Perubahan PERBUB Nomor 04.12 - 16 Tahun 2019

SALINAN
BERITA DAERAH
KABUPATEN NIAS SELATAN
NOM OR : SE R I : E
PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN

NOM OR04.12_23 TAHUN 2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR 0 4 .12_16TAHUN 2 0 1 9 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN NIAS SELATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI NIAS SELATAN,
M enim bang : a. b a h w a u n tu k p e n y e su a ia n d a n p e n y e m p u rn a a n P e ra tu ra n
B u p ati Nias S elatanN om or 0 4 .1 2 _ 1 6 te n ta n g P e tu n ju k T eknis
P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan , P elan tik an d an
P em b erh e n tia n Kepala D esa di K ab u p aten Nias S e lata n , d ira sa
perlu d ila k u k a n p e ru b a h a n ;
b. b ah w a b e rd a sa rk a n p e rtim b an g a n se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a h u ru f a di a ta s, p erlu m e n e ta p k a n P e ra tu ra n B u p a ti Nias
S elata n te n ta n g P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n B u p a ti Nias
S elatanN om or 0 4 .1 2 _ 1 6 T ah u n 2019 te n ta n g P e tu n ju k T eknis
P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan , P elan tik an d an
P em b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p aten Nias S elatan .
M engingat : 1. U n d an g -U n d an g D a ru ra t Nomor 7 T a h u n 1956 te n ta n g

P e m b en tu k a n D aerah O tonom K a b u p ate n -K ab u p a ten d alam
L ingkungan D aerah Propinsi S u m a te ra U tara (L em baran
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1956 Nom or 58, T a m b a h a n
L em baran N egara Nom or 1092);
2. U n d an g -U n d an g Nom or 9 T a h u n 2003 te n ta n g P e m b en tu k a n
K ab u p aten Nias S e lata n , K ab u p aten P ap ak B h a ra t d an
K ab u p aten H u m b an g H a s u n d u ta n di Provinsi S u m a te ra U tara
(L em baran N egara R epulik In d o n esia T a h u n 2003 Nom or 29,
T a m b a h a n L em baran Negara R epublik In d o n esia Nom or 4272);
P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n (L em baran N egara
R ep ublikIndonesia T a h u n 2011 Nom or 82, T a m b a h a n L em baran
Negara R epublik In d o n esia Nom or 5234);
4. U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa (L em baran
L em baran N egara R epublik In d o n esia Nomor 5495);
5. U n d an g -U n d an g Nom or 23 T a h u n 2014 te n ta n g P e m erin tah a n
D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014
Nomor 244, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik In d o n esia
Nomor 5587), se b ag a im a n a tela h d iu b a h b eb era p a kali te ra k h ir
d e n g an U n d an g -U n d an g Nomor 9 T a h u n 2015 te n ta n g
P e ru b a h a n K edua a ta s U n d an g -U n d an g Nom or 23 te n ta n g
SALINAN
P e m e rin tah a n D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia

T a h u n 2015 Nom or 246, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik
In d o n esia Nomor 5589);
6. U n d an g -U n d an g Nom or 30 T a h u n 2014 te n ta n g A dm in istrasi
P e m e rin tah a n (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n
2015 Nom or 292, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik
7. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 38 T a h u n 2007 te n ta n g
Pem bagian U ru sa n P e m e rin ta h a n a n ta r a P em erin tah ,
P em erin tah D a e rah Provinsi dan P e m erin tah D aerah
K a b u p a te n /K o ta (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n
In d o n esia Nom or 4737);
8. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 43 T a h u n 2014 te n ta n g P e ra tu ra n
P e la k sa n a a n U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n 2014 te n ta n g
D esa (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014 Nomor
123, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik In d o n esia Nomor
5539), se b a g a im a n a te la h d iu b a h d e n g an P e ra tu ra n P em erin tah
Nomor 47 T a h u n 2015 te n ta n g P e ru b a h a n a ta s P e ra tu ra n
P em erin tah Nom or 43 T a h u n 2014 te n ta n g P e ra tu ra n
D esa(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2 0 1 5 Nomor
5717);
9. P e ra tu ra n P em erin tah Nom or 60 T a h u n 2014 te n ta n g D a n a
D esa y ang B e rsu m b e r D ari A nggaran P e n d a p a ta n d a n B elan ja
N egara (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014
Nomor 5558), se b a g a im a n a tela h d iu b a h b e b e ra p a kali te ra k h ir
d e n g an P e ra tu ra n P em erin tah N om or8T ahun 2016 te n ta n g
P e ru b a h a n K ed u a a ta s P e ra tu ra n P e m erin tah Nom or 60 T a h u n
2014 te n ta n g D a n a D esa y a n g B e rsu m b er D ari A nggaran
P e n d a p a ta n d a n B elanja N egara(L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2016 Nom or57, T a m b a h a n L em baran N egara
R epublik In d o n esia Nom or 5694);
10. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 18 T a h u n 2016 te n ta n g P eran g k at
D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2 0 1 6
Nomor 114);
11. P e ra tu ra n P em erin tah Nom or 12 T a h u n 2017 ten ta n g P e d o m a n
P em b in aan d a n P engaw asan P enyelenggaraan P e m erin tah a n
D aerah;
12. P e ra tu ra n P residen Nom or 87 T a h u n 2014 te n ta n g P e la k sa n a a n
U n d an g -U n d an g Nom or 12 T a h u n 2011 te n ta n g P e m b en tu k a n
P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 199);
13. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 82 T a h u n 2015 te n ta n g
P e n g an g k atan d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa;
S u s u n a n O rg an isasi d a n T a ta K erja P e m erin tah Desa;
K ew enangan D esa;
16. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 46 T a h u n 2016 te n ta n g
L aporan K epala D esa;
A dm inistrasi P e m e rin ta h a n Desa;
18. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 65 T a h u n 2 0 1 7 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 112
T a h u n 2014 te n ta n g P em ilihan K epala D esa;
SALINAN
19. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 120 T a h u n 2018

te n ta n g P e ru b a h a n a ta s P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor
80 T a h u n 201 5 te n ta n g P e m b e n tu k a n P ro d u k H u k u m D aerah;
20. K e p u tu san M enteri D alam Negeri Nom or : 131.12-3579 T a h u n
2016 te n ta n g P e n g a n g k atan B u p a ti Nias S elata n Provinsi
S u m a te ra U tara;
21. K e p u tu san M enteri D alam Negeri Nom or : 132.12-3580 T a h u n
2016 te n ta n g P en g a n g k atan W akil B u p a ti Nias S elata n Provinsi
22. P e ra tu ra n D aerah K a b u p aten Nias S e la ta n Nom or 02 T a h u n
2016 te n ta n g P e m b en tu k a n P eran g k at D aerah P em erin tah
K ab u p aten Nias S elatan;
23. P e ra tu ra n D aerah K a b u p aten Nias S e lata n Nom or 05 T a h u n
2017, se b a g a im a n a tela h d iu b a h d e n g an P e ra tu ra n D aerah
K ab u p aten Nias S elata n Nomor 04 T a h u n 2018 te n ta n g
P en calo n an , Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d an
P em b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p ate n Nias S elatan .
MEMUTUSKAN :
M en etap k an : PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS

PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN NOMOR 04.12_16 TAHUN
2019 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENCALONAN, PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA
DESA DI KABUPATEN NIAS SELATAN
P asal I
B eb erap a k e te n tu a n d alam P e ra tu ra n B u p a ti Nias S elatanN om or 0 4 .1 2 _ 1 6 T ah u n

2019 te n ta n g P e tu n ju k T eknis P en calo n an , Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an
d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p aten Nias S elata n (B erita D aerah
K ab u p aten Nias S e lata n T a h u n 2019 Nom or 16), d iu b a h seb ag ai b e rik u t :
1. K e ten tu an P asal 18 a y at (7) d iu b a h , se h in g g aP asal 18 a y at (7) b erb u n y i sebagai

b erik u t:
P asal 18
K elengkapan a d m in istra si y ang h a ru s dilengkapi oleh setiap b a k al calon K epala

D esa ad alah :
a. S u ra t p e rm o h o n a n b e rsed ia m enjadi calon K epala D esa (L am piran XX);
b. S u ra t p e rn y a ta a n b e rsed ia m enjadi calon K epala D esa (L am piran XXI);
c. S u ra t p e rn y a ta a n b e rta k w a k e p a d a T u h a n Yang M aha E sa y an g d ib u a t oleh
y an g b e rs a n g k u ta n (L am piran XXII);
d. S u ra t p e rn y a ta a n m em egang teg u h d a n m en g a m alk an P an casila, U n d an g -
U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945, m e m p e rta h a n k a n
d a n m em e lih a ra k e u tu h a n N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia d a n
B h in n e k a T unggal Ik a (L am piran XXIII);
e. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u rk a n diri se telah d ite ta p k a n sebagai calon
K epala D esa (L am piran XXIV);
f. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u rk a n diri se telah d ite ta p k a n seb ag ai calon
k e p a la d e sa terpilih (L am piran XXV);
g. S u ra t p e rn y a ta a n d a ri y ang b e rs a n g k u ta n b a h w a tid a k p e rn a h m en jad i
K epala D esa se lam a 3 (tiga) kali m a s a ja b a ta n y ang d ik e ta h u i oleh C am at
se te m p a t (L am piran XXVI);
h. S u ra t p e rn y a ta a n b e rsed ia d a n w ajib b e rte m p a t tinggal di d e sa se te m p a t
se lam a m e n ja b a t sebagai K epala D esa (L am piran XXVII);
i. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k se d an g berpoligam i (L am piran XXVIII);
SALINAN
j. S u ra t k e te ra n g a n b e b a s d a ri N arkoba y an g d ib u k tik a n d e n g an s u ra t
k e te ra n g a n d a ri B a d an N arkotika N asional (BNN) Kota G unungsitoli;
k. S u ra t K eterangan b e rb a d a n s e h a t d a ri d o k terP em erin tah se te m p a t;
l. S u ra t k e te ra n g a n d a ri K etua P en g ad ilan Negeri b a h w a tid a k p e rn a h d ija tu h i
p id a n a p e n ja ra b e rd a sa rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y an g te la h m em p u n y ai
k e k u a ta n h u k u m te ta p k a re n a m e la k u k a n tin d a k p id a n a y a n g d ian c am
p id a n a paling sin g k a t 5 (lim a)tahun a ta u lebih kecu ali 5 (lima) ta h u n setelah
selesai m en ja la n i p id a n a p e n ja ra d a n m e n g u m u m k a n s e c a ra ju ju r d a n
te rb u k a k e p a d a p u b lik b a h w a y ang b e rs a n g k u ta n p e rn a h d ip id a n a se rta
b u k a n p elak u k e ja h a ta n b eru lan g -u lan g ;
m. S u ra t k e te ra n g a n d ari K etua P en g ad ilan Negeri b a h w a tid a k se d an g d ic a b u t
h a k pilih n y a se su a i d e n g an p u tu s a n p en g ad ilan y an g te la h m em p u n y ai
h u k u m tetap;
n. D a fta r riw ayat h id u p (L am piran XXIX);
o. Fotocopy Ijazah/ST T B d ari tin g k a t d a s a r sa m p ai d e n g an ija z a h te ra k h ir
dilegalisir oleh D in a s P e n d id ik a n , p e ja b at y an g b erw en an g d a n a ta u s u ra t
p e rn y a ta a n d a ri p e ja b at y an g berw enang;
p. P as photo b e rw a rn a d en g an la ta r b e lak an g m era h u k u ra n 3x4 cm se b a n y a k
5 (lima) lem bar;
q. Fotocopy A kta K elahiran a ta u s u ra t k e te ra n g a n k en al lah ir y an g telah
dilegalisir D in a s K e p e n d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil;
r. Fotocopy K artu T a n d a P e n d u d u k y an g tela h dilegalisir oleh D in as
K e p en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil;
s. Bagi b a k al calon y an g b e ra sa l d a ri u n s u r p im p in an d a n an g g o ta B ad an
P e rm u sw a ra ta n D esa (BPD), w ajib m ela m p irk an S u ra t K e p u tu sa n B u p ati
te n ta n g P e m b erh e n tia n sebagai p im p in a n dan an g g o ta B ad an
P e rm u sw a ra ta n D esa (BPD);
t. Bagi b a k al calon y an g b e ra sa l d ari P eran g k at D esa w ajib m ela m p irk an s u ra t
p e rs e tu ju a n te rtu lis te n ta n g c u ti d ari K epala D esa;
u. Bagi b a k al calon y an g b e ra sa l d ari u n s u r A p a ra tu r Sipil N egara, w ajib
m ela m p irk an s u ra t izin te rtu lis d ari B upati;
v. S u ra t p e rn y a ta a n k e a b s a h a n d o k u m en d a ri B akal calon k e p ala
d esa(L am piran XXX);
2. K eten tu an P asal 2 0 d ita m b a h k a n 1 (satu) ay at b a ru , seh in g g a P asal 2 0 b e rb u n y i

seb ag ai b e rik u t :
P asal 20
(1) P eran g k at D esa y an g m e n c alo n k a n diri d a la m pem ilih an K epala D esa diberi
c u ti te rh itu n g sejak yang b e rs a n g k u ta n te rd a fta r sebagai b a k al calon
K epala D esa sa m p ai d e n g an selesain y a p e la k sa n a a n p e n e ta p a n calon
terpilih;
(2) P em berian c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) h a ru s m e n d a p a tk a n
p e rs e tu ju a n te rtu lis d ari K epala D esa;
(3) M asa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), P e ran g k a t D esa d ilaran g
m en g g u n a k an fasilitas P em erin tah D esa u n tu k k ep en tin g an sebagai C alon
K epala D esa;
(4) S elam a m a s a cu ti, P e ran g k a t D esa b e rh a k m e n d a p a tk a n p e n g h a sila n teta p ,
se d a n g k a n tu n ja n g a n la in /h o n o ra riu m /in s e n tif/b ia y a p e rja la n a n d in a s
d a n p em b iay aan la in n y a tid a k boleh diterim a;
(5) D alam h a l P eran g k a t D esa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d a y at (1), tu g a s
p e ra n g k a t D esa d iran g k a p oleh P e ran g k a t D esa la in n y a y an g d ite ta p k a n
d e n g an K e p u tu sa n K epala Desa.
(6) D alam h a l p e ra n g k a t d e sa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) terpilih
d a n d ian g k a t m enjadi K epala D esa, m a k a p e ra n g k a t terseb u tw a jib
m e m b u a t s u ra t p e n g u n d u ra n diri se c a ra te rtu lis sebagai p e ra n g k a t d e sa
y an g d isa m p a ik a n k e p a d a k e p a la desa.
SALINAN
3. K eten tu an p a sa l 22 ay at (1) d iu b a h , sehingga p a sa l 22 ay at (1) b e rb u n y i sebagai

b erik u t:
P asal 22
(1) U n s u r p im p in a n d a n an g g o ta B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa y an g

m e n c alo n k a n diri d alam P em ilihan K epala D esa h a ru s m e n g u n d u rk a n diri
1 (satu) b u la n seb elu m m e n d a fta r sebagai b ak al calo n K epala D esa;
(2) P e n g u n d u ra n diri se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) d isa m p a ik a n se c a ra
te rtu lis di a ta s k e rta s b e rm a te ra i 6.000, k e p a d a B u p a ti m elalui C am at;
(3) P e n g u n d u ra n diri se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) h a ru s d en g an
p e rs e tu ju a n te rtu lis d a ri B upati.
4. K eten tu an P asal 23 d ita m b a h k a n 3 (tiga) ay at b a ru , seh in g g a P asal 23 b erb u n y i

