Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILISASI

PADA PASIEN INTRA CEREBRAL HEMATOMA


DI RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

NAMA : HANIFAH
NIM : P1337420919081

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN


PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN – POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES SEMARANG
2019
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Stroke merupakan masalah bagi negara-negara berkembang. Di dunia
penyakit stroke meningkat seiring dengan modernisasi. Menurut Yayasan
Stroke merupakan urutan kedua penyakit mematikan setelah penyakit jantung.
Serangan stroke lebih banyak dipicu karena hipertensi yang disebut silent
killer, diabetes mellitus, obesitas dan berbagai gangguan alliran darah ke otak.
Angka kejadian stroke didunia kira-kira 200 per 100.000 penduduk dalam
setahun. Di Indonesia diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk
terkena serangan stroke dan sekitar 25% atau 125.000 orang meninggal
sedangkan sisanya mengalami cacat ringan bahkan bisa menjadi cacat berat
(Pudiastuti, 2011). Stroke Indonesia, terdapat kecenderungan meningkatnya
jumlah penyandang stroke di Indonesia dalam dasawarsa terakhir
(Medicastore, 2011). Menurut data Riskesdas (2013), prevalensi stroke di
Indonesia 12,1 per pembuluh darah di otak 1.000 penduduk.
Seseorang yang menderita stroke akan memiliki keterbatasan gerak
sehingga akan kesulitan untuk pemenuhan ADL. Hal ini menjadi masalah
keperawatan yang membutuhkan penangganan yaitu adanya hambatan
mobilitas fisik. Pada penderita stroke yang mengalami kelumpuhan atau
kelemahan anggota gerak berdampak pada aktivitas sehari-hari. Oleh karena
itu, untuk mencegah terjadinya kekakuan otot dan mempertahankan fungsi
anggota gerak maka perlu dilakukan mobilisasi. Mobilisasi diperlukan untuk
meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat
proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi diri
(harga diri dan citra tubuh) (Sari dkk,2015).Latihan mobilisasi atau rehabilitasi
pada pasien stroke bertujuan untuk memperbaiki fungsi neurologis melalui
terapi fisik dan tekhnik-tekhnik lain.
B. Web of Cautions (WOC)
(Terlampir)
2
BAB II
LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA


PADA TN. S DENGAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK
DI RUANG RAJAWALI 1A RSUP Dr.KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2019 Ruang / RS : Rajawali 1A


Jam : 15.00 WIB RSUP Dr. Kariadi Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 57 tahun
c. Alamat : Karangawen
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Tanggal Masuk : 4 Agustus 2019 pukul 16.00 WIB
g. Diagnosa Medis : ICH
2. Biodata Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. D
b. Umur : 35 th
c. Alamat : Karangawen
d. Hubungan dg klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

3
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Hari sabtu sore tanggal 2 Agustus 2019 tiba-tiba pasien mengalami
kelemahan anggota gerak bagian kanan, pelo, dan juga mulut merot.
Kemudian keluarga membawa klien ke rumah sakit terdekat dan akhirnya
dirujuk ke RS Kariadi dan masuk ke IGD untuk mendapatkan perawatan.
Setelah dari ruang IGD, tanggal 4 Agustus 2019 pukul 16.00 klien
dipindahkan ke ruang HCU Rajawali 1A karena kondisinya yang memburuk
dengan kondisi lemas, lemah anggota gerak sebelah kanan TD : 150/90
mmHg, RR : 20, N : 68 x/menit, dan T : 36,60C. Klien terpasang nasal kanul
3 liter/menit, terpasang kateter urin dan infus sebelah kanan.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya karena stroke.
Klien juga tidak memiliki riwayat darah tinggi maupun DM. Pasien riwayat
merokok sejak muda, sehari habis 2 bungkus.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis ataupun penyakit yang diturunkan, seperti DM dan
hipertensi.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON


1. Pola manajemen dan persepsi kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada keluarga yang sakit akan dibawa ke
tempat pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
a. Sebelum sakit : keluarga mengatakan makan secara teratur 3x sehari
dengan menu nasi, sayur, lauk (telur, tempe tahu), buah pisang kadang,
air putih dan tidak mempunyai alergi ataupun pantangan terhadap
makanan.
b. Saat sakit : porsi makan dan snack yang didapatkan dari rumah
sakit dimakan sampai habis dengan bantuan keluarga atau perawat.
4
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit : klien sebelum sakit mampu BAK dan BAB secara
lancer. BAB 1x/ hari dengan lancar. Pasien BAK ± 4-6 x/ hari.
b. Saat sakit : klien BAK menggunakan urine kateter ± 1800
cc/hari, klien belum BAB.
4. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : klien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6- 8 jam/ hari.
b. Saat sakit : klien terlihat mengantuk terus, klien lebih sering
tidur.
5. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri dan
melakukan pekerjaan bertani setiap hari.
b. Saat sakit : dalam melakukan aktifitas seperti makan, duduk
dan ganti baju pasien membutuhkan bantuan dari keluarga atau perawat.
Indeks Barthel
Perawatan diri : 3 Memakai pakaian :3
Mandi :3 Kontrol BAB :3
Makan :3 Kontrol BAK :3
Toiletting :0 Ambulasi :0
Menaiki tangga : 0 Transfer kursi roda :0
Total : 18 (Ketergantungan total)
6. Pola peran dan hubungan
Sebelum sakit : klien seorang kepala keluarga, saat sehat klien dapat
berhubungan baik dengan keluarga dan tetangga.
Saat sakit : klien memiliki keterbatasan berbicara, klien tidak dapat
berinteraksi dengan pasien lain tetapi klien mampu berinteraksi dengan
keterbatasannya berbicara pelo (tidak jelas) namun dapat menjawab dengan
baik ketika ditanya oleh perawat atau orang yang mengunjunginya.
5
7. Pola persepsi kognitif dan sensori
Klien terlihat mengantuk, kemampuan kognitif dan sensorinya juga menurun.
Meskipun mampu menjawab pertanyaan, klien terlihat lemas dan tidak jelas
saat berbicara. Klien mampu mengingat tempat serta orang-orang yang ada
disekitarnya.
8. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Body Image : klien tampak tetap bersemangat dalam menghadapi
kondisinya saat ini.
b. Identitas Diri : klien adalah seorang laki-laki
c. Harga Diri : klien mengatakan pasrah akan kondisinya
d. Peran Diri : Tn. S adalah seorang kakek dan suami yang
memiliki anak cucu.
e. Ideal Diri : klien tetap yakin akan sembuh dari penyakitnya dan
akan sehat kembali.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Klien berjenis kelamin laki-laki yang merupakan seorang suami dan
kakek. Karena klien sedang dirawat di rumah sakit, maka pola seksualitas dan
reproduksinya terganggu. Klien terpasang kateter urin, maka setiap 3 hari
sekali dilakukan perawatan kateter untuk mencegah terjadinya infeksi.
10. Pola mekanisme koping
Klien selalu terbuka dengan perawat maupun dengan keluarganya.
Terbukti kalau ditanya oleh perawat tentang apa yang dirasakan saat ini klien
selalu terbuka untuk menjawab meskipun yang diucapkan sedikit dan kurang
jelas.
11. Pola nilai dan kepercayaan
Klien merupakan penganut agama Katolik. Sebelum sakit klien masih
menjalankan ibadah setiap hari minggu ke gereja, namun selama sakit klien
tidak bisa melaksanakan kewajiban untuk ibadah, pasien hanya bisa berdo’a
semoga lekas sembuh.
6
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : pasien sadar
GCS : composmentis, E4V5M6
Nadi : 68 x/ menit
Pernapasan : 20 x/ menit dengan irama reguler
Suhu tubuh : 36,60 C
Tekanan darah : 145/95 mmHg
2. Kepala : ukuran kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa/benjolan, kulit kepala bersih.
3. Rambut : rambut beruban, bersih
4. Mata : sklera tidak ikhterik, mata simetris, konjungtiva anemis,
reflex pupil simetris
5. Hidung : terpasang nasal kanul, simetris, tidah ada polip, tidak ada
secret
6. Telinga : simetris, daun telinga tampak kotor, tidak ada lesi dan tidak
menggunakan alat bantu dengar, fungsi pendengaran baik.
7. Mulut : bibir kering, lidah bersih, gigi kotor, tidak terdapat
stomatotis
8. Dada:
a. Jantung :
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba di IC 4
P : redup
A : tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Suara jantung I,II regular
b. Paru-paru :
I : expansi dada simetris, tidak ada bekas luka/luka di area dada, RR:
20 x/mnt, tidak ada retraksi dada saat bernapas
P : pergerakan dinding dada sama, tactil fremitus teraba
P : sonor
A : vesikuler, tidak ada suara tambahan napas
7
9. Abdomen:
a. Inspeksi : simetri, datar, tidak ada lesi, tidak terdapat ascites
b. Auskultasi : peristaltik usus 13x/menit
c. Perkusi : timpani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar, tidak ada
tahanan di vesika urinaria.
10. Ekstremitas :
Terdapat kelemahan anggota gerak pada ekstremitas atas bagian kana dan
ekstremitas bawah bagian kanan. Tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm.
Tidak ada edema. Capillary refill < 2 detik.
1 4
1 4
11. Genetalia :
Tidak ada lesi, bersih dan terpasang kateter urine.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax (3 Agustus 2019) : cardiomegaly
CT Scan (3 Agustus 2019) : ICH ganglia basalis dan korona radiata sinistra
2. Pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Agustus 2019
Glukosa puasa 153 mg/dL, nilai normal 110-126 mg/dL
Glukosa Sewaktu 215 mg/dL, nilai normal 80-160 mg/dL
Glukosa PP 2jam 203 mg/dL, nilai normal 80-180 mg/dL
Natrium 131 mEq/L, nilai normal 135-145 mEq/L

G. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 20tpm
2. Manitol 125 cc/6 jam IV
3. Injeksi As. Tranexamat 1 gr/8 jam IV
4. Injeksi Ranitidine 50 mg/12 jam IV
8
5. Tablet Amlodipin 10 mg/24 jam P.O
6. Vitamin B16R 1 tablet/8 jam P.O
7. NaCl kapsul 0,5 gr/8 jam P.O
8. Candesartan 16 mg/24 jam P.O
9. O2 nasal kanul 3 liter/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.

DAFTAR MASALAH
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
/ jam Keperawatan
1. 5/8/2019 DS : Klien mengatakan Neuromuskular Hambatan
badannya terasa lemah, tangan mobilitas fisik
kanan dan kaki kanan lemas.
DO :
Ekstremitas atas dan bawah
bagian kanan tidak dapat
digerakkan, bicara pelo (tidak
jelas)
KU : klien sadar,
GCS : E4V5M6
TD : 145/95 mmHg
Nadi : 68 x/menit

Kekuatan Otot
1 4
1 4

Indeks Barthel
Total 18 (Ketergantungan total)
9
Hasil pemeriksaan
CT Scan : ICH ganglia basalis
dan corona radiata sinistra.

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasionalisasi TTD
Keperawatan
1. Hambatan Setelah melakukan 1. Lakukan 1. Memperlancar
mobilitas fisik tindakan 3x 24 jam tirah baring peredaran darah
b.d gangguan diharapkan klien dengan tiap 2 jam. dan mengurangi
neuromuskular hambatan mobilitas fisik 2. Lakukan resiko decubitus.
dapat teratasi dengan latihan 2. Mengurangi
kriteria hasil: aktif resiko terjadinya
1. Klien mengerti tujuan maupun kontraktur
dan peningkatan pasif dan maupun atrofi.
mobilitas tingkatkan 3. Mengurangi
2. Tidak terjadi kontraktur, latihan resiko munculnya
atrofi, dan foot drop peregangan luka baru karena
3. Tidak terjadi dekubitus 3. Awasi adanya tekanan
4. Mempertahankan bagian pada kulit yang
mobilitas optimal yang kulit yang menonjol.
dapat di toleransi serta menonjol 4. Memenuhi
terjadi peningkatan 4. Berikan kebutuhan dasar
kekuatan otot bantuan klien.
perawatan
diri

10
IMPLEMENTASI
Tanggal/
Dx. Tindakan Keperawatan Respon TTD
jam
5/8/2019 1 1. Melakukan tirah baring tiap DS : Klien tertidur
2 jam. DO :
- KU : lemah
- TD : 145/89 mmHg
- Nadi : 73 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul
3lpm

2. Melakukan latihan aktif DS : Klien berbicara sulit dipahami


maupun pasif dan DO :
tingkatkan latihan - Klien tidak mampu menggerakkan
peregangan. anggota gerak bagian kanan
- Kekuatan otot anggota gerak
bagian kanan hanya ada kontraksi
otot.
1 4
1 4

3. Mengawasi bagian kulit DS : -


yang menonjol DO :
- Tidak terdapat luka baru akibat
kulit yang menonjol

4. Memberikan bantuan DS : -
perawatan diri (oral DO :
hygiene, makan minum) - Klien kooperatif, mau dibersihkan
mulutnya
11
- Klien disuapi makan habis satu
porsi.

