BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JANUARI 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
Target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil volume
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 1
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
I Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 PEROLEHAN SERTIFIKAT APN TAHU 1
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1407

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN FEBRUARI 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
 target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MARET 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
 B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN APRIL 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
 B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN MEI 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
 1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404

BUKU CATATAN PEMBANTU/BCP

BULAN JUNI 2014

Nama : suhartini S.ST

NIP : 1.97811012005012E+017
target
NO Uraian Kegiatan Pelayanan Satuan hasil
kegiatan
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah ijazah 0
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol II sertifikat 0
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 mempersiapkan pelayanan kebidanan kegiatan 120
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan kegiatan 120
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan kegiatan 120
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
 C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10 rencana 120
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan kegiatan 120
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegiatan 120
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10 kegiatan 120
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis klien/pasien 120
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 10 klien/pasien 60
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 10 rujukan 10
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan laporan 10
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah makalah 1

IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota kali 1
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota Tahun 1
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun Penghargaan

1404
CP

( diambil dari lap harian )

Realisasi volume kegiatan

Bobot Target angka Realisasi angka Kekurangan
Waktu Bukti Fisik
nilai kredit kredit Angka kredit

100 100 1 100 0

2 2 0 2 0

0.001 0.12 0 0.00 0.12

0.003 0.36 0 0.00 0.36

0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.72 0 0.00 0.72

0.005 0.6 0 0.00 0.6

0.006 0.72 0 0 0.72

0.008 0.96 0 0.00 0.96

0.0025 0.3 0 0.00 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.48 0 0.00 0.48

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 0 0 3.6

0.03 0.3 0 0 0.3

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 0 0 1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

1 1 1 1

6000 118.295 4 106.675 11.62

8.231

CP
 Bukti Fisik
bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 0 0 0.12

0.003 0.36 0 0 0.36

0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.72 0 0 0.72

0.005 0.6 0 0.000 0.6

0.006 0.72 0 0.000 0.72

0.008 0.96 0 0.000 0.96

0.0025 0.3 0 0.000 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.48 0 0.000 0.48

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 3.6 0 0 3.6

0.03 0.3 0 0 0.3

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 0 0 1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

15.295 1 0.175 15.120

CP
Bukti Fisik

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
 2 0 0 0 0

0.001 0.12 0 0 0.12

0 0
0.003 0.36 0 0 0.36
0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.072 0 0.000 0.072
0
0.005 0.06 0 0.000 0.060
0
0.006 0.072 0 0 0.072
0
0.008 0.096 0 0 0.096
0
0.0025 0.3 0 0 0.3
0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0 0.048
0
0.004 0.48 0 0 0.48
0 0
0.06 0.36 0 0 0.36
0
0.03 0.03 0 0 0.03
0 0
0.002 0.02 0 0 0.02
0 0
3.5 3.5 0 0 3.5
0
0
0
1 1 0 0 1
1 1 0 0 1
0
0.175 0.175 0 0 0.175

8.653 0 0.000 8.653

CP
Bukti Fisik

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 0 0 0.12

 0
0.003 0.36 0 0 0.36
0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.072 0 0.000 0.072
0
0.005 0.06 0 0 0.06
0
0.006 0.072 0 0 0.072
0
0.008 0.096 0 0 0.096
0
0.0025 0.3 0 0 0.3
0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0.000 0.048
0
0.004 0.48 0 0 0.48
0
0.06 0.36 0 0 0.36
0
0.03 0.03 0 0 0.03
0
0.002 0.02 0 0 0.02
0
3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 2 2 -1
1 1 2 2 -1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 6 7.675 0.978

CP
Bukti Fisik

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 0 0 0.12

 0.003 0.36 0 0 0.36
0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.072 0 0 0.072

