PEMERINTAH KOTA KEDIRI

KECAMATAN MOJOROTO
KELURAHAN LIRBOYO
JLN.SEMERU GG II Kode Pos 64117 Telp. 0 Kediri

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 145/758/419.405/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HESTI KUSUMAWARDANI,SE
NIP : 1968052819980320003
Pangkat / golongan : Penata / III c
Jabatan : Kasi Pemerintahan & Pelayanan Umum
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : MOH. ADIS WIDODO
Tempat / Tanggal Lahir : Kediri, 19-12-1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
:
Alamat Jl. Kademangan Rt. 3 Rw. 2 Kel. Lirboyo Kec. Mojoroto
Kota Kediri

Merupakan penduduk Kelurahan Lirboyo, dan yang bersangkutan adalah penduduk tidak mampu
berdasarkan data ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku *PROSES MASUK
BASIS DATA TERPADU. Surat Keterangan tidak mampu ini dipergunakan untuk Perpanjangan
jamkesda.
Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat berdasarkan keterangan yang bersangkutan
untuk digunakan seperlunya.

Kediri, 16 Juli 2019

Yang Bersangkutan An. KEPALA KELURAHAN LIRBOYO
Kasi Pemerintahan & Pelayanan Umum

MOH. ADIS WIDODO HESTI KUSUMAWARDANI,SE

NIP. 1968052819980320003
Mengetahui
Camat Mojoroto
Kota Kediri

_______________________