P asal 23
(1) P en g u m u m a n d a n p e n d a fta ra n B akal Calon K epala D esa d ila k u k a n p a lin g

lam a 9 (sem bilan) h ari;
(2) P a n itia p em ilihan k e p a la d e sa m e la k u k a n Penelitian kelen g k ap an ,
k e a b s a h a n d a n klarifikasi p e rs y a ra ta n a d m in istra si B akal Calon K epala
D esa
(3) P a n itia P em ilihan K epala D esa m e n g u m u m k a n h a sil pen elitian
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) k e p a d a m a s y a ra k a t u n tu k
m em peroleh m a s u k a n (L am piran XXXI);
(4) P en g u m u m a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (3) b e rtu ju a n u n tu k
m em peroleh m a s u k a n d ari m a s y a ra k a t d a n w ajib d itin d a k la n ju ti oleh
p a n itia pem ilih an k e p a la desa;
(5) W aktu p e la k sa n a a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ayat(2), (3), d a n a y at (4)
paling lam a 14 h a ri P e la k sa n a a n d ila k u k a n paling lam a 14 (em pat belas)
hari;
(6) P e n e ta p a n d a n p e n g u m u m a n n a m a -n a m a calon k e p ala d e sa d ila k u k a n
paling la m a 3 (tiga) hari.
5. K eten tu an P asal 24 d ih a p u s.
6. K eten tu an P asal 27 a y at (2)diubah, sehingga P asal 27 a y at (2)berbunyi sebagai

b erik u t:
P asal 27
(1) D alam h a l B akal Calon K epala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a P asal 18 ay at (6) d a n ay at (7) lebih d ari 5
(lima) orang, P a n itia P e m ilih an m elak u k an seleksi ta m b a h a n
d e n g a n m e n g g u n a k a n k rite ria p en d id ik an ,
p e n g alam a n b ek e rja d ile m b ag a p em e rin ta h an , la m a ja b a ta n d a n o rganisasi;
(2) Seleksi ta m b a h an (L am p iran XXXIII) se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1)
m eliputi:
1. P end id ik an (total bobot 40 %) :
a. L u lu sa n P a sca s a rja n a (bobot p en ila ia n 12 %);
b. L u lu sa n S a rja n a (bobot p en ilaian 11 %);
c. L u lu sa n D iplom a 3 (bobot p en ilaian 7 %);
d. L u lu sa n D iplom a 2 (bobot p en ilaian 5 %);
e. L u lu sa n SLTA a ta u se d e ra ja t (bobot p en ila ia n 3 %);
f. L u lu sa n SLTP a ta u se d e ra ja t (bobot p en ila ia n 2 %).
SALINAN
2. P en g alam an k e rja di P e m e rin ta h a n d a n di L em baga P e m e rin ta h a n (total

bobot 25%):
a. P e rn ah m e n ja b a t se b ag ai K epala D e sa , K e tu a BPD (bobot p en ila ia n
10%);
b. P e rn ah m e n ja b a t seb ag ai P eran g k at D e sa , A nggota BPD, A nggota
LPM (bobot p en ilaian 8 %);
c. P e rn ah b ek erja sebagai PNS, TNI/POLRI d a n pegaw ai BUMN/BUMD
(bobot penilaian5% );
d. B elum p e rn a h m e n ja b a t (bobot p en ilaian 2 %);
3. L am a ja b a ta n (total bobot 20%):
a. Di a ta s 10 (sepuluh) ta h u n (bobot p en ilaian 8 %);
b. Di a ta s 5 (lima) ta h u n sa m p ai d e n g an 10 (sepuluh) ta h u n (bobot
p en ilaian 6 %);
c. Di a ta s 1 (satu) ta h u n sa m p ai d en g an 5 (lima) ta h u n (bobot
p e n ilaian 4 %);
d. Di b aw ah 1 ta h u n (bobot p en ilaian 2 %).
4. O rg an isasi (total bobot 15 %):
a. M enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k e ag a m a a n , k e p e m u d a a n a ta u
m a ssa y a n g b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k a t
K a b u p aten (bobot p en ila ia n 7 %);
b. Aktif m enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k eag a m a a n , k e p e m u d a a n
a ta u m a s s a y an g b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k a t
K ecam atan (bobot p en ilaian 5 %);
c. Aktif m enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k eag a m a a n , k e p e m u d a a n
a ta u m a s s a yang b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k at
d e s a /k e lu ra h a n (bobot p en ilaian 3 %).
5. K eten tu an P asal 3 9 a y at (3)dirubah, sehingga P asal 3 9 a y at (3)berbunyi sebagai

b erik u t:
P asal 39
(1) P e m u n g u ta n su a ra d ila k u k a n d e n g a n m em b erik an s u a r a m elalui s u ra t s u a r a

y an g berisi n o m or,fotodan n a m a calon;
(2) P e m b e ria n su a ra u n tu k p e m ilih a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t(1 )
d ila k u k a n d e n g an a la t pencoblos y an g d ise d ia k an oleh p a n itia pem ilih an ;
(3) P ad a h a ri p e m u n g u ta n s u a r a p em ilih an K epala D esa, setiap p e n d u d u k
d e sa y an g tela h d ite ta p k a n sebagai calon y an g b e rh a k dipilih a ta u telah
d ite ta p k a n sebagai pem ilih d alam p em ilihan K epala D esa w ajib h a d ir d a n
tid a k boleh diw akilkan k e p a d a s ia p a p u n d e n g an a la s a n a p a p u n ;
(4) W aktu p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a ra d ila k u k a n m u lai p u k u l 07.30 s / d
14.00 WIB;
(5) Pem ilih y an g s u d a h selesai m e m a su k k a n s u ra t s u a r a d id alam k o ta k s u a r a
se la n ju tn y a m e n c elu p k a n ja ri kelingking kiri di d a la m botol tin ta y an g telah
d ise d ia k an p a n itia pem ilihan;
(6) W aktu p e la k sa n a a n p e n g h itu n g a n s u a r a d ila k u k a n m u lai p u k u l 14.15 WIB
s / d 2 0 .0 0 WIB.
6. K eten tu an P asal 40 d iu b a h , seh in g g a P asal 40 b erb u n y i sebagai b erik u t:
P asal 40
P a n itia pem ilih an K epala D esa m e n e n tu k a n lokasi TPS y an g m u d a h dijan g k au
te rm a s u k oleh p e n y a n d a n g cacat, s e rta m en jam in setiap p e m ilih d a p a t
m em b erik an s u a ra n y a se c a ra lan g su n g , u m u m , b e b as, ra h a sia , ju ju r, d a n adil;
SALINAN
7. K eten tu an P asal 43 d iu b a h , seh in g g a P asal 4 3 b e rb u n y i sebagai b erik u t:
P asal 43
(1) S etelah m e la k u k a n k eg iatan se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 42 ay at

(3), P a n itia m em b erik an p e n je la sa n m engenai ta ta c a ra p e m u n g u ta n su a ra ;
(2) D alam p em b erian s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), pem ilih
diberi k e se m p a ta n oleh P a n itia b e rd a s a rk a n p rin sip u r u ta n k e h a d ira n
pem ilih;
(3) A pabila m en e rim a s u ra t s u a ra y a n g te rn y a ta ru s a k , pem ilih d a p a t m em in ta
s u r a t s u a r a pen g g an ti k e p a d a p a n itia p e m ilih a n K epala D esa d a n p a n itia
p em ilihan K epala D esa m em b e rik a n s u ra t s u a r a pen g g an ti h a n y a s a tu kali;
(4) A pabila te rd a p a t k ek eliru a n dalam c a ra m em b erik an s u a ra , pem ilih d a p a t
m em in ta s u ra t s u a r a p en g g an ti k e p a d a p a n itia pem ilihanK epala D esa,
P a n itia pem ilih an K epala D esam em b erik an s u ra t s u a r a pen g g an ti h a n y a
s a tu kali.
8. K eten tu an P asal 44 d iu b a h , sehingga P asal 44 b e rb u n y i sebagai b e rik u t :
P asal 44
S u a ra u n tu k pem ilih an K epala D esa d in y a ta k a n sa h apabila:

a. S u ra t s u a r a d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P a n itia P em ilihan a ta u oleh S e k reta ris
P a n itia P em ilihan K epala D esa ap a b ila K etua P a n itia P em ilihan b e rh a la n g a n ;
b. S u ra t s u a r a dicoblos d e n g an m e n g g u n a k a n a la t coblos y an g d ise d ia k an oleh
p a n itia pem ilihan;
c. T a n d a coblos h a n y a te rd a p a t p a d a 1 (satu) k o ta k segi e m p a t y an g m e m u a t
n o m o r foto, d a n n a m a calon y an g tela h d ite ta p k a n ; a ta u
d. T a n d a coblos te rd a p a t d alam sa la h s a tu k o ta k segi em p at y an g m e m u a t n o m o r
foto, d a n n a m a calon y a n g tela h d ite n tu k a n ; a ta u
e. T a n d a coblos lebih d ari s a tu , teta p i m asih di d alam sa la h s a tu k o ta k segi
e m p a t y an g m e m u a t nom or, foto, d a n n a m a calon; a ta u
f. T a n d a coblos te rd a p a t p a d a sa la h s a tu g aris k o ta k segi em p at y an g m em u a t
nom or, foto, d a n n a m a calon.
P asal 45
(1) P en g h itu n g a n s u a r a di TPS d ila k u k a n oleh P a n itia se telah p e m u n g u ta n

s u a ra berak h ir;
(2) S ebelum p e n g h itu n g a n s u a r a dim ulai, p a n itia pem ilih an K epala D esa
m en g h itu n g :
a. J u m la h pem ilih y an g m em b erik an s u a r a b e rd a sa rk a n sa lin a n d a fta r
pem ilih te ta p u n tu k TPS;
b. J u m la h s u ra t s u a r a y an g tid a k terp ak ai; d a n
c. J u m la h s u ra t s u a r a y an g d ik em b alik an oleh pem ilih k a re n a ru sa k .
(3) P en g h itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t 2 (dua), w ajib
d ila k u k a n d a n d ise le sa ik an di TPS oleh P a n itia pem ilih an d a n dihadiri a ta u
d isa k sik a n oleh sa k si calon, BPD, d a n w arg a m a sy ara k at;
(4) S ak si calon d alam p e rh itu n g a n s u a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (3)
h a r u s m em baw a s u ra t m a n d a t d a ri calon y an g b e rs a n g k u ta n d an
m en y e ra h k a n k e p a d a K etua P a n itia P em ilihan K epala D esa d ia ta s m ate ra i
6000 seb elu m d im u la in y a p encoblosan;
SALINAN
(5) P a n itia pem ilih an K epala D esa m e m b u at b e rita a c a ra p e rh itu n g a n s u a r a

y an g d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P a n itia P em ilihan d a n / a ta u oleh S ek reta ris
P a n itia P em ilihan K epala D esa ap a b ila K etua P a n itia Pem ilihan K epala
D e sa b erh a lan g a n d a n tu r u t d ita n d a ta n g a n i oleh s e k u ra n g -k u ra n g n y a 3
(tiga) o ran g P a n itia P em ilihan s e rta d a p a t d ita n d a ta n g a n i oleh sa k si calo n
(L am piran XXXXI);
(6) P a n itia m em b erik an sa lin a n b e rita a c a ra h a sil p e rh itu n g a n s u a r a
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (5) k e p a d a m a sin g -m a sin g sa k si calon
y an g h a d ir se b a n y a k 1 (satu) e k sa m p la r d a n m en em p elk an 1 (satu)
e k sa m p la r h a sil p e rh itu n g a n s u a r a d ite m p at u m u m ;
(7) B erita a c a ra b e se rta k e len g k ap an se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (6),
d im a su k k a n d alam sa m p u l k h u s u s y an g d ise d ia k an d a n d im a su k k a n
k ed alam k o ta k s u a r a y an g p a d a b ag ian lu a r ditem pel a ta u disegel;
(8) P a n itia P em ilihan K epala D esasegera m e n y e ra h k a n b e rita a c a ra
p e rh itu n g a n s u a ra , s u ra t s u a r a d a n a la t k e le n g k ap an a d m in istra si
p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n s u a r a k e p a d a BPD se telah selesai
p e n g h itu n g a n su a ra ;
(9) P a n itia P em ilihan K epala D esa m e n g e lu ark a n S u ra t K e p u tu sa n P an itia
P em ilihan K epala D esa te n ta n g P e n e ta p a n C alon K epala D esa Terpilih
se su a i h a sil p ero leh an s u a r a te rb a n y a k (L am piran XXXXII).
P asal 46
(1) P erlen g k ap an p e m u n g u ta n s u a r a d a n p e n g h itu n g a n s u a r a di TPS y an g
d ise ra h k a n k e p a d a BPD oleh p a n itia P em ilihan K epala D esa, se la n ju tn y a
d ise ra h k a n di K antor C a m a t se te m p a t u n tu k d isim p an sem en tara ;
(2) P erlen g k ap an se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) a k a n d ije m p u t oleh
P a n itia tin g k a t K ab u p aten u n tu k se la n ju tn y a d isim p an di g u d a n g y an g
tela h d ite ta p k a n .
P asal 47
(1) Logistik P em ilihan K epala D esa di K ab u p aten Nias S elata n d ip ersia p k an

oleh S e k re ta ria t P a n itia Pem ilihan di tin g k a t K ab u p aten , y an g m elipu ti :
a. ATK u n tu k P a n itia P em ilihan K epala Desa;
b. F orm ulir D aftar Pemilih(DP), k o ta k d a n bilik s u a ra , stem pel, b a n ta l
stem pel d a n tin ta u n tu k P a n itia P em ilihan K epala D esa, gem bok k o ta k
s u a ra , tali p la s tik /ta li rafia, k e rta s k a rto n /m a n ila , s u ra t
p a n g g ila n ,su ra t s u a r a d a n b e b e ra p a form ulir B erita Acara.
(2) P e n d istrib u sia n logistik se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) y a k n i :
a. ATK u n tu k P a n itia P em ilihan K epala D esa, F orm ulir u n tu k D aftar
Pem ilih (DP), stem pel, b a n ta l stem pel, tin ta stem pel u n tu k P a n itia
P em ilihan K epala D esa d a n b e b e ra p a form ulir B erita A cara a k a n
d isa m p a ik a n p a d a p e la k s a n a a n B im bingan T eknis P em ilihan K epala
D esa;
b. S u ra t Panggilan Pem ilih d isa m p a ik a n k e p a d a P a n itia P em ilihan
se la m b a t-la m b a tn y a 7 (tujuh) h a ri se telah d ite rim a n y a d a fta r pem ilih
te ta p (DPT) d a ri m asin g -m a sin g lokasi pem ilih an k e p ala d e sa oleh
S e k re ta ria t P a n itia P em ilihan T ingkat K ab u p aten d a n d isa m p a ik an
m elalui P a n itia K a b u p aten y an g a d a di k e c a m a ta n setem p at;
SALINAN
c. Logistik (S u rat s u a ra , K otak d a n Bilik su a ra , G em bok k o ta k su a ra , Alat

d a n a la s coblos) d isa m p a ik a n k e p a d a P a n itia P em ilihan K epala D esa
paling lam a 1 (satu) h a ri seb elu m h a ri d a n tanggal p e m u n g u ta n s u a r a
u n tu k lokasi pem ilih an k e p a la d e sa y ang terja n g k a u d a n d a p a t dilalui
oleh k e n d a ra a n , s e rta paling la m a 2 (dua) h a ri seb elu m h a ri d a n tanggal
p e m u n g u ta n s u a r a u n tu k lokasi pem ilih an k e p a la d e sa yang tid a k
te rja n g k a u d a n tid a k d a p a t dilalui k e n d a ra a n m elalui p a n itia
K ab u p aten ;
d. Logistik se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u ru f c, d ijem p u t oleh p a n itia
pem ilih an K epala D esa di K antor C a m a t setem p at.
e. U n tu k s u ra t s u a ra , d ih a ra p k a n k e p a d a P a n itia K ab u p aten y ang a d a di
k e c a m a ta n se te m p a t d a n P a n itia P em ilihan a g a r m en jag a k e a m a n a n ,
k e u tu h a n s u ra t s u a r a yang telah d iterim a u n tu k m en g h in d ari a d a n y a
k e c u ra n g a n a ta u m u n c u ln y a s u ra t s u a r a silu m an p a d a s a a t
p e m u n g u ta n s u a ra .
(3) Setiap b a h a n logistik y an g d iterim a b a ik oleh P an itia K ab u p aten y an g a d a
di k e c a m a ta n se te m p a t m a u p u n P a n itia P em ilihan K epala D esa w ajib
m e m b u a t B erita A cara S erah T erim a d a n h a ru s te ru ra i jen is b a ra n g d a n
ju m la h b a ra n g y an g d ite rim a (L am piran XXXXIII);
(4) S u ra t S u a ra w ajib d ih itu n g kem bali oleh p ih a k y a n g m en e rim a s e rta
m en c o co k k a n n y a d e n g an ju m la h Pem ilih se su a i d e n g an ju m la h pem ilih
y an g a d a d id alam d a fta r pem ilih d a n d ita m b a h 2% d ari ju m la h pem ilih d a n
h a sil p e rh itu n g a n ju m la h s u ra t s u a r a te rs e b u t d im u a t d alam B erita A cara
S erah terim a d a n d isa k sik a n oleh BPD d a n b e b e ra p a p a n itia pem ilih an
lain n y a;
(5) S u ra t S u a ra y an g tela h d ite rim a oleh P a n itia K ab u p aten y an g a d a di
k e c a m a ta n se te m p a t d a n tela h d ila k u k a n p engecekan m a k a s u ra t s u a r a
d ib u n g k u s rap i d e n g an te ta p m e m p e rh a tik a n k e a m a n a n d a n k e u tu h a n
s u r a t s u a r a te rs e b u t;
(6) S u ra t S u a ra y an g tela h d iterim a oleh P a n itia P em ilihan y an g tela h d ik em as
rap i tid a k boleh d ib u k a lagi di d esa. K em asan s u r a t s u a r a d ib u k a p a d a s a a t
h a ri d a n tanggal p e m u n g u ta n s u a ra ;
(7) K etua d a n S e k reta ris P a n itia P em ilihan w ajib m e m b u b u h k a n p a ra f p a d a
form ulir DPT;
(8) P e m b u b u h a n ta n d a ta n g a n K etua d a n S e k reta ris P a n itia P em ilihan s e rta
stem pel p a n itia p a d a k e rta s s u a ra d ila k u k a n p a d a s a a t h a ri d a n tanggal
12. D ia n ta ra P asal 47 d a n P asal 48 d ita m b a h k a n 1 (satu) P asal, sehingga b erb u n y i

