PETA JABATAN PUSKESMAS MERDEKA

(jabatan)

KEKUATAN PEGAWAI
IV/e : III/d : II/c : I/b : (jabatan)
IV/d : 1 III/c : II/b : I/a : (gol ruang - pendidikan)
IV/c : III/b : II/a :
IV/b : III/a : I/d : (jabatan) (jabatan) (jabatan)
IV/a : II/d : I/c :

...… ORANG TERDIRI DARI Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/-
Es.I :- Es.III : - JFT :
Es.II :- Es.IV : - JFU :

(jabatan) (jabatan) (jabatan) (jabatan)

(jabatan) (jabatan) (jabatan) (jabatan)

Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/-

(jabatan) (jabatan) (jabatan) (jabatan)

Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/-

(jabatan) (jabatan) (jabatan) (jabatan)

Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/- Jabatan B K +/-

KELOMPOK JFT
KELOMPOK JFT
 DATA FORMASI KEBUTUHAN ASN PADA PUSKESMAS MERDEKA

RIIL PNS BUP, PINDAH, DLL KEKURANGAN

NO NAMA SATUAN ORGANISASI/JABATAN ABK PNS CPNS PERSED
KELEBIHAN KEKURANGAN
IAAN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
2019 2020 2021 2022 2023 2019 2020 2021 2022 2023

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PUSKESMAS MERDEKA
Strukturaal
1 Ka Puskesmas 1 0 0 0 1
2 KaTata Usaha 1 0 0 0 1

Kepala Tata Usaha

- Bendahara 1 0 0 0 0
- Pengadministrasian Umum 4 4 4 1 1 1 1 0 0
- Pengadministrasi Rekam Medik 1 0 0 0 1
- Pengelola Informasi Teknologi (IT) 1 0 0 0 1
- Petugas Keamanan 3 0 0 0 3
- Pengemudi Ambulance 1 0 0 0 1
- Analis Kesehatan 3 3 3 0 0
- Analis Penyuluh 1 1 1 0 0

Fungsional Tertentu
1 Dokter Umum
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya
Dokter Utama 1 1 1 0 0
2 Dokter Spesialis
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya 1 0 0 0 1
Dokter Utama
3 Dokter Gigi
Dokter Gigi Pertama
Dokter Gigi Muda
Dokter Gigi Madya 1 1 1 0 0
 Dokter Gigi Utama
4 Administrator Kesehatan
Administrasi Kesehatan Pertama 3 0 0 0 3
Administrasi Kesehatan Muda
Administrasi Kesehatan Madya
5 Penyuluh Kesehatan
Penyuluh Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Penyuluh Kesehatan Muda
Penyuluh Kesehatan Madya
6 Perawat
Perawat Terampil 1 1 1 0 0
Perawat Mahir 3 1 1 0 2
Perawat Penyelia 3 3 3 0 0
7 Bidan
Bidan Terampil 2 2 2 0 0
Bidan Mahir 3 3 3 0 0
Bidan Penyelia 2 2 2 0 0
8 Apoteker
Apoteker Pertama 1 0 0 0 1
Apoteker Muda
Apoteker Madya
9 Perawat Gigi
Perawat Gigi Terampil
Perawat Gigi Mahir 1 1 1 0 0
Perawat Gigi Penyelia 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0
10 Asisten Apoteker
Asisten Apoteker Terampil
Asisten Apoteker Mahir 1 1 1 0 0
Asisten Apoteker Penyelia 2 1 1 1 1 1 0 1
11 Pranata Laboratorium
Pranata Laboratorium Terampil
Pranata Laboratorium Mahir
Pranata Laboratorium Penyelia 2 2 2 0 0
12 Sanitarian
Sanitarian Terampil
Sanitarian Mahir
Sanitarian Penyelia 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
13 Nutrisionis
Nutrisionis Terampil 1 0 1 1 0 0
Nutrisionis Mahir
Nutrisionis Penyelia 1 1 1 0 0
JUMLAH 52 33 1 34 0 2 1 1 0 0 2 3 4 4 0 17