0.005 0.06 0 0 0.06

0.006 0.072 0 0 0.072

0.008 0.096 0 0 0.096

0.0025 0.3 0 0 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0 0.048

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 0.36 0 0 0.36

0.03 0.03 0 0 0.03

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 0 0 3.5

1 1 0 0 1
1 1 0 0 1

0.175 0.175 0 0 0.175

8.653 0 0 8.653

CP
Bukti Fisik

bobot WAKTU target angka realisasi kegiatan realisasi angka kekurangan

nilai kredit kredit AK

100 0 0 0 0
2 0 0 0 0

0.001 0.12 0 0 0.12

0.003 0.36 0 0 0.36

0.004 0.48 0 0 0.48
0.006 0.072 0 0 0.072
0.005 0.06 0 0 0.06

0.006 0.072 0 0 0.072

0.008 0.096 0 0 0.096

0.0025 0.3 0 0 0.3

0.004 0.48 0 0 0.48
0.004 0.048 0 0 0.048

0.004 0.48 0 0 0.48

0.06 0.36 0 0 0.36

0.03 0.03 0 0 0.03

0.002 0.02 0 0 0.02

3.5 3.5 1 3.5 0

1 1 1 1 0
1 1 0 0 1

0.175 0.175 1 0.175 0

8.653 3 4.675 3.978

 Paraf
Atasan
Langsung
Paraf Paraf
Atasan Atasan
Langsung Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
Paraf
Atasan
Langsung
 SEMESTER I
DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: suhartini S.ST
NIP : 1.97811012005012E+017
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan III/A
Terhitung mulai tanggal : 01 April 2017
Tempat Tanggal Lahir batu merah, 01 nopember 1978
Jenis Kelamin perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : d4
Jabatan : bidan ahli pertama
Unit Organisasi : RSUD Masohi
DATI I
DATI II
Unit Kerja :
Induk Organisasi: Pemkab MalTeng

Atasan langsung
kepala ruangan
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan
NIP
Pangkat / Golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL BIDAN

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I 1 januari s/d 31 januari

Masa Penilaian Januari s/d Juni 2014

DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
 2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis
4 Evaluasi asuhan kebidanan
II 5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah
2 Menyadur buku
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa
1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun
Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir
DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
januari 2017 januari SEMESTER I 2014

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

100 ijazah
2 sertifikat

0.001 kegiatan

0.003 kegiatan
0.004 kegiatan
0.006 10 kegiatan

0.005 10 kegiatan

0.006 10 kegiatan
10 pemeriksaan
0.008 10 rencana

0.0025 kegiatan
0.004 kegiatan
0.004 10 kegiatan

0.004 klien/pasien

0.06 10 klien/pasien

0.03 10 rujukan

0.002 laporan

3.5 makalah
2 buku

1 kali
1 kali

0.75 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
1 januari s/d 31 januari
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 4. JABATAN :
2. NIP : 5. UNIT KERJA :
3. PANGKAT/GOLONGAN : 6. INDUK ORGANISASI :

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III

2 PELAYANAN KEBIDANAN

A Persiapan pelayanan kebidanan

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan

B Pengkajian kepada klien/pasien

1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan

2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan

C Penegakan Diagnosa kebidanan

1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan

D Pelaksanaan Kolaborasi
 1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan

1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan

G Pelaksanaan asuhan kebidanan

1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis

H Pelaksanaan KIE

1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan

2 Rujukan asuhan kebidanan

3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis

4 Evaluasi asuhan kebidanan

5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan

3 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis ilmiah 1

II PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan

1 Mengikuti seminar sebagai peserta

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 1

1 PEROLEHAN SERTIFIKAT

JUMLAH

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui
 L SATUAN

KET
JML KEG AK JM K HASIL
A
4 5 6 7 8

1 100 100.000 ijazah 100%

0 2 0.000 sertifikat 100%

0 0.001 0.000 kegiatan 80%

0 0.003 0.000 kegiatan 100%

0 0.004 0.000 kegiatan 100%

0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%

0 0.005 0.000 10 kegiatan 100%

0 0.006 0.000 10 kegiatan 100%

0 0.008 0.000 10 rencana 100%

0 0.0025 0.000 kegiatan 100%

0 0.004 0.000 kegiatan 100%

0 0.004 0.000 10 kegiatan 100%

0 0.004 0.000 klien/pasien 100%

0 0.06 0.000 10 klien/pasien 100%

0 0.03 0.000 10 rujukan 100%

0 0.002 0.000 laporan 100%

1 3.5 3.5 makalah 100%

0 1 0.000 kali 100%

0 1 0.000 kali 100%

1 0.175 0.175 kali 100%

0 1 0.000 KALI

3 103.675

januari 2017
bidan ahli pertama
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER I 2014
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 4. JABATAN :
2. NIP : 5. UNIT KERJA :
3. PANGKAT/GOLONGAN : 6. INDUK ORGANISASI :

