberapa sering kamu mengucapkan "beberapa menit lagi" saat anda on-line?
17. Seberapa sering kamu gagal untuk mengurangi waktu on-line?

18. Seberapa sering kamu mencoba untuk menyembunyikan waktu on-line-mu?

19. Seberapa sering kamu memilih untuk menghabiskan waktu on-line daripada pergi dengan orang lain?

20. Seberapa sering kamu merasa tertekan, murung, atau gugup ketika off-line, dan hilang ketika kamu on-line?

TOTAL SKOR (1-20)

BLOK H. KECANDUAN SMARTPHONE
Pemeriksaan Menggunakan Smartphone Addiction Proneness Scale (SAPS)
Untuk menjawab pertanyaan dibawa ini menggunakan skala: 1= sangat tidak setuju, 2= tidak setuju, 3= setuju, 4= sangat setuju
1. Nilai sekolah saya turun karena penggunaan smartphone yang berlebihan
Saya mengalami kesulitan melakukan apa yang telah saya rencanakan (belajar, mengerjakan pekerjaan
2.
rumah, atau pergi ke tempat les setelah sekolah) karena menggunakan smartphone
3. Orang sering mengomentari penggunaan smartphone saya yang berlebihan
Keluarga atau teman mengeluh bahwa saya menggunakan smartphone saya terlalu banyak
4.

5. Smartphone saya tidak mengalihkan perhatian saya dari pelajaran sekolah saya
Menggunakan smartphone lebih menyenangkan daripada menghabiskan waktu bersama keluarga atau
6.
teman
7. Ketika saya tidak bisa menggunakan smartphone, saya merasa telah kehilangan seluruh dunia

8. Akan menyakitkan jika saya tidak diizinkan untuk menggunakan smartphone

9. Saya gelisah dan gugup saat tidak menggunakan smartphone

10. Saya tidak cemas bahkan ketika saya tanpa smartphone

11. Saya panik saat saya tidak bisa menggunakan smartphone saya
Saya mencoba memotong waktu penggunaan smartphone saya, tapi saya gagal
12.

13. Saya dapat mengontrol waktu penggunaan smartphone saya

14. Bahkan ketika saya pikir saya harus berhenti, saya terus menggunakan smartphone saya terlalu banyak

15. Menghabiskan banyak waktu di smartphone saya telah menjadi kebiasaan

TOTAL SKOR (1-15)

Pemeriksaan Menggunakan Smartphone Addiction Scale-Short Version (SAS-SV)
Untuk menjawab pertanyaan dibawa ini menggunakan skala: 1= sangat tidak setuju, 2= tidak setuju, 3=kurang tidak setuju, 4= kurang
setuju, 5= setuju, 6= sangat setuju
16. Melewatkan rencana tugas karena penggunaan smartphone
Mempunyai waktu konsentrasi yang sulit di dalam kelas, saat mengerjakan tugas, atau megerjakan sesuatu
17.
karena penggunaan smartphone
18. Merasakan nyeri pada pergelangan tangan atau pada leher bagian belakang saat menggunakan smartphone

19. Tidak akan mampu bertahan jika tidak memiliki smartphone

20. Merasa tidak sabar dan rewel ketika saya tidak memegang smartphone

21. Saya memikirkan smartphone bahkan ketika saya tidak menggunakannya

22. Saya tidak akan pernah menyerah menggunakan smartphone bahkan dalam kegiatan sehari-hari saya
Saya selalu memeriksa smartphone saya agar tidak ketinggalan informasi dan percakapan di twitter atau
23.
facebook ( media sosial lainnya)
24. Saya menggunakan smartphone lebih lama dari yang saya kira

25. Orang-orang sekitar saya memberitahu bahwa saya terlalu sering menggunakan smartphone

26. Melewatkan rencana tugas karena penggunaan smartphone

TOTAL SKOR (16-26)

 BLOK I. KECANDUAN MEDIA SOSIAL
Pemeriksaan Social Networking Use Scale (SONTUS)
Mohon gunakan skala di bawah ini untuk menunjukkan seberapa sering Anda selalu menggunakan situs jejaring sosial selama 10-30
menit seperti Facebook, Instagram, WhatsApp, Twitter, Myspace, Pinterest dll, selama seminggu terakhir dalam situasi dan tempat
berikut:
1 = Tidak menggunakan sosial media , 2 = 1 kali , 3 = 2-3 kali , 4 = >3 kali
Saat kamu mengikuti ekstrakurikuler atau Saat kamu ingin mengurangi tekanan rutinitas
1. 16.
bimbingan belajar harianmu
Saat kamu sedang menghadiri acara sosial, seperti
2. Saat kamu duduk santai dirumah 17.
pesta ulang tahun, dll
Saat kamu merasa perlu berkomunikasi dengan
3. Saat kamu perlu mengurangi tekanan mental 18.
keluarga atau temanmu
Saat kamu pergi ke stadion untuk menonton Saat kamu sedang melakukan kegiatan beribadah di
4. 19.
sepak bola, bola basket, dll mesjid, gereja, dll
Saat kamu mengerjakan tugas sekolah atau Saat kamu perlu mencari tahu lebih banyak tentang
5. 20.
tugas yang berkaitan dengan pekerjaan rumah orang yang kamu kenal secara offline
Saat kamu sedang berada di sekolah, rumah
6. Saat kamu menunggu seseorang 21.
temanmu, dll
Saat kamu menonton TV, berita, sepak bola, fil,
7. Saat kamu mendengarkan musik, radio, dll 22.
olahraga, dll

8. Saat kamu mengalami banyak tekanan 23. Ketika kamu pergi ke bioskop untuk menonton film
Saat kamu sedang berada di angkutan umum seperti
9. Saat kamu sedang rapat 24.
bus, mobil, kereta api, dll
Saat kamu perlu menemukan orang yang belum
10. Saat kamu sedang menerima materi dikelas 25.
pernah kamu lihat untuk sementara waktu
Saat kamu harus mempertahankan kontak Saat kamu sedang menunggu seseorang seperti
11. 26.
dengan teman teman dan selama 2 menit dia tidak mendatangimu
12. Saat kamu tidur, tiduran 27. Ketika kamu sedang tidak ada uang
Saat kamu membaca di perpustakaan untuk Saat kamu sedang online mengerjakan perkerjaan
13. 28.
tujuan akademis sekolah atau perkerja lainnya
Saat kamu sedang menunggu memperbaiki Menonton video yang berhubungan dengan
14. 29.
mobil, peralatan rumah tangga, dll akademik atau terkait dengan pekerjaanmu
Saat kamu perlu mengurangi stress emosial
15.
TOTAL SKOR (1-29)
BLOK J. KUALITAS TIDUR
Pemeriksaan Epworth Sleepiness Scale
Gunakan skala berikut untuk memilih nomor yang paling tepat untuk setiap situasi:
0= Tidak akan pernah tidur , 1= Kesempatan tertidur sedikit , 2= Kesempatan tertidur sedang , 3= Kesempatan tertidur tinggi
1. Sedang duduk dan membaca