6/8/2019 1 1. Melakukan tirah baring tiap DS : Klien mengatakan merasa lebih


2 jam. baik.
DO :
- KU : baik, composmentis
- GCS : E4V5M6
- TD : 115/85 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul
3lpm

2. Melakukan latihan aktif DS : Klien berbicara sulit dipahami


maupun pasif dan DO :
tingkatkan latihan - Klien tidak mampu menggerakkan
peregangan. anggota gerak bagian kanan
- Kekuatan otot anggota gerak
bagian kanan hanya ada kontraksi
otot.
1 4
1 4

3. Mengawasi bagian kulit DS : -


yang menonjol DO :
- Tidak terdapat luka baru akibat
kulit yang menonjol

12
4. Memberikan bantuan DS : -
perawatan diri (mandi, DO :
makan minum) - Klien kooperatif ketika
dimandikan
- Klien mampu menyuap sendiri
namun dengan tangan kiri dan
perlu bantuan untuk
mengambilkan
makanan/minuman

7/8/2019 1 1. Melakukan tirah baring tiap DS : Klien mengatakan sudah lebih


2 jam. baik, mau pindah ruangan
DO :
- KU : composmentis
- GCS : E4V5M6
- TD : 117/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 100 % dengan nasal kanul
3lpm

2. Melakukan latihan aktif DS : Klien berbicara sulit dipahami


maupun pasif dan DO :
tingkatkan latihan - Klien tidak mampu menggerakkan
peregangan. anggota gerak bagian kanan
- Kekuatan otot anggota gerak
bagian kanan hanya ada kontraksi
otot.
1 4
1 4

13
3. Mengawasi bagian kulit DS : -
yang menonjol DO :
- Tidak terdapat luka baru akibat
kulit yang menonjol

4. Memberikan bantuan DS : -
perawatan diri (mandi, DO :
makan minum) - Klien kooperatif ketika
dimandikan
- Klien mampu menyuap sendiri
namun dengan tangan kiri dan
perlu bantuan untuk
mengambilkan
makanan/minuman
- Klien menghabiskan buah dan
makannya.

14
EVALUASI
Tanggal / Evaluasi
Dx. TTD
jam (SOAP)
7/8/2019 1 S : klien berbicara tidak jelas sehingga sulit
20.00 dipahami
O:
- KU : composmentis
- GCS E4V5M6
- TD : 112/78 mmHg, N : 78 x/menit, RR : 20
x/menit, SpO2 100% dengan nasal kanul 3 lpm
- Terlihat lebih baik
- Tidak terdapat luka tekan
- Tidak terjadi kontraktur, footdrop, atrofi
A : Masalah keperawatan hambatan mobilitas
fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

15
BAB III
PEMBAHASAN

A. Analisa Kasus
Klien Tn. S dengan usia 57 tahun didiagnosa medis menderita ICH.
Keluhan klien yaitu kelemahan anggota gerak bagian kanan. Menurut cerita
kronoligis dari keluarga, pada Sabtu sore (3 Agustus 2019) klien tiba-tiba
lemas anggota gerak bagian kanan tidak bisa digerakkan, mulut miring (merot)
ke kiri, serta tidak dapat berbicara jelas (pelo). Keluarga mengatakan, klien
sebelumnya belum pernah mengalami hal tersebut. Klien tidak memiliki
riwayat hipertensi, tidak memiliki riwayat DM, karena memang klien tidak
pernah memeriksakan dirinya. Setelah dilakukan pemeriksaan, ternyata hasil
pengukuran tekanan darah pada saat pengkajian dilakukan yaitu 145/95 mmHg
dan hasil GDS yaitu 215 gr/dL.
Berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan yang dilakukan tanggal 4
Agustus 2019, menggambarkan hasil adanya hematoma di bagian ganglia
basalis dan corona radiata bagian kiri. Hal tersebut mengakibatkan kerusakan
pada cerebrum yang dapat menyebabkan gangguan kotralateraal sehingga
terjadi kelemahan pada anggota gerak bagian kanan dan juga mengakibatkan
gangguan pada kranial yang mengatur gerakan lidah sehingga klien berbicara
tidak jelas (pelo).
Berdasarkan kondisi klien yang mengalami kelemahan anggota gerak
bagian kanan, maka dari itu diagnose keperawatan yang diambil yaitu
hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular.
Dengan implementasi yang diberikan yaitu antara lain dengan melakukan tirah
baring tiap 2 jam untuk melancarkan sirkulasi sehingga mengurangi resiko
decubitus, melatih ROM aktif dan pasif untuk mencegah terjadinya kontraktur,
mengawasi bagian kulit yang menonjol, serta memberikan bantuan untuk
pemenuhan kebutuhan pasien seperti memandikan pasien, makan/minum,
berpakaian, dan lain-lain. Setelah dilakukan selama 3 hari, evaluasinya yaitu