SEMESTER I TAHUN 2014 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN KEGIATA ANGKA
januari 0 0 0 0 0 KREDIT KREDIT HASIL
N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 0 100 0.000 ijazah
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan Gol III 0 2 0.000 sertifikat
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0.001 0.000 kegiatan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0 0.003 0.000 kegiatan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi kebidanan 0 0.004 0.000 kegiatan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kegawatdaruratan 0 0.006 0.000 10 kegiatan
C Penegakan Diagnosa kebidanan
1 MembUat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada Kegawatdaruratan 0 0.005 0.000 10 kegiatan
D Pelaksanaan Kolaborasi
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kegawatdaruratan 0 0.006 0.000 10 kegiatan
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0 0.008 0.000 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0 0.0025 0.000 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0 0.004 0.000 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0 0.004 0.000 10 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis 0 0.004 0.000 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan 0 0.06 0.000 10 klien/pasien
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis 0 0.03 0.000 10 rujukan
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan 0 0.002 0.000 laporan
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis ilmiah 0 3.5 0.000 makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 1 0.000 kali
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 0 1 0.000 kali
B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan
1 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0 0.75 0.000 Tahun
C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

1 Penghargaan Satya Lencana Karya Satya 10 tahun

0 0 0 0 0 0 0 0.000

Mengetahui 0
0 bidan ahli pertama

0 suhartini S.ST
0 III/A
0 ###
 1 2 3 4 5 6 7 8
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan Semester I/2014 10 rencana 0 0.008 0 10 rencana
F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan Semester I/2014 kegiatan 0 0.0025 0 kegiatan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis Semester I/2014 kegiatan 0 0.004 0 kegiatan
3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 kegiatan 0 0.004 0 10 kegiatan
G Pelaksanaan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien kasus patologis Semester I/2014 klien/pasien 0 0.004 0 klien/pasien
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada kegawatdaruratan Semester I/2014 10 klien/pasien 0 0.06 0 10 klien/pasien
2 Rujukan asuhan kebidanan
3 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis Semester I/2014 10 rujukan 0 0.03 0 10 rujukan
4 Evaluasi asuhan kebidanan
5 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien patologis kebidanan Semester I/2014 laporan 0 0.002 0 laporan

5
Jumlah 0.000

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
bidan ahli pertama

suhartini S.ST
1.97811012E+17
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
0
0

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama 0 1
2 NIP 0 2
3 Pangkat/Gol 0 3
4 Jabatan 0 4
5 Unit Kerja 0 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.004 0.48
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.006 0.72
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

 Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 15.295

Pejabat Penilai,

0
0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan
pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaat
kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama suhartini S.ST Nama suhartini S.ST
NIP 1.97811012005012E+017 NIP 1.97811012005012E+017
Pangkat/Gol.Ruang III/A Pangkat/Gol.Ruang III/A
Jabatan bidan ahli pertama Jabatan bidan ahli pertama
Unit Kerja 0 Unit Kerja 0
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 kegiatan 80 1

-

120 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 kegiatan 80 1

120 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 1

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 1

120 10 rencana 100 1 Bulan - - 0 10 rencana 80 1

120 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 kegiatan 80 1

120 kegiatan - 0 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 1 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 1

120 klien/pasien 100 1 Bulan - - 0 klien/pasien 80 1

-
10 10
60 100 1 Bulan - - 0 80 1
klien/pasien klien/pasien
-

10 10 rujukan 100 1 Bulan - - 0 10 rujukan 80 1

-
 10 laporan 100 1 Bulan - - 0 laporan 80 1

1 makalah 100 1 Bulan - 3.50 1 makalah 80 1

1 kali 100 1 Bulan - 0 kali 80 1

1 kali 100 1 Bulan - - 0 kali 80 1

1 Tahun 100 1 Bulan 0.175 1 Tahun 80 1

1 sertifikat 100 1 Bulan - 1 TAHUN 80 12

1405 3.675 3

Majalengka , 02 Januari 2014 catatan : nilai ijasah ( 1 ) dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017