2. Menonton TV

3. Duduk, tidak aktif di tempat umum (misalnya teater atau rapat)

4. Menjadi penumpang dalam mobil selama berjam-jam dan tanpa berhenti

5. Berbaring untuk beristirahat di sore hari saat keadaan memungkinkan

6. Duduk dan berbicara kepada seseorang

7. Duduk dengan tenang setelah makan siang tanpa mengkosumsi alkohol

8. Di dalam mobil, sementara berhenti selama beberapa menit di lalu lintas (rasa mengantuk dilampu merah)

TOTAL SKOR (1-8)

Pemeriksaan Menggunakan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI)
INSTRUKSI : Pertanyaan yang berhubungan dengan kebiasaan tidur selama sebulan yang lalu. Jawaban anda harus menunjukan
kebenaran yang akurat dalam keseharian dan malam hari dalam waktu sebulan itu. Mohon jawab semua pertanyaan.

Pada pukul
Selama sebulan terakhir, jam berapa biasanya kamu pergi ke tempat tidur pada malam hari ?
9.
(misal 10.30)
. . WIB
jam atau
10. Selama sebulan terakhir, berapa lama waktu yang kamu butuhkan untuk tertidur setiap malam?
menit

Pada pukul
11. Selama sebulan terakhir, jam berapa biasanya kamu bangun tidur pada pagi hari ?
. . WIB
12. Selama sebulan terakhir, berapa jam yang kamu gunakan untuk tidur ?
jam dalam sehari
INSTRUKSI : Untuk pertanyaan soal nomor J13, pilih respon terbaik. Mohon jawab semua pertanyaan dibawah ini dengan memilih
salah satu skala berikut :
1 = Tidak selama sebulan terakhir 3 = Sekali atau 2 kali seminggu
2 = Kurang dari seminggu sekali 4 = 3 kali atau lebih seminggu

13. a. Tidak bisa tidur dalam 30 menit f. Merasa kedinginan

b. Terbangun saat tengah malam atau terlalu pagi g. Merasa kepanasan

c. Terbangun karna ingin kekamar mandi h. Mendapat mimpi buruk

d. Tidak dapat bernafas dengan lega i. Adanya nyeri yang dirasakan

e. Batuk atau mendengkur keras j. Seberapa sering tidurmu terganggu

14. Selama sebulan terakhir, bagaimana kualitas tidurmu ?

ISIKAN DENGAN KODE JAWABAN : 1 = Sangat Bagus , 2 = Cukup Bagus , 3 = Cukup Buruk , 4 = Sangat Buruk
INSTRUKSI : Untuk pertanyaan soal nomor J15-J16, pilih respon terbaik. Mohon jawab semua pertanyaan dibawah ini dengan
memilih salah satu skala berikut :
1 = Tidak selama sebulan terakhir 3 = Sekali atau 2 kali seminggu
2 = Kurang dari seminggu sekali 4 = 3 kali atau lebih seminggu
15. Selama sebulan terakhir, seberapa sering kamu minum obat untuk membantumu tidur ?
Selama sebulan terakhir, seberapa sering kamu menahan rasa ngantuk saat berkendara, mengemil, dan saat
16.
beraktifitas sosial ?
INSTRUKSI : Untuk pertanyaan soal nomor J17, pilih respon terbaik. Mohon jawab semua pertanyaan dibawah ini dengan memilih
salah satu skala berikut :
1 = Tidak masalah sama sekali 3 = Agak bermasalah
2 = Hanya sedikit masalah 4 = Masalah yang sangat besar
17. Selama sebulan terakhir, berapa banyak masalah yang telah hadapi ?
INSTRUKSI : Untuk pertanyaan soal nomor 18, pilih respon terbaik. Mohon jawab semua pertanyaan dibawah ini dengan memilih
salah satu skala berikut :
1 = Tidur sendiri I 19 3 = Tempat sekamar beda tempat tidur
2 = Teman sekamar dikamar lain 4 = Tidur bersama di tempat tidur yang sama
18. Apakah kamu mempunyai teman sekamar ?

Jika kamu mempunyai teman tidur, tanyakan padanya bagaimana kamu sebulan terakhir.ISI DENGAN KODE JAWABAN :
1 = Tidak selama sebulan terakhir 3 = Sekali atau 2 kali seminggu
2 = Kurang dari seminggu sekali 4 = 3 kali atau lebih dalam seminggu
a. Mendengkur

b. Ada jeda panjang diantara nafas saat kamu tidur

c. Kaki berkedut atau menyentak saat tidur

d. Tidur terganggu

e. Apakah kamu merasa gelisah saat tidur ?

- Deskripsikan :

TOTAL SKOR (9-17)

Pemeriksaan Menggunakan Composite Morningness Questionnare
Pilihlah salah satu jawaban dengan kode berikut :

