Anda di halaman 1dari 1

RSUD KOTA DEPOK

FORMULIR No Dok : B/KOMITE MUTU/141


INSPEKSI APD DAN PERALATAN Halaman 1 Dari 1
MLK3
03/01/2017 Rev.02

Diperiksa oleh : A. Mauladi

Tanggal Inspeksi : 16 Agustus 2017 (Genset)

NO NAMA APD / PERALATAN JUMLAH KONDISI KETERANGAN


BAIK RUSAK
1 Helm

2 Jas pembakaran sampah

3 Masker

4 Earplug

5 Sarung tangan kulit

6 Sarung tangan karet

7 Safety shoes

8 Sepatu boot

9 Barascot

Catatan : Beri tanda B = Baik atau R = Rusak