WILAYAH III.A
kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian
engendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten,
 PIL YANG DINILAI
suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
II/A
bidan ahli pertama
0
REALISASI
WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -
 Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan

dan sttpl ( 1 ) = 1057-2=1055

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama 0 1
2 NIP 0 2
3 Pangkat/Gol 0 3
4 Jabatan 0 4
5 Unit Kerja 0 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

A Persiapan Pelayanan Kebidanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.12

B Pengkajian Kepada Klien / Pasien

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan 0.003 0.36

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi
3 0.004 0.48
kebidanan
Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada
4 0.006 0.72
kegawatdaruratan
C Penegakan Diagnosa Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada
0.005 0.6
Kegawatdaruratan
D Pelaksanaan Kolaborasi
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
0.006 0.72
kegawatdaruratan
E Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 0.008 0.96

F Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan 0.0025 0.3

2 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis 0.004 0.48

3 Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 0.004 0.48

G Pelayanan Asuhan Kebidanan

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada
1 0.004 0.48
kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus
0.06 3.6
patologis kegawatdaruratan
I Rujukan Asuhan Kebidanan

1 Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis 0.03 0.3

J Evaluasi Asuhan Kebidanan

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien pada
1 0.002 0.02
kasus fisiologis tanpa masalah
K PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat karya tulis ilmiah 3.5 3.5

L PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang
A
Kebidanan
1 Mengikuti seminar sebagai peserta 1 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 1

B Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota 0.175 0.175

C Perolehan penghargaan /Tanda Jasa 0 0

JUMLAH 15.295

Pejabat Penilai,

0
0
 ERJA
PIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama suhartini S.ST Nama suhartini S.ST
NIP 1.97811012005012E+017 NIP 1.97811012005012E+017
Pangkat/Gol.Ruang III/A Pangkat/Gol.Ruang III/A
Jabatan bidan ahli pertama Jabatan bidan ahli pertama
Unit Kerja 0 Unit Kerja 0
TARGET REALISASI
KUAL/
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU

bobot nilai x
kuantitas

120 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 10 rencana 100 12 Bulan - - 0 10 rencana 80 12 Bulan

120 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

120 kegiatan - 0 kegiatan 80

120 10 kegiatan 100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

120 klien/pasien 100 12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
60 100 12 Bulan - - 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

10 10 rujukan 100 12 Bulan - - 0 10 rujukan 80 12 Bulan

10 laporan 100 12 Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan

1 makalah 100 12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - 0 kali 80 12 Bulan

1 kali 100 12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

1 Tahun 100 12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

0 sertifikat 100 12 Bulan - 0 sertifikat 80 12 Bulan

1404 0.175 1

Majalengka , 01 Februari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
ANG DINILAI
S.ST
2005012E+017

pertama

ASI
NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
BIAYA
SKP

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama suhartini S.ST
2 NIP 0 2 NIP 1.97811012005012E+017
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang III/A
4 Jabatan 0 4 Jabatan bidan ahli pertama
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Majalengka , 01 Maret 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 suhartini S.ST
0 1.97811012005012E+017
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama suhartini S.ST
NIP 1.97811012005012E+017
Pangkat/Gol.Ruang III/A
Jabatan bidan ahli pertama
Unit Kerja 0
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 10 rencana 80 12 Bulan -

- - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0 kegiatan 80

- - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

- - 0 klien/pasien 80 12 Bulan -

-
10
- - 0 80 12 Bulan -
klien/pasien
 -

- - 0 10 rujukan 80 12 Bulan -

- - 0 laporan 80 12 Bulan -

- - 0 makalah 80 12 Bulan -

- 0 kali 80 12 Bulan

- - 0 kali 80 12 Bulan -

- 0 Tahun 80 12 Bulan

- sertifikat 80 12 Bulan

- 0

aret 2014
Yang Dinilai

ST
2E+017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama suhartini S.ST
2 NIP 0 2 NIP 1.97811012005012E+017
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang III/A
4 Jabatan 0 4 Jabatan bidan ahli pertama
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Majalengka , 02 April 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 suhartini S.ST
0 1.97811012005012E+017
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
suhartini S.ST Nama suhartini S.ST
1.97811012005012E+017 NIP 1.97811012005012E+017
III/A Pangkat/Gol.Ruang III/A
bidan ahli pertama Jabatan bidan ahli pertama
0 Unit Kerja 0
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

