KETENTUAN DAN SYARAT

PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

PRODI D IV KESEHATAN LINGKUNGAN PROGRAM ALIH JENJANG
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1. Pendaftaran dilaksanakan sesuai tanggal yang telah ditentukan (29 s/d 30

Maret 2019).
2. Ketentuan pada saat melakukan pendaftaran :
a. Mahasiswa menunjukkan proposal (3 eksemplar) yang sudah dilengkapi
dengan lembar persetujuan yang ditandatangani hanya oleh Pembimbing
Utama, dan Pembimbing Pendamping (format mengikuti pedoman yang
telah ditetapkan).
b. Menyerahkan Form Pendaftaran Ujian Proposal Skripsi yang sudah
ditandatangani mahasiswa (Form 1) dan Lembar bimbingan (Form 2)
ke bagian akademik.
3. Jadwal dan nama-nama tim penguji akan diumumkan setelah berakhirnya
batas waktu pendaftaran.
4. Mahasiswa menghubungi Tim Penguji masing-masing dengan menyampaikan
Surat Permohonan Sebagai Penguji Proposal Skripsi (surat dan berkas
lainya disiapkan oleh bagian akademik) dan Tim Penguji menandatangani
lembar persetujuan penguji dan Penyerahan Proposal Sripsi (Form 4) :
- Mahasiswa menyerahkan proposal kepada Tim Penguji paling lambat
sehari sebelum jadwal pelaksanaan ujian masing-masing mahasiswa.
- Mahasiswa menyerahkan Form Pendaftaran Ujian Proposal Skripsi
(Form 3) dan Form Persetujuan Penguji dan Penyerahan Proposal
Sripsi (Form 4) ke bagian akademik (petugas pendaftaran) paling lambat
sehari sebelum pelaksanaan ujian.
5. Berkas administrasi pelaksanaan ujian akan disiapkan oleh bagian akademik
Prodi D-IV.
6. Mahasiswa mengikuti ujian sesuai waktu dan jadwal yang sudah ditetapkan.
7. Hal-hal yang terkait dengan ketentuan pengumpulan proposal setelah
pelaksanaan ujian dan lain-lain akan diumumkan kemudian.
Form 1

FORM PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

PRODI D IV JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

1. NAMA MAHASISWA : NI WAYAN DILI SAFITRI

NIM : PO71332118010
SEMESTER : II

2. NAMA PEMBIMBING
A. UTAMA : Dr. Drs. I Wayan Sudiadnyana, S.KM, M. PH
B. PENDAMPING : Dewa Ayu Agustini Posmaningsih, S. KM, M. Kes

3. JUDUL PROPOSAL
SKRIPSI : FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
PERILAKU BUANG AIR BESAR
SEMBARANGAN DI DUSUN REJASA KELOD
KECAMATAN PENEBEL KABUPATEN
TABANAN TAHUN 2019

4. TANGGAL
MENDAFTARAN : ……………………………………………………….

Denpasar, …………………………..
Mahasiswa,

NI WAYAN DILI SAFITRI

NIM. PO71332118010
Form 2

LEMBAR BIMBINGAN PROPOSAL SKRIPSI

PRODI D IV JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Dili Safitri

NIM : PO71332118010
Judul Penelitian : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Buang
Air Besar Sembarangan Di Dusun Rejasa Kelod
Kecamatan Penebel Kabupaten Tabanan Tahun
2019

Nama Pembimbing : Dr. Drs. I Wayan Sudiadnyana, S.KM, M. PH

( Utama/Pendamping *)
( *coret yang tidak perlu )

No. Tanggal Materi Bimbingan Tanda Tangan

Bimbingan Pembimbing

Catatan:
Frekuensi Bimbingan Minimal :
- Pembimbing Utama : 6 kali
- Pembimbing Pendamping : 6 kali

Denpasar, ..............................2019
Mahasiswa,

Ni Wayan Dili Safitri

NIM.PO71332118010
Form 3

FORM PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL SRIPSI

PRODI D IV JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN
POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Nama Mahasiswa : Ni Wayan Dili Safitri

NIM : PO71332118010
Judul Proposal : Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Buang Air
Besar Sembarangan Di Dusun Rejasa Kelod Kecamatan
Penebel Kabupaten Tabanan Tahun 2019
Kelengkapan :
No Persyaratan Tanda Tangan
1. Telah menyelesaikan proposal penelitian sesuai
prosedur dengan melampirkan lembar bimbingan
(Frekuensi bimbingan minimal 6 kali pada
pembimbing utama dan 6 kali pada pembimbing
pendamping)*
2 Telah melunasi administrasi keuangan dan
SPP**
3 Menyerahkan proposal penelitian pada Tim
Penguji Proposal ***
4 Telah dinyatakan lulus mata kuliah dari semester
I s/d VII****

Catatan
* : ditandatangani oleh koordinator akademik Prodi D IV setelah
menyerahkan lembar bimbingan
** : ditandatangani oleh bendahara Jurusan
*** : Ditandatangani oleh Koordinator Akademik Prodi D-IV
**** : Ditandatangani oleh Koordinator Akademik Prodi D-IV
Pendaftaran : 11 dan 12 Maret 2019

Denpasar, ……………………2019
Mahasiswa,

Ni Wayan Dili Safitri

NIM. PO71332118010
Form 4

LEMBAR PERSETUJUAN
PENGUJI DAN PENYERAHAN PROPOSAL SKRIPSI
PRODI D IV JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN POLTEKKES
KEMENKES DENPASAR TAHUN AKADEMIK 2018/2019

Bersama ini kami sampaikan bahwa Tim Penguji Proposal Skripsi mahasiswa
Prodi D-IV Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Denpasar :
Nama : Ni Wayan Dili Safitri
NIM : PO71332118010
Judul Proposal :Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Buang
Air Besar Sembarangan Di Dusun Rejasa Kelod
Kecamatan Penebel Kabupaten Tabanan Tahun 2019
Pembimbing Utama : Dr. Drs. I Wayan Sudiadnyana, S.KM, M. PH
Pembimbing Pendamping : Dewa Ayu Agustini Posmaningsih, S. KM, M. Kes
Menyatakan sudah menerima naskah proposal skripsi dan bersedia untuk menguji
pada :

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat / Ruangan :
No Nama Penguji Tanda Tangan

1.

2.

3.

Denpasar, ……………………..2019
Mahasiswa,

Ni Wayan Dili Safitri

NIM.PO71332118010
 NOTA DINAS
Nomor : PP.08.02/033/………/2019

Yth : Tim Penguji Proposal Usulan Skripsi Prodi D IV

……………………………………………………
Dari : Ketua Panitia UAP Prodi D IV Kesehatan Lingkungan
Hal : Mohon Sebagai Penguji Proposal Sripsi
Tanggal :
Lamp. :-

Sehubungan akan dilaksanakannya Ujian Proposal Sripsi mahasiswa Program

Studi D IV Jurusan Kesehatan Lingkungan Poltekkes Kemenkes Denpasar Tahun
Akademik 2018/2019, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menguji pada :

Hari Tanggal : ………………………………………..

Jam : ………………………………………..
Ruang : ………………………………………..
Nama Mahasiswa : Ni Wayan Dili Safitri
Judul Proposal Skripsi :
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perilaku Buang Air Besar Sembarangan Di
Dusun Rejasa Kelod Kecamatan Penebel Kabupaten Tabanan Tahun 2019

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

I Wayan Sali, S.KM., M.Si

Tembusan :
1. Arsip.