16
tidak terdapat kontraktur, tidak terdapat decubitus (luka tekan), dan mampu
menunjukkan peningkatan kekuatan otot.

B. Analisa Intervensi Keperawatan


Pasien yang mengalami stroke memiliki hambatan dalam ruang gerak
dikarenakan terjadinya kelemahan otot pada anggota gerak, sehingga perlu
dilakukan latihan mobilisasi. Latihan mobilisasi perlu dilakukan untuk
mencegah terjadinya komplikasi penyakit lain. Mobilisasi diperlukan untuk
meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat
proses penyakit khususnya penyakit degeneratif dan untuk aktualisasi diri
(harga diri dan citra tubuh) (Sari dkk, 2015). Latihan mobilisasi atau
rehabilitasi pada pasien stroke bertujuan untuk memperbaiki fungsi neurologis
melalui terapi fisik dan tekhnik-tekhnik lain. Latihan mobilisasi dilakukan
dengan tirah baring, latihan ROM aktif pasif untuk mencegah terjadi decubitus
akibat tekanan pada kulit dengan tulang yang menonjol.
Tirah baring pada pasien dengan imobilasasi dilakukan 2 jam sekali
untuk melancarkan sirkulasi sehingga tidak terjadi dekubitus. Kemudian
latihan ROM aktif maupun pasif untuk mempertahankan fungsi otot. ROM
adalah latihan yang dilakukan untuk mempertahankan atau memperbaiki
tingkat kesempurnaan kemampuan menggerakkan persendian secara normal
dan lengkap untuk meningkatkan massa otot dan tonus otot. ROM aktif adalah
latihan gerak yang dilakukan pasien secara mandiri, sedangkan ROM pasif
adalah latihan gerak yang dilkukan pasien dengan bantuan orang lain (Brunner,
2002).

17
BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan yang sudah dijelaskan di atas,
dapat disimpulkan bahwa penatalaksanaan penulis untuk pasien stroke yang
mengalami hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuscular yang menyebabkan kelemahan pada anggota gerak bagian
kanan yaitu dengan dilakukan tirah baring tiap 2 jam, latihan ROM aktif
pasif, dan bantuan pemenuhan ADL. Tindakan tirah baring dan latihan
ROM tersebut terbukti dapat mencegah terjadinya kekakuan otot dan sendi
pada pasien stroke.

B. Saran
Diharapkan untuk tenaga medis dapat melakukan beberapa tindakan di atas
untuk mencegah terjadinya kekakuan otot pada pasien stroke sehingga
pasien mampu mempertahankan dan meningkatkan fungsi otot.

18
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Sudarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
Volume 3. Jakarta: EGC
Depkes, 2013, Riset Kesehatan Dasar, Diakses Pada 08 Agustus 2019;
http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesd
as%202013.pdf
Lumbantobing, S.M. 2013. Stroke Bencana Peredaran Darah, Jakarta: Badan
Penerbit FKUI.
Medicastore., 2011, Stroke Pembunuh No.3 di Indonesia, Diakses Pada 08
Agustus 2019;
http://medicastore.com/stroke/Stroke_Pembunuh_No_3_di_Indonesia.php
Pudiastuti, D.R. 2011. Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Muha Medika.
Sari. S. H., Agianto, & Abdurahman. W. (2015). Batasan Karakteristik dan
Faktor yang Berhubungan (Etiologi) Diagnosa Keperawatan: Hambatann
Mobilitas Fisik pada Pasien Stroke. Jurnal Universitas Lambung
Mangkurat : DK Vol.3/No.1 Satya Negara.

19