- 0 kegiatan 80

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - - 0 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - - 0 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 2.00 2 kali 80 12 Bulan

12 Bulan 0.18 1 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

7.675 6

Majalengka , 02 April 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama suhartini S.ST
2 NIP 0 2 NIP 1.97811012005012E+017
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang III/A
4 Jabatan 0 4 Jabatan bidan ahli pertama
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.6 120 10 kegiatan 100
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.72 120 10 kegiatan 100
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.96 120 10 rencana 100
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.48 120 10 kegiatan 100
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 3.6 60 100
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.3 10 10 rujukan 100
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 15.295 1404

Majalengka, 02 Mei 201

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang D

0 suhartini S.ST
0 1.97811012005012E+01
I SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
suhartini S.ST Nama suhartini S.ST
1.97811012005012E+017 NIP 1.97811012005012E+017
III/A Pangkat/Gol.Ruang III/A
bidan ahli pertama Jabatan bidan ahli pertama
0 Unit Kerja 0
TARGET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U

bobot nilai x
kuantitas

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 10 rencana 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan

- 0 kegiatan 80

12 Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan

-
10
12 Bulan - - 0 80 12 Bulan
klien/pasien
 -

12 Bulan - - 0 10 rujukan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 makalah 80 12 Bulan

12 Bulan - 0 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan

12 Bulan - 0 Tahun 80 12 Bulan

12 Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

- 0

Majalengka, 02 Mei 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
BIAYA

-
-

-
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama suhartini S.ST
2 NIP 0 2 NIP 1.97811012005012E+017
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang III/A
4 Jabatan 0 4 Jabatan bidan ahli pertama
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U

Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.12 120 kegiatan 100 12
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 0.36 120 kegiatan 100 12
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 0.48 120 kegiatan 100 12
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.06 120 10 kegiatan 100 12
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.072 120 10 kegiatan 100 12
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.096 120 10 rencana 100 12
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 0.3 120 kegiatan 100 12
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 0.48 120 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.048 120 10 kegiatan 100 12
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 0.48 120 klien/pasien 100 12
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 0.36 60 100 12
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
 Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.03 10 10 rujukan 100 12
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.02 10 laporan 100 12
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 3.5 1 makalah 100 12
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 1 1 kali 100 12
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 1 1 kali 100 12
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 0.175 1 Tahun 100 12
anggota
Perolehan
C 0 0 0 sertifikat 100 12
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 8.653 1404

Majalengka , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 suhartini S.ST
0 1.97811012005012E+017
NG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
ST Nama suhartini S.ST
05012E+017 NIP 1.97811012005012E+017
Pangkat/Gol.Ruang III/A
rtama Jabatan bidan ahli pertama
Unit Kerja 0
GET REALISASI
KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x
kuantitas

Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 10 rencana 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 kegiatan 80 12 Bulan -

- 0 kegiatan 80

Bulan - - 0 10 kegiatan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 klien/pasien 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 10 klien/pasien 80 12 Bulan -