P asal 47 A
T ata c a ra p e n g a d a a n logistik p em ilih an K epala D esa di K ab u p ate n N ias S elata n

m em p ed om ani a tu ra n p e n g a d a a n b a ra n g d a n j a s a d a n /a t a u k e te n tu a n lain n y a
y an g b erlak u .
13. K eten tu an P asal 48 d ita m b a h k a n 1 (satu) a y at b a ru , seh in g g a P asal 48 b erb u n y i

seb ag ai b e rik u t:
P asal 48
(1) C alon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a te rb a n y a k d a ri ju m la h s u a r a

sa h d ite ta p k a n sebagai calon K epala D esa T erpilih;
(2) D alam h a l calon K epala D esa m em peroleh s u a r a te rb a n y a k lebih d a ri 1
(satu) oran g ,calo n terpilih d ite ta p k a n se su a i p ero leh an s u a r a te rb a n y a k
b e rd a sa rk a n p e n y e b a ra n s u a r a te rb a n y a k di d u s u n ;
(3) D alam h al calon K< pala D esa m em peroleh s u a ra te rb a n y a k lebih d a n 1
(satu) o ran g se b ag a im a n a d im a k su d p a d a ay at (2) m asih sam a, m a k a calon
k ep ala d e sa terpilih d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n s u a r a te rb a n y a k p a d a TPS
d en g an j u m lah DPT paling banyak,
(4) D alam h al calon K epala D esa m em peroleh s u a ra te rb a n y a k lebih d a n 1
(satu) o ran g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (3) m a sih sa m a, m a k a calon
k ep ala d e sa teip ilih d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n s u a ra te rb a n y a k p a d a TPS
d en g an p a rtisip a si pem ilih paling banyak,
(5) D alam h al calon K epala D esa m em peroleh s u a ra te rb a n y a k lebih d a n 1
(satu) o ran g se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (4) m asih sa m a, m a k a calon
k ep ala d e sa terpilih d ite n tu k a n b e rd a sa rk a n bobot nilai a k h ir seleksi
ta m b a h a n (seb ag aim an a d ia tu r dalam P asal 27),
(6) P en etap an C alon K epala D esa Terpilih d im u a t d alam B erita A cara d a n
d ita n d a ta n g a n i m inim al 2 / 3 (dua per tiga) d a n P an itia P em ilihan (L am piran
XXXXIV)
Pasal II
P e ra tu ra n B u p ati ini m u lai b e rla k u n a d a tanggal d iu n d a n g k a n
Agar setiap o ran g m en g e tah u in y a, m em e rin tah k a n p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n B u p ati

Nias S elatan ini, d e n g an m e n e m p a tk a n n y a dalam B erita D aerah K ab u p aten Nias
S elatan
D itetap k an di T eluk D alam

p a d a tanggal 04 J u li 2019
ttd
HILARIUS DUHA
D iu n d a n g k an di T eluk D alam
P ad a tanggal 05 J u li 2019
Pit SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN NIAS SELATAN,
BERITA DAERAH KABUPATEN NIAS SEnATAN TAHUN 2019 NOMOR 23

SALINAN
BERITA DAERAH
NOM OR : 1 6 SE R I : E
PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN

NOM OR04.12_16 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN,

PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DI KABUPATEN NIAS SELATAN
M enim bang : a. b a h w a u n tu k m e la k sa n a k a n k e te n tu a n P e ra tu ra n D aerah

K ab u p aten Nias S e lata n Nom or 05 T a h u n 2017, se b a g a im a n a
tela h d iu b a h m elalui P e ra tu ra n D aerah K ab u p aten Nias S elatan
Nomor 04 T a h u n 2018 te n ta n g P e ru b a h a n A ta s P e ra tu ra n D aerah
K ab u p aten Nias S elata n Nom or 05 T a h u n 2017 te n ta n g
P en calo n an , Pem ilihan, P en g an g k atan , P elan tik an dan
P em b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p aten Nias S e lata n , m ak a
perlu d ib u a t p e tu n ju k te k n is p em ilih an K epala D esa d im a k su d
m elalui P e ra tu ra n B u p ati;
b. b ah w a b e rd a sa rk a n p e rtim b an g a n se b ag a im a n a d im a k su d
p a d a h u ru f a di a ta s, p erlu m e n e ta p k a n P e ra tu ra n B u p a ti Nias
S elata n te n ta n g P e tu n ju k T eknis te n ta n g P encalo n an ,
Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d a n P em b erh en tian
K epala D esa di K ab u p aten Nias S elatan .
M engingat : 1. U n d an g -U n d an g D a ru ra t Nomor 7 T a h u n 1956 te n ta n g

P e m b en tu k a n D aerah O tonom K a b u p ate n -K ab u p a ten d alam
L ingkungan D aerah Propinsi S u m a te ra U tara (L em baran
L em baran N egara Nom or 1092);
K ab u p aten Nias S e lata n , K ab u p aten P ap ak B h a ra t d an
K ab u p aten H u m b an g H a s u n d u ta n di Provinsi S u m a te ra U tara
(L em baran N egara R epulik In d o n esia T a h u n 2003 Nom or 29,
T a m b a h a n lem b a ra n R epublik In d o n esia Nom or 4272);
P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n (L em baran N egara
R ep ublikIndonesia T a h u n 2011 Nom or 82, T a m b a h a n L em baran
Negara R epublik In d o n esia Nom or 5234);
SALINAN
4. U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa (L em baran

L em baran N egara R epublik In d o n esia Nomor 5495);
5. U n d an g -U n d an g Nom or 23 T a h u n 2014 te n ta n g P e m erin tah a n
D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014
d e n g an U n d an g -U n d an g Nomor 9 T a h u n 2015 te n ta n g
P e ru b a h a n K ed u a a ta s U n d an g -U n d an g Nom or 23 te n ta n g
P e m e rin tah a n D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia
T a h u n 2015 Nom or 246, T a m b a h a n L em baran N egara R epublik
6. U n d an g -U n d an g Nom or 30 T a h u n 2014 te n ta n g A dm in istrasi
P e m e rin tah a n (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n
7. P e ra tu ra n P e m erin tah Nom or 38 T a h u n 2007 te n ta n g
Pem bagian U ru sa n P e m e rin ta h a n a n ta r a P em erin tah ,
P em erin tah D a e rah Provinsi dan P e m erin tah D aerah
K a b u p a te n /K o ta (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n
8. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 43 T a h u n 2014 te n ta n g P e ra tu ra n
D esa (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014 Nomor
5539), se b a g a im a n a te la h d iu b a h d en g an P e ra tu ra n P e m erin tah
Nomor 47 T a h u n 2015 te n ta n g P e ru b a h a n a ta s P e ra tu ra n
P em erin tah Nom or 43 T a h u n 2014 te n ta n g P e ra tu ra n
D esa(L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2 0 1 5 Nomor
5717);
9. P e ra tu ra n P em erin tah Nom or 60 T a h u n 2014 te n ta n g D a n a
D esa y ang B e rsu m b e r D ari A nggaran P e n d a p a ta n d a n B elan ja
N egara (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2014
d e n g an P e ra tu ra n P em erin tah N om or8T ahun 2016 te n ta n g
P e ru b a h a n K ed u a a ta s P e ra tu ra n P e m erin tah Nom or 60 T a h u n
2014 te n ta n g D a n a D esa y a n g B e rsu m b er D ari A nggaran
P e n d a p a ta n d a n B elanja N egara(L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2016 Nom or57, T a m b a h a n L em baran N egara
R epublik In d o n esia Nom or 5694);
10. P e ra tu ra n P em erin tah Nomor 18 T a h u n 2016 te n ta n g P eran g k at
D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia T a h u n 2 0 1 6
Nomor 114);
11. P e ra tu ra n P em erin tah Nom or 12 T a h u n 2017 ten ta n g P e d o m a n
P em b in aan d a n P engaw asan P enyelenggaraan P e m erin tah a n
D aerah;
SALINAN
12. P e ra tu ra n P residen Nom or 87 T a h u n 2014 te n ta n g P e la k sa n a a n

U n d an g -U n d an g Nom or 12 T a h u n 2011 te n ta n g P e m b e n tu k a n
P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n (L em baran N egara R epublik
In d o n esia T a h u n 2014 Nom or 199);
P e n g an g k atan d a n P e m b erh e n tia n K epala D esa;
S u s u n a n O rg an isasi d a n T a ta K erja P e m erin tah Desa;
K ew enangan D esa;
L aporan K epala D esa;
A dm inistrasi P e m e rin ta h a n Desa;
18. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 65 T a h u n 2 0 1 7 te n ta n g
P e ru b a h a n A tas P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor 112
T a h u n 2014 te n ta n g P em ilihan K epala D esa;
19. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 120 T a h u n 2018
te n ta n g P e ru b a h a n a ta s P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nomor
80 T a h u n 201 5 te n ta n g P e m b e n tu k a n P ro d u k H u k u m D aerah;
20. K e p u tu san M enteri D alam Negeri Nom or 131.12-3579 T a h u n
2016 te n ta n g P e n g a n g k atan B u p a ti Nias S elata n Provinsi
21. K e p u tu san M enteri D alam Negeri 132.12-3580 T a h u n 2016
te n ta n g P en g a n g k atan W akil B u p ati Nias S e lata n Provinsi
2016 te n ta n g P e m b en tu k a n P eran g k at D aerah P em erin tah
K ab u p aten Nias S elatan;
2017, se b a g a im a n a tela h d iu b a h m elalui P e ra tu ra n D aerah
K ab u p aten Nias S elata n Nomor 04 T a h u n 2018 te n ta n g
P en calo n an , Pem ilihan, P e n g an g k atan , P elan tik an d an
P em b erh e n tia n K epala D esa di K ab u p ate n Nias S elatan .
MEMUTUSKAN :
M en etap k an : PETUNJUK TEKNIS TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN,

PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN PEMBERHENTIAN KEPALA
DESA DI KABUPATEN NIAS SELATAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
P asal 1
D alam P e ra tu ra n B u p a ti ini y ang d im a k su d d en g an :

1. D aerah a d a la h K ab u p aten Nias S elatan .
2. P e m e rin ta h a n D aerah a d a la h P e m erin tah D aerah d a n D ew an Perw akilan
R akyat D aerah yang m en y elen g g arak an u r u s a n p e m e rin ta h a n m e n u ru t a s a s
otonom i d a n tu g a s p e m b a n tu a n d e n g an p rin sip otonom i s e lu a s -lu a s n y a d alam
sistem d a n p rin sip N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia se b ag a im a n a
d im a k su d d alam U n d an g -U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T a h u n
1945.
SALINAN
3. P em erin tah D aerah a d a la h B u p a ti d a n P e ran g k a t D aerah sebagai u n s u r

p en y elenggara P e m e rin ta h a n D aerah.
4. B u p a ti a d a la h B u p ati Nias S elatan.
5. D ew an Perw akilan R akyat D aerah y an g se la n ju tn y a d isin g k at DPRD K ab u p aten
Nias S e lata n a d a la h L em baga Perw akilan R akyat D aerah sebagai u n s u r
P enyelenggara P e m e rin ta h a n D aerah.
6. D in as K ep en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil a d a la h D inas K e p en d u d u k a n d a n
P e n c a ta ta n Sipil K a b u p aten Nias S elatan .
7. K ecam atan a d a la h W ilayah K erja C am at sebagai P eran g k at D aerah K ab u p aten
Nias S elatan .
8. C am at a d a la h P im pinan K ecam atan sebagai P eran g k at D aerah K ab u p ate n Nias
S elatan .
9. D esa a d a la h k e s a tu a n m a s y a ra k a t h u k u m y an g m em iliki b a ta s w ilayah yang
b erw en an g u n tu k m e n g a tu r d a n m e n g u ru s u r u s a n p e m e rin ta h a n , k ep en tin g an
m a s y a ra k a t se te m p a t b e rd a s a rk a n p ra k a rs a m a s y a ra k a t, h a k a s a l-u s u l,
d a n /a t a u h a k trad isio n a l y ang d iak u i d a n d ih o rm ati dalam sistem
P e m e rin ta h a n N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia.
10. P e m e rin ta h a n D esa a d a la h penyelen g g araan u r u s a n P e m e rin ta h a n d an
k e p en tin g an m a s y a ra k a t se te m p a t d alam sistem P e m e rin ta h a n N egara
K e sa tu a n R epublik Indonesia.
11. P em erin tah D esa a d a la h K epala D esa d ib a n tu P eran g k at D esa seb ag ai u n s u r
p en y elenggara P e m e rin ta h a n Desa.
12. K epala D esa a d a la h p e ja b a t P em erin tah D esa y an g m em p u n y ai w ew enang,
tu g a s d a n kew ajiban u n tu k m enyelenggarakan ru m a h tan g g a D e san y a d a n
m e la k sa n a k a n tu g a s d ari P e m erin tah d a n P em erin tah D aerah.
13. P en jab at K epala D esa a d a la h seo ran g p e ja b a t y an g d ian g k a t oleh p e ja b a t y an g
b erw en an g u n tu k m e la k sa n a k a n tu g as, h a k d a n w ew enang s e rta kew ajiban
K epala D esa d alam k u ru n w a k tu te rte n tu .
14. B a d an P e m u sy a w ara tan D esa a d a la h lem baga y an g m e la k sa n a k a n fungsi
p e m e rin ta h a n y an g a n g g o tan y a m e ru p a k a n w akil d a ri p e n d u d u k D esa
b e rd a sa rk a n k eterw ak ilan w ilayah d a n d ite ta p k a n se c a ra dem o k ratis.
15. M u sy aw arah D esa a d a la h m u sy a w ara h a n ta r a B ad an P e rm u sy a w ara tan D esa,
P em erin tah D esa, d a n u n s u r m a s y a ra k a t y an g d ise len g g arak an oleh B ad an
P e rm u sy a w a ra ta n D esa u n tu k m en y ep ak ati h a l y an g b ersifat strateg is.
16. P e ran g k a t D esa a d a la h terdiri a ta s S e k re ta ria t D esa, P e la k sa n a K ew ilayahan
d a n P e la k sa n a Teknis.
17. D u su n a d a la h b ag ian w ilayah d alam D esa y an g m e ru p a k a n lin g k u n g a n k erja
p e la k sa n a a n p e m e rin ta h a n Desa.
18. A p a ra tu r Sipil N egara (ASN) a d a la h m ere k a y an g tela h m e m e n u h i s y a ra t-sy a ra t
y an g tela h d ite n tu k a n d a la m P e ra tu ra n P e ru n d a n g -U n d a n g a n yang b erlak u ,
d ian g k a t oleh P ejabat y an g b erw en an g d a n d ise ra h i tu g a s d alam s u a tu J a b a ta n
N egara a ta u d ise ra h i tu g a s N egara la in n y a y an g d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n
P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n y an g b erlak u .
19. K e p u tu sa n K epala D esa a d a la h k e p u tu s a n y an g d ite ta p k a n oleh K epala D esa
y an g b ersifat m e n e ta p k a n d a la m ra n g k a p e n g a n g k a ta n P e ran g k a t Desa.
20. P em ilihan K epala D esa a d a la h p e la k sa n a a n k e d a u la ta n rak y a t di d e sa d alam
ra n g k a m em ilih K epala D esa y an g b ersifat lan g su n g , u m u m , b e b as, ra h a sia ,
ju ju r d a n adil.
21. P a n itia P em ilihan tin g k a t d e sa y a n g se la n ju tn y a d ise b u t P a n itia Pem ilihan
a d a la h P a n itia y an g d ib e n tu k oleh BPD u n tu k m en y elen g g arak an p ro se s
p em ilih an K epala Desa.
22. P a n itia P em ilihan tin g k a t K ab u p aten y an g se la n ju tn y a d ise b u t P an itia
P em ilihan K ab u p aten a d a la h p a n itia y an g d ib e n tu k B u p a ti p a d a tin g k a t
K ab u p aten d alam m e n d u k u n g p e la k s a n a a n pem ilih an K epala Desa.
23. C alon K epala D esa a d a la h b a k al calon K epala D esa y an g telah d ite ta p k a n oleh
p a n itia p em ilihan sebagai calon y an g b e rh a k dipilih m en jad i K epala Desa.
SALINAN
24. C alon K epala D esa T erpilih a d a la h calon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a

te rb a n y a k d alam p e la k s a n a a n pem ilih an K epala D esa.
25. Pem ilih a d a la h p e n d u d u k D esa y an g b e rs a n g k u ta n d a n tela h m em e n u h i
p e rs y a ra ta n u n tu k m e n g g u n a k a n h a k pilih d alam pem ilih an K epala Desa.
26. D aftar Pem ilih S e m e n ta ra y a n g se la n ju tn y a d ise b u t DPS a d a la h d a fta r pem ilih
y an g d is u s u n b e rd a sa rk a n d a ta D aftar Pem ilih T etap P em ilihan U m um te ra k h ir
y an g tela h d ip e rb a h a ru i d a n dicek kem bali a ta s k e b e n a ra n n y a s e rta d ita m b ah
d e n g an pem ilih b a ru .
27. D aftar Pem ilih T a m b a h a n a d a la h d a fta r pem ilih y an g d is u s u n b e rd a sa rk a n
u s u la n d a ri pem ilih k a re n a y an g b e rs a n g k u ta n belu m te rd a fta r d a la m D aftar
Pem ilih S em en tara.
28. D aftar Pem ilih T etap y an g se la n ju tn y a DPT a d a la h d a fta r pem ilih y an g telah
d ite ta p k a n oleh P an itia P em ilihan sebagai d a s a r p e n e n tu a n id e n tita s pem ilih
d a n ju m la h pem ilih d alam p em ilih an K epala Desa.
29. K am panye a d a la h s u a tu k eg iatan y an g d ila k u k a n oleh C alon K epala D esa
u n tu k m ey ak in k an p a ra pem ilih d a la m ra n g k a m e n d a p a tk a n d u k u n g a n .
30. T em p at P e m u n g u ta n S u a ra , se la n ju tn y a d isin g k at TPS, a d a la h tem p a t
d ila k sa n a k a n n y a p e m u n g u ta n su a ra .
31. J u m la h h a ri a d a la h ju m la h h a ri k alender.
BAB II
PEMILIHAN KEPALA DESA
P asal 2
(1) P em ilihan K epala D esa d ila k s a n a k a n s e c a ra se ren ta k .