19. Rasakan saat-saat yang paling pas untuk kamu. Di hari saat kamu tidak mempunyai kegiatan dan bebas untuk melakukan apapun
yang kamu mau, jam berapa kamu akan bangun?
5 = Jam 5:00 – 6:30 Pagi
4 = Jam 6:30 – 7:45 Pagi
3 = Jam 7:45 – 9:45 Pagi
2 = Jam 9:45 – 11:00 Siang
1 = Jam 11:000 – 12:0 Siang
20. Rasakan saat-saat yang paling pas untuk kamu. Di malam saat kamu tidak mempunyai kegiatan dan bebas untuk melakukan
apapun yang kamu mau, jam berapa kamu akan tidur?
5 = Jam 8:00 – 9:00 Malam
4 = Jam 9:00 – 10:15 Malam
3 = Jam 10:15 – 12:30 Malam
2 = Jam 12:30 – 1:45 Pagi
1 = Jam 1:45 – 3:00 Pagi
21. Biasanya, seberapa mudah kamu bisa bangun di pagi hari ?
 1= Tidak mudah sama sekali
2 = Agak susah
3 = Cukup mudah
4 = Mudah sekali
22. Di setengah jam pertama kamu saat kamu terbangun/membuka mata di pagi hari, seberapa siap kamu (untuk benar2 bangun dari
tempat tidur kamu)?
1 = Tidak siap sama sekali
2 = Sedikit siap
3 = Cukup siap
4 = Siap sekali
Di setengah jam pertama saat kamu terbangun dipagi hari, seberapa lelah (menggeliat) yang kamu rasakan?
1 = Terasa lelah sekali
2 = Agak terasa lelah
3 =Cukup terasa segar
23. 4 = Sangat terasa segar sekali
24. Kamu memutuskan unuk melakukan beberapa olahraga fisik, lalu teman kamu menyarankan agar kamu melakukannya dalam dua
kali seminggu selama satu jam pada pukul 7:00 – 8:00 pagi. Rasakan/bayangkan yang paling pas dengan kamu. Apa yang akan
kamu rasakan saat berolahraga jika kamu menerima saran dari temanmu?
4 = Akan terasa baik
3 = Akan terasa biasa saja
2 =Akan terasa sulit
1 = Akan terasa sangat sulit
25. Di malam hari, jam berapa biasanya kamu mulai merasa lelah dan butuh untuk istirahat?
5 =8:00-9:00 malam
4 = 9:00-10:15 malam
3 = 10:15p.m-12:30 malam
2 = 12:30-1:45 pagi
1 = 1:45-3:00 pagi
26. Jika kamu melakukan sesuatu, dimana kamu harus mengeluarkan tenaga yang besar yang akan sangat sangat melelahkan selama
dua jam. Kapan kamu akan melakukannya (di hari liburmu)
4 = 8:00-10:00 pagi
3 = 11:00-1:00 malam
2 = 3:00-5:00 sore
1 = 7:00-9:00 malam
27. Ada orang yang bertipe “pagi hari” dan orang yang bertipe “malam hari” ). Dari pilihan dibawah ini, mana yang paling kamu
banget?
4 = Orang yang bertipe “pagi hari” banget
3 = Orang yang lebih ke “pagi hari” dari pada “malam hari”
2 = Orang yang lebih “malam hari” dari pada “pagi hari”
1 = Orang yang bertime “malam hari” banget
28. Pukul berapa kamu ingin bangun pada esok hari, saat kamu mempunyai jadwal kegiatan full selama 8 jam ?
4 = Sebelum 6:30 pagi
3 = 6:30-7:30 pagi
2 = 7:30-8:30 pagi
1 = 8:30 pagi atau nanti
29. Jika kamu harus selalu bagun pada pukul 6 pagi, bayangkan bagaimana/seperti apa harimu akan berjalan?
1 = Akan sangat sulit dan tidak menyenangkan
2 = Akan agak sulit dan tidak menyenangkan
3 = Akan tidak menyenangkan tapi bukan masalah yang besar
4 = Mudah saja dan menyenangkan
30. Berapa lama biasanya waktu yang kamu butuhkan untuk benar-benar sadar/ terbangun di pagi hari dari tidur malam mu?
4 = 0-10 menit
3 = 11-20 menit
2 = 21-40 menit
1 = Lebih dari 40 menit
31. Coba gambarkan diri kamu, kamu seseuorang yang lebih aktif dipagi hari atau malam hari. Lebih aktif di pagi hari (bangun dipagi
hari dan merasa lelah di malam hari)
1 = Lebih aktif di pagi hari
2 = Pada waktu tertentu (kebanyakan), lebih aktif dipagi hari
3 = Pada waktu tertentu (kebanyakan), lebih aktif dimalam hari
4 = Lebih aktif di malam hari

TOTAL SKOR (19-31)

Pemeriksaan Menggunakan Insomnia Severity Index (ISI)
Untuk pertanyaan J32-J34, ISIKAN DENGAN KODE 0= Tidak sama sekali , 1= Ringan , 2= Sedang ,3= Berat ,4= Sangat Berat

32. Kesulitan mengantuk

33. Kesulitan tidur

34. Waktu bangun tidur yang terlalu cepat

Apakah anda puas/tidak puas dengan pola tidur anda akhir-akhir ini ?
35.
 0 = sangat puas
1 = puas
2 = sedang
3 = tidak puas
4= sangat tidak puas
Seberapa terlihatkah menurut orang lain mengenai masalah tidurmu yang dapat mengganggu kualitas hidupmu ?
0 = sama sekali tidak terlihat
1 = sedikit terlihat
36.
2 = agak terlihat
3 = banyak
4 = sangat banyak terlihat
Seberapa cemas/khawatir anda dengan masalah tidur anda saat ini?
0= sama sekali tidak khawatir
1= sedikit
37.
2= sedang
3= banyak
4= sangat khawatir
38. Sampai sejauh mana kamu menganggap masalah tidurmu terhadap terganggunya fungsi harianmu (mis., Kelelahan siang hari,
mood, kemampuan berfungsi di tempat kerja / pekerjaan sehari-hari, konsentrasi, memori, mood, dll.) saat ini?
0= sama sekali tidak menggangu
1= sedikit
2= sedang
3= banyak
4= sangat mengganggu

TOTAL SKOR (32-38)

BLOK K. DEPRESI
Pemeriksaan Menggunakan Depression Self-Rating Scale For Children
Untuk menjawab pertanyaan dibawah ini pilihlah salah satu kode berikut : 3= Sebagian Besar, 2= Kadang-kadang, 1= tidak pernah
1. Saya menantikan hal-hal seperti dulu 10. Saya pikir hidup tidak layak dijalani

2. Saya tidur nyenyak 11. Saya pandai dalam hal-hal yang saya lakukan
Saya menikmati hal-hal yang saya lakukan seperti
3. Saya merasa ingin menangis 12.
dulu
4. Saya suka bermain 13. Saya suka berbicara dengan keluarga saya

5. Saya merasa seperti ingin melarikan diri 14. Saya memiliki mimpi buruk

6. Saya sering sakit perut 15. Saya merasa sangat kesepian

7. Saya memiliki banyak energi 16. Saya mudah teriak

Saya merasa sangat sedih sehingga saya hampir
8. Saya menikmati makanan saya 17.
tidak tahan
9. Saya bisa menjaga diri saya 18. Saya merasa sangat bosan

TOTAL SKOR (1-18)