 -

Bulan - - 0 10 rujukan 80 12 Bulan -

Bulan - - 0 laporan 80 12 Bulan -

Bulan - 3.50 1 makalah 80 12 Bulan -

Bulan 1 1 kali 80 12 Bulan

Bulan - - 0 kali 80 12 Bulan -

Bulan 0.175 1 Tahun 80 12 Bulan

Bulan - sertifikat 80 12 Bulan

4.675 3

ngka , 02 Juni 2014

egeri Sipil Yang Dinilai

uhartini S.ST
1012005012E+017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 0 1 Nama suhartini S.ST
2 NIP 0 2 NIP 1.97811012005012E+017
3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang III/A
4 Jabatan 0 4 Jabatan bidan ahli pertama
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja 0
TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU
U
Persiapan
bobot
A Pelayanan bobot nilai x kuantitas
nilai
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.001 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 0.003 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 0.004 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan fisik
pemeriksaan
4 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
dengan hasil pengkajian 0.005 0.36 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
dengan tim kesehatan lain 0.006 0.432 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
operasional asuhan 0.008 0.576 720 10 rencana 100 12 Bulan
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
1 pelayanan asuhan 0.0025 1.8 720 kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
2 0.004 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
3 obat pada 0.004 0.288 720 10 kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
1 pasien pada kasus 0.004 2.88 720 klien/pasien 100 12 Bulan
fisiologis tanpa masalah
H persalinan
Pelaksanaan - Kala
KIE: I
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
0.06 2.16 360 100 12 Bulan
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
 Melakukan rujukan klien/
1 pasien pada kasus 0.03 0.18 60 10 rujukan 100 12 Bulan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
1 0.002 0.12 60 laporan 100 12 Bulan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
3.5 21 6 makalah 100 12 Bulan
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
1 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
2 1 6 6 kali 100 12 Bulan
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang
Menjadikebidanan
anggota
organisasi profesi sebagai 0.175 1.05 6 Tahun 100 12 Bulan
anggota
Perolehan
C 0 0 1 sertifikat 100 12 Bulan
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.918 8425

Majalengka , 02 Juni 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 suhartini S.ST
0 1.97811012005012E+017
 II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama suhartini S.ST
NIP 1.97811012005012E+017
Pangkat/Gol.Ruang III/A
Jabatan bidan ahli pertama
Unit Kerja 0
REALISASI
KUAL/MUT
BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

bobot nilai x kuantitas

- - 0 0 100 12 Bulan -

- - 0 0 90 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- 0 0 80 12 Bulan

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -
 - - 0 0 80 12 Bulan -

- - 0 0 80 12 Bulan -

- 10.50 3 0 80 12 Bulan -

3 3 0 80 12 Bulan

- 2.00 2 0 80 12 Bulan -

0.700 4 0 80 12 Bulan

- 1 sertifikat 80 12 Bulan

16.200 13

uni 2014
Yang Dinilai

ST
2E+017
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama 0 1 Nama

2 NIP 0 2 NIP

3 Pangkat/Gol 0 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan 0 4 Jabatan

5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja

TARGET
NO
III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
Persiapan
A Pelayanan bobot nilai bobot nilai x kuantitas
Kebidanan
Mempersiapkan
1 0.72 720 kegiatan
pelayanan kebidanan
Pengkajian Kepada
B
Klien / Pasien
Melaksanakan anamnesa
2 klien/pasien patologi 2.16 720 kegiatan
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik klien/
3 2.88 720 kegiatan
pasien pd patologi
Melaksanakan
kebidanan
pemeriksaan fisik
4 0.432 720 10 kegiatan
klien/pasien pada
kegawatdaruratan
Penegakan Diagnosa
C
Kebidanan
Membuat diagnosa sesuai
5 dengan hasil pengkajian 0.36 720 10 kegiatan
pada Kegawatdaruratan
Pelaksanaan
D
Kolaborasi
Melakukan kolaborasi
6 dengan tim kesehatan lain 0.432 720 10 kegiatan
pada kegawatdaruratan
Penyusunan Rencana
E
Asuhan Kebidanan
Menyusun rencana
7 operasional asuhan 0.576 720 10 rencana
kebidanan
Persiapan Pelayanan
F
Asuhan Kebidanan
Melakukan persiapan
8 pelayanan asuhan 1.8 720 kegiatan
kebidanan
Mempersiapkan alat dan
9 2.88 720 kegiatan
obat pada kasus patologis
Mempersiapkan alat dan
10 obat pada 0.288 720 10 kegiatan
kegawatdaruratan
Pelayanan Asuhan
G Melaksanakan
Kebidanan asuhan
kebidanan pada klien/
11 pasien pada kasus 2.88 720 klien/pasien
fisiologis tanpa masalah
persalinan - Kala : I
H Pelaksanaan KIE
Melakukan KIE klien /
pasien secara individu 10
12 2.16 360
pada kasus patologis klien/pasien
kegawatdaruratan
Rujukan Asuhan
I
Kebidanan
Melakukan rujukan klien/
13 pasien pada kasus 0.18 60 10 rujukan
patologis
Evaluasi Asuhan
J
Kebidanan
Melaksanakan Evaluasi
asuhan kebidanan klien/
14 0.12 60 laporan
pasien pada kasus
fisiologis tanpa masalah
PENGEMBANGAN
K
PROFESI
Membuat karya tulis
15 21 6 makalah
ilmiah
PENUNJANG TUGAS
L
KEBIDANAN
Peran serta dalam
A Seminar/Lokakarya di
bidang Kebidanan
Mengikuti seminar
16 6 6 kali
sebagai peserta
Mengikuti delegasi ilmiah
17 6 6 kali
sebagai anggota
Keanggotaan dalam
B organisasi Profesi di
bidang kebidanan
Menjadi anggota
18 organisasi profesi sebagai 1.05 6 Tahun
anggota
Perolehan
C 0 1 sertifikat
penghargaan /Tanda Jasa
JUMLAH 51.918 8425