(2) P em iihan K epala D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at 1 d ila k sa n a k a n p a d a
h a ri y an g sa m a
(3) P em ilihan k e p a la d e sa se b a g a m a n a d im a k su d p a d a a y at (2 )d ilak san ak an
d e n g a n k e te n tu a n dibagi d alam em pat (4) rayon
k a re n a m e m p e rtim b a n g k a n k o n d isi geografis, k e te rse d ia n p ersonil A p a ra tu r
Sipil N egara, p e n g a m a n a n d a n s e rta m em inim alisir terjad in y a konflik sosial.
P asal 3
D esa y an g a k a n m e la k sa n a k a n p em ilihan K epala D esa d ite ta p k a n d e n g an

K e p u tu sa n B upati.
P asal 4
(1) K epala D esa dipilih la n g su n g oleh p e n d u d u k D esa se tem p at.

(2) P em ilihan K epala D esa b ersifat lan g su n g , u m u m , b e b as, ra h a sia , ju ju r d a n
adil.
P asal 5
(1) B u p a tim e m b e n tu k P a n itia P em ilihan di tin g k a t K ab u p aten d e n g an K e p u tu san

B upati.
(2) P an itiaP em ilih an d i tin g k a t K a b u p a te n se b ag a im a n ad im ak su d p ad a ay a t(1 ) terd iri
d a ri U n s u r F o ru m K om unikasi P im pinan D aerah , o rg an isasi p e ra n g k a t d a e ra h
d a n p ih a k k e c a m a ta n , d e n g an tu g a s m eliputi:
a. M eren can ak an , m en g k o o rd in asik an d a n m e n y e le n g g ara k an se m u a ta h a p a n
p e la k s a n a a n p em ilihan tin g k a t K ab u p aten ;
b. M e lak u k a n b im b in g an te k n isp ela k sa n aa n P e m ilih an K epala D esa te rh a d a p
P a n itia P em ilihan tin g k a t D esa;
SALINAN
c. M en etap k an ju m la h s u ra t s u a r a d a n k o ta k su a ra ;
d. M e m fa silita sip e n c e ta k a n su ra tsu a ra d a n p e m b u a ta n k o ta k s u a ra se rta
p erle n g k ap a n pem ilih an lainnya;
e. M e n y a m p a ik a n su ra tsu a ra d a n k o ta k s u a ra d a n p erle n g k ap a n p em ilih an
la in n y a k e p a d a p a n itia p e m ilih a n tin g k a t d e sa m elalui p ih a k K ecam atan ;
f. M em fasilitasip en y elesaian p erm asalah an P em ilih an K ep alaD esatin g k at
K a b u p ate n N ias S e lata n ;
g. m e la k u k a n p e n g aw a sa n p en y elen g g araan pem ilih an k e p ala d e sa d a n
m ela p o rk a n s e rta m e m b u a t rek o m e n d asi k e p a d a B upati;
h. m e la k u k a n ev alu asi d a n p ela p o ran p e la k sa n a a n pem ilihan; d a n
i. m ela k sa n a k a n tu g a sd a n w e w e n a n g lain y ang d ite ta p k a n d e n g a n K e p u tu sa n
B u p atiN ias S elatan .
BAB III
PELAKSANAAN
B agian k e sa tu
T a h a p a n P em ilihan K epala D esa
P asal 6
P em ilihan K epala D e sa d ila k sa n a k a n m elalui ta h a p a n :

a. P ersiap an ;
b. P encalonan;
c. P e m u n g u ta n su a ra ; d an
d. P en etap an .
B agian k e d u a
P ersiap an
P arag raf 1
P e rsia p an P em ilihan K epala D e sa
P asal 7
P ersiap an P em ilih an K epala D e sa di D e sa se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P a sa l6 h u ru fa ,

terd iri a ta s k eg ia tan :
1. C am at m e n y u ra ti BPD, k h u s u s d e s a y an g a k a n d ila k sa n a k a n p em ilih an k ep ala
D esa b e rd a s a rk a n K e p u tu sa n B upati;
2. C am at m e n y u ra ti K epala D esa di lokasi Pem ilihan K epala D esa, su p a y a p ro
a k tif d alam h a l m elayani p e n g u ru s a n y an g b e rk a ita n d e n g an b e rk a s
a d m in istra s ip a ra B akal Calon K epala D esa y an g a d a diw ilayahnya, d a n ap ab ila
te rd a p a to k n u m K epala D esa y a n g m em p ersu lit, m a k a p e n g u ru s a n b e rk a s
y a n g b e rk a ita n d e n g an a d m in istra si B akal Calon K epala D esa diam bil-aliholeh
C am at se te m p a t dan d ila k u k a n p e m b in a a n kepada K epala D esa
y a n g b e rsa n g k u ta n ;
3. A pabila p e la k sa n a a n k eg iatan P em ilihan K epalaD esa di D esa Lokasi Pem ilihan
K epala D esa tid a k kondusif, m a k a C am at se te m p a t m e n g u su lk a n k e p a d a
B u p a ti u n tu k m e n a n g g u h k a n p e la k sa n a a n P em ilihan K epala D esa di d e sa
te rs e b u td e n g a n w a k tu d ite n tu k a n k e m u d ia n .
P arag raf 2
P e m b en tu k a n P a n itia P em ilihan K epala D esa di D esa
P asal 8
(1) S e tela h B ad a n P e rm u sy a w ara tan D esa (BPD) m e n d a p a t s u ra t p e m b e rita h u a n

d a ri C a m a tse b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 7 ay at (1), se la n ju tn y a B ad an
SALINAN
P e rm u sy a w a ra ta n D esa (B P D )selam bat-lam batnya 10 (sepuluh) h a ri k erja w ajib

m e la k sa n a k a n tu g a s sebagai b erik u t:
a . B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa (BPD) m e n y u ra ti K epala D esa lokasi
P em ilihan K epala D esa b a h w a a k a n d ila k s a n a k a n Pem ilihan K epala D esa di
D esa terseb u t(L a m p ira n I);
b . B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa (BPD) m en g a d ak a n m u sy a w ara h u n tu k
m e m b e n tu k P a n itia P em ilihan K epala D esayang b e ra sa l d a ri P eran g k at
D esa, u n s u r m a s y a ra k a t y an g m eliputi tokoh m a s y a ra k a t, Tokoh P em u d a,
Tokoh P endidikan, Tokoh A gam a, Tokoh W an ita d a n p e n g u ru s lem baga
k e m a sy a ra k a ta n , d a n d itu a n g k a n d a la m b e n tu k k e p u tu s a n BPD (L am piran
II);
c. J u m la h P a n itia P em ilihan K epala D e sa se ju m lah 7 (tujuh) o ran g y an g terdiri
d a ri k e tu a , S e k re ta ris, B e n d a h a ra d a n Anggota;
d. P a n itia P em ilihan K epala D esa d ari u n s u r m a s y a ra k a t a ta u lem b ag a
m a s y a ra k a t lain y a b e rp e n d id ik a n m inim al S M P /S L T P /sed erajat;
e. P en g a n g k atan K etua, S e k re ta ris d a n B e n d a h a ra P a n itia P em ilihan K epala
D esa d ila k u k a n m elalui ra p a t in te rn a l P a n itia P em ilihan K epala D esad an
d itu a n g k a n d alam B erita A cara P a n itia P em ilihan K epala D e sa se rta
d ita n d a ta n g a n i oleh se lu ru h an g g o ta p a n itia seb ag ai ta n d a p e rs e tu ju a n
(L am piran III).
(2) B a d an P e rm u sw a ra ta n D esa tid a k d ip e rk e n a n k a n u n tu k m era n g k ap sebagai
P a n itia Pem ilihanK epala Desa.
(3) P a n itia P em ilihan K epala D esatid ak d ip e rk e n a n k a n u n tu k m enjadi b ak alcalo n
K epala D esa.
(4) P a n itia P em ilihan K epala D esa d a la m m e n ja la n k a n tu g a sn y ab e rta n g g u n g jaw ab
k e p a d a B a d an P e rm u sw a ra ta n D esa.
(5) P e m b e n tu k a n P a n itia P em ilihan K epala D esa w ajib d ila p o rk an s e c a ra te rtu lis
oleh B ad an P e rm u sw a ra ta n D esa k e p a d a B upatiN ias S e lata n m e lalu i C a m a t
setem p at.
(6) A pabila sa m p ai b a ta s w a k tu se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) B ad an
P e rm u sw a ra ta n D esa ( BPD ) tid a k m e la k sa n a k a n tu g a s, m a k a C am at se tem p at
d ib erik an k ew en an g an u n tu k m em fasilitasi p e m b e n tu k a n P an itia Pem ilihan
K epala D e sa d an m e la k u k a n p e m b in a a n k e p a d a B a d an P e rm u sw a ra ta n D esa
(BPD).
P asal 9
(1) P a n itia P em ilihan T ingkat D esam em p u n y ai tu g a s :

a. M eren can ak an , m en g k o o rd in asik an , m en y elen g g arak an , m engaw asi d a n
m en g e n d a lik a n se m u a ta h a p a n p e la k sa n a a n P em ilihan K epala D esa;
b. M elakukan p e n d a ta a n d a n p e n e ta p a n pem ilih;
c. M en gadakan p e n ja rin g a n d a n p en y arin g an b a k al calon;
d. M en etap k an calon y an g tela h m em e n u h i p e rsy a ra ta n ;
e. M enerim a d a n m e la k u k a n p en elitian k e a b s a h a n s e rta k elen g k ap an
a d m in istra si p e rs y a ra ta n b a k al calon u n tu k d ite ta p k a n sebagai calonyang
b e rh a k dipilih;
f. M en etap k an calon y an g tela h m em e n u h i p e rsy a ra ta n ;
g. M en etap k an ta ta c a ra p e la k sa n a a n pem ilihan;
h. M en etap k an ta ta c a ra p e la k sa n a a n kam panye;
i. M em fasilitasi d a n m en y ed iak an p e ra la ta n , p erle n g k ap a n d a n te m p a t
p e m u n g u ta n su a ra ;
j. M elak san a k an p e m u n g u ta n su a ra ;
k. M en etap k an h a sil re k a p itu la si p e n g h itu n g a n s u a r a d a n m en g u m u m k an
h a sil pem ilihan;
l. M enyam paikan s u ra t panggilan k e p a d a pem ilih;
m. M en etap k an h a sil re k a p itu la si p e n g h itu n g a n s u a r a d a n m en g u m u m k an
h a sil p e m ilih a n se rta m e n y a m p aik an h a sil p ero leh an s u a r a k e p a d a B a d a n
P e rm u sw a ra ta n D esa ( BPD );
SALINAN
n. M en etap k an calon K epala D esa terpilih;

o. M elakukan ev alu asi d a n p ela p o ran p e la k sa n a a n P em ilihan K epala Desa.
(2) M asa k e rja P a n itia P em ilihan paling lam a 6 (enam) b u la n sejak p e n g a n g k a ta n .
(3) T a ta N askah D inas P a n itia Pem ilihan terdiri dari:
a. Kop s u ra t d a n b e n tu k s u ra t P a n itia P em ilihan (L am piran IV);
b. S tem pel P a n itia P em ilihan (L am piran V);
P aragraf 3
P e n e ta p a n Pem ilih
P asal 10
(1) Pem ilih y an g m en g g u n a k a n h a k pilih, w ajib te rd a fta r sebagai pem ilih.

(2) Pem ilih se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) h a ru s m e m e n u h i sy arat:
a. T erd a fta r seb ag ai p e n d u d u k d e sa y an g b e rs a n g k u ta n se c a ra sa h se k u ra n g -
k u ra n g n y a 6 (enam) b u la n d e n g an tid a k te r p u tu s - p u tu s d ib u k tik a n d e n g an
kepem ilikan E-KTP d a n a ta u s u ra t k e te ra n g a n k e p e n d u d u k a n y an g
d ite rb itk a n oleh D inas K e p en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil;
b. P e n d u d u k D esa y an g p a d a h a ri p e m u n g u ta n s u a r a pem ilih an K epala d e sa
s u d a h b e ru m u r 17 (tu ju h belas) ta h u n a ta u s u d a h m en ik ah y an g
d ib u k tik a n d e n g an id e n tita s diri y an g je la s,m isa ln y a E-KTP d a n a ta u s u r a t
k e te ra n g a n k e p e n d u d u k a n y an g d ite rb itk a n oleh D in as K e p en d u d u k an d a n
P e n c a ta ta n Sipil;
c. N y ata-n y ata tid a k se d an g terganggu jiw a /in g a ta n n y a ;
d. T id ak sed an g d ic a b u t h a k p ilih n y a b e rd a sa rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y an g
te la h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap;
e. A pabila te rd a p a t w arga d e sa se te m p a t y an g b elu m te rc a n tu m n a m a n y a
p a d a d a fta r pem ilih d a p a t d ip e rk e n a n k a n m en g g u n a k an h a k p ilih n y a
seb elu m p a n itia pem ilih an m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n s u a r a d a n /a t a u
p a d a s a a t m e m b u k a k o ta k s u a ra d e n g an m e n u n ju k a n id e n tita s diri y an g
sa h . M isalnya E-KTPdan a ta u s u ra t k e te ra n g a n k e p e n d u d u k a n y an g
d ite rb itk a n oleh D in as K e p en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil K ab u p aten Nias
S e lata n ,y an g d im u a t d alam B erita A cara d a n d ita n d a ta n g a n i oleh K etua
P a n itia P em ilihan K epala D e sa d an p a ra C alon K epala D esa (L am piran VI);
(3) Pem ilih y a n g tid a k m e m e n u h i sy a ra t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (2),
tid a k d a p a t m en g g u n a k an h a k m em ilih.
P arag raf 4
D aftar Pem ilih S e m e n ta ra
P asal 11
(1) P a n itia p em ilihan K epala D e sa m e n y u su n d a n m e n e ta p k a n D aftar Pem ilih

S e m e n ta ra (DPS) (L am piran VII) b e rd a s a rk a n d a ta D aftar Pem ilih T etap
P em ilihan U m um te ra k h ir y an g d im u ta k h irk a n d a n divalidasi s e rta d ita m b a h
d e n g an pem ilih b a ru se su a i d a ta p e n d u d u k di d e s a s e rta m ela m p irk an b e rita
a c a ra te n ta n g p e n e ta p a n D aftar P em ilihan S e m e n ta ra p a d a p e la k sa n a a n
p em ilih an K epala D esa (L am piran VIII);
(2) J a n g k a w a k tu p e m u ta k h ira n , validasi, p e n y u s u n a n d a n p e n e ta p a n d a fta r
pem ilih se m e n ta ra p aling la m a 7 (tujuh) hari;
(3) D aftar pem ilih se m e n ta ra d iu m u m k a n oleh p a n itia pem ilih an p a d a te m p a t y an g
m u d a h d ijan g k au d a n d ilih a t/d ib a c a m a s y a ra k a t d e n g an ja n g k a w ak tu
p e n g u m u m a n se lam a 3(tiga) h a ri (L am piran IX);
SALINAN
P arag raf 5
D aftar Pem ilih T a m b a h a n
P asal 12
(1) Pem ilih d a n /a t a u a n g g o ta k e lu a rg a pem ilih y an g b elum te rd a fta r di DPS,

se c a ra a k tif m elap o rk an k e p a d a p a n itia pem ilih an K epala D esam elalui K epala
D u su n se te m p a t u n tu k d id aftar p a d a pem ilih ta m b a h an (L am p iran X), se rta
m elam p irk an b e rita a c a ra p e n e ta p a n d a fta r pem ilih ta m b a h a n (L am piran XI);
(2) P e n c a ta ta n d a ta p e m ilih ta m b a h a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1),
d ila k sa n a k a n paling la m a 3 (tiga) hari;
(3) D aftar pem ilih ta m b a h a n d iu m u m k a n oleh P an itia P em ilihan K epala D esadi
te m p a t-te m p a t stra te g is di d e sa y an g m u d a h d ijan g k au d a n d ilih a t/d ib a c a
m a s y a ra k a t (L am piran XII)
(4) Ja n g k a w a k tu p e n g u m u m a n d a fta rp e m ilih ta m b a h a n se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a ay at (3), d ila k sa n a k a n se lam a 3 (tiga) h a ri te rh itu n g sejak b e ra k h irn y a
ja n g k a w a k tu p e n y u s u n a n d a fta r pem ilih ta m b a h a n .
P arag raf 6
D aftar Pem ilih T etap
P asal 13
P a n itia P em ilihan K epala D e sa m e n e ta p k an d a n m e n g u m u m k a n D aftar Pemilih

