Rata2 Target Rata2 Realisasi

Tanggal waktu waktu Pencapaian

pelayanan pelayanan
1 5.0 TERCAPAI
2 5.0 TIDAK TERCAPAI
3 5.0 TERCAPAI
4 5.0 TERCAPAI
5 5.0 TERCAPAI
6 5.0 TERCAPAI
7 5.0 TERCAPAI
8 5.0 TERCAPAI
9 5.0 TERCAPAI
10 5.0 TIDAK TERCAPAI
11 5.0 TERCAPAI
12 5.0 TERCAPAI
13 5.0 TERCAPAI
14 5.0 TERCAPAI
15 5.0 TERCAPAI
16 5.0 TERCAPAI
17 5.0 TIDAK TERCAPAI
18 5.0 TERCAPAI
19 5.0 TERCAPAI
20 5.0 TERCAPAI
21 5.0 TERCAPAI
22 5.0 TIDAK TERCAPAI
23 5.0 TIDAK TERCAPAI
24 5.0 TIDAK TERCAPAI
25 5.0 TERCAPAI
26 5.0 TERCAPAI
27 5.0 TERCAPAI
28 5.0 TERCAPAI
29 5.0 TIDAK TERCAPAI
30 5.0 TIDAK TERCAPAI
31 5.0 TERCAPAI
 LAPORAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU

PERIODE :
NAMA PROSES : Inform consent Tindakan Pencabutan Gigi
UNIT : Poli Gigi

HASIL PENGUKURAN SASARAN MUTU (CHECK)

SASARAN MUTU (PLAN) STRATEGI PENCAPAIAN (DO) JML TINDAKAN
JML INFORM
PENCABUTAN TARGET REALISASI PENCAPAIAN
CONSENT
GIGI
1. Petugas menjelaskan tujuan dilakukan
tindakan pencabutan gigi.

2. Petugas menjelaskan resiko dari

Kelengkapan Inform consent tindakan pencabutan gigi
100% TIDAK TERCAPAI
Tiindakan Pencabutan Gigi

3. Petugas memberikan penjelasan

pentingnya persetjuan secara tertulis
dari pasien sebelum dilakukan tindakan
pencabutan gigi
 Laporan Pencapaian INDIKATOR Mutu
PERIODE
NAMA PROSES : Pelayanan Klinik Konsultasi Gizi
UNIT : Klinik Gizi

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

INDIKATOR STRATEGI PENCAPAIAN JML
NO. JML
MUTU (PLAN) (DO) PASIEN
SELURUH TARGET
MAMPU
PASIEN
JWB

Petugas gizi menulis kajian

Kelengkapan SOAP
1 layanan SOAP pada rekam 100%
pada rekam medis
medis
OR Mutu

RAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

REALISASI PENCAPAIAN

TERCAPAI
 Rata2 Target Rata2 Realisasi
Tanggal waktu waktu Pencapaian
pelayanan pelayanan
1 3.0 TERCAPAI
2 3.0 TIDAK TERCAPAI
3 3.0 TERCAPAI
4 3.0 TERCAPAI
5 3.0 TERCAPAI
6 3.0 TERCAPAI
7 3.0 TERCAPAI
8 3.0 TERCAPAI
9 3.0 TERCAPAI
10 3.0 TIDAK TERCAPAI
11 3.0 TERCAPAI
12 3.0 TERCAPAI
13 3.0 TERCAPAI
14 3.0 TERCAPAI
15 3.0 TERCAPAI
16 3.0 TERCAPAI
17 3.0 TIDAK TERCAPAI
18 3.0 TERCAPAI
19 3.0 TERCAPAI
20 3.0 TERCAPAI
21 3.0 TERCAPAI
22 3.0 TIDAK TERCAPAI
23 3.0 TIDAK TERCAPAI
24 3.0 TIDAK TERCAPAI
25 3.0 TERCAPAI
26 3.0 TERCAPAI
27 3.0 TERCAPAI
28 3.0 TERCAPAI
29 3.0 TIDAK TERCAPAI
30 3.0 TIDAK TERCAPAI
31 3.0 TERCAPAI
 LAPORAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU

PERIODE :
NAMA PROSES : PEMERIKSAAN IVA SETIAP PUS
UNIT : Poli KIA-KB

HASIL PENGUKURAN SASARAN MUTU (CHECK)

STRATEGI
SASARAN JUMLAH
PENCAPAIAN JUMLAH
MUTU (PLAN) TOTAL TARGET REALISASI PENCAPAIAN
(DO) CAKUPAN
SASARAN

Setiap
pasangan usia
subur yang ber-
Setiap Pus di
KB disarankan 5%
periksa IVA
untuk
melakukan
pemeriksaan iva
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu
PERIODE
NAMA PROSES : Pelayanan Rekam Medis
UNIT : Poli Pelayanan

HASIL PENGUKURAN SASARAN MUTU (CH

JLH SOAP
NO. SASARAN MUTU STRATEGI JML REKAM YANG
(PLAN) PENCAPAIAN (DO) MEDIS YANG LENGKAP TARGET
DI EVALUASI PADA REKAM
MEDIS

Semua Praktisi klinis

1 Kelengkapan SOAP pada
menulis kajian layanan 100%
rekam medis
SOAP pada rekam medis
Mutu

AN SASARAN MUTU (CHECK)

REALISASI PENCAPAIAN
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu

PERIODE :
NAMA PROSES : Pelayanan Obat Non Racikan
UNIT : Kamar Obat

INDIKATOR
STRATEGI PENCAPAIAN (DO)
MUTU (PLAN)

Waktu pelayanan
obat non racikan
Obat diguntingi sesuai jumlah pemberian

Hasil Pengukuran (CHECK):