Majalengka, 0
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

0 suhartin
0 1.9781101200
A

WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

suhartini S.ST Nama suhartini S.ST

1.97811012005012E+017 NIP 1.97811012005012E+017

III/A Pangkat/Gol.Ruang III/A

bidan ahli pertama Jabatan bidan ahli pertama

0 Unit Kerja 0

TARGET REALISASI
KUAL/MUT KUAL/MUT
WAKTU BIAYA AK KUANT/OUTPUT WAKTU
U U

bobot nilai x kuantitas

100 12 Bulan - - 0 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 10 rencana 100 12

100 12 Bulan - - 0 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - 0 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 10 kegiatan 100 12

100 12 Bulan - - 0 klien/pasien 100 12

 10
100 12 Bulan - - 0 100 12
klien/pasien

100 12 Bulan - - 0 10 rujukan 100 12

100 12 Bulan - - 0 laporan 100 12

100 12 Bulan - - 0 makalah 100 12

100 12 Bulan - 0 kali 100 12

100 12 Bulan - - 0 kali 100 12

100 12 Bulan - 0 Tahun 100 12

100 12 Bulan - 0 sertifikat 100 12

- 0

Majalengka, 02 Juni 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
NG DINILAI

ST

05012E+017

rtama

LISASI

WAKTU BIAYA

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan -
Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan -

Bulan

Bulan -

Bulan

Bulan
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJ
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30juNI 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK

Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7

A Persiapan Pelayanan Kebidanan

Mempersiapkan pelayanan kebidanan
1 0.72 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Pengkajian Kepada Klien / Pasien

B
Melaksanakan anamnesa klien/pasien patologi kebidanan
2 2.16 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pd patologi

3 kebidanan 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada 10

4 kegawatdaruratan 0.432 720
kegiatan
100 12 Bulan -

Penegakan Diagnosa Kebidanan

C
Membuat diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian pada 10
5 Kegawatdaruratan 0.36 720 100 12 Bulan -
kegiatan
Pelaksanaan Kolaborasi
D

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada 10

6 kegawatdaruratan 0.432 720 100 12 Bulan
kegiatan
Penyusunan Rencana Asuhan Kebidanan
E

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan 10

7 0.576 720 100 12 Bulan
rencana
Persiapan Pelayanan Asuhan Kebidanan
F

Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan

8 1.8 720 kegiatan 100 12 Bulan -

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis

9 2.88 720 kegiatan 100 12 Bulan

Mempersiapkan alat dan obat pada kegawatdaruratan 10

10 0.288 720 100 12 Bulan -
kegiatan
Pelayanan Asuhan Kebidanan
G

Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien pada klien/pasi

11 kasus fisiologis tanpa masalah persalinan - Kala : I 2.88 720 100 12 Bulan
en
Pelaksanaan KIE
H

Melakukan KIE klien / pasien secara individu pada kasus 10

12 patologis kegawatdaruratan 2.16 360 klien/pasi 100 12 Bulan -
en
Rujukan Asuhan Kebidanan
I

Melakukan rujukan klien/ pasien pada kasus patologis

13 0.18 60 10 rujukan 100 12 Bulan -
 Evaluasi Asuhan Kebidanan
J

Melaksanakan Evaluasi asuhan kebidanan klien/ pasien

14 pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.12 60 laporan 100 12 Bulan

