FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. ARWIANA AZISAH, S Kep, Ns 1 Nama SANTI HASBULLAH, S.Kep.NS
2 NIP 19760728 200312 2 009 2 NIP 19800726 200604 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA / IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK.I / IIIb
4 Jabatan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN 4 Jabatan PERAWAT PERTAMA
5 Unit Kerja RSUD.K.H.HAYYUNG KEP.SELAYAR 5 Unit Kerja RSUD.K.H.HAYYUNG KEP.SELAYAR
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Unsur Utama :
1 0.007 4.9 700 LAPORAN 100 12 bln -
Melaksanakan pengkajian Keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada individu
2 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa kompleks pada individu 0.005 7 1400 RUMUSAN 100 12 bln -

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.002 0.88 440 RENCANA 100 12 bln -

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 0.003 1.29 430 TINDAKAN 100 12 bln -

5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 0.005 1.85 370 TINDAKAN 100 12 bln -
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.007 2.24 320 TINDAKAN 100 12 bln -
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.003 0.9 300 TINDAKAN 100 12 bln -
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II 0.004 0.84 210 TINDAKAN 100 12 bln -
9 Melaksanakan tindakan keperawatn kompleks kategori III 0.006 1.2 200 TINDAKAN 100 12 bln -
10 Melaksanakan tindakan keperawatn kompleks kategori IV 0.008 1.2 150 KALI 100 12 bln -

11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.003 1.05 350 KALI 100 12 bln -
JUMLAH 23.35

Kepulauan Selayar, 02 Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. ARWIANA AZISAH, S Kep, Ns SANTI HASBULLAH, S.Kep.NS

19760728 200312 2 009 19800726 200604 2 020
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Unsur Utama :
1
Melaksanakan pengkajian Keperawatan berupa pengkajian lanjutan pada
4.9 700 LAPORAN 100 12 bln - 4.9 700 LAPORAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
individu
Melaksanakan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa
2 kompleks pada individu 7 1400 RUMUSAN 100 12 bln - 7 1400 RUMUSAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada individu 0.88 440 RENCANA 100 12 bln - 0.88 440 RENCANA 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1

4 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori II 1.29 430 TINDAKAN 100 12 bln - 1.29 430 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
5 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori III 1.85 370 TINDAKAN 100 12 bln - 1.85 370 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
6 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 2.24 320 TINDAKAN 100 12 bln - 2.24 320 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
7 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.9 300 TINDAKAN 100 12 bln - 0.9 300 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks Kategori II 0.84 210 TINDAKAN 100 12 bln - 0.84 210 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1
9 Melaksanakan tindakan keperawatn kompleks kategori III 1.2 200 TINDAKAN 100 12 bln - 1.2 200 TINDAKAN 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1

10 Melaksanakan tindakan keperawatn kompleks kategori IV 1.2 150 KALI 100 12 bln - 1.2 150 KALI 81.00 12 bln - 257.00 85.67

11 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 1.05 350 KALI 100 12 bln - 1.05 350 KALI 81.00 12 bln - 257.00 85.67 1

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

85.67 10
Nilai Capaian SKP (Baik)

Kepulauan selayar, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Hj. ARWIANA AZISAH, S Kep, Ns

19760728 200312 2 009
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 257

#VALUE! #VALUE! 257

85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257

85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 0.0000 #VALUE! 257

#VALUE! #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0.0000 #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0 #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0 #VALUE! 257
85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 257 0 #VALUE! 257

0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE! #VALUE! 257

85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100 0 #VALUE! 257

#VALUE! #VALUE! 257

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

257
 257
257

257 257

257
257
257 257

257 257
257 257
257 257

257 257

257 257

257
257
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.67 x 60% 51.40

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 401

8. Nilai rata – rata 80.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.20 x 40% 32.08

83.48

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d Desember 2016
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SANTI HASBULLAH, S.Kep.NS

b. N I P 19800726 200604 2 020

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK.I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PERTAMA

e. Unit Organisasi RSUD.K.H.HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

Hj. ARWIANA AZISAH, S Kep, Ns
19760728 200312 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hj. ARWIANA AZISAH, S Kep, Ns

10. DITERIMA TANGGA 03 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19760728 200312 2 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA / IIIc

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA SEKSI KEPERAWATAN

SANTI HASBULLAH, S.Kep.NS
19800726 200604 2 020 e. Unit Organisasi RSUD.K.H.HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ........
05 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a NUR HASNI, S.Farm

b. N I P 19700830 199203 2 011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA TK.I - III/d

NUR HASNI, S.Farm
19700830 199203 2 011 d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA BIDANG PELAYANAN MEDIK DAN KEPERAWATAN

e. Unit Organisasi RSUD.K.H.HAYYUNG KEPULAUAN SELAYAR