Pemeriksaan Menggunakan Center Epidemiologic Studies Depression Scale (CESD)
INSTRUKSI : Untuk menjawab pertanyaan dibawah ini gunakan skala yang berikut :
0= jarang atau tidak sama sekali (kurang dari 1 hari)
1= beberapa kali atau sedikit waktu ( 1-2 hari)
2= terkadang atau dalam jumlah waktu yang sedang (3-4 hari)
3= sebagian besar atau sering (5-7 hari)
Saya terganggu oleh hal-hal yang biasanya tidak
19. 29. Tidur saya gelisah
mengganggu saya
Saya merasa tidak nafsu makan Saya senang
20. 30.
Saya merasa bahwa saya tidak bisa melepaskan
21. kesedihan saya bahkan dengan bantuan dari 31. Saya berbicara kurang dari biasanya.
keluarga saya atau teman.
Saya merasa saya sama baiknya dengan orang lain Saya merasa kesepian.
22. 32.
Saya mengalami masalah dalam menjaga pikiran Orang-orang tidak ramah
23. 33.
untuk apa yang saya lakukan
Saya merasa tertekan Saya menikmati hidup
24. 34.
Saya merasa bahwa semua yang saya lakukan adalah Saya menangis sampai cegukan
25. 35.
sebuah upaya.
Saya merasa berharap tentang masa depan Saya merasa sedih.
26. 36.
Saya pikir hidup saya telah gagal. Saya merasa bahwa orang tidak menyukai saya.
27. 37.
 Saya sering merasa takut Saya tidak bisa pergi kemana-mana (dikekang)
28. 38.

TOTAL SKOR (19-38)

Pemeriksaan Menggunakan Beck Depression Inventory II
Pilihlah salah satu jawaban yang mewakili perasaanmu berdasarkan masing-masing tema pertanyaan di bawah ini :
39. KESEDIHAN
0 = Saya tidak merasa sedih
1 = Saya merasa sedih
2 = Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannya
3 = Saya begitu sedih sehingga saya merasa tidak tahan lagi
40. PESIMIS
0 = Saya tidak merasa berkecil hati terhadap masa depan
1 = Saya merasa berkecil hati terhadap masa depan
2 = Saya merasa tidak ada sesuatu yang saya nantika
3 = Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya tidak dapat diperbaiki
41. KEGAGALAN MASA LALU
0 = Saya tidak merasa gagal
1 = Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada rata – rata orang
2 = Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah banyak kegagalan
3 = Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total
KEHILANGAN KESENANGAN
42. 0 = Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya
1 = Saya tidak dapat menikmati segala sesuatu seperti biasanya
2 = Saya tidak lagi memperoleh kepuasan yang nyata dari segala sesuatu
3 = Saya merasa tidak puas atau bosan terhadap apa saja
43. RASA BERSALAH
0 = Saya tidak merasa bersalah
1 = Saya cukup sering merasa bersalah
2 = Saya sering merasa sangat bersalah
3 = Saya merasa bersalah sepanjang waktu
44. MERASA TERSIKSA
0 = Saya tidak merasa bahwa saya sedang dihukum
1 = Saya merasa bahwa saya mungkin dihukum
2 = Saya mengharapkan agar dihukum
3 = Saya merasa bahwa saya sedang dihukum
45. TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI
0 = Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
1 = Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiri
2 = Saya merasa jijik terhadap diri saya sendiri
3 = Saya membenci diri saya sendiri
46. KEKRITISAN DIRI
0 = Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada orang lain
1 = Saya selalu mencela diri saya sendiri karena kelemahan atau kekeliruan saya
2 =Saya menyalahkan diri saya sendiri sepanjang waktu atas kesalahan – kesalahan saya
3 = Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi
47. PEMIKIRAN UNTUK BUNUH DIRI
0 = Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diri
1 = Saya mempunyai pikiran – pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan melaksanakannya
2 = Saya ingin bunuh dirI
3 = Saya akan bunuh diri kalau ada kesempatan
48. MENANGIS
0 = Saya tidak menangis lebih dari biasanya
1 = Sekarang saya lebih banyak menangis daripada biasanya
2 = Sekarang saya menangis sepanjang waktu
3 = Saya biasanya dapat menangis, tetapi sekarang saya tidak dapat menangis meskipun saya ingin menangis
49. SENSITIF
0 = Sekarang saya tidak merasa lebih jengkel daripada sebelumnya
1 = Saya lebih mudah jengkel atau marah daripada biasanya
2 = Saya sekarang merasa jengkel sepanjang waktu
3 = Saya tidak dibuat jengkel oleh hal – hal yang biasanya menjengkelkan saya
50. KEHILANGAN MINAT
0 = Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lain
1 = Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan dengan biasanya
2 = Saya tak kehilangan sebagian besar minat saya terhadap orang lain
3 = Saya telah kehilangan seluruh minat saya terhadap orang lain
51. KETIDAKTEGASAN
0 = Saya mengambil keputusan – keputusan sama baiknya dengan sebelumnya
1 = Saya lebih banyak menunda keputusan daripada biasanya
2 = Saya mempunyai kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan daripada sebelumnya
3 = Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apa pun
52. TIDAK BERHARGA
0 = Saya tidak merasa bahwa saya kelihatan lebih jelek daripada sebelumnya
1 = Saya merasa cemas jangan – jangan saya tua atau tidak menarik
2 = Saya merasa bahwa ada perubahan – perubahan tetap pada penampilan saya yang membuat saya kelihatan
tidak menarik
3 = Saya yakin bahwa saya kelihatan jelek
53. KEHILANGAN ENERGI
0 = Saya dapat bekerja dengan baik seperti sebelumnya
1 = Saya membutuhkan usaha istimewa untuk mulai mengerjakan sesuatu
2 = Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu
3 = Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan apa – apa
PERUBAHAN POLA TIDUR
0 = Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanya
1 = Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanya
54. 2 = Saya bangun 2-3 jam lebih awal dari biasanya dan sukar tidur kembali
3 = Saya bangun beberapa jam lebih awal daripada biasanya dan tidak dapat tidur kembali
55. SIFAT CEPAT MARAH
0 = Saya tidak lebih lelah dari biasanya
1 = Saya lebih mudah lelah dari biasanya
2 = Saya hampir selalu merasa lelah dalam mengerjakan segala sesuatu
3 = Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apa saja
56. PERUBAHAN NAFSU MAKAN
0 = Nafsu makan saya masih seperti biasanya
1 = Nafsu makan saya tidak sebesar biasanya
2 = Sekarang nafsu makan saya jauh lebih berkurang
3 = Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
57. KESULITAN KONSENTRASI
0 = Saya tidak banyak kehilangan berat badan akhir - akhir ini
1 = Saya telah kehilangan berat badan 2,5 kg lebih
2 = Saya telah kehilangan berat badan 5 kg lebih
3 Saya telah kehilangan berat badan 7,5 kg lebih. Saya sengaja berusaha mengurangi berat badan dengan makan lebih
sedikit :- ya – tidak
58. KELELAHAN
0 = Saya tidak mencemaskan kesehatan saya melebihi biasanya
1 = Saya cemas akan masalah kesehatan fisik saya, seperti sakit dan rasa nyeri; sakit perut; ataupun sembelit
2 = Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan hal – hal lainnya
3 = Saya begitu cemas akan kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir mengenai hal – hal lainnya