PENGEMBANGAN PROFESI
K

Membuat karya tulis ilmiah

15 21 6 makalah 100 12 Bulan

PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

L

Peran serta dalam Seminar/Lokakarya di bidang

A Kebidanan

Mengikuti seminar sebagai peserta

16 6 6 kali 100 12 Bulan -

Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota

17 6 6 kali 100 12 Bulan -

Keanggotaan dalam organisasi Profesi di bidang

B kebidanan

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai anggota

18 1.05 6 Tahun 100 12 Bulan -

Perolehan penghargaan /Tanda Jasa

C 0 1 sertifikat 100 12 Bulan -

JUMLAH

JUMLAH 51.918

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

1

(tugas tambahan)

(kreatifitas)
2

(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

AN SASARAN KERJA
NEGERI SIPIL

NILAI
REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
AK
SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12 13 14

0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0 kegiatan 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0 kegiatan 90 12 Bulan - 166.00 55.33 1

10
0 0
kegiatan
90 12 Bulan - 166.00 55.33 1

10
0 0
kegiatan
90 12 Bulan - 166.00 55.33 1

10
0 0
kegiatan
90 12 Bulan 166.00 41.50 1

10
0 0
rencana
90 12 Bulan 166.00 41.50 1

0 0 kegiatan 90 12 Bulan - 166.00 55.33 1

0 0 kegiatan 90 12 Bulan 166.00 41.50 1

10
0 0
kegiatan
90 12 Bulan - 166.00 55.33 1

klien/pasi
0 0
en
100 12 Bulan 176.00 44.00 1

10
0 0 klien/pasi 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
en

10
0 0
rujukan
100 12 Bulan - 176.00 58.67 1
 0 0 laporan 100 12 Bulan 176.00 44.00 1

0 0 makalah 100 12 Bulan 176.00 44.00 1

0 0 kali 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0 kali 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0 Tahun 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0 sertifikat 100 12 Bulan - 176.00 58.67 1

0 0

52.76 19
SKP
(Sedang)
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76

55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76

55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76

41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76

41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76

55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76

41.5 0 #DIV/0! 0 90 76 #DIV/0! 76

55.3333333 0 #VALUE! 0 90 76 #VALUE! 76

44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

 44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76

44 0 #DIV/0! 0 100 76 #DIV/0! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

58.6666667 0 #VALUE! 0 100 76 #VALUE! 76

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
RW>24 RB<24 RB>24

100
#VALUE! #VALUE! 176

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100
#VALUE! #VALUE! 176

100
#VALUE! #VALUE! 166

100
#VALUE! #VALUE! 166

100
#VALUE! #VALUE! 166

100
#DIV/0! #DIV/0! 166

100
#DIV/0! #DIV/0! 166

100
#VALUE! #VALUE! 166

100
#DIV/0! #DIV/0! 166

100
#VALUE! #VALUE! 166

100
#DIV/0! #DIV/0! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176
 100
#DIV/0! #DIV/0! 176

100
#DIV/0! #DIV/0! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176

100
#VALUE! #VALUE! 176

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 52.76 x 60%
1. Orientasi
79 (Baik)
Pelayanan
2. Integritas 80 (Baik)
3. Komitmen 80 (Baik)
4. Disiplin 80 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 399
8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)
9. Nilai Perilaku
79.80 x 40%
Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

I. PEJABAT PENILAI
 Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

suhartini S.ST
1.97811012005012E+017
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI

0
0
 Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
31.66 ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
31.92 PENILAI ATAS KEBERATAN
63.58
(Cukup)

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAJALENGKA BULAN : 2 Januari s/d 31 Dese
1. YANG DINILAI
a. N a m a suhartini S.ST

Desember 2014 b. N I P 1.97811012005012E+017

NILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT III/A

d. Jabatan/Pekerjaan bidan ahli pertama

NILAI e. Unit Organisasi 0

 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a I. PEJABAT PENILAI

b. N I P Nama

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT NIP

d. Jabatan/Pekerjaan Pangkat/Gol.Ruang

e. Unit Organisasi Jabatan

L, 05 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

T PENILAI a. N a m a 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0
WAKTU PENILAIAN
: 2 Januari s/d 31 Desember 2014

017