Mengetahui,
Plh. Pimpinan Puskesmas Merdeka

dr. Susilawati Yusuf

NIP 198111022010012009
 DATA FORMASI KEBUTUHAN ASN PADA PUSKESMAS MERDEKA

RIIL PNS BUP, PINDAH, DLL KEKURANGAN

NO NAMA SATUAN ORGANISASI/JABATAN ABK PNS CPNS PERSED
KELEBIHAN KEKURANGAN
IAAN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
2019 2020 2021 2022 2023 2019 2020 2021 2022 2023

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PUSKESMAS MERDEKA
Strukturaal
1 Ka Puskesmas 1 0 0 0 1
2 KaTata Usaha 1 0 0 0 1

Kepala Tata Usaha

- Bendahara 1 0 0 0 0
- Pengadministrasian Umum 4 4 4 1 1 1 1 0 0
- Pengadministrasi Rekam Medik 1 0 0 0 1
- Pengelola Informasi Teknologi (IT) 1 0 0 0 1
- Petugas Keamanan 3 0 0 0 3
- Pengemudi Ambulance 1 0 0 0 1
- Analis Kesehatan 2 2 2 0 0
- Analis Penyuluh 1 1 1 0 0

Fungsional Tertentu
1 Dokter Umum
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya
Dokter Utama 1 1 1 0 0
2 Dokter Spesialis
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya 1 0 0 0 1
Dokter Utama
3 Dokter Gigi
Dokter Gigi Pertama
Dokter Gigi Muda
Dokter Gigi Madya 1 1 1 0 0
 Dokter Gigi Utama
4 Administrator Kesehatan
Administrasi Kesehatan Pertama 3 1 1 0 2
Administrasi Kesehatan Muda
Administrasi Kesehatan Madya
5 Penyuluh Kesehatan
Penyuluh Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Penyuluh Kesehatan Muda
Penyuluh Kesehatan Madya
6 Perawat
Perawat Terampil 1 1 1 0 0
Perawat Mahir 3 1 1 0 2
Perawat Penyelia 3 3 3 0 0
7 Bidan
Bidan Terampil 2 2 2 0 0
Bidan Mahir 3 3 3 0 0
Bidan Penyelia 2 2 2 0 0
8 Apoteker
Apoteker Pertama 1 0 0 0 1
Apoteker Muda
Apoteker Madya
9 Perawat Gigi
Perawat Gigi Terampil
Perawat Gigi Mahir 1 1 1 0 0
Perawat Gigi Penyelia 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0
10 Asisten Apoteker
Asisten Apoteker Terampil
Asisten Apoteker Mahir 1 1 1 0 0
Asisten Apoteker Penyelia 2 1 1 1 1 1 0 1
11 Pranata Laboratorium
Pranata Laboratorium Terampil
Pranata Laboratorium Mahir
Pranata Laboratorium Penyelia 2 2 2 0 0
12 Sanitarian
Sanitarian Terampil
Sanitarian Mahir
Sanitarian Penyelia 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
13 Nutrisionis
Nutrisionis Terampil 1 0 1 1 0 0
Nutrisionis Mahir
Nutrisionis Penyelia 1 1 1 0 0
JUMLAH 51 33 1 34 0 2 1 1 0 0 2 3 4 4 0 16

Mengetahui,
Plh. Pimpinan Puskesmas Merdeka

dr. Susilawati Yusuf

NIP 198111022010012009
 DATA FORMASI KEBUTUHAN ASN PADA PUSKESMAS MERDEKA

RIIL PNS BUP, PINDAH, DLL KEKURANGAN

NO NAMA SATUAN ORGANISASI/JABATAN ABK PNS CPNS PERSED
KELEBIHAN KEKURANGAN
IAAN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
2019 2020 2021 2022 2023 2019 2020 2021 2022 2023