S e m e n ta ra dan D aftarP em ilih T am b ah an y an g sudah d iperbaiki sebagai
D aftarPem ilih T etap (LampiranXIII), s e rta m ela m p irk an b e rita a c a ra p e n e ta p a n
d a fta r pem ilih te ta p di d e sa s e su a i lokasi p em ilihan K epala D esa (L am piran XIV).
P asal 14
(1) D a fta rP e m ilih T e ta p se b a g a im a n a d im a k su d d a la m p a sa l1 3 ,d iu m u m k a n oleh

P a n itia P em ilihan K epala D esadi te m p a t-te m p a t stra te g is di d e sa y a n g m u d a h
d ijan g k au , d ilih a t d a n /a t a u d ib aca m asy arak at(L am p iran XV);
(2) U n tu k m en g h in d a ri k e c u ra n g a n /k e la la ia n d alam p e n d a ta a n p em ilih m ak a p a ra
calon K epala D esa b e rh a k m eneliti d a fta r n a m a -n a m a y an g te rd a p a t d alam
D aftar Pem ilih T etap, d a n a p a b ila a d a k e b e ra ta n d a ri C alon K epala D esa, m a k a
P a n itia P em ilihan w ajib m em verifikasi d a n m en y e m p u rn a k a n D aftar Pem ilih
T etap d im a k su d se b a g a im a n a m estinya;
(3) A pabila D aftar Pem ilih T etap te la h diteliti oleh C alon K epala D esa, d a n tid a k
d ite m u k a n a d a n y a k e b e ra ta n d ari C alon K epala D esa, m a k a C alon K epala D esa
w ajib m e m b u b u h ita n d a ta n g a n dipojok seb elah kiri b aw ah se tia p lem b a ra n
D aftar Pem ilih T etap seb elu m d is a h k a n oleh P a n itia P em ilihan K epala D esad an
d ik e ta h u i oleh C a m a t setem p at;
(4) C alon K epala D esa y an g tid a k m e m b u b u h i ta n d a ta n g a n di setiap lem b a ra n
d a fta r pem ilih se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (2) d a n ay at (3) d in y a ta k a n
m e n g u n d u rk a n diri sebagai C alon K epala D esa d a n d im u a t d alam B e rita A cara
(L am piran XVI);
(5) Jangka w a k tu p e n g u m u m a n D aftarP em ilih T etap seb ag aim an a d im a k su d
p ad aay at(1 ),selam a3 (tiga)hari.
P asal 15
D aftarPem ilihT etap y an g s u d a h d isa h k a n oleh P a n itia P em ilih an tid ak d a p a t

d iu b a h , k ecu ali a d a pem ilih y an g m eninggal d u n ia d a n /a t a u p in d a h
k e p e n d u d u k a n , P a n itia P em ilihanK epala D e sa m e m b u b u h k a n c a ta ta n d alam D aftar
Pem ilih T etap p a d a kolom k e te ra n g a n “m eninggal d u n ia ” d a n /a t a u “p in d ah
k e p e n d u d u k a n ”.
SALINAN
P asal 16
U n tu k k e p e rlu a n p e m u n g u ta n su a ra d iT P S (Tem pat P e m u n g u ta n S u a ra ),P a n itia

Pem ilihanK epala D e sa m e n y u su n sa lin a n D a fta r Pem ilih T etap u n tu k setiap TPS.
P asal 17
R ek ap itu lasi ju m la h p e m ilih teta p , d ig u n a k a n sebagai bahan penyusunan

k e b u tu h a n s u ra t s u a r a d a n a la t p e rlen g k ap an pem ilihan.
B agian ketiga
P en jarin g an d a n P enyaringan C alon K epala D esa
P asal 18
(1) P a n itia Pem ilihanK epala D e sa m e n e ta p k an T a ta C ara P e n jarin g an d an

P en y arin g an B ak al C alon K epala D esa;
(2) S etelah T a ta C ara P en jarin g an d a n P eny arin g an d ite ta p k a n , P an itia
P e m ilih an m elak u k an p e n ja rin g a n B akal C alon K epala D esa m elalui
p e n g u m u m a n se c a ra te rtu lisd i te m p a t-te m p a t stra te g is di d e sa y a n g m u d a h
d ijan g k au d a n d ilih a t/d ib a c a m a s y a ra k a t d a n d iu m u m k a n s e c a ra lisan di
te m p a t-te m p a t ib a d a h (L am piran XVII);
(3) P e n g u m u m a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (2), m e m u a t a n ta r a lain:
a. W ak tu dim ulai d a n b e ra k h irn y a p e n d a fta ra n B ak al Calon K epala D esa;
b. T em p at p e n d a fta ra n B ak al Calon K epala D esa;
c. P e rsy a ra ta n a d m in istra si B ak al C alon K epala D esa;
d. R e n ca n a w a k tu ta h a p a n sa m p ai d e n g an p e m u n g u ta n s u a ra .
(4) P a n itia P em ilihan K epala D esaw ajib m em b erik an ta n d a terim a b e rk a sk e p a d a
b a k al calo n K epala D esa y an g m e n d a fta rk a n diri d a n m e n g u ra ik a n d a la m ta n d a
te rim a te rs e b u tje n is d a n ju m la h b e rk a s y a n g d ite rim a (L am piran XVIII);
(5) P a n itia Pem ilihanK epala D esa m e n g a d ak a n p en elitian a d m in istra si p e rsy a ra ta n
b ak alcalo n K epala D esa d a n h a sil p en elitian d itu a n g k a n d alam b e n tu k b e rita
a c a ra (L am piran XIX);
(6) B ak al C alon K epala D esa w ajib m em e n u h i p e rs y a ra ta n , yaitu:
a. W arga n e g a ra R epublik Indonesia;
b. B e rta k w a k e p a d a T u h a n Yang M a h a E sa;
c. M em egang teg u h d a n m en g a m alk an P an casila, m e la k sa n a k a n U n d an g -
U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T ahun 1945, se rta
m e m p e rta h a n k a n d a n m em e lih a ra k e u tu h a n N egara K e sa tu a n R epublik
In d o n esia d a n B h in n e k a T unggal Ika;
d. B erp en d id ik an p aling re n d a h ta m a t sek o lah m en e n g ah p e rta m a a ta u
sed erajat;
e. B e ru sia paling re n d a h 25 (dua p u lu h lima) ta h u n p a d a s a a t m en d aftar;
f. B ersed ia d icalo n k an m enjadi K epala D esa;
g. T idak se d an g m en jalan i h u k u m a n p id a n a p en jara;
h. T idak p e rn a h m e la k u k a n tin d a k p id a n a y an g d ian c am p id a n a p e n ja ra paling
sin g k a t 5 (lima) ta h u n a ta u lebih, kecu ali 5 (lima) ta h u n setelah selesai
m en ja la n i p id a n a p e n ja ra d a n m e n g u m u m k a n se c a ra ju ju r d a n te rb u k a
k e p a d a p u b lik b a h w a y an g b e rs a n g k u ta n p e rn a h d ip id a n a s e rta b u k a n
seb agai p elak u k e ja h a ta n b eru la n g -u la n g ,
i. T idak se d a n g d ic a b u t h a k pilih n y a se su a i d e n g an k e p u tu s a n peng ad ilan
y an g tela h m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m tetap ;
j. B e rb ad a n s e h a t d a n b e b a s d a ri N arkoba;
k. T idak p e rn a h sebagai K epala D esa se lam a 3 (tiga) kali m a s a ja b a ta n ; d a n
l. tid a k a k a n m e n g u n d u rk a n diri setelah d ite ta p k a n sebagai Calon K epala
Desa.
m. T idak se d an g berpoligam i.
SALINAN
(7) K elengkapan a d m in istra si y an g h a ru s dilengkapi oleh setiap b a k al calon K epala

D esa ad alah :
a. S u ra t p e rm o h o n a n te rtu lis m enjadi calon K epala D esa (L am piran XX);
b. S u ra t p e rn y a ta a n k e se d ia a n m enjadi calon K epala D esa (L am piran XXI);
c. S u ra t p e rn y a ta a n b e rta k w a k e p a d a T u h a n Yang M ah a E s a y a n g d ib u a t oleh
y an g b e rs a n g k u ta n (L am piran XXII);
d. S u ra t p e rn y a ta a n m em egang teg u h d a n m en g a m alk an P a n c a sila , U n d a n g -
U n d an g D a sa r N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945, m e m p e rta h a n k a n
d a n m em e lih a ra k e u tu h a n N egara K e sa tu a n R epublik In d o n esia d a n
B h in n e k a T unggal Ik a (L am piran XXIII);
e. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u rk a n diri se telah d ite ta p k a n sebagai calon
K epala D esa (L am piran XXIV);
f. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u rk a n diri se telah d ite ta p k a n sebagai calon
k e p a la d e sa terpilih (L am piran XXV);
g. S u ra t p e rn y a ta a n d a ri y an g b e rs a n g k u ta n b a h w a tid a k p e rn a h m en jad i
K epala D esa se lam a 3 (tiga) kali m a s a ja b a ta n y an g d ik e ta h u i oleh C am at
se te m p a t (L am piran XXVI);
h. S u ra t p e rn y a ta a n b e rsed ia d a n w ajib b e rte m p a t tinggal di d e sa se te m p a t
se lam a m e n ja b a t sebagai K epala D esa (L am piran XXVII);
i. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k se d an g berpoligam i (L am piran XXVIII);
j. S u ra t k e te ra n g a n s e h a td a n b e b as d a ri N arkoba y an g d ib u k tik a n d e n g an
s u r a t k e te ra n g a n d a ri B a d an N ark o tik a N asional (BNN) K ota G unungsito li;
k. S u ra t k e te ra n g a n d a ri K etua P en g ad ilan Negeri b a h w a tid a k p e rn a h d ija tu h i
p id a n a p e n ja ra b e rd a sa rk a n p u tu s a n p en g ad ilan y an g tela h m em p u n y ai
k e k u a ta n h u k u m te ta p k a re n a m e la k u k a n tin d a k p id a n a y a n g d ian c am
p id a n a paling sin g k a t 5 (lim a)tahun a ta u lebih kecu ali 5 (lima) ta h u n setelah
selesai m en ja la n i p id a n a p e n ja ra d a n m e n g u m u m k a n se c a ra ju ju r d a n
te rb u k a k e p a d a p u b lik b a h w a y ang b e rs a n g k u ta n p e rn a h d ip id a n a se rta
b u k a n p elak u k e ja h a ta n b eru lan g -u lan g ;
l. S u ra t k e te ra n g a n d ari K etua P en g ad ilan Negeri b a h w a tid a k se d an g d ic a b u t
h a k pilih n y a se su a i d e n g an p u tu s a n p en g ad ilan y an g tela h m em p u n y ai
h u k u m tetap;
m. D aftar riw ayat h id u p (L am piran XXIX);
n. Fotocopy Ijazah/ST T B d ari tin g k a t d a s a r sa m p ai d e n g an ija z a h te ra k h ir
dilegalisir oleh D inas P en d id ik an , p e ja b at y an g b erw en an g d a n a ta u s u r a t
p e rn y a ta a n d a ri p e ja b at y an g berw enang;
o. P a s photo b e rw a rn a d e n g an la ta r b e lak an g m era h u k u ra n 3x4 cm se b a n y a k
5 (lima) lem bar;
p. Fotocopy A kta K elahiran a ta u s u ra t k e te ra n g a n k en al lah ir y an g telah
dilegalisir D in as K e p e n d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil;
q. Fotocopy K artu T a n d a P e n d u d u k y an g tela h dilegalisir oleh D inas
K e p en d u d u k a n d a n P e n c a ta ta n Sipil;
r. Bagi b a k al calon y an g b e ra sa l d a ri u n s u r p im p in an d a n an g g o ta B ad an
P e rm u sw a ra ta n D esa (BPD), w ajib m elam p irk an s u ra t p e rs e tu ju a n
p e n g u n d u ra n diri sebagai p im p in a n d a n an g g o ta B a d an P e rm u sw a ra ta n
D esa (BPD) d a ri B upati.
s. Bagi b a k al calon y an g b e ra sa l d ari u n s u r A p a ra tu r Sipil N egara, w ajib
m ela m p irk an s u ra t izin te rtu lis d a ri B upati.
t. S u ra t p e rn y a ta a n k e a b s a h a n d o k u m en d a ri B akal calon k e p ala
d esa(L am piran XXX);
(8) S u ra t p e rm o h o n a n d a n s u ra t p e rn y a ta a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (7)
w ajib d ita n d a ta n g a n i d ia ta s m a te ra i Rp. 6 .0 0 0 ,- (enam rib u rupiah);
(9) S e lu ru h b e rk a s a d m in istra si p e rs y a ra ta n se b a g a im a n a y an g d im a k su d p a d a
a y at (7) w ajib dijilid d a n d ib u a t se b a n y a k 5 (lima) ra n g k a p d e n g an rin cian 4
(empat) ra n g k a p fotocopy d a n 1 (satu) ra n g k a p y an g asli;
(10) A pabila calon K epala D esa y an g te la h d ite ta p k a n b e rh a la n g a n te ta p d a n /a t a u
m eninggal d u n ia , m a k a s e c a ra a d m in istratif te ta p d in y a ta k a n sebagai calon
K epala D esa;
SALINAN
(11) D alam h a l C alon K epala D esa yang b e rh a la n g a n te ta p d a n /a t a u m eninggal

d u n ia m em peroleh s u a r a te rb a n y a k m a k a pem ilih an K epala D esa d in y a ta k a n
b a ta l, d a n se la n ju tn y a d ila k sa n a k a n P em ilihan K epala D esa y an g jad w aln y a
d ite ta p k a n oleh B u p a ti N ias S e la ta n .
B agian k eem p at
Calon K epala D esa d ari K epala D esa a ta u P e ra n g k a t D esa
P asal 19
(1) K epala D esa y an g a k a n m en c alo n k a n diri kem bali diberi c u ti sejak d ite ta p k a n
seb ag ai calon sa m p ai d e n g an selesain y a p e la k sa n a a n p e n e ta p a n calon K epala
D esa terpilih;
(2) P em b erian c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) h a ru s m e n d a p a tk a n
p e rs e tu ju a n te rtu lis d a ri B u p atiN ias S e la ta n ;
(3) M asa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1), K epala D esa d ilaran g
m e n g g u n a k a n fasilitas P em erin tah D esa u n tu k k e p e n tin g a n sebagai Calon
K epala D esa;
(4) S elam a m a s a cuti, K epala D esa b e rh a k m e n d a p a tk a n p e n g h asilan teta p ,
se d a n g k a n tu n ja n g a n la in /h o n o ra riu m /in s e n tif/b ia y a p e rja la n a n d in a s d an
p em b iay aan la in n y a tid a k boleh d iterim a;
(5) D alam h a l K epala D esa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d a y at (1), C am at
m en g a n g k at d a n a ta u m e n u n ju k P e la k sa n a h a ria n d ari A p a ra tu r Sipil N egara
u n tu k m e la k sa n a k a n tu g a s d a n kew ajiban K epala D esa.
P asal 20
(1) P e ran g k a t D esa y an g m e n c alo n k a n diri d alam pem ilih an K epala D e sa diberi
c u ti te rh itu n g sejak y an g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r sebagai b a k al calon K epala
D esa sam p ai d e n g an selesain y a p e la k s a n a a n p e n e ta p a n calon terp ilih ;
(2) P em b erian c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) h a ru s m e n d a p a tk a n
p e rs e tu ju a n te rtu lis d a ri K epala D esa;
(3) M asa c u ti se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1), P eran g k at D esa d ilaran g
m e n g g u n a k a n fasilitas P em erin tah D esa u n tu k k e p en tin g an sebagai Calon
K epala D esa;
(4) S elam a m a s a cuti, P eran g k at D esa b e rh a k m e n d a p a tk a n p e n g h asilan teta p ,
se d a n g k a n tu n ja n g a n la in /h o n o ra riu m /in s e n tif/b ia y a p e rja la n a n d in a s d an
p em b iay aan la in n y a tid a k boleh d iterim a;
(5) D alam h a l P eran g k at D esa cu ti se b a g a im a n a d im a k su d a y at (1), tu g a s
p e ra n g k a t D esa d iran g k a p oleh P eran g k at D esa la in n y a y an g d ite ta p k a n
d e n g an K e p u tu sa n K epala D esa.
B agian kelim a
Calon K epala D esa d ari A p a ra tu r Sipil N egara
P asal 21
(1) A p a ra tu r Sipil N egara y an g m en c alo n k a n diri d alam P em ilihan K epala D esa

