A.a.

PROSES PENDAFTARAN PASIEN

A.a.1.1 SPO Pendaftaran
A.a.1.2 SPO Identifikasi pasien
A.a.1.3 Bagan alur pendaftaran
A.a.1.4 SPO untuk menilai kepuasan pelanggan
A.a.1.5 Form survey kepuasan pasien
A.a.1.6 Dokumen tindak lanjut hasil survey
A.a.2.1 Media informasi di tempat pendaftaran dan
mudah terlihat
A.a.2.2 SPO Penyampaian informasi pendaftaran,
tariff, jenis pelayanan,rujukan, ketersediaan
tempat tidur
A.a.2.3 Ketersediaan informasi tentang fasilitas
rujukan
A.a.2.4 SK dan SPO penyampaian hak dan
kewajiban pasien
A.a.2.5 SPO koordinasi antara pendaftaran dengan
unit penunjang atau terkait
A.a.2.6 Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
A.a.2.7 Media informasi tentang hak dan kewajiban
pasien ditempat yang mudah dilihat
A.a.3.1 SPO alur pelayanan pasien
A.a.3.2 SPO pelayanan klinis untuk masing –
masing penyakit
A.a.3.3 Media informasi tentang jenis dan jadwal
pelayanan
A.a.3.4 MOU dengan sarana kesehatan lain untuk
rujukan
A.a.3.5 SPO pemberian informasi pelayanan klinis
kepada pasien oleh petugas
A.a.3.6 Form informed consent
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
A.b.1.1 SPO Pengkajian awal klinis

A.b.1.2 persyaratan kompetensi tenaga, pola k

etenagaan yang memberikan pelayanan
klinis

A.b.1.3 SPO Pelayanan Klinis

A.b.1.4 SPO Asuhan Keperawatan

Form rekam medis

A.b.1.5 SPO Pencatatn rekam medis

A.b.1.6 SPO Penyimpanan dan pemanfaatan rekam

medis

A.b.1.7 SK uraian tugas petugas rekam medis

A.b.2.1 SPO Triase

A.b.2.2 SPO rujukan pasien emergensi

A.b.2.3 Kerangka acuan pelatihan petugas unit

gawat darurat

A.b.2.4 Sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas

gawat darurat

A.b.2.5 Form rujukan

A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS

A.c.1.1 SK Tim interprofesi

A.c.1.2 SPO Pendelegasian wewenang

A.c.1.3. Form surat pendelegasian wewenang

A.d RENCANA LAYANAN KLINIS

A.d.1.1 SK tentang rencana layanan medis dan

layanan terpadu

A.d.1.2 SPO Penyusunan rencana layanan medis

dan terpadu

A.d.1.3 SPO Evaluasi kesesuaian layanan klinis

dengan rencana terapi/rencana asuhan

A.d.1.4 Rekam medis

A.d.1.5 SPO Pemberian informasi tentang rencana

layanan, efeksamping dan resiko
pengobatan

A.d.1.6 SPO evaluasi kesesuaian rencana terapi

A.d.1.7 Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi

kesesuaian pelaksanaan rencana terapi
A.e PELAKSANAAN LAYANAN

A.e.1.1 SK tentang pemberian pelayanan klinis

A.e.1.2 SPO pelayanan klinis untuk masing –

masing penyakit

A.e.1.3 Rekam medis

A.e.1.5 Form informed consent

A.e.1.6 Form rujukan

A.e.2.1 SK Penanggung jawab petugas IGD

A.e.2.2 Daftar kasus gawat darurat/ beresiko tinggi

yang bisa ditangani (tertulis)

A.e.2.3 Laporan penanganan pasien gawat darurat

dan resiko tinggi

A.e.2.4 Kajian kasus pasien gawat darurat dan

resiko tinggi

A.e.2.5 SPO penanganan pasien gawat darurat

masing – masing penyakit

A.e.2.6 SPO Penanganan pasien beresiko tinggi

A.e.2.7 Mou kerjasama dengan Fasyankes lain

A.e.2.8 SPO Kewaspadaan universal

A.e.2.9 SPO proteksi diri

A.e.3.1 Dokumen daftar pelayanan anastesi dan
sedasi yang tersedia

A.e.3.2 SPO melakukan anestesi dan sedasi

A.e.3.3 Kajian pelaksanaan pembedahan dan

rencana asuhan pembedahan

A.e.3.4 SPO pemberian informasi terkait

pembedahan (resiko,manfaat,dll)