TOTAL SKOR (39-58)

BLOK L. KECEMASAN
Pemeriksaan Menggunakan Hospital Anxiety & Depression Scale
Pilihlah salah satu jawaban dari pertanyaan yang membahas tentang kecemasan pada nomor L1-L7 dan depresi pada nomor L8-L14
yang mewakili perasaanmu berdasarkan masing-masing tema pertanyaan di bawah ini :
Saya merasa tengang Saya merasa seolah-olah saya diperlambat (malas)
3 = sebagian besar 3 = tidak sama sekali
1. 2 = banyak 8. 2 = kadang-kadang
1 = sesekali 1 = sangat sering
0 = tidak sama sekali 0 = hampir sepanjang waktu
Saya mendapatkan semacam perasaan takut dan
Saya masih menikmati hal-hal yang biasa saya nikmati
menyebabkan perut saya sakit :
0 = sangat banyak
0 = tidak pernah
2. 9. 1 = tidak begitu banyak
1 = kadang-kadang
2 = hanya sedikit
2 = cukup sering
3 = hampir tidak sama sekali
3 = sangat sering
Saya mendapatkan perasaan takut seolah sesusatu yang Saya telah kehilangan minat pada penampilan saya
mengerikan akan terjadi : 3 = pasti
3 = sangat jelas dan cukup buruk 2 = saya tidak banyak perduli dengan apa yang saya
3. 10.
2 = ya, tapi tidak terlalu buruk lakukan
1 = sedikit, tapi tidak begitu khawatir 1 = sangat sering
0 = tidak sama sekali 0 = hampir sepanjang waktu
Saya merasa resah karena harus bergerak Saya bisa tertawa dan melihat hal-hal lucu
0 = sangat banyak 0 = sebisa mungkin
4. 1 = cukup banyak 11. 1 = tidak begitu banyak sekarang
2 = tidak begitu banyak 2 = jelas tidak begitu banyak sekarang
3 = tidak sama sekali 3 = tidak sama sekali
Banyak pikiran yang membuat khawatir Saya menantikan hal-hal yang menyenangkan
3= banyak waktu 3 = seperti yang pernah saya lakukan
5. 2 = kadang-kadang 12. 2 = agak kurang dari biasanya
1 = tidak terlalu sering 1 = benar-benar lurang dari biasanya
0 = hanya sesekali 0 = hampir tidak sama sekai
6. Saya tiba –tiba merasa panik 13. Saya merasa gembira
3 = banyak waktu 0 = setiap waktu
2 = kadang-kadang 1 = kadang-kadang
1 = tidak terlalu sering 2 = tidak sering
0 = hanya sesekali 3 = tidak sama sekali
Saya bisa duduk santai dan merasa rileks Saya bisa menikmati buku atau program radio atau TV
0 = spastinya 0 = sering
7. 1 = biasanya 14. 1 = kadang-kadang
2 = tidak sering 2 = tidak sering
3 = tidak sama sekali 3 = jarang

TOTAL SKOR (1-14)

Pemeriksaan Zung Self Asessment Scale (SAS)
Untuk menjawab soal L15-L29 pilihlah skala berikut : 1 = tidak ada waktu atau sedikit waktu , 2 = kadang-kadang ,3 = sering ,4 =
sangat sering
15. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 23. Saya terganggu oleh pusing
16. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali Saya merasa ingin pingsan
24.
Saya mudah marah atau merasa panik saya merasa mati rasa dan kesemutan di jari tangan
17. 25.
dan kaki
18. Saya merasa berantakan dan hancur berkeping-keping Saya terganggu oleh sakit perut atau gangguan
26.
pencernaan
19. Tangan dan kaki saya bergetar dan gemetar Saya sering buang air kecil
27.
20. Saya terganggu oleh sakit kepala, sakit leher dan Wajah saya panas dan memerah
28.
punggung
21. Saya merasa lemah dan mudah lelah Saya megalami mimpi buruk
29.
22. Saya dapat merasakan jantung saya berdegup kencang

Untuk menjawab soal L30-L34 pilihlah skala berikut : 4 = tidak ada waktu atau sedikit waktu , 3 = kadang-kadang ,2 = sering ,1 =
sangat sering
Saya merasa semuanya baik-baik saja dan tidak ada
30. 33. Tangan saya sering berkeringat dan hangat
hal buruk akan terjadi
Saya merasa tenang dan bisa duduk dengan tenang Saya tertidur dengan mudah dan mendapatkan
31. 34.
istirahat malam yang baik
Saya bisa menarik dan menghembuskan napas dengan
32.
mudah

TOTAL SKOR (15-34)

BLOK M. STRES
Pemeriksaan Menggunakan Kessler Psychological Distress Scale (K10)
Untuk menjawab pertanyaan dibawah ini, pilihlah salah satu dari skala berikut : 5 = Setiap waktu , 4 = Sebagian besar , 3 = Beberapa
, 2 = Sedikit , 1 = Tidak ada
6. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
1. merasa sangat gelisah sehingga kamu tidak bisa
merasa lelah tanpa alasan yang jelas?
duduk diam?
2. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu 7. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
merasa gugup? merasa tertekan?
3. Dalam 4 minggu terakhir, tentang seberapa sering 8. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
kamu merasa sangat gugup sehingga tidak ada merasa bahwa semuanya adalah upaya
yang bisa menenangkan Anda? (kerja keras)?
4. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu 9. dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
merasa putus asa? merasa sangat sedih sehingga tidak ada yang bisa
membuat kamu senang ?
5. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu 10. Dalam 4 minggu terakhir, seberapa sering kamu
merasa gelisah atau resah? merasa tidak berharga ?

