Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR KONTROL DATA

Kode & Nama Provinsi :


Kode & Nama Kab/Kota :
Kode & Nama Kecamatan :
Nomor Kode Sampel :
Kelengkapan Ruta dalam BS : lengkap/tidak lengkap*
Tgl Terima Data :
Tgl Kirim Data :

Jlh ART yang diwawancarai Jlh ART yang diperiksa


NO NO RUTA
Kesmas Biomedis

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Cat: coret yang tidak perlu


A

Jlh ART diperiksa gigi