h a r u s m e n d a p a tk a n izin te rtu lis d ari B u p a ti;
(2) Izin te rtu lis se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) d ia ju k a n oleh y an g
b e rs a n g k u ta n k e p a d a B u p a ti m elalui S e k reta ris D aerah d e n g an m elam p irk an
jad w al d a n k eg iatan y an g b e rh u b u n g a n d e n g an p ro se s pem ilih an k e p ala d e sa
d a n s u ra t p e rn y a ta a n k e sa n g g u p a n m e la k sa n a k a n tu g a s se b ag a im a n a
m e stin y a se lam a m en g ik u ti p ro se s pem ilih an k e p a la d e sa;
(3) A p a ra tu r Sipil N egara y an g m en c alo n k a n dirisebagai calon K epala D esa
d ila ran g m en g g u n a k a n fasilitas P e m erin tah u n tu k k e p e n tin g a n sebagai Calon
K epala D esa;
SALINAN
(4) S elam a m en g ik u ti p ro se s p em ilih an K epala D esa, A p a ra tu r Sipil N egara

se b a g a im a n a d im a k su d p a d a (1) tid a k m engganggu tu g a s -tu g a s y an g
b e rs a n g k u ta n sebagai A p a ra tu r Sipil Negara;
(5) S etelah izin te rtu lis b era k h ir, A p a ra tu r Sipil N egara se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a a y at (1) w ajib m en y a m p aik an la p o ra n se c a ra te rtu lis k e p a d a B u p ati
m elalui S e k reta ris D aerah;
(6) D alam h a l A p a ra tu r Sipil N egara se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) terpilih
d a n d ian g k a t m enjadi K epala D esa, y an g b e rs a n g k u ta n d ib e b a sk a n se m e n ta ra
d a ri ja b a ta n n y a se la m a m enjadi K epala D esa ta n p a k eh ilan g an h a k sebagai
A p a ra tu r Sipil Negara;
(7) A p a ra tu r Sipil N egara y an g terpilih d a n d ian g k a t m enjadi K epala D esa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at 2 (dua) b e rh a k m e n d a p a tk a n tu n ja n g a n
K epala D esa d a n p e n g h a sila n lain y an g sah ;
(8) A p a ra tu r Sipil N egara y an g te la h selesai m e la k sa n a k a n tu g a s n y a sebagai
K epala D esa d a p a t d ik em b alik an ke In s ta n s i In d u k n y a se su a i k e te n tu a n y an g
b e rla k u .
B agian k een am
C alon K epala D esa d a ri B ad an P e rm u sy a w a ra ta n D esa
P a sa l 22
(1) U n s u r p im p in a n d a n an g g o ta B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa y an g

m en c alo n k a n diri d alam Pem ilihan K epala D esa h a ru s m e n g u n d u rk a n diri
s e c a ra te ta p te rh itu n g sejak y an g b e rs a n g k u ta n te rd a fta r sebagai b a k al C alon
K epala D esa;
(2) P e n g u n d u ra n diri se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) d isa m p a ik a n s e c a ra
te rtu lis di a ta s k e rta s b e rm a te ra i 6.0 0 0 , k e p a d a B u p a ti m elalui C am at;
(3) P e n g u n d u ra n diri se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) h a ru s d en g an
p e rs e tu ju a n te rtu lis d ari B upati.
B agian k e tu ju h
P en calo n an
P aragraf k e sa tu
Penelitian B akal Calon d a n P e n e ta p an Calon K epala D esa
P asal 23
(1) P e n g u m u m a n d a n p e n d a fta ra n B akal Calon K epala D esa d ila k u k a n p alin g lam a

9 (sem bilan) hari;
(2) Penelitian k elen g k ap an , k e a b sa h a n d a n klarifikasi p e rs y a ra ta n a d m in istra si
B akal C alon K epala D e sa d ila k u k a n paling la m a 14 (em pat belas) hari;
(3) P e n e ta p a n d a n p e n g u m u m a n n a m a -n a m a d a n n om or u r u t calon k e p a la d e sa
d ila k u k a n p aling la m a 3 (tiga) h ari.
P asal 24
(1) P a n itia P em ilihan K epala D esa m e la k u k a n p en elitian te rh a d a p p e rs y a ra ta n

b a k al calon m eliputi p en elitian k elen g k ap an d a n k e a b s a h a n a d m in istrasi;
(2) P a n itia P em ilihan K epala D esa m e n g u m u m k a n h a sil p en elitian se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y at (1) k e p a d a m a s y a ra k a t u n tu k m em peroleh m a s u k a n
(L am piran XXXI);
(3) M asu k a n m a s y a ra k a t se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (3) w ajib d ip ro ses d a n
d itin d a k la n ju ti oleh P a n itia Pem ilihan K epala Desa.
SALINAN
P asal 25
(1) D alam h a l B akal C alon K epala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n se b a g a im a n a

d im a k su d d alam P asal 18 a y at (6) d a n a y at (7) b erju m lah paling sedikit 2 (dua)
o ran g d a n p aling b a n y a k 5 (lima) orang, P a n itia P em ilihan K epala D esa
m e n e ta p k a n B akal C alon K epala D esa m enjadi C alon K epala D esa;
(2) C alon K epala D esa y an g d ite ta p k a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1)
d iu m u m k a n k e p a d a m a s y a ra k a t (lam piran XXXII);
P asal 26
(1) D alam hal B akal C alon K epala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n

se b a g a im a n a d im a k su d d alam p a sa l 18 ay at (6) d a n ay at (7) k u ra n g d ari 2
(dua) orang, P a n itia P em ilih an m em p erp an jan g w a k tu p e n d a fta ra n se la m a 2 0 (d u a
p u lu h ) h a ri;
(2) D alam h alB ak al Calon K epala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n te ta p k u ra n g
dari2(dua) o ran g setelah p e rp a n ja n g a n w ak tu p e n d a fta ra n se b ag a im a n a
d im a k su d p a d a a y a t (1), B up atiN ias S e la ta n m e n u n d a p e la k sa n a a n P em ilihan
K epalaD esa sam p ai d e n g an w a k tu y an g d ite ta p k a n k e m u d ia n ;
(3) A pabila d alam tenggang w a k tu se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t (1) m a s a
ja b a ta n K epala D e sab erak h ir,B u p atiN ias S e la ta n m e n g a n g k a t P en jab at
K epalaD esa d ari pegaw ai Negeri Sipil di lin g k u n g an P em erin tah
K ab u p aten N ias S e la ta n d e n g an m e n g u ta m a k a n A p a ra tu r Sipil N egara di
w ilayah k e c a m a ta n se te m p a t.
P asal 27
(1) D alam h a l B akal C alon K epala D esa y an g m em e n u h i p e rs y a ra ta n se b a g a im a n a

d im a k su d p a d a P asal 18 ay at (6) d a n a y at (7) lebih d a ri 5 (lima) orang, P an itia
P e m ilih an m elak u k an seleksi ta m b a h a n d e n g a n m e n g g u n a k a n k rite ria
p e n d id ik an , p e n g alam a n b ek e rja d ile m b ag a p em e rin ta h an , la m a ja b a ta n d a n
o rg an isasi;
(2) Seleksi ta m b a h an (L am p iran XXXIII) se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1)
m elip u ti:
1. P en didikan
a . L u lu sa n P a sca s a rja n a (bobot p en ilaian 35 %);
b. L u lu san S a rja n a (bobot p en ilaian 29 %);
c. L u lu sa n D iplom a 3 (bobot p en ilaian 23 %);
d. L u lu san D iplom a 2 (bobot p en ilaian 18 %);
e. L u lu san SLTA a ta u se d e ra ja t (bobot p en ilaian 12 %);
f. L u lu san SLTP a ta u se d e ra ja t (bobot p en ilaian 5 %).
2. P en g alam an b ek erja di P e m e rin ta h a n d a n di Lem baga P e m e rin tah a n (bobot
p en ila ia n 30%):
a. P ern ah m e n ja b a t sebagai K epala D esa, K etua BPD (bobot p en ilaian 30%);
b. P ern ah m e n ja b a t sebagai P e ran g k a t D esa, A nggota BPD, A nggota LPM
(bobot p en ilaian 23 %);
c. Profesi seb ag ai PNS, TNI/POLRI d a n pegaw ai BUMN/BUMD (bobot
p en ilaian 15%);
d. B elum p e rn a h m e n ja b a t (bobot p en ila ia n 8 %);
3. L am a ja b a ta n :
a. Di a ta s 10 (sepuluh) ta h u n (bobot p en ilaian 20 %);
b. Di a ta s 5 (lima) ta h u n sa m p ai d e n g an 10 (sepuluh) ta h u n (bobot
p en ilaian 15%);
c. Di a ta s 1 (satu) ta h u n sa m p ai d e n g an 5 (lima) ta h u n (bobot p en ilaian 10
%);
d. Di b aw ah 1 ta h u n (bobot p en ilaian 5 %).
4. O rg an isasi :
SALINAN
a. M enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k e ag a m a a n , k e p e m u d a a n a ta u m a ssa y a n g

b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k a t K ab u p aten (bobot
p en ilaian 15 %);
b. Aktif m enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k e ag a m a a n , k e p e m u d a a n a ta u m a s s a
y an g b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k a t K ecam atan
(bobot p en ilaian 10%);
c. Aktif m enjadi p e n g u ru s o rg an isasi k e ag a m a a n , k e p e m u d a a n a ta u m a s s a
y an g b e rb a d a n h u k u m , m inim al 3 (tiga) ta h u n di tin g k a t d e s a /k e lu r a h a n
(bobot p en ilaian 5 %).
P asal 28
(1) A pabila bobot p en ilaian y an g d im a k su d p a d a P asal 27 a y at (2) ju m la h sk o rn y a

s a m a m a k a P a n itia P em ilihan m e n e ta p k a n B ak al C alon K epala D e sa m en jad i
C alon K epala D e sa b e rd a s a rk a n u s ia te rtu a ;
(2) P e n e ta p a n b e rd a sa rk a n u s ia te rtu a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1)
d ila k u k a n te rh a d a p B ak al C alon K epala D esa y an g m em iliki b obot te re n d a h
p a d a u r u ta n 5 (lima), 6 (enam ), d a n se teru sn y a ;
(3) J a n g k a w a k tu seleksi ta m b a h a n b a k al calon k e p a la d e sa paling la m a 3 (tiga)
hari.
P asal 29
(1) P e n e ta p a n Calon K epala D esa d ise rta i d e n g an p e n e n tu a n nom o r u r u t

m elalui p e n g u n d ia n se c a ra te rb u k a oleh P a n itia Pem ilihan;
(2) P e n g u n d ian n o m o ru ru tC a lo n K epala D esa
se b a g a im a n a d im a k su d p a d aa y at(1 ),d ih a d iri oleh p a ra C alon K epala D esa;
(3) N om or u r u t d a n n a m a Calon K epala D esa y an g tela h d ite ta p k a n d is u s u n d alam
d a fta r Calon K epala D esa d a n d itu a n g k a n d a la m B erita A cara P e n e ta p an Calon
K epala D esa(L am piran XXXIV);
(4) P a n itia P em ilihan m e n g u m u m k a n m elalui m edia m a s s a a ta u p a p a n
p e n g u m u m a n te n ta n g n a m a Calon K epala D esa y a n g tela h d ite ta p k a n , d alam
ja n g k a w a k tu 7 (tujuh) h a ri sejak tanggal d ite ta p k a n (L am piran XXXV);
(5) P e n g u m u m a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (4) b ersifat final d a n m engikat.
P arag raf k e d u a
K am panye
P asal 30
(1) C alon K epala D esa d a p a tm e la k u k a n k a m p a n y e se su a id e n g a n k o n d isiso sia l

b u d a y a m a s y a ra k a t D esa;
(2) P e la k sa n a a n k am p an y e se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1)dalam ja n g k a
w a k tu 3 (tiga) h a ri seb elu m d im u la in y a m a s a ten an g ;
(3) K am panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) d ila k u k a n d e n g an p rin sip
ju ju r, te rb u k a , dialogis s e rta b e rta n g g u n g jaw ab;
P asal 31
(1) K am p an y eseb ag a im a n ad im ak su d d alam P asal3 0 ay a t(1 )m e m u atv isid an m isi bila

terp ilih sebagai K epala D esa;
(2) Visi se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) m e ru p a k a n k ein g in an y an g ingin
d iw u ju d k an d alam ja n g k a w a k tu m a s a ja b a ta n K epala D esa;
(3) M isise b a g aim an a d im a k su d p a d a a y at (1 )b erisip ro g ram y an g ak an d ilak san ak an
d alam ra n g k a m ew u ju d k an visi;
(4) K am panye se b a g a im a n a d im a k su d p a d a P asal 31 a y at (1) d iselen g g arak an oleh
tim k am p an y e y an g d ib e n tu k oleh calon K epala D esa;
SALINAN
(5) Tim k am p an y e se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (4) d id a fta rk a n p a d a P an itia

P em ilihan se la m b a t-la m b a tn y a 7 (tujuh) h a ri seb elu m p e la k sa n a a n k am p an y e;
(6) Ja d w a l p e la k s a n a a n k am p an y e d ite ta p k a n oleh P a n itia Pem ilihan.
P asal 32
K a m p a n y e se b ag a im a n ad im ak su d d alam P asal 3 1 a y at(1 )d ap a td ila k san a k a n m elalui:

a. P e rtem u an te rb a ta s;
b. T atap m u k a;
c. Dialog;
d. P en y eb aran b a h a n k am p an y e k e p a d a um u m ;
e. P e m a sa n g a n a la tp e ra g a d ite m p a tk a n p a n y e d a n d ite m p a tla in y a n g d ite n tu k a n oleh
P a n itia Pem ilihan; d a n
f. K egiatan lain y an g tid a k m elanggar p e ra tu ra n p e ru n d a n g -u n d a n g a n y ak n i
m elalui sia ra n radio a ta u sia ra n keliling.
P asal 33
(1) P e la k sa n a K am panye dilarang:
a. M em p erso alk an d a s a r n e g a ra P a n c a sila , P e m b u k aa n U n d a n g -U n d a n g D a sa r
N egara R epublik In d o n esia T a h u n 1945, d a n b e n tu k N egara K esatu an
R epublik Indonesia;
b. M e la k u k a n k e g ia ta n y a n g m e m b a h a y a k a n k e u tu h a n N e g a ra K e sa tu a n R epublik
Indonesia;
c. M enghina seseo ran g , agam a, su k u , ra s, golongan, calon d a n /a t a u Calon
y an g lain;
d. M en g h asu t d a n m e n g a d u -d o m b a p e rseo ra n g an a ta u m asy ara k at;
e. Paw ai a ta u a ra k -a ra k a n ;
f. M enggangu k e te rtib a n u m u m ;
g. M engancam a ta u m e la k u k a n k e k e ra sa n a ta u m e n g a n ju rk a n p e n g g u n a a n
k e k e ra sa n a ta u m e n g a n ju rk a n p e n g g u n a a n k e k e ra sa a n k e p a d a seseo ran g ,
sekelom pok a n g g o ta m a s y a ra k a t d a n /a t a u calon lain;
h. M eru sak d a n /a t a u m en g h ilan g k an a la t p era g a k am p an y e calon lain;
i. M enggunakan fasilitas p e m e rin ta h , te m p a t ib a d a h d a n a ta u te m p a t
p en d id ik an ;
j. M em baw a a ta u m en g g u n a k an g a m b a r d a n a ta u a trib u t calon lain se lain d ari
g a m b a r d a n a ta u a trib u t calon y an g b e rs a n g k u ta n ; d a n
k. M enjanjikan a ta u m em b erik an u a n g a ta u m ateri la in n y a k e p a d a p e se rta
kam panye.
(2) P e lak sa n a k a m p a n y e d a la m k e g ia ta n k a m p a n y e d ila ra n g m e n g ik u tse rta k a n :
a. K epala D esa;
b. P e ran g k a t D esa;
c. A nggota B a d a n P e rm u sy a ra ta n D esa;
d. PNS, TN I/Polri d a n w arga d e sa di lu a r lokasi Pem ilihan K epala D esa.
P asal 34
P e la k sa n a k am p an y e y a n g m elanggar la ra n g a n k am p an y e se b a g a im a n a d im a k su d
p a d a P asal 33 ay at (1) d ik en ai sa n k si, yaitu:
a. P erin g atan te rtu lis a p a b ila p e la k s a n a k am p an y e m elanggar la ra n g a n w a la u p u n
b elu m terjad i g angguan;
b. P en g h en tian k eg iatan K am panye di te m p a t terjad in y a p e la n g g ara n a ta u d is u a tu
w ilayah y an g d a p a t m en g a k ib a tk a n g a n g g u an te rh a d a p k e a m a n a n yang
b e rp o te n si m en y eb ar ke w ilayah lain;
c. D alam h a l p e la k sa n a kam p an y e tid a k m e n g in d a h k a n p e rin g a ta n te rtu lis
se b a g a im a n a d im a k su d p a d a h u r u f a, m a k a P a n itia Pem ilihan d a p a t
m en d isk u alifik asi C alon K epala D esa d im ak su d .
P asal 35
SALINAN
(1) M asa te n a n g se lam a 3 (tiga) h a ri seb elu m h a ri d a n tanggal p e m u n g u ta n s u a ra ;