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PUSKESMAS MERDEKA
Strukturaal
1 Ka Puskesmas 1 0 0 0 1
2 KaTata Usaha 1 0 0 0 1

Kepala Tata Usaha

- Bendahara 1 0 0 0 0
- Pengadministrasian Umum 4 4 4 1 1 1 1 0 0
- Pengadministrasi Rekam Medik 1 0 0 0 1
- Pengelola Informasi Teknologi (IT) 1 0 0 0 1
- Petugas Keamanan 3 0 0 0 3
- Pengemudi Ambulance 1 0 0 0 1
- Analis Kesehatan 3 3 3 0 0
- Analis Penyuluh 1 1 1 0 0

Fungsional Tertentu
1 Dokter Umum
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya
Dokter Utama 1 1 1 0 0
2 Dokter Spesialis
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya 1 0 0 0 1
Dokter Utama
3 Dokter Gigi
Dokter Gigi Pertama
Dokter Gigi Muda
Dokter Gigi Madya 1 1 1 0 0
 Dokter Gigi Utama
4 Administrator Kesehatan
Administrasi Kesehatan Pertama 3 0 0 0 3
Administrasi Kesehatan Muda
Administrasi Kesehatan Madya
5 Penyuluh Kesehatan
Penyuluh Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Penyuluh Kesehatan Muda
Penyuluh Kesehatan Madya
6 Perawat
Perawat Terampil 1 1 1 0 0
Perawat Mahir 3 1 1 0 2
Perawat Penyelia 3 3 3 0 0
7 Bidan
Bidan Terampil 2 2 2 0 0
Bidan Mahir 3 3 3 0 0
Bidan Penyelia 2 2 2 0 0
8 Apoteker
Apoteker Pertama 1 0 0 0 1
Apoteker Muda
Apoteker Madya
9 Perawat Gigi
Perawat Gigi Terampil
Perawat Gigi Mahir 1 1 1 0 0
Perawat Gigi Penyelia 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0
10 Asisten Apoteker
Asisten Apoteker Terampil
Asisten Apoteker Mahir 1 1 1 0 0
Asisten Apoteker Penyelia 2 1 1 1 1 1 0 1
11 Pranata Laboratorium
Pranata Laboratorium Terampil
Pranata Laboratorium Mahir
Pranata Laboratorium Penyelia 2 2 2 0 0
12 Sanitarian
Sanitarian Terampil
Sanitarian Mahir
Sanitarian Penyelia 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
13 Nutrisionis
Nutrisionis Terampil 1 0 1 1 0 0
Nutrisionis Mahir
Nutrisionis Penyelia 1 1 1 0 0
14 Epidemiolog
Epidemiolog Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Epidemiolog Kesehatan Muda
Epidemiolog Kesehatan Madya
JUMLAH 53 33 1 34 0 2 1 1 0 0 2 3 4 4 0 18

Mengetahui,
Plh. Pimpinan Puskesmas Merdeka

dr. Susilawati Yusuf

NIP 198111022010012009
 DATA FORMASI KEBUTUHAN ASN PADA PUSKESMAS MERDEKA

RIIL PNS BUP, PINDAH, DLL KEKURANGAN

NO NAMA SATUAN ORGANISASI/JABATAN ABK PNS CPNS PERSED
KELEBIHAN KEKURANGAN
IAAN THN THN THN THN THN THN THN THN THN THN
2019 2020 2021 2022 2023 2019 2020 2021 2022 2023

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PUSKESMAS MERDEKA
Strukturaal
1 Ka Puskesmas 1 0 0 0 1
2 KaTata Usaha 1 0 0 0 1

Kepala Tata Usaha

- Bendahara 1 0 0 0 0
- Pengadministrasian Umum 4 4 4 1 1 1 1 0 0
- Pengadministrasi Rekam Medik 1 0 0 0 1
- Pengelola Informasi Teknologi (IT) 1 0 0 0 1
- Petugas Keamanan 3 0 0 0 3
- Pengemudi Ambulance 1 0 0 0 1
- Analis Kesehatan 2 2 2 0 0
- Analis Penyuluh 1 1 1 0 0

