Anda di halaman 1dari 12

CHECKLIST PENILAIAN MANDIRI SEKOLAH

Nama : ASEP SUDARSO


Sekolah : SDN 11 LEMBANG
Alamat : JL GRAND HOTEL NO.43 RT.004 RW.005 DESA LEMBANG
KECAMATAN LEMBANG

Petunjuk:
1. Centang atau beri tanda silang (X) Ya atau Tidak sesuai kondisi sekolah masing-masing
2. Beri keterangan yang diperlukan
3. Unggah kembali formulir ini

PILAR 1
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. LOKASI SEKOLAH
1 Apakah lokasi sekolah aman? (tidak di pinggir V
sungai, jurang, tepi laut, dekat gunung api)
B. KONDISI SEKOLAH
1 Apakah ada pintu gerbang yang cukup lebar?

2 Apakah ada pagar pengaman?

3 Apakah atap kelas dalam kondisi baik (tidak bocor)?


V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

4 Apakah ada undakan tangga di depan ruang kelas? Ada cuma 2 ruang
kelas yang ada
undakan

5 Apakah tangga di sekolah memiliki pegangan tangan Terbuat dari


yang kuat? (untuk bangunan sekolah bertingkat) tembok/ tapi akses
Cuma 1

6 Apakah ada tangga khusus (ramp) bagi teman-teman Ada melalu


yang menggunakan kursi roda? gerbang samping
Dan hanya lantai
bawah

V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
7 Apakah kondisi tembok sekolah dalam kondisi baik
V
(tidak retak)?
8 Apakah lantai ruangan dalam kondisi baik (tidak Hanya sebagian
retak)? kecil akibat
gesekan

9 Apakah pintu ruangan kelas membuka keluar? Karena sesuai


dengan desain
bangunan yang
diberikan oleh
pemerintah
V

10 Apakah pintu ruangan memiliki pengait? Tidak karena


membuka ke
dalam

11 Apakah ada tanaman di sekolah? V


12 Apakah di lingkungan sekolah ada pohon yang rapuh
V
dan dapat membahayakan?
13 Apakah ada toilet/MCK dalam kondisi baik dan Tetapi jumlahnya
terpisah antara anak perempuan, anak laki-laki dan sangat kurang
toilet dapat digunakan oleh anak dengan kursi roda? hanya 5 toilet
V
yang tidak
sebanding dengan
jumlah siswa
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

14 Apakah ada sumber dan sarana air bersih


V
(sumur/pipa/penampung air) di sekolah?
15 Apakah sekolah memiliki tempat sampah di dalam
dan di luar kelas?

C. DESAIN PENATAAN KELAS


1 Apakah kaca jendela ruang kelas dalam kondisi baik
(tidak retak)?

2 Apakah sudut meja, kursi dan lemari sudah


ditumpulkan? V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

3 Apakah lemari dan rak buku sudah dikaitkan ke


tembok?

4 Apakah plafon di ruangan dalam kondisi baik (tidak


V
lapuk/terlepas)?
5 Apakah hiasan dinding dan alat peraga sudah Sebagian karena
dikaitkan dengan baik? terbuat dari kertas

6 Apakah papan tulis di kelas sudah terpasang searah V


No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
dengan pintu ruang kelas?

7 Apakah ada jarak antara meja siswa?

V
PILAR 2
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. ALAT KESIAPSIAGAAN TANGGAP DARURAT
1 Apakah ada lonceng/bel di sekolah (untuk alat
V
peringatan dini)?
2 Apakah di sekolah memiliki kotak/tas pertolongan
pertama yang berisi obat-obatan?

3 Apakah semua warga sekolah dapat mengakses dan Selain di Ruang


menggunakan kotak/tas pertolongan pertama? UKS di ruang
V
Guru dan Ruang
kelas juga ada
4 Apakah sekolah memiliki alat tanggap darurat seperti
tandu, matras, terpal?

5 Apakah sekolah memiliki peta risiko bencana


V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

6 Apakah sekolah memiliki halaman terbuka (sebagai


tempat berkumpul/Titik aman)?

7 Apakah sekolah memiliki jalur evakuasi?

8 Apakah sekolah memiliki APAR (alat pemadam api


ringan)?

V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
9 Apakah sekolah memiliki peta evakuasi?

10 Apakah ada tim siaga bencana di sekolah? Masih dalam


Tahap
V Pembahasan
tentang SOP dan
bersifat Mandiri
11 Apakah sekolah memiliki rencana aksi untuk Masih dalam
mengurangi risiko bencana? Tahap
V Pembahasan
tentang SOP dan
bersifat Mandiri
12 Apakah sekolah menerapkan system peringatan dini
bencana?

13 Apakah sekolah memiliki prosedur tetap Masih dalam


penanggulangan bencana? Tahap
V Pembahasan
tentang SOP dan
bersifat Mandiri
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

14 Apakah sekolah melibatkan orangtua/wali murid,


komite sekolah dan masyarakat dalam rencana aksi
mengurangi risiko bencana?

V
PILAR 3
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN
1 Apakah ada sosialisasi/pembelajaran mengenai
bencana (contoh gempa, tsunami, banjir, dsb)?

2 Apakah ada kegiatan esktrakurikuler yang belajar


mengenai kebencanaan (dalam pramuka atau PMR
dengan materi bencana)?

3 Apakah semua anak dengan disabilitas terlibat dalam


V
pembelajaran pencegahan bencana?
4 Apakah ada kegiatan simulasi bencana?

5 Apakah ada media promosi kebencanan? (contoh


poster) V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN

Anda mungkin juga menyukai