(2) H a rid a n ta n g g a lp e m u n g u ta n su a ra se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t(1 )d ite ta p k a n
oleh B upati.
B agian k e d elap an
P e rsia p a n P e la k s a n a a n P em ilihan
P asal 36
(1) Paling lam a 7 (tujuh) h a ri seb elu m p e la k sa n a a n p em ilihan, P an itia Pem ilihan
K epala D e sa m en y a m p aik an S u ra t Panggilan Pem ilih (L am piran XXXVI)
u n tu k m en g ik u ti P em ilihan K epala D e sa k e p a d a p e n d u d u k d e sa y an g b e rh a k
m em ilih s e rta m e m in ta y an g b e rs a n g k u ta n m e n a n d a ta n g a n i e k s p e d is i/ta n d a
te rim a y an g d ise rta i id e n tita s y a n g je la s d a n P a n itia P em ilihan K epala D e sa
m engadakan pengum um an d ite m p a t-te m p a t te rb u k a te n ta n g akan
d ia d a k a n n y a P em ilihan K epala D e sa (L am piran XXXVII);
(2) A pabila pem ilih tid a k b e ra d a d ite m p at, P a n itia P em ilihan K epala D e sa d a p a t
m en y a m p aik an s u ra t panggilan m em ilih k e p a d a k e p ala k e lu a rg a /a n g g o ta
k e lu a r g a /s a u d a ra la in n y a dan p e n erim a s u ra t panggilan h a ru s
m e n a n d a ta n g a n i e k s p e d is i/ta n d a terim a s u ra t panggilan m em ilih d im ak su d ;
(3) K e tu a P a n itia P em ilihan d e n g an d ib a n tu se lu ru h an g g o ta P an itia P em ilihan
m e n g a tu r penyiapanT P S (Tem pat P e m u n g u ta n S u ara) d e n g an m en g g u n a k an
p e rle n g k ap a n , a n ta r a lain: a la t p e m b a ta s, p a p a n p e n g u m u m a n u n tu k
m en em p elk an foto calon, m en em p elk an d a fta r pem ilih, m en e m p elk an k e rta s
k a r to n /k e r ta s m a n ila y an g d ig u n a k a n p a d a p e rh itu n g a n s u a ra , te m p a t d u d u k
d a n m eja P an itia P em ilihan d a n sa k si s e rta a la t p e n e ra n g a n yang c u k u p .
P en y iapan TPS ini s u d a h h a ru s selesai se h a ri seb elu m h a ri d a n tanggal
p e m u n g u ta n s u a r a se su a i sk e ts a TPS y an g tela h d ite n tu k a n (Lam piran
XXXVIII).
P asal 37
(1) U n tu k m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n s u a r a di TPS, P a n itia P em ilihan m en y iap k an

d a n m e n g a tu r:
a. T em p at d u d u k pem ilih y an g m e n a m p u n g 10 s / d 20 o ran g d a n d ite m p atk a n
d id ek a t p in tu m a s u k TPS (Tem pat P e m u n g u ta n S uara);
b. Meja p a n ja n g d a n te m p a t d u d u k K etua d a n S e k reta ris P a n itia Pem ilihan.
K etua d a n S e k reta ris P a n itia b e rtu g a s u n tu k m e m p e rsiap k a n s u ra t s u a r a
(m e n a n d a ta n g a n i d a n p e m b u b u h a n stem pel P a n itia p a d a s u r a t suara) se rta
m e n y e ra h k a n s u ra t s u a r a y an g s u d a h siap k e p a d a p e m ilih u n tu k m e la k u k a n
p en coblosan;
c. Meja d a n te m p a t d u d u k u n tu k a n g g o ta p a n itia ketiga d a n k e em p at y an g
d ile tak k a n d id ek at p in tu m a s u k TPS (Tem pat P e m u n g u ta n S uara) y an g
b e rtu g a s u n tu k m en e rim a s u ra t panggilan y an g d ise ra h k a n oleh setiap
pem ilih d a n m e la k u k a n p en g ecek an a d a tid a k n y a n a m a pem ilih te rs e b u t
d id alam D aftar Pem ilih. A pabila n a m a pem ilih te rs e b u t a d a d id alam D aftar
Pem ilih, m a k a an g g o ta P a n itia ketiga m em b erik an ta n d a ceklist (4) p a d a
u ju n g kolom seb elah k a n a n lu a r d a n sejajar d e n g an n a m a pem ilih y an g
b e rs a n g k u ta n d a n /a t a u m engolom p a d a nom or u r u t pem ilih yan g a d a
d id alam d a fta r p em ilih d an ju g a b e rtu g a s u n tu k m em anggil setiap pem ilih
y an g s u d a h selesai d id a ta u n tu k m engam bil s u ra t s u a r a di m eja K etua
P a n itia P em ilihan d a n s e te ru sn y a m e la k u k a n p ro se s p e m u n g u ta n s u a ra .
S etiap s u ra t panggilan pem ilih y ang tela h d iterim a kem bali oleh a n g g o ta
p a n itia ketiga d is u s u n d a n d ita ta sedem ikian ru p a a g a r tid a k tercecer,
k a re n a s u ra t panggilan te rs e b u t sa n g a t p erlu u n tu k m em p e rm u d a h p a n itia
d alam m en g h itu n g ju m la h pem ilih y an g s u d a h m em b erik an h a k s u a ra n y a
SALINAN
selain d ari p a d a p e rh itu n g a n h a sil p em b erian ta n d a cek list a ta u

pengolom an p a d a n o m o r u r u t pem ilih di d alam D aftar Pem ilih T etap;
d. Pem ilih y ang s u d a h dicek n a m a n y a d a la m D aftar Pem ilih T etap se la n ju tn y a
d u d u k d ite m p at yang tela h d ise d ia k a n oleh p a n itia u n tu k m en u n g g u
pan ggilan u n tu k m e la k u k a n p e m b erian su a ra ;
e. T em p at d u d u k a n g g o ta p a n itia kelim a d a n k e en a m y ang d ite m p a tk a n
d ia n ta ra bilik s u a r a d a n k o ta k s u a ra . A nggota p a n itia k eem p at ini b e rtu g a s
m engaw asi d a n m e m a n ta u k e a d a a n bilik, m a n a ta h u a d a k e s u lita n /k e lu h a n
pem ilih d a la m m e la k u k a n p e n co b lo san d a n k e su lita n pem ilih d alam
m e m a su k k a n s u ra t s u a r a y ang te la h dicoblos ke d alam k o ta k su a ra ;
f. T em p at d u d u k an g g o ta p a n itia k e tu ju h yang d ite m p a tk a n di d e k at p in tu
k e lu a r T em p at P e m u n g u ta n S u ara.A nggota p a n itia ini b e rtu g a s u n tu k
m e n g a ra h k a n /m e n g in g a tk a n pem ilih u n tu k m en c elu p k a n jari kelingking
ta n g a n seb elah kiri k ed alam botol tin ta y an g telah d ise d ia k a n (Tinta y a n g
d ig u n a ka n a d a la h tinta stem p el p a n itia );
g. M eja d a n te m p a t d u d u k saksi;
h. M eja u n tu k te m p a t k o ta k s u a ra d ite m p a tk a n di d e k at p in tu k e lu a r TPS d a n
b e rh a d a p a n d e n g an te m p a t d u d u k pem ilih;
i. Bilik u n tu k te m p a t p e n co b lo san d ite m p a tk a n b e rh a d a p a n d e n g a n te m p a t
d u d u k K e tu a d a n S e k reta ris P a n itia P em ilih an d an p a ra saksi;
j. L okasi T em pat P e m u n g u ta n S u a ra d a p a t d im u n g k in k a n d ila k sa n a k a n di
B alai p e rte m u a n m a s y a ra k a t d a n k h u s u s di g ed u n g -g ed u n g se k o lah , di
g e d u n g /k a n to r p e m e rin ta h te rm a s u k h a la m a n n y a h a ru s m e n d a p a t izin
resm i d a ri p e n g u ru s g ed u n g sek o lah a ta u k e p ala in s ta n s i y an g berw enang.
(2) S ak si d itu n ju k 1 (satu) o ran g oleh m asin g -m a sin g calon K epala D esa d en g an
m e n u n ju k k a n s u ra t m a n d a t d a ri Calon K epala D esa (L am piran XXXIX)
(3) S eo ran g pem ilih h a n y a m em b erik an 1 (satu) s u a ra n y a k e p a d a 1 (satu) o ran g
calon y an g b e rh a k dipilih;
(4) S eseo ran g pem ilih y an g b e rh a la n g a n h a d ir k a re n a s e s u a tu h a la n g a n tid a k
d a p a t diw akilkan d e n g an c a ra a ta u a la s a n a p a p u n .
P asal 38
(1) U n tu k k e la n c a ra n p e la k sa n a a n p em ilih an calon y an g b e rh a k dipilih, P an itia

P em ilihan m e m p e rsiap k a n :
a. P ap an tu lis /k e r ta s h a sil p e rh itu n g a n s u a r a (kertas m anila) y ang m e m u a t
n a m a -n a m a C alon K epala D esa y a n g b e rh a k dipilih se su a i d e n g an u r u ta n
h a sil p e n e ta p a n g a m b a r calon K epala D esa oleh P a n itia Pem ilihan;
b. S u ra t s u a r a y an g m e m u a t foto calon K epala D esa y an g b e rh a k dipilih d an
p a d a bag ian b a w a h n y a /b e la k a n g n y a d ita n d a ta n g a n i oleh K etua d an
S e k re ta risP a n itia P em ilihan s e rta d istem pel d e n g an stem pel p a n itiaseb a g ai
ta n d a s u ra t s u a r a y an g sah;
c. S e b u a h k o ta k s u a r a a ta u lebih b e rik u t kun cin y a;
d. B a n ta la n kecil d a n a la t pencoblos d id alam bilik su a ra .
(2) B e n tu k d a n m odel s u ra t s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) h u r u f b
a d a la h sebagai b e rik u t :
a. B e n tu k s u ra t s u a r a segi e m p a t d e n g an u k u ra n 20 x 20 cm d e n g an w a rn a
d a s a r p u tih ;
b. Model s u ra t s u a r a dilipat d u a d e n g an ta n d a -ta n d a :
1) B agian d alam k o ta k -k o ta k d en g an berisi nom or, foto d a n n a m a
b e ru k u ra n 5 cm x 5 cm y an g ju m la h n y a d ise su a ik a n d e n g an b a n y a k n y a
calon y an g b e rh a k dipilih;
2) B agian lu a r se b elah a ta s te rte ra tu lis a n : “PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA........... KECAMATAN.......... KABUPATEN NIAS SELATAN (LAMBANG
DAERAH KABUPATEN NIAS SELATAN);
SALINAN
3) B agian lu a r seb elah kiri b aw ah d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P an itia

P em ilihan a ta u oleh S e k reta ris P a n itia a p a b ila K etua P a n itia Pem ilihan
b e rh a lan g a n ;
(1) Foto se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) h u r u f b tid a k boleh
m en g g u n a k an ta n d a g a m b a r o rg an isasi p e se rta p em ilu.
B agian kesem bilan

P e m u n g u ta n d a n P e n g h itu n g a n S u a ra
P asal 39
(1) P e m u n g u ta n su a ra d ila k u k a n d e n g a n m em b erik an s u a r a m elalui s u ra t s u a r a

y an g berisi n om or,fotodan n a m a calon;
(2) P e m b e ria n su a ra u n tu k p e m ilih a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y a t(1 ) d ila k u k a n
d e n g an a la t pencoblos y an g d ise d ia k a n oleh p a n itia pem ilihan;
(3) P a d a h a ri p e m u n g u ta n s u a r a p em ilihan K epala D esa, setiap p e n d u d u k d e sa
y an g tela h d ite ta p k a n sebagai calon y an g b e rh a k dipilih a ta u tela h d ite ta p k a n
seb ag ai pem ilih d alam K epala D e sa w ajib h a d ir d a n tid a k boleh diw akilkan
k e p a d a s ia p a p u n d en g an a la sa n a p a p u n ;
(4) W aktu p e la k sa n a a n p e m u n g u ta n s u a r a d ila k u k a n m u lai p u k u l 07.30 s / d 14.00
WIB;
(5) Pem ilih y an g s u d a h selesai m e m a su k k a n s u ra t s u a r a didalam k o ta k s u a r a
se la n ju tn y a m e n c elu p k a n jari kelingking kiri di d alam botol tin ta y an g te la h
d ise d ia k an p a n itia pem ilihan;
(6) . W ak tu p e la k sa n a a n p e n g h itu n g a n s u a r a d ila k u k a n m u lai p u k u l 14.15 WIB s / d
2 0 .0 0 WIB.
P asal 40
(1) J u m la h pem ilih di TPS d ite n tu k a n p a n itia pem ilihan;

(2) TPS se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1), d ite n tu k a n lo k asin y a di te m p a t y an g
m u d a h d ijan g k au , te rm a s u k oleh p e n y a n d a n g cacat, s e rta m en jam in setiap
p em ilih d a p a t m em b erik an s u a ra n y a se c a ra lan g su n g , u m u m , b e b as, ra h a sia ,
ju ju r, d a n adil;
(3) J u m la h , lokasi, b e n tu k , d a n ta ta leta k TPS d ite ta p k a n oleh p a n itia
p em ilih an K ab u p aten .
P asal 41
(1) Pem ilih tu n a n e tra , tu n a d a k s a , a ta u y an g m em p u n y ai h a la n g a n fisik lain p a d a

s a a t m em b erik an s u a ra n y a di TPS d a p a t d ib a n tu oleh P a n itia Pem ilih K epala
D e sa y an g d isa k sik a n d ari m asin g -m a sin g sa k si calon k e p ala desa;
(2) A nggota P a n itia P em ilihan K epala se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ayat(1),w ajib
m e ra h a s ia k a n p ilih an pem ilih y an g b e rsa n g k u ta n ;
(3) Pem ilih y an g m en ja la n i raw at in ap di ru m a h sa k it a ta u di p u sk e sm a s di
w ilayah d e sa se tem p at, d a p a t m em b erik an s u a ra n y a d e n g an c a ra P an itia
Pem ilih m em b aw ak an s u ra t s u a r a d a n a la t coblos d a n didam pingi oleh sa k si
calon d a n an g g o ta BPD m en d a tan g i ke lokasi si pem ilih;
(4) P a n itia P em ilihan K epala D esa, sa k si calon d a n an g g o ta BPD y an g m en d a tan g i
lokasi si pem ilih se b a g a im a n a d im a k su d ay at (3), w ajib m e ra h a s ia k a n p ilih an
pem ilih y an g b e rs a n g k u ta n .
P asal 42
(1) S ebelum m e la k sa n a k a n p e m u n g u ta n s u a ra , P a n itia P em ilih an m elak u k an

k eg iatan :
a. P e m b u k aa n k o ta k su a ra ;
SALINAN
b. P e n g elu aran se lu ru h isi k o ta k su a ra ;

c. P en gidentifikasian je n is d o k u m en d a n p e ra la ta n ; d a n
d. P en g h itu n g a n ju m la h setiap je n is d o k u m en d a n p e ra la ta n d im u a t d alam
b e rita acara.
(2) K egiatan P a n itia P em ilihan se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) d ih ad iri oleh
sa k si d ari calo n , BPD, d a n w arga m a sy ara k at;
(3) K egiatan P a n itia se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), d im u a t d alam b e rita
a c a ra y an g d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P a n itia a ta u oleh S e k re ta ris P a n itia
a p a b ila K etua P a n itia P em ilihan K epala D e sa b e rh a la n g a n , d a n se k u ra n g -
k u ra n g n y a 3 (tiga) a n g g o ta P a n itia s e rta tu r u t d ita n d a ta n g a n i oleh sa k si d ari
m asin g -m a sin g calon(L am piran XXXX).
P asal 43
(1) S etelah m e la k u k a n k eg iatan se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 43 ay at (1),