Fungsional Tertentu
1 Dokter Umum
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya
Dokter Utama 1 1 1 0 0
2 Dokter Spesialis
Dokter Pertama
Dokter Muda 1 1 1 0 0
Dokter Madya 1 0 0 0 1
Dokter Utama
3 Dokter Gigi
Dokter Gigi Pertama
Dokter Gigi Muda
Dokter Gigi Madya 1 1 1 0 0
 Dokter Gigi Utama
4 Administrator Kesehatan
Administrasi Kesehatan Pertama 3 1 1 0 2
Administrasi Kesehatan Muda
Administrasi Kesehatan Madya
5 Penyuluh Kesehatan
Penyuluh Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Penyuluh Kesehatan Muda
Penyuluh Kesehatan Madya
6 Perawat
Perawat Terampil 1 1 1 0 0
Perawat Mahir 3 1 1 0 2
Perawat Penyelia 3 3 3 0 0
7 Bidan
Bidan Terampil 2 2 2 0 0
Bidan Mahir 3 3 3 0 0
Bidan Penyelia 2 2 2 0 0
8 Apoteker
Apoteker Pertama 1 0 0 0 1
Apoteker Muda
Apoteker Madya
9 Perawat Gigi
Perawat Gigi Terampil
Perawat Gigi Mahir 1 1 1 0 0
Perawat Gigi Penyelia 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0
10 Asisten Apoteker
Asisten Apoteker Terampil
Asisten Apoteker Mahir 1 1 1 0 0
Asisten Apoteker Penyelia 2 1 1 1 1 1 0 1
11 Pranata Laboratorium
Pranata Laboratorium Terampil
Pranata Laboratorium Mahir
Pranata Laboratorium Penyelia 2 2 2 0 0
12 Sanitarian
Sanitarian Terampil
Sanitarian Mahir
Sanitarian Penyelia 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
13 Nutrisionis
Nutrisionis Terampil 1 0 1 1 0 0
Nutrisionis Mahir
Nutrisionis Penyelia 1 1 1 0 0
14 Epidemiolog
Epidemiolog Kesehatan Pertama 1 0 0 0 1
Epidemiolog Kesehatan Muda
Epidemiolog Kesehatan Madya
JUMLAH 52 33 1 34 0 2 1 1 0 0 2 3 4 4 0 17

Mengetahui,
Plh. Pimpinan Puskesmas Merdeka

dr. Susilawati Yusuf

NIP 198111022010012009
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
DATA FORMASI KEBUTUHAN PEGAWAI ASN

NOMOR
LAJUR URAIAN
URUT
1 2 3
1 1 Tulislah sesuai dengan jumlah SKPD yang ada pada wilayah nya
Tulislah seluruh nama SKPD yang terdapat di Instansi sesuai dengan
2 2
Peta Jabatan pada masing-masing SKPD
Tulislah jumlah Pegawai yang di butuhkan berdasarkan hasil analisis
3 3
beban kerja pada seluruh jabatan

4 4 Tulislah jumlah total Riil PNS yang tersedia saat ini

Tulislah jumlah penerimaan Pegawai Baru (CPNS) realisasi formasi

5 5
tahun berjalan
Tulislah jumlah Riil PNS saat ini setelah ditambah dengan penerimaan
6 6
pegawai baru (CPNS) Kalo ada
Tulislah jumlah PNS yang akan berhentian (BUP) dan Pindah setiap
7 7 s.d 11
tahunnya
8 12 s.d 16 Tulislah jumlah perkiraan kekurangan PNS setiap tahun
Tulislah jumlah Kelebihan PNS apabila Riil PNS yang ada saat ini
9 17
sudah melebihi dari Standar Kebutuhan yang telah ditetapkan
Tulislah jumlah Kekurangan PNS apabila Riil PNS yang ada saat ini
10 18
kurang dari Standar Kebutuhan yang telah ditetapkan
 Jabatan Kelas B k +/-
Dokter Utama 14 0 0 0
Dokter Madya 12 0 0 0
Dokter Muda 10 2 2 0
Dokter Pertama 0 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Dokter Gigi Utama 0 0 0
Dokter Gigi Madya 12 1 1 0
Dokter Gigi Muda 0 0 0
Dokter Gigi Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Adminkes Madya 0 0 0
Adminkes Muda 0 0 0
Adminkes Pertama 8 0 3 -3

