Petunjuk:
1. Centang atau beri tanda silang (X) Ya atau Tidak sesuai kondisi sekolah masing-masing
2. Beri keterangan yang diperlukan
3. Unggah kembali formulir ini
PILAR 1
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. LOKASI SEKOLAH
1 Apakah lokasi sekolah aman? (tidak di pinggir V
sungai, jurang, tepi laut, dekat gunung api)
B. KONDISI SEKOLAH
1 Apakah ada pintu gerbang yang cukup lebar?
4 Apakah ada undakan tangga di depan ruang kelas? Ada cuma 2 ruang
kelas yang ada
undakan
V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
7 Apakah kondisi tembok sekolah dalam kondisi baik
V
(tidak retak)?
8 Apakah lantai ruangan dalam kondisi baik (tidak Hanya sebagian
retak)? kecil akibat
gesekan
V
PILAR 2
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. ALAT KESIAPSIAGAAN TANGGAP DARURAT
1 Apakah ada lonceng/bel di sekolah (untuk alat
V
peringatan dini)?
2 Apakah di sekolah memiliki kotak/tas pertolongan
pertama yang berisi obat-obatan?
V
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
9 Apakah sekolah memiliki peta evakuasi?
V
PILAR 3
No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
A. PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN
1 Apakah ada sosialisasi/pembelajaran mengenai
bencana (contoh gempa, tsunami, banjir, dsb)?