TOTAL SKOR (1-10)

Pemeriksaan Menggunakan Stress and Coping Self-Test
Pilihlah salah satu jawaban dengan kode berikut :
11. Bagaimana perasaanmu pada saat ini ?
5 = Sangat baik sekali 2 = Mood sedang naik turun
4 = Sangat dalam perasaan (mood) yang baik 1 = Sebagian besar dalam keadaan tidak baik
3 = Dalam mood yang bagus kebanyakan 0 = Sangat dalam keadaan yang tidak baik (sedih)
12. Apakah kamu terganggu dengan rasa gugup ?
5 = Tidak sama sekali 2 = Mengganggu
4 = Sedikit 1 = Sangat mengganggu
3 = Cukup mengganggu 0 = Sangat begitu mengganggu
13. Apakah kamu dapat mengendalik-an sikap, pikiran, emosi, dan perasaan ?
5 = Ya, pastinya 2 = Tidak terlalu baik
4 = Ya, sebagian besar 1 = Tidak, dan saya agak terganggu
3 = Secara umum 0 = Tidak, dan saya sangat terganggu
14. Apakah kamu pernah merasa sedih, berkecil hati, putus asa atau mempunyai banyak masalah hingga kamu berfikir semuanya sia-
sia ?
5 = Tidak semua 2 = Ya, cukup sedikit
3 4 = Sedikit 1 = Ya, sangat banyak
3 = Beberapa dan cukup mengganggu 0 = Sangat begitu sampai membuat saya menyerah
15. Apakah kamu pernah merasa stres atau tertekan ?
5 = Tidak sama sekali 2 = Ya, dan lebih dari biasanya
4 = Sedikit 1 = Ya, sedikit tertekan
3 = Sama seperti biasanya 0 = Ya, bahkan hampir tidak tertahankan
16. Seberapa senang atau puas kamu terhadap hidupmu ?
5 = Terlalu menyenangkan 2 = Agak puas
4 = Sangat menyenangkan 1 = Agak tidak puas
3 = Cukup menyenangkan 0 = Sangat tidak puas
17. Apakah kamu mempunyai alasan jika kamu lupa atau kehilangan kendali untuk bertindak, berbicara, berpikir, atau merasakan
sesuatu ?
5 = Tidak sama sekali 2 = Agak puas
4 = Sedikit 1 = Agak tidak puas
3 = Beberapa, tetapi tidak cukup membuat khawatir 0 = Sangat tidak puas
18. Apakah anda pernah merasa cemas, khawatir atau kesal ?
5 = Tidak sama sekali 2 = Ya, cukup sedikit
6 4 = Sediki 1 = Ya, sangat banyak
3 = Beberapa dan cukup mengganggu 0 = Ya, sangat membuat sakit
19. Seberapa sering kamu terbangun dengan keadaan fit atau segar ?
5 = Setiap hari 2 = Kurang dari setengah waktu
7 4 = Hampir setiap hari 1 = Jarang
3 = Cukup sering 0 = Tidak pernah
20. Pernahkah kamu merasa terganggu oleh suatu penyakit ?
5 = Tidak pernah 2 = Ya, di waktu tertentu
8 4 = Sedikit 1 = Ya, di hampir setiap waktu
3 = Beberapa waktu (kadang-kadang) 0 = Ya, di setiap waktu
21. Apakah hari-harimu menarik ?
5 = Ya, setiap saat 2 = Kadang-kadang
9 4 = Ya, sebagian besar 1 = Sedikit
3 = Ya, sebagian kecil 0 = Tidak pernah
22. Apakah kamu pernah merasa murung dan sedih ?
5 = Tidak pernah 2 = Ya, di waktu tertentu
10 4 = Sedikit 1 = Ya, di hampir setiap waktu
3 = Beberapa waktu (kadang-kadang) 0 = Ya, di setiap waktu
23. Apakah emosi mu stabil dan kamu merasa percaya diri ?
5 = Ya, setiap saat 2 = Kadang-kadang
11 4 = Ya, sebagian besar 1 = Sedikit
3 = Ya, sebagian kecil 0 = Tidak pernah
24. Apakah kamu pernah merasa lelah ?
5 = Tidak pernah 2 = Ya, di waktu tertentu
12 4 = Sedikit 1 = Ya, di hampir setiap waktu
3 = Beberapa waktu (kadang-kadang) 0 = Ya, di setiap waktu
Untuk soal M25-M28, pilih salah satu kolom berikut
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
25. Seberapa khawatir kamu tentang kesehatanmu ?
Tidak khawatir Sangat Khawatir
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
26. Seberapa santai atau tegang kamu ?
Sangat santai Sangat tegang
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
27. Berapa banyak energi, semangat, atau stamina yang kamu miliki ?
Sangat energik Sangat tidak energik
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
28. Bagaimana rasa depresi atau ceria yang kamu alami ?
Sangat gembira Sangat tertekan

TOTAL SKOR (11-28)

Pemeriksaan Menggunakan Perceived Stress Scale
INSTRUKSI : gunakanlah skala dibawah ini untuk menjawab pertanyaan dibawah ini : 0 = tidak pernah, 1= hampir tidak pernah, 2 =
kadang-kadang, 3 = cukup sering, 4 = sangat sering
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu menemukan
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu kesal karena
29. 34. bahwa kamu tidak dapat mengatasi semua hal yang
sesuatu yang terjadi tak terduga?
harus kamu lakukan?
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa tidak Pada bulan lalu, seberapa sering kamu bisa
30. 35.
bisa mengabaikan hal-hal penting dalam hidup Anda? mengendalikan gangguan dalam hidup anda?
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa
31. 36.
gugup dan stres? bahwa kamu mampu melakukan segalanya ?
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa
Pada bulan lalu, seberapa sering kamu marah karena
32. yakin dengan kemampuanmu untuk menangani 37.
hal-hal yang terjadi di luar kendalimu?
masalah pribadimu?
 Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa bahwa Pada bulan lalu, seberapa sering kamu merasa
33. 38.
segala sesuatunya berjalan sesuai keinginanmu? sangat kesulitan dan kamu tidak bisa mengatasinya ?

TOTAL SKOR (29-38)

BLOK N. KESEPIAN
Pemeriksaan Menggunakan De Jong Gierveld Loneliness Scale
INSTRUKSI : untuk menjawab pertanyan dibawah ini, pilihlah salah satu skala berikut : N1-N3 :0 = Tidak , 1 =Kurang lebih , 1 =
Tidak dan N4-N6 : 0 = Ya, 1= Kurang lebih , 1 = Tidak
Saya sering merasa kesepian Ada banyak orang yang dapat saya andalkan
1. 4.
ketika saya memiliki masalah
Saya rindu memiliki orang-orang disekitar saya Ada banyak orang yang bisa saya percaya
2. 5.
sepenuhnya
Saya sering merasa ditolak Ada cukup banyak orang yang saya rasa dekat
3. 6.

