Assalamualaikum wr wb

Tanggal 5 Febuari 2017 jam 09.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV(-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 78x/i 20x/i 36,80C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan + Nifas Hari I

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU,VS,PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care

Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

  Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2x1 tab
Rencana :Pasien boleh pulang

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Nafas : 22x/menit

Temperatur : 36,80 C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher :

Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Thoraks :

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : murni, reguler, bising (-)

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan

Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri = kanan

 Auskultasi : Vesikuler normal, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :

Muka : Chloasma gravidarum (+)

Mammae : Membesar, aerola dan papilla mammae hiperpigmentasi

(+), pembesaran kelenjar (+), kolostrum (+)

Abdomen

Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm

Linea mediana hiperpigmentasi, striae gravidarum (+), sikatrik (-)

Palpasi :

L1 : FUT teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus

Teraba massa besar, lunak, noduler

L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan

Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri

L3 : Teraba massa keras, terfiksir

L4 : Divergen

TFU : 29 cm TBA : 2790 gr His : 4x/45"/K

Perkusi : Tympani

Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 150-160 x/menit

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø 8-9 cm

Ketuban (+)

Teraba kepala UUK kiri melintang ii-iii

UPD: Promontorium sulit dinilai

Linea inominata sulit dinilai

Dinding samping panggul lurus

Os sakrum cekung

Spina ischiadika tidak menonjol

Os coccygeus mudah digerakkan

Arcus Pubis > 90˚

UPL: DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm

UPD dan UPL : kesan panggul luas

Laboratorium :

Hemoglobin : 10,2 gr%

Leukosit : 11.300 mm3
Trombosit : 214.000 mm3
Hematokrit : 32 %
Diagnosa :

G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala I Fase Laten

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi Kepala UUK kiri melintang Hii-III

Sikap : Kontrol KU,VS,His, DJJ

IVFD RL 22 tetes per menit

Injeksi Cefotaxin 2x1 gr (IV)

Inform consent

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 4 Febuari 2017 Pukul 12:00

Tanggal 14 Maret 2016 Pukul 12.30

A : Pasien semakin kesakitan

Tampak ingin mengedan

Tampak air-air merembes membasahi kain sarung

Gerak anak (+)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 120/80 86x/i 22x/i 36,8 0

Abdomen :

His : 4-5x/ 50" / K

DJJ : 135-145 x/i

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

VT : Ø lengkap

Ketuban (-) sisa jernih

Teraba kepala UUK depan HIII-IV

Diagnosis :

G1P0A0H0 Parturien Aterm Kala II

Janin Hidup Tunggal Intra Uterine Presentasi kepala UUK depan HIII-IV

Sikap :

Kontrol KU,VS,HIS, DJJ

 Pimpin mengedan

Rencana: Partus pervaginam

PERJALANAN PENYAKIT

Tanggal 4 Febuari 2017 jam 12.00 WIB

LAPORAN PERSALINAN

Jam 12.00 terlihat adanya tanda kala II persalinan, yaitu ibu merasa ada dorongan
kuat untuk meneran, tekanan meningkat pada rektum dan vagina, perineum tampak
menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.

Menyiapkan pertolongan persalinan:

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk resusitasi  tempat datar, rata,
bersih, kering dan hangat, 3 handuk/kain bersih dan kering, alat penghisap lendir, lampu sorot
60 watt dengan jarak 60 cm di atas tubuh bayi

 Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi

 Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set

Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan janin baik :

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT

 Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan
seksama dari arah depan ke belakang

 Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia

Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan
klorin 0,5% )
Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap Bila selaput ketuban
belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk
memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120 - 160x/ menit)
Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil
penilaian serta asuhan lainnya pada partograf.
Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu
dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
 Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan
kenyamanan ibu dan janin, dan dokumentasikan semua temuan yang ada.
 Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar.
Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk
meneran:
 Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif

 Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran
apabila caranya tidak sesuai

 Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi
berbaring terlentang dalam waktu yang lama)

 Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi

 Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu

 Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)

 Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai

 Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2
jam) meneran ( Primigravida) atau 60 menit ( 1 jam) meneran (multigravida)

Jam 00.15 WIB, Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva
maka lindungi perineum dengan tangan kanan (dibawah kain bersih dan kering), ibu
jari pada salah satu perineum dan 4 jari tangan pada sisi perineum yang lain. Tangan
kiri menahan kepala bayi untuk menahan posisi tetap fleksi saat keluar secara
bertahap melewati introitus dan perineum. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau
bernapas cepat dan dangkal.
Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi

 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
di antara dua klem tersebut.
 Pada pasien ini tidak terdapat lilitan tali pusat.
Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.

Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.

Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas ( sanggah susur).

Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut kepunggung,
bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki ( masukkan telunjuk diantara kaki
dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya ).

Jam 00.20 WIB .

Lahir bayi perempuan, Bayi lahir cukup bulan, menangis kuat dan bergerak aktif

Bayi dikeringkan mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian
tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang
kering. Biarkan bayi diatas perut ibu.

Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus.

Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.

Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM ( intramaskuler )
di 1/3 paha atas bagian distal lateral ( lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin
).

Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat
bayi. Mendorong isi tali pusat kearah distal ( ibu ) dan jepit kembali tali pusat pada 2
cm distal dari klem pertama
 Pemotongan dan pengikatan tali pusat : Dengan satu tangan. Angkat tali pusat yang
telah dijepit ( lindungi perut bayi ), dan dilakukan pengguntingan tali pusat diantara 2
klem tersebut. Kemudian dilakukan pengikatan tali pusat.

Agar ada kontak kulit ibu kekulit bayi, bayi diletakkan tengkurap di dada ibu. Lurus kan
bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada
di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu dan
selimuti bayi

Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari vulva.

Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk
mendeteksi pelepasan plasenta. Tangan lain menegangkan tali pusat.

Saat uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan, sementara
tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah dorso kranial.

Timbul tanda-tanda pelepasan plasenta :

 Fundus uteri naik

 Tali pusat yang terlihat menjadi lebih panjang  3 cm

 Bentuk uterus menjadi membulat dan keras

 Disertai pengeluaran darah dengan tiba-tiba

Saat plasenta muncul di introitus vagina, plasenta dilahirkan dengan kedua tangan.
Memegang dan memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan
dan tempatkan plasenta pada wadahnya.

Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, dilakukan masase uterus dengan
meletakkan telapak tangan pada difundus dan dilakukan gerakan melingkar hingga
uterus berkontraksi.

Memeriksa plasenta dan selaput plasenta,

Plasenta lahir spontan, lengkap 1 buah, berat ± 500 gram, ukuran 16x17x2,5 cm dengan
panjang tali pusat ± 50 cm, insersi parasentralis

- Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum (dengan 2 jari telunjuk dan
tengah tangan kanan membuka liang vagina untuk memeriksa apakah ada laserasi atau
robekan perineum dan vagina yang menyebabkan perdarahan). Lakukan penjahitan bila
laserasi menyebabkan perdarahan.

Melakukan asuhan pasca persalinan, yaitu :

▪memastikan uterus berkontraksi baik

▪melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)

Dilakukan penimbangan bayi, memberikan tetes mata antibiotika dan vit K.

 Berat badan bayi : 3200 gram

 Panjang badan bayi : 48 cm
 A/S : 8/9
 Evaluasi perdarahan, perdarahan ± 150 cc
Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan

Neonatus cukup bulan , Perempuan, BB 3200 gr, PB 48 cm, A/S 8/9

Sikap :

 Kontrol KU,VS, PPV, Kontraksi

 Awasi kala IV

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2 x 1
KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih
1 00.30 120/70 78x 36,90 2 jari Baik 80cc 1 duk
bpst

00.45 120/70 78x 2 jari Baik - -

bpst
 01.00 110/80 78x 2 jari Baik - -
bpst
01.15 110/70 80x 2 jari Baik - -
bpst
2 02.30 110/80 80x 36,80 2 jari Baik - -
bpst
03.00 110/80 80x 2 jari Baik - -
bpst

Pukul 03.10 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)

PF : KU Kes TD Nd Nfs T

Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/i 36,8 0

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Abdomen :

Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit

Palpasi : FUT 3 jari bawah pusat, kontraksi baik NT(-), NL (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : BU (+) Normal

Genitalia :

Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)

Diagnosis :

P1A0H1 post partus maturus spontan

Ibu dan anak baik

Sikap :

Kontrol KU, VS, PPV

Diet TKTP

Mobilisasi dini

Breast care
 Vulva hygiene

Terapi :

 Amoxicillin 500 mg tab 3x1

 Asam Mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C tab 2x1 tab
 SF 2x1 tab
Rencana : Pindah KR