Form A NO.

RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
EVALUASI AWAL MPP PEMERINTAH KABUPATEN TEBO DPJP :
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
Diagnosa :
Ruangan :
A. Identifikasi / skrining pasien
Usia Sering masuk IGD,readmisi rumah sakit
Pasien dengan risiko tinggi Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Potensi compleain tinggi Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek, adanya
Kasus dengan penyakit kronis,katastropik,terminal masalah finansial
Status fungsional rendah,kebutuhan bantuan ADL Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
(Activity Daily Living ) yang tinggi Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangan nya
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas
di masa lalu pelayanan
Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis
keluarga , isu social seperti terlantar, tinggal sendiri,
narkoba

B. Asesmen Manajemen Pelayanan pasien
Fisik,fungsional,kognitif,kekuatan/kemampuan,
Kemandirian,…………………………………………………..
Riwayat kesehatan…………………………………………..
Perilaku psiko spiritual-sosio-kultural………….....
Kesehatan mental dan kognitif………………………..
Lingkungan dan tempat tinggal……………………….
Tersedianya dukungan keluarga.kemampuan
Merawat dari pemberi asuahan
………………………………………………………………………
Finansial…………………………………………………………
Status asuransi……………………………………………..
Riwayat penggunaan obat alternative……………
narkoba
Riwayat trauma,kekerasan………………………………………..
Pemahaman tentang kesehatan (healt
literacy)………………………………………………………………………
………………………………………………………………
Harapan terhadap hasil asuhan,kemampuan untuk
menerima perubahan………………………………………………
Discharge plan………………………………………………………….
Perencanaan lanjutan…………………………………………….
Aspek legal……………………………………………………………….
Kebutuhan MPPlainnya……………………………………………

C. Identifikasi masalah dan kesempatan

Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan,norma
Yang digunakan Penurunan determinasi pasien (ketika tingkat
Over/under utilization pelayanan dengan keparahan/komplikasi meningkat)
Dasar panduan,norma yang digunakan Kendala keuangan ketika keparahan / komplikasi
Ketidak patuhan pasien meningkat
Edukasi kurang memadai,pemahaman Pemulangan/rujukan yang belum me menuhi kriteria
Belum memadai tentang proses penyakit atau yang ditunda
Kondisi terkini,daftar obat Kebutuhan lainnya
Kurangnya dukungan keluarga

D. Perencanaan manajemen pelayanan pasien

1…………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………. 5……………………………………………………………………………
3…………………………………………………………………… 6……………………………………………………………………………

Tanggal,…………………., Jam……………..
Tanda Tangan dan Nama MPP

( )
 Form B NO. RM :
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
CATATAN IMPLEMENTASI MPP PEMERINTAH KABUPATEN TEBO DPJP :
RSUD SULTAN THAHA SAIFUDDIN
Diagnosa :
Ruangan :
TANGGAL /
JAM CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN NAMA DAN
TANDA TANGAN