Target Realisasi
Tanggal waktu waktu Pencapaian
pelayananpelayanan
1 3.0 #DIV/0!
2 3.0 TERCAPAI
3 3.0 TERCAPAI
4 3.0 TERCAPAI
5 3.0 TERCAPAI
6 3.0 TERCAPAI
7 3.0
8 3.0 TERCAPAI
9 3.0 TERCAPAI
10 3.0 TERCAPAI
11 3.0 TERCAPAI
12 3.0 TERCAPAI
13 3.0 TERCAPAI
14 3.0
15 3.0 TERCAPAI
16 3.0 TERCAPAI
17 3.0 TERCAPAI
18 3.0 TERCAPAI
19 3.0 TERCAPAI
20 3.0 TERCAPAI
21 3.0
22 3.0 TERCAPAI
23 3.0 TERCAPAI
24 3.0 TERCAPAI
25 3.0 TERCAPAI
26 3.0 TERCAPAI
27 3.0 TERCAPAI
28 3.0
29 3.0 TERCAPAI
30 3.0 TERCAPAI
31 3.0 TERCAPAI
 Laporan Pencapaian Indikator Mutu

PERIODE :
NAMA PROSES : Pelayanan Obat Non Racikan
UNIT : Kamar Obat

INDIKATOR
STRATEGI PENCAPAIAN (DO)
MUTU (PLAN)

Waktu pelayanan
obat non racikan
Obat diguntingi sesuai jumlah
pemberian

Hasil Pengukuran (CHECK):

Target Realisasi
Tanggal waktu waktu Pencapaian
pelayananpelayanan
1 10.0 #DIV/0!
2 10.0 TERCAPAI
3 10.0 TERCAPAI
4 10.0 TERCAPAI
5 10.0 TERCAPAI
6 10.0 TERCAPAI
7 10.0
8 10.0 TERCAPAI
9 10.0 TERCAPAI
10 10.0 TERCAPAI
11 10.0 TERCAPAI
12 10.0 TERCAPAI
13 10.0 TERCAPAI
14 10.0
15 10.0 TERCAPAI
16 10.0 TERCAPAI
17 10.0 TERCAPAI
18 10.0 TERCAPAI
19 10.0 TERCAPAI
20 10.0 TERCAPAI
21 10.0
22 10.0 TERCAPAI
23 10.0 TERCAPAI
24 10.0 TERCAPAI
25 10.0 TERCAPAI
26 10.0 TERCAPAI
27 10.0 TERCAPAI
28 10.0
29 10.0 TERCAPAI
30 10.0 TERCAPAI
31 10.0 TERCAPAI
 Laporan Pencapaian Sasaran Mutu
PERIODE
NAMA PROSES : Pelayanan dan Pemeriksaan Laboratorium
UNIT : Laboratorium

HASIL PENGUKURAN SASARAN MUTU (CHECK)

STRATEGI
SASARAN MUTU JML PASIEN JML
PENCAPAIAN
(PLAN) YG DIAMBIL PASIEN YG TARGET REALISASI PENCAPAIAN
(DO)
DARAH DIULANG

1. Komunikasi dua
arah dengan pasien
2. Mengarahkan
Pengulangan
pasien agar tidak
pengambilan 5%
tegang
darah vena
3. Alat steril
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

PERIODE :
NAMA PROSE : Kepatuhan hand hygiene
UNIT : Semua unit

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

INDIKATOR JUMLAH JUMLAH
STRATEGI
MUTU PETUGAS PETUGAS YANG
PENCAPAIAN (DO) TARGET REALISASI
(PLAN) YANG MENGERJAKAN
DIEVALUASI HAND HYGIENE

1. menyediakan
sabun cuci
tangan
Kepatuhan
100%
hand hygiene 2. menempel
stiker hand
hygiene dan
SOP cuci tangan
U

MUTU (CHECK)

PENCAPAIAN
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU

PERIODE :
NAMA PROSES : Ketaatan penggunaan APD
UNIT : Semua unit

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

INDIKATOR STRATEGI JUMLAH JUMLAH

MUTU (PLAN) PENCAPAIAN (DO) PETUGAS PETUGAS YANG
TARGET REALISASI
YANG MENGGUNAKAN
DIEVALUASI APD

menyediakan
APD di tiap unit

Ketaatan
penggunaan memantau 100%
APD secara berkala
kepatuhan
penggunann
APD di tiap unit
UTU (CHECK)

PENCAPAIAN
 Laporan Pencapaian INDIKATOR Mutu
PERIODE :
NAMA PROSES: Ketepatan waktu sterilisasi alat
UNIT : Inventaris alat

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

INDIKATOR JMLH HARI JLH
STRATEGI
MUTU JADWAL HARI REALISA PENCAP
PENCAPAIAN (DO) TARGET
(PLAN) YANG SESUAI SI AIAN
DISUSUN JADWAL

membuat jadwal
Ketepatan sterilisasi alat,
waktu memonitor 95%
sterilisasi alat pemeliharaan sesuai
jadwal
 Laporan Pencapaian INDIKATOR Mutu
PERIODE : Bulan SEPTEMBER TAHUN 2019
NAMA PROSES : Ketepatan Jumlah Alat Yang dikalibrasi
UNIT : Inventaris alat

HASIL PENGUKURAN INDIKATOR MUTU (CHECK)

STRATEGI JMLH HARI
INDIKATOR JLH HARI
PENCAPAIAN JADWAL PENCAPAIA
MUTU (PLAN) SESUAI TARGET REALISASI
(DO) YANG N
JADWAL
DISUSUN

Membuat jadwal
Ketepatan Jumlah kalibrasi alat,
Alat yang di memonitor 80%
Kalibrasi pemeliharaan
sesuai jadwal