TOTAL SKOR (1-6)

BLOK O. EMOSI
Pemeriksaan Menggunakan Emotion Regulation Questionnare (ERQ)
INSTRUKSI : untuk menjawab pertanyaan dibawah ini menggunakan skala berikut :
1 = sangat amat tidak setuju 5 = setuju
2 = sangat tidak setuju 6 = sangat setuju
3 = tidak setuju 7 = sangat amat setuju
4 = netral

1. Ketika saya ingin merasakan emosi yang lebih positif (seperti kegembiraan atau hiburan), saya mengubah apa yang
sedang saya pikirkan.
2. Aku menyimpan emosiku pada diriku sendiri.
Bila saya ingin merasakan emosi yang kurang negatif (seperti kesedihan atau kemarahan), saya mengubah apa yang
3. sedang saya pikirkan.
4. Ketika saya merasakan emosi positif, saya berhati-hati untuk tidak mengungkapkannya.
Ketika saya menghadapi situasi yang penuh tekanan, saya membuat diri saya memikirkannya dengan cara yang
5.
membantu saya tetap tenang.
6. Saya mengendalikan emosi saya dengan tidak mengungkapkannya

7. Ketika saya ingin merasakan emosi yang lebih positif, saya mengubah cara saya memikirkan situasinya

8. Saya mengendalikan perasaan saya dengan mengubah cara saya berpikir mengenai situasi yang sedang saya hadapi

9. Ketika saya merasakan emosi negatif, saya pastikan untuk tidak mengungkapkannya

10. Ketika saya ingin merasakan emosi yang kurang negatif, saya mengubah cara saya memikirkan situasinya
*Total skor soal 1,3,5,7,8,10 =
*Total skor soal 2,4,6,9 = TOTAL SKOR (1-10)
BLOK P. HARGA DIRI
Pemeriksaan Menggunakan Rosernberg Self-Esteem Scale
INSTRUKSI : Berikut adalah daftar pernyataan yang berhubungan dengan perasaan tentang dirimu. Tolong tunjukkan seberapa yakin
kamu setuju atau tidak setuju dengan setiap pernyataan dengan menggunakan skala berikut : 1= Sangat tidak setuju, 2= Tidak setuju, 3=
Setuju, 4= Sangat setuju

1. Secara keseluruhan, saya puas dengan diri saya sendiri

2. Kadang saya berpikir saya sama sekali tidak baik

3. Saya merasa memiliki sejumlah kualitas bagus

4. Saya bisa melakukan hal-hal sebaik kebanyakan orang lain

5. Saya merasa tidak banyak yang bisa saya banggakan

6. Saya merasa tidak berguna

7. Saya merasa bahwa saya adalah orang yang berharga, setidaknya setara dengan orang lain

8. Saya berharap bisa lebih menghargai diri sendiri

9. Setelah dipertimbangkan semuanya, saya merasa bahwa saya adalah orang yang gagal

10. Saya mengambil sikap positif terhadap diri sendiri

TOTAL SKOR (1-10)

 BLOK Q. SOSIAL
Pemeriksaan Menggunakan Multidimensional Perceived Social Support
INSTRUKSI:
Tunjukan bagaimana perasaan anda dari setiap pernyataan menggunakan scale berikut :
1 = sangat amat tidak setuju 5 = setuju
2 = sangat tidak setuju 6 = sangat setuju
3 = tidak setuju 7 = sangat amat setuju
4 = netral
1. Ada seseorang yang spesial keika saya membutuhkannya

2. Ada seseorang yang spesial untuk saya berbagi kebahagiaan dan kesedihan saya

3. Keluarga saya dapat membantu saya

4. Saya mendapatkan bantuan dan dukungan emosional yang saya butuhkan dari keluarga saya

5. Saya mendapatkan seseorang yang spesial yang merupakan sumber penghibur bagi saya

6. Teman-teman saya mencoba untuk menolong saya

7. Saya bisa mengandalkan teman saya ketika terjadi sesuatu yang salah

8. Saya dapat berbicara tentang masalah saya dengan keluarga

9. Saya memiliki teman-teman yang menjadi tempat saya untuk berbagi kebahagiaan dan kesedihan saya

10. Ada seseorang yang spesial di hidp saya yang perduli dengan perasaan saya

11. Keluarga saya rela membantu saya dalam membuat keputusan

12. Saya dapat membicarakan masalah saya dengan teman-teman saya

TOTAL SKOR (1-12)

BLOK R. PSIKOSOSIAL
Pemeriksaan Menggunakan Strenght and Difficult Questionnare
Untuk menjawab soal R1-R9 pilihlah salah satu skala berikut : 0= Tidak benar, 1= Agak benar, 2= Sangat benar
1. Seringkali mengeluh sakit kepala (saya sering menderita sakit kepala)

2. Banyak kekhawatiran (saya sering khawatir)

3. Seringkali tidak bahagia, sedih hati (saya sering tidak bahagia)

4. Sering deg-degan atau gugup dalam situasi baru (saya gugup dalam situasi baru)

5. Sering ketakutan, mudah takut (saya sering ketakutan)

6. Seringkali memiliki amarah atau temperamen tinggi (saya sering menjadi marah)

7. Sering berkelahi dengan anak lain (saya sering berkelahi)

8. Seringkali bohong atau curang (saya sering dituduh berbohong atau curang)

9. Mencuri dirumah, sekolah atau tempat lain (saya mengambil barang yang bukan milik saya)
Untuk menjawab soal R10 pilihlah salah satu skala berikut : 2= Tidak benar, 1= Agak benar, 0= Sangat benar
10. Umumnya taat (biasanya saya lakukan seperti yang saya bilang)
Untuk menjawab soal R11-R13 pilihlah salah satu skala berikut : 0= Tidak benar, 1= Agak benar, 2= Sangat benar
11. Gelisah, terlalu aktif (saya gelisah)

12. Terus-menerus gelisah atau menggeliat (saya terus-menerus gelisah)

13. Mudah terganggu, sulit berkonsentrasi (saya mudah terganggu)

Untuk menjawab soal R14-R15 pilihlah salah satu skala berikut : 2= Tidak benar, 1= Agak benar, 0= Sangat benar
14. Berpikir hal-hal sebelum bertindak (saya pikir sebelum saya melakukan sesuatu)

15. Melihat tugas sampai akhir (saya menyelesaikan pekerjaan yang saya lakukan)
Untuk menjawab soal R16-R18 pilihlah salah satu skala berikut : 0= Tidak benar, 1= Agak benar, 2= Sangat benar
16. Agak menyendiri, cenderung bermain sendiri (biasanya saya sendiri)
17. Dikritik atau diintimidasi (anak-anak atau orang muda lain mengkritik saya)

