Enumerator Sirkesnas

(Kode : SIRKESNAS)
Dibutuhkan 40 Orang

Persyaratan :

 Pendidikan minimal D3 Kesehatan, diutamakan Kebidanan, Keperawatan, Farmasi, Gizi dan

Kesehatan Lingkungan.
 Usia maksimal 35 tahun
 Sehat jasmani dan rohani
 Tidak sedang hamil
 Tidak sedang dalam masa nifas
 Berdomisili di provinsi D.I.Y
 Bersedia ditempatkan di Kabupaten/Kota lokasi penelitian
 Persetujuan/ijin tertulis dari atasan untuk bebas dari tugas keseharian (bagi yang sudah bekerja),
format terlampir
 Bukan PNS Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas
 Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 hari
 Bersedia berada di Kab/Kota terpilih pengumpulan data selama 15 hari penuh
 Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator
 Memiliki kartu BPJS/Asuransi kesehatan lain yang masih aktif

Surat lamaran sebagai enumerator ditujukan kepada :

Kepala Dinas Kesehatan Propinsi D.I.Yogyakarta
cp. PJO Riskesnas Provinsi D.I.Y
d.a Unit Penelitian Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta

Berkas surat lamaran diterima paling lambat tanggal 08 Maret 2016 di Unit Penelitian Poltekkes
Kemenkes Yogyakarta jam 15.00 WIB. Pada map plastic tertutup pojok kanan atas ditulis kode
SIRKESNAS, dengan ketentuan warna sebagai berikut :

1. Warna HIJAU : Bidan/Perawat

2. Warna BIRU : Farmasi/Dokter Umum/Sarjana Kedokteran
3. Warna KUNING : Kesehatan Lingkungan/Kesehatan Masyarakat
4. Warna MERAH : Gizi

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Contact Person : 1. Ayu Triani, S.T.

2. Dina Fadhilah, Amd
Telepon : 0274-617601
Website : www.poltekkesjogja.ac.id atau
www.dinkes.jogjaprov.go.id
Telpon Email : ppm.poltekkesjogja@gmail.com
 KODE : SIRKESNAS
Tempat, Tanggal Pembuatan Surat

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi D.I.Yogyakarta
cp. PJO Riskesnas Provinsi D.I.Y
d.a Unit Penelitian Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
Jl. Tatabumi No.3 Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I.Yogyakarta

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………….
Usia : …….Tahun
Jenis Kelamin : ………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No. Hp : ………………………………….
Alamat Email : ………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator Kesmas SIRKESNAS.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut :
1. Biodata
2. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau Surat Keterangan Lulus
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi kartu BPJS atau asuransi kesehatan lain yang masih aktif
5. Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar
6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Puskesmas
7. Surat pernyataan bermaterai yang berisi :
a. Tidak sedang hamil;
b. Tidak sedang masa nifas;
c. Bersedia ditempatkan dimana saja;
d. Tidak berkedudukan sebagai PNS Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas;
e. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 hari;
f. Bersedia berada di Kab/Kota terpilih pengumpulan data selama 15 hari penuh;
g. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka
bersedia mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
h. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.
8. Persetujuan/Ijin tertulis dari atasan untuk bebas dari tugas keseharian (bagi yang sudah bekerja)

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Tanda tangan

(NAMA LENGKAP)
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………….
Alamat : ………………………………….
No. Hp : ………………………………….
Alamat Email : ………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang hamil;
2. Tidak sedang masa nifas;
3. Bersedia ditempatkan dimana saja;
4. Tidak berkedudukan sebagai PNS Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas;
5. Bersedia mengikuti pelatihan enumerator selama 7 hari;
6. Bersedia berada di Kab/Kota terpilih pengumpulan data selama 15 hari penuh;
7. Apabila mengundurkan diri pada saat pelatihan dan pelaksanaan pengumpulan data, maka bersedia
mengganti biaya pelatihan dan pelaksanaan yang telah diikuti;
8. Bersedia menandatangani kontrak tenaga enumerator.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Panitia Pelaksana, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

………………………….., Maret 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

………………………………………………..
 SURAT KETERANGAN
PERSETUJUAN MENGIKUTI SIRKESNAS DARI PIMPINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Nomor Induk Karyawan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Asal Instansi : ……………………………….
Alamat Instansi : ……………………………….
Telpon : ……………………………….

Dengan ini menyatakan setuju nama dibawah ini :

Nama : ……………………………….
Nomor Induk Karyawan : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Asal Instansi : ……………………………….
Alamat Instansi : ……………………………….
Telpon : ……………………………….

Untuk bebas dari tugas keseharian selama mengikuti kegiatan Survei Indikator Kesehatan Nasional
(SIRKESNAS) tahun 2016.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………………., Maret 2016

Kepala/Direktur,

Tanda tangan

……………………………