A.e.3.5 rekam medis

A.e.3.6 informed consent

A.e.3.7 laporan operasi

A.e.4.1 SPO Pendidikan/ penyuluhan pasien

A.e.4.2 Media dan alat bantu penyuluhan

A.e.4.3 Rekam medis

A.e.4.4 Dokumen pelaksanaan pendidikan dan

penyuluhan pasien
A.f RUJUKAN

A.f.1.1 SPO Rujukan

A.f.1.2 Form rujukan

A.f.1.3 Laporan pasien yang di rujuk atau menolak

di rujuk

A.f.1.4 SPO persiapan pasien/ keluarga untuk di

rujuk

A. f.1.5 SPO alur komunikasi rujukan

A.f.1.6 Mou dengan fasyankes lain

A.f.1.7 Daftar fasyankes lain terdekat

A.f.1.8 SPO Pendampingan pasien yang dirujuk

B.a PELAYANAN LABORATORIUM

B.a.1.1 SK tentang pelayanan dan jenis

pemeriksaan laboratorium

B.a.1.2 SK tentang petugas laboratorium

B.a.1.3 Sertifikat dan bukti pelatihan petugas

laboratorium

B.a.1.4 SPO pemeriksaan

B.a.1.5 Laboratorium untuk masing – masing jenis

B.a.1.6 SPO pengambilan, penanganan, dan

penyimpanan specimen

B.a.1.7 Jadwal pemantauan dan monitoring

pelaksanaan prosedur

B.a.1.8 Dokumen lama waktu tunggu suatu

pemeriksaan

B.a.1.9 SPO proteksi diri di lab

B.a.1.10 SPO penyerahan hasil lab

B.a.1.11 SPO pemantauan dan monitoring alat lab
dan reagen

B.a.1.12 SK penetapan nilai rentang hasil

B.a.1.13 SPO pengendalian mutu pelayanan lab

B.a.1.14 SPO rujukan specimen

B.a.1.15 SPO pengelolaan reagen

B.a.1.16 SPO pengelolaan limbah

B.a.1.17 Form laporan hasil pemeriksaan lab

B.a.1.18 Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan

untuk prosedur baru, bahan berbahaya,
peralatan baru

B.a.1.19 Bukti pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan

B.a.1.20 SPO kalibrasi

B.b PELAYANAN OBAT

B.b.1.1 SPO penyediaan dan penggunaan obat

B.b.1.2 Daftar obat yang tersedia

B.b.1.3 Dokumen pencatatan dan pelaporan,

penggunaan obat

B.b.1.4 SK penanggungjawab pelayanan obat

B.b.1.5 SK tentang pelayanan obat 24 jam

B.b.1.6 SPO pengadaan stok obat bila habis

B.b.1.7 SPO evaluasi kesesuaian peresepan

dengan formularium

B.b.1.8 SK tentang persyaratan petugas yang

berhak menyediakan obat

B.b.1.9 SPO peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat termasuk narkotika /
psikotropika

B.b.1.10 SPO penyimpanan dan pengelolaan

narkotika / psikotropika
B.b.1.11 SK tentang petugas yang berhak
memberikan narkotika / psikotropika

B.b.1.12 SPO penulisan label dan etiket pemakaian

B.b.1.13 SPO pemberian obat kepada pasien dan

pemberian informasi penggunaan obat
(termasuk efek samping)

B.b.1.14 SPO penanganan obat

B.b.1.15 SPO pencatatan dan pelaporan efek

samping obat

B.b.1.16 SPO tindak lanjut efek samping obat dan

KTD .

Dokumen pelaporan efek samping obat

danKTD dan tindak lanjutnya
B.c MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS

B.c.1.1 SK tentang standard kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi dan pembakuan
singkatan yang digunakan

B.c.1.2 SK penanggung jawab rekam medic dan

uraian tugas

B.c.1.3 SPO tentang penyampaian dan akses

terhadap rekam medis

B.c.1.4 SK tentang isi rekam medis

B.c.1.5 SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan

isi rekam medis

B.c.1.6 SPO monitoring dan evaluasi pengelolaan

rekam medis

B.c.1.7 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

serta

B.c.1.8 Tindak lanjutnya

B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

B.d.1.1 SK dan SPO pemeliharaandan pemantauan

lingkungan fisik

B.d.1.2 Jadwal pelaksanaan, pemeliharaan dan

pemantauan lingkungan fisik

B.d.1.3 SPO pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
system lain

B.d.1.4 Dokumen pemeliharaan dan pemantauan

serta tindak lanjut hasil

B.d.1.5 SPO penanggulangan kebakaran

B.d.1.6 SPO proteksi terhadap kebakaran

B.d.1.7 Kerangka acuan pelatihan kebakaran

B.d.1.8 SK dan SPO pemantauan dan perbaikan

sarana dan peralatan

B.d.1.9 Daftar inventaris peralatan di fasyankes

B.d.1.10 SK penanggung jawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
B.d.1.11 SPO pengelolaan limbah

B.d.1.12 SPO pemeliharaan alat

B.d.1.13 Dokumen pencatatan dan pelaporan

identifikasi masalah keamanan lingkungan

B.d.1.14 RTL terhadap masalah yang telah

diidentifikasi
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

B.e.1.1 Dokumen kajian perhitungan kebutuhan

tenga klinis

B.e.1.2 SPO rekrutmen tenaga klinis

B.e.1.3 Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang

bertugas

B.e.1.4 SK tentang kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan

B.e.1.5 Kerangka acuan peningkat kompetensi,

pemetaan kompetensi, rencana peningkatan
kompetensi, bukti pelaksanaan

B.e.1.6 SK tentang tim rekrutmen SDM

C.1 PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN

C.1.1 SK tentang penanggung jawab pelayanan

klinis

C.1.2 SK dan SPO tentang evaluasi mutu

pelayanan klinis

C.1.3 SK tentang peningkatan keselamatan

pasien

C.1.4 Dokumen tentang pemilihan dan penetapan

prioritas indikator mutu klinis di fasyankes
berdasarkan

C.1.5 Sumber daya yang tersedia dan standard

pencapaian

C.1.6 Dokumen hasil pengumpulan data, bukti

analisis dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis

C.1.7 Laporan KTD, KPC, KNC

C.1.8 SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC
dan risiko pelayanan klinis

C.1.9 Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD,

KPC, KNC

C.1.10 Jadwal pertemuan rutin dalam rangka

peningkatan mutu layanan klinis