18. Lebih nyaman dengan orang dewasa dibandingkan dengan teman sebaya (lebih mudah bergaul dengan orang dewasa
Untuk menjawab soal R19-R20 pilihlah salah satu skala berikut : 2= Tidak benar, 1= Agak benar, 0= Sangat benar
19. Memiliki setidaknya satu teman baik (saya punya satu teman atau lebih)

20. Umumnya disukai oleh anak lain (orang lain seumuran saya umumnya menyukai saya)
Untuk menjawab soal R21-25 pilihlah salah satu skala berikut : 0= Tidak benar, 1= Agak benar, 2= Sangat benar
21. Mempertimbangkan perasaan orang lain (saya mencoba bersikap baik kepada orang lain)

22. Mudah berbagi dengan anak-anak lain (biasanya saya berbagi dengan orang lain)

23. Saya bermanfaat jika seseorang terluka (saya sangat membantu jika seseorang terluka)

24. Baik untuk anak-anak yang lebih muda (saya baik untuk anak-anak yang lebih muda)
25
Seringkali relawan membantu orang lain (saya sering rela membantu orang lain)

TOTAL SKOR (1-25)

BLOK S. SOMATIK
Pemeriksaan menggunakan Children’s Somatozation Inventory
INSTRUKSI :
jawablah pertanyaan dibawah berdasarkan apa yang kamu rasakan selama 2 minggu terkahir. Seberapa sakit yang kamu rasakan dari
setiap gejala dibawah ini menggunakan skala dibawah ini :0= Tidak pernah, 1 = Hampir tidak pernah, 2= Kadang-kadang, 3= Cukup
sering, 4= sangat sering
Sakit kepala
1. 19. Hilang suara
Pusing atau pingsan Tuli (tidak bisa mendengar)
2. 20.
Sakit jantung/nyeri dada Penglihatan ganda
3. 21.
Kurang energi Penglihatan kabur
4. 22.
Nyeri pinggang Kebutaan
5. 23.
Nyeri otot Jatuh pingsan
6. 24.
Kesulitan bernapas Amnesia/hilang ingatan
7. 25.
Meriang (panas dingin) Kejang-kejang
8. 26.
Kesemutan/mati rasa Masalah dalam berjalan
9. 27.
Terdapat benjolan di tenggorokan Kelumpuhan dan kelemahan otot
10. 28.
Lemah Kesulitan buang air kecil
11. 29.
Tangan dan kaki terasa berat Muntah-muntah
12. 30.
Mual dan sakit perut Berasa kembung
13. 31.
Sembelit Makanan membuat kamu sakit
14. 32.
Diare Nyeri lutut, siku, dan sendi
15. 33.
Sakit perut Nyeri pada lengan dan kaki
16. 34.
Dada berdebar sangat kencang Nyeri saat buang air kecil
17. 35.

18. Kesulitan menelan

TOTAL SKOR (1-35)
Pemeriksaan Menggunakan Nordic Musculoskeletal Questionnare
Gambar : Dalam gambar ini kamu bisa melihat perkiraan posisi bagian tubuh yang disebut dalam tabel. Batasan tidak ditentukan secara
spesifik, dan bagian-bagian tertentu saling tumpang tindih. Kamu harus memutuskan sendiri bagian mana yang kamu miliki atau
mengalami masalah (jika ada)
Tabel : tolong jawab dengan mencentang (√) di kolom yang sesuai dengn apa yang kamu rasakan. Satu centang untuk satu pertanyaan.
Kamu mungkin ragu untuk menjawabnya, tapi tolong lakukan yang terbaik. Perhatikan bahwa kolom S36 kusoiner harus dijawab
meskipun kamu tidak pernah memiliki masalah di bagian tubuh atau kolom S37 dan S38 harus dijawab jika kamu menjawab “ya”
dikolom S36
36. Apakah kamu selama 12 bulan terakhir pernah mengalami masalah ( sakit, nyeri, tidak nyaman, dan mati rasa) di :
a. Neck (Leher) e. Lower Back (Punggung belakang)
1. Tidak 1. Tidak
2. Ya 2. Ya
b. Shoulder (Bahu) f. One or Both Hips and Thighs (Satu atau kedua hip dan paha)
1. Tidak 1. Tidak
2. Ya, bahu kanan 2. Ya
3. Ya, bahu kiri
4. Ya, kedua bahu
c. Wrist (Pergelangan tangan) g. One or Both Knee (Satu atau kedua lutut)
1. Tidak 1. Tidak
2. Ya, pergelangan tangan kanan 2. Ya
3. Ya, pergelangan tangan kiri
4. Ya, kedua pergelangan tangan
d. Upper Back (Punggung belakang) h. One or Both Ankles (Satu atau kedua pergelangan kaki)
1. Tidak 1. Tidak
2. Ya 2. Ya
37. Pernahkah kamu dalam waktu 12 bulan terakhir dilarang untuk melakukan pekerjaanmu ( dirumah atau diluar rumah) karena
sakit ? ISI KOLOM DENGAN KODE JAWABAN 1= TIDAK ATAU 2= YA
a. Neck (Leher) e. Lower Back (Punggung belakang)

b. Shoulder (Bahu) f. One or Both Hips and Thighs (Satu atau kedua hip dan paha)

c. Wrist (Pergelangan tangan) g. One or Both Knee (Satu atau kedua lutut)

d. Upper Back (Punggung belakang) h. One or Both Ankles (Satu atau kedua pergelangan kaki)

38. Pernahkah kamu mengalami masalah dalam 7 hari terakhir? ISI KOLOM DENGAN KODE JAWABAN 1= TIDAK ATAU
2= YA
a. Neck (Leher) e. Lower Back (Punggung belakang)

b. Shoulder (Bahu) f. One or Both Hips and Thighs (Satu atau kedua hip dan paha)

c. Wrist (Pergelangan tangan) g. One or Both Knee (Satu atau kedua lutut)

d. Upper Back (Punggung belakang) h. One or Both Ankles (Satu atau kedua pergelangan kaki)

BLOK T. AKADEMIK
Pemeriksaan Menggunakan Nilai Rapot
1. Berapa banyak mata pelajaran yang gagal di rapotmu pada semester lalu ?
1 = >3 mata pelajaran yang gagal
2 =1-3 mata pelajaran yang gagal
3 = tidak ada mata pelajaran yang gagal tetapi nilai pas pada KKM (Kriteria Ketuntasan Minimal)
4 = tidak ada mata pelajaran yang gagal dan memiliki nilai tinggi diatas KKM