Jabatan Kelas B k +/-

Penyuluh Kesmas Madya 0 0 0
Penyuluh Kesmas Muda 0 0 0
Penyuluh Kesmas Pertama 8 0 1 -1

Jabatan Kelas B k +/-

Apoteker Madya 0 0 0
Apoteker Muda 0 0 0
Apoteker Pertama 8 0 1 -1

Jabatan Kelas B k +/-

Asisten Apoteker Penyelia 8 1 1 0
Asisten Apoteker Mahir 7 1 1 0
Asisten Apoteker Terampil 0 0 0
Asisten Apoteker Pemula 0 0 0
PETA JABATAN PUSKESMAS MERDEKA TAHUN 2018

KEPALA PUSKESMAS
Kelas 9 B K +/-
1 1 0

KEPALA TATA USAHA

Jabatan Kelas B K +/-

Kepala Tata Usaha 8 1 0 0

Jabatan Kelas B K +/-

Bendahara 7 1 1 0
Pengadministrasian Rekam Medis 6 0 1 -1
Administrator Kesehatan 7 1 1 0
Petugas Keamanan 5 0 3 -3
Pengelola Teknologi Informatika (IT) 6 0 1 -1
Pengadministrasian Umum 5 4 4 0
Sopir 4 0 1 -1

JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

Jabatan Kelas B k +/-

Perawat Madya 0 0 0
Perawat Muda 0 0 0
Perawat Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Perawat Penyelia 8 4 4 0
Perawat Mahir/Pelaksana Lanjutan 7 2 3 -1
Perawat Terampil 6 1 1 0

Jabatan Kelas B k +/-

Perawat Gigi Mahir/Penyelia 0 0 0
Perawat Gigi Mahir/Terampil 8 3 3 0
Perawat Gigi Pemula 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Nutrisionis Madya 0 0 0
Nutrisionis Muda 0 0 0
Nutrisionis Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Nutrisionis Penyelia 8 1 1 0
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan 0 0 0
Nutrisionis Terampil 6 1 1 0

Jabatan Kelas B k +/-

Sanitarian Madya 0 0 0
Sanitarian Muda 0 0 0
Sanitarian Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Sanitarian Penyelia 8 1 1 0
Sanitarian Mahir 0 0 0
Sanitarian Terampil 0 0 0
Sanitarian Pemula 0 0 0
 Jabatan Kelas B k +/-
Bidan Ahli Madya 0 0 0
Bidan Ahli Muda 0 0 0
Bidan Ahli Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Bidan Penyelia 8 2 2 0
Bidan Pelaksana Lanjutan/Mahir 7 2 2 0
Bidan Pelaksana / Terampil 6 1 1 0
Bidan Pelaksana Pemula 5 1 1 0

Jabatan Kelas B k +/-

Pranata Laboratorium Madya 0 0 0
Pranata Laboratorium Muda 0 0 0
Pranata Laboratorium Pertama 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Pranata Laboratorium Penyelia 8 2 2 0
Pranata Laboratorium Mahir 0 0 0
Pranata Laboratorium Terampil/Pelaksana 0 0 0
Pranata Laboratorium Pemula 0 0 0

Jabatan Kelas B k +/-

Epidemiolog Kesehatan Pertama 8 0 1 -1
Epidemiolog Kesehatan Muda 0 0 0
Epidemiolog Kesehatan Madya 0 0 0