P a n itia m em b erik an p e n je la sa n m en g en ai ta ta c a ra p e m u n g u ta n su a ra ;
(2) D alam p e m b erian s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1), pem ilih diberi
k e se m p a ta n oleh P a n itia b e rd a s a rk a n p rin sip u r u ta n k e h a d ira n pem ilih;
(3) A pabila m en e rim a s u ra t s u a r a y an g te rn y a ta ru s a k , pem ilih d a p a t m em in ta
s u r a t s u a r a p e n g g an ti k e p a d a p a n itia pem ilih an d a n p a n itia pem ilihan
m em b erik an s u ra t s u a ra p e n g g an ti h a n y a s a tu kali;
(4) A pabila te rd a p a t k e k eliru a n d alam c a ra m em b erik an s u a ra , pem ilih d a p a t
m e m in ta s u ra t s u a r a p e n g g an ti k e p a d a p a n itia p em ilihanK epala D esa, P an itia
p em ilih an K epala D esam em b erik an s u ra t s u a r a pen g g an ti h a n y a s a tu kali.
P asal 44
S u a ra u n tu k pem ilih an K epala D esa d in y a ta k a n sa h a p ab ila:

a. S u ra t s u a r a d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P a n itia P em ilihan a ta u oleh S e k reta ris
P a n itia P em ilihan K epala D esa ap a b ila K etua P a n itia P em ilihan b e rh a la n g a n ;
b. T a n d a coblos h a n y a te rd a p a t p a d a 1 (satu) k o ta k segi em p at y an g m e m u a t sa tu
calon; a ta u
c. T a n d a coblos te rd a p a t d a la m sa la h s a tu k o ta k segi e m p a t y an g m e m u a t n om or
foto, d a n n a m a calon y an g tela h d ite n tu k a n ; a ta u
d. T a n d a coblos lebih d ari s a tu , teta p i m asih di d alam sa la h s a tu k o ta k segi
e m p a t y an g m e m u a t nom or, foto, d a n n a m a calon; a ta u
e. T a n d a coblos te rd a p a t p a d a sa la h s a tu g aris k o ta k segi em p at y an g m em u a t
nom or, foto, d a n n a m a calon.
P asal 45
(1) P e n g h itu n g a n s u a r a di TPS d ila k u k a n oleh P an itia se te la h p e m u n g u ta n s u a r a

b erak h ir;
(2) S ebelum p e n g h itu n g a n s u a r a dim ulai, p a n itia p em ilihan K epala D esa
m en g h itu n g :
a. J u m la h pem ilih y a n g m em b erik an s u a r a b e rd a sa rk a n sa lin a n d a fta r pem ilih
te ta p u n tu k TPS;
b. J u m la h s u ra t s u a r a y an g tid a k terp ak ai; d a n
c. J u m la h s u ra t s u a r a y an g d ik em b alik an oleh pem ilih k a re n a ru sa k .
(3) P e n g h itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at 2 (dua), d ila k u k a n d a n
selesai di TPS oleh P a n itia pem ilih an d a n d a p a t d ih ad iri d a n d isa k sik a n oleh
sa k si calon, BPD, Pengaw as, d a n w arga m asy ara k at;
(4) S ak si calon d a la m p e rh itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (3)
h a r u s m em b aw a s u ra t m a n d a t d a ri calon y an g b e rs a n g k u ta n d an
m e n y e ra h k a n k e p a d a K etua P an itia P em ilihan K epala D esa d ia ta s m aterai
6000;
(5) P a n itia pem ilih an K epala D e sa m e m b u at b e rita a c a ra p e rh itu n g a n s u a r a y an g
d ita n d a ta n g a n i oleh K etua P an itia P em ilihan a ta u oleh S e k reta ris P an itia
SALINAN
P em ilihan K epala D e sa ap a b ila K etua P a n itia P em ilihan K epala

D e sa b erh a lan g a n d a n tu r u t d ita n d a ta n g a n i oleh s e k u ra n g -k u ra n g n y a 3 (tiga)
o ran g P a n itia P em ilihan s e rta d a p a t d ita n d a ta n g a n i oleh sa k si calon (Lam piran
XXXXI);
(6) P a n itia m em b erik an sa lin a n b e rita a c a ra h a sil p e rh itu n g a n s u a r a se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y at (5) k e p a d a m asin g -m a sin g sa k si calon y an g h a d ir
se b a n y a k 1 (satu) e k sa m p la r d a n m en em p elk an 1 (satu) e k sa m p la r h a sil
p e rh itu n g a n s u a r a d ite m p at u m u m ;
(7) B erita a c a ra b e se rta k e le n g k ap an se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (6),
d im a su k k a n d alam sa m p u l k h u s u s y an g d ise d ia k an d a n d im a su k k a n k ed alam
k o ta k s u a r a y an g p a d a b ag ian lu a r ditem pel a ta u disegel;
(8) P a n itia P em ilihan K epala D esa m e n y e rah k a n b e rita a c a ra p e rh itu n g a n su a ra ,
s u r a t s u a ra d a n a la t k elen g k ap an a d m in istra s i p e m u n g u ta n d a n p e n g h itu n g a n
s u a r a k e p a d a BPD seg era se te la h selesai p e n g h itu n g a n su a ra ;
(9) P a n itia P em ilihan K epala D esa m en g e lu a rk a n S u ra t K e p u tu sa n P an itia
P em ilihan K epala D esa te n ta n g P e n e ta p a n C alon K epala D esa T erpilih se su a i
h a sil p ero leh an s u a ra te rb a n y a k (L am piran XXXXII)
P asal 46
P erlen g k ap an p e m u n g u ta n s u a r a d a n p e n g h itu n g a n s u a r a di TPS, d isim p an di
K antor C a m a t se te m p a t.
B agian k e se p u lu h
P e n g ad aan d a n P e n d istrib u sia n Logistik P em ilihan K epala D esa
P asal 47
(1) P e n g ad aan Logistik Pem ilihan K epala D esa di K ab u p aten Nias S elatan
d ip e rsia p k a n oleh S e k re ta ria t P a n itia P em ilihan di tin g k a t K ab u p aten (D inas
P em b erd ay aan M a sy a rak a t d a n D esa K ab u p aten Nias S e lata n , y an g m eliputi :
a . ATK u n tu k P a n itia Pem ilihan K epala D esa;
b. F o rm ulir D aftar Pemilih(DP), k o ta k d a n bilik s u a ra , stem pel, b a n ta l stem pel
d a n tin ta u n tu k P a n itia P em ilihan K epala D esa, gem bok k o ta k s u a ra , tali
p la s tik /ta li rafia, k e rta s k a rto n /m a n ila , s u ra t p a n g g ila n ,su ra t s u a r a d a n
b e b e ra p a form ulir B erita Acara.
(2) P e n d istrib u sia n logistik se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) y ak n i :
a. ATK u n tu k P a n itia P em ilihan K epala D esa, F orm ulir u n tu k D aftar Pem ilih
T etap (DPT), stem pel, b a n ta l stem pel, tin ta stem pel u n tu k P a n itia P em ilihan
K epala D esa d a n b e b e ra p a form ulir B erita A cara a k a n d isa m p a ik a n p a d a
p e la k sa n a a n B im bingan T eknis P em ilihan K epala D esa;
b. S u ra t Panggilan Pem ilih d isa m p a ik a n k e p a d a P a n itia P em ilihan se lam b at-
la m b a tn y a 7 (tujuh) h a ri se telah d ite rim a n y a d a fta r pem ilih te ta p (DPT) d ari
m asin g -m a sin g lokasi pem ilih an k e p ala d e sa oleh S e k re ta ria t P an itia
P em ilihan T ingkat K ab u p aten d a n d isa m p a ik a n m elalui P a n itia K ab u p aten
y an g a d a di k e c a m a ta n setem p at;
c. S u ra t s u a ra , K otak d a n Bilik s u a ra , G em bok k o ta k s u a ra , Alat d a n a la s
coblos d isa m p a ik a n k e p a d a P a n itia P em ilihan K epala D esa paling lam a 1
(satu) h a ri seb elu m h a ri d a n tan g g al p e m u n g u ta n s u a r a u n tu k lokasi
p em ilih an k e p a la d e sa y an g te rja n g k a u d a n d a p a t dilalui oleh k e n d a ra a n ,
s e rta paling la m a 2 (dua) h a ri seb elu m h a ri d a n tanggal p e m u n g u ta n s u a r a
u n tu k lokasi p em ilihan k e p a la d e sa y an g tid a k terja n g k a u d a n tid a k d a p a t
dilalui k e n d a ra a n d a n d isa m p a ik a n m elalui P a n itia K ab u p aten y an g a d a di
k e c a m a ta n setem p at;
d. U n tu k s u ra t s u a ra , d ih a ra p k a n k e p a d a P a n itia K a b u p aten y an g a d a di
k e c a m a ta n se te m p a t d a n P a n itia P em ilihan a g a r m en jag a k e a m a n a n ,
k e u tu h a n s u ra t s u a r a y an g tela h d iterim a u n tu k m en g h in d ari a d a n y a
k e c u ra n g a n a ta u m u n c u ln y a s u ra t s u a r a silu m a n p a d a s a a t p e m u n g u ta n
su a ra .
SALINAN
(3) S etiap b a h a n logistik y an g d ite rim a b a ik oleh P a n itia K ab u p aten y an g a d a di

k e c a m a ta n se te m p a t m a u p u n P a n itia P em ilihan K epala D esa w ajib m e m b u a t
B erita A cara S e rah T erim a d a n h a r u s te ru ra i je n is b a ra n g d a n ju m la h b a ra n g
y an g d iterim a (L am piran XXXXIII);
(4) S u ra t S u a ra w ajib d ih itu n g kem bali oleh p ih a k y an g m en e rim a s e rta
m en c o co k k a n n y a d e n g an ju m la h Pem ilih se su a i d e n g an ju m la h pem ilih y an g
a d a d id alam d a fta r pem ilih d ita m b a h 2% d a ri ju m la h pem ilih d a n h asil
p e rh itu n g a n ju m la h s u ra t s u a r a te rs e b u t m u a t di d a la m B erita A cara S erah
te rim a d a n d isa k sik a n oleh b e b e ra p a o ran g tim a ta u p a n itia lainnya;
(5) S u ra t S u a ra y an g telah d ite rim a oleh P a n itia K ab u p aten y an g a d a di
k e c a m a ta n se te m p a t d a n telah d ila k u k a n pengecekan m a k a s u ra t s u a r a
d ib u n g k u s rap i d e n g an te ta p m e m p e rh a tik a n k e a m a n a n d a n k e u tu h a n s u ra t
s u a r a terseb u t;
(6) S u ra t S u a ra y a n g tela h d iterim a oleh P a n itia P em ilihan y an g tela h d ik em as rap i
tid a k boleh d ib u k a lagi di d e s a . K em asan s u ra t s u a r a d ib u k a p a d a s a a t h a ri
d a n tanggal p e m u n g u ta n su a ra ;
(7) K etua d a n S e k reta ris P a n itia P em ilihan w ajib m e m b u b u h k a n p a ra f p a d a
form ulir DPT;
(8) P e m b u b u h a n ta n d a ta n g a n K etua d a n S e k reta ris P a n itia P em ilihan se rta
stem pel p a n itia p a d a k e rta s s u a r a d ila k u k a n p a d a s a a t h a ri d a n tanggal
B agian k eseb elas

P e n e ta p a n , P e n g e sah a n d a n P elan tik an K epala D esa
P asal 48
(1) C alon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a te rb a n y a k d ari ju m la h s u a r a sa h

d ite ta p k a n sebagai calon K epala D esa Terpilih;
(2) D alam h a l calon K epala D esa m em peroleh s u a ra te rb a n y a k lebih d ari 1 (satu)
o ran g , calon p a d a D esa d e n g an TPS lebih d a ri 1 (satu), calon terpilih d ite ta p k a n
b e rd a sa rk a n w ilayah p ero leh an s u a r a sa h y an g lebih lu as;
(3) D alam h a l ju m la h calon K epala D esa Terpilih y an g m em peroleh s u a r a
te rb a n y a k y an g s a m a lebih d a ri 1 (satu) calon p a d a D esa d e n g an TPS h a n y a 1
(satu ), calon terpilih d ite ta p k a n b e rd a sa rk a n w ilayah te m p a t tinggal d en g an
ju m la h pem ilih terb e sa r;
(4) P e n e ta p a n Calon K epala D esa T erpilih d im u a t d alam B erita A cara d an
d ita n d a ta n g a n i m inim al 2 / 3 (dua p e r tiga) d a ri P a n itia P em ilihan (Lam piran
XXXXIV)
P asal 49
(1) P a n itia P em ilihan m en y a m p aik an lap o ra n h a sil p em ilihan K epala D esa k e p a d a

B a d an P e rm u sy a w a ra ta n D esa Paling la m a 2 (dua) h a ri se telah pem ilihan ;
(2) B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa b e rd a sa rk a n lap o ra n h a sil P em ilihan K epala
D esa se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) m en y a m p aik an lap o ra n calon
K epala D esa terpilih b e rd a s a rk a n s u a r a te rb a n y a k k e p a d a B u p atim elalu i
C am at se te m p a t paling la m a 2 (dua) h a ri,k e cu a li u n tu k d a e ra h k e p u la u a n
p alin g la m a 4 (empat) h a ri setelah m en e rim a lap o ra n P a n itia P em ilihan K epala
D esa;
(3) B u p a tim e n e ta p k a n p e n g e sa h a n d a n p e n g a n g k a ta n K epala D esa d en g an
K e p u tu sa n B u p atip alin g la m b a t 30 (tiga p uluh) h a ri se telah m en e rim a lap o ran
d a ri B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa.
SALINAN
P asal 50
(1) C alon K epala D esa terpilih d ila n tik oleh B u p a tia ta u p e ja b a t y an g d itu n ju k
p alin g la m a 30 (tiga puluh) h a ri se telah p e n e rb ita n K e p u tu san B u p a ti Nias
S elatan ;
(2) P ejab at lain y an g d itu n ju k se b a g a im a n a d im a k su d p a d a ay at (1) a d a la h W akil
B u p a ti a ta u P ejabat la in n y a d a n /a t a u C am at se tem p at;
(3) P elan tik an K epala D esa d ila k sa n a k a n di te m p a t y a n g tela h d ite n tu k a n oleh
B upati;
(4) S ebelum m em an g k u ja b a ta n n y a , K epala D esa m e n g u c a p k a n s u m p a h /ja n ji;
(5) S u s u n a n k a ta -k a ta s u m p a h /ja n ji K epala D esa d im a k su d a d a la h sebagai
b e rik u t :
“Demi A lla h /T u h a n , sa y a b e rs u m p a h /b e rja n ji”:
- b a h w a sa y a a k a n m em e n u h i kew ajiban sa y a selak u K epala D esa d e n g an
seb aik -b aik n y a, se ju ju r-ju ju rn y a d a n seadil-adilnya;
- b a h w a sa y a a k a n selalu ta a t d alam m en g am alk an d a n m e m p e rta h a n k a n
P a n c asila sebagai D a sa r Negara; d a n
- b a h w a sa y a a k a n m e n e g ak k a n k e h id u p a n d em o k rasi d a n U dang-U n d an g
D a sa r 1945 s e rta m e la k sa n a k a n segala P e ra tu ra n P e ru n d a n g -u n d a n g a n
d e n g an s e lu ru s -lu ru s n y a y an g b e rlak u bagi desa, d a e ra h d a n N egara
K e sa tu a n R epublik In d o n esia”.
(6) K epala D esa y an g tela h d ite ta p k a n d a n m en g u c a p k a n s u m p a h /ja n ji w ajib
b e rte m p a t tinggal di d e sa setem p at;
(7) A pabila K epala D esa tid a k b e rte m p a t tinggal di d e sa se te m p a t se b a g a im a n a
d im a k su d p a d a a y at (6), m a k a B u p a ti d a p a t m e m b e rh e n tik a n K epala D esa
d im a k su d se su a i d en g an k e te n tu a n y an g b erlak u .
P asal 51
A pabila calon K epala D esa terp ilih m eninggal d u n ia seb elu m p e la n tik a n , m a k a
pem ilih an k e p ala d e sa di d e sa te rs e b u t d in y a ta k a n b atal.
BAB IV
TATA CARA PEMILIHAN KEPALA DESA ANTARWAKTU
P asal 52
(1) D alam h a l sisa m a s a ja b a ta n K epala D esa y an g b e rh e n ti tid a k lebih d ari 1 (satu)

ta h u n k a re n a d ib e rh e n tik a n ,B u p a ti m en g a n g k at A p a ra tu r Sipil N egara d ari
P e m erin tah D aerah sebagai P en jab at K epala D esa sa m p ai terp ilih n y a K epala
D esa y an g b a ru ;
(2) D alam h a l sisa m a s a ja b a ta n K epala D esa y an g b e rh e n ti lebih d ari 1 (satu)
ta h u n k a re n a d ib e rh e n tik a n , B u p a ti m en g a n g k at A p a ra tu r Sipil N egara d ari
P e m erin tah D aerah sebagai P en jab at K epala D esa sa m p ai terp ilih n y a K epala
D esa y an g b a ru m elalui h a sil m u sy a w a ra h Desa.
(3) K epala D esa y an g d ib e rh e n tik a n se b a g a im a n a d im a k su d p a d a a y at (1) d a n ay at
(2) d ik a re n a k a n :
a. M eninggal D unia;
b. P e rm in ta an sendiri; a ta u
c. D ib e rh e n tik a n k a re n a :
1. T idak d a p a t m e la k sa n a k a n tu g a s se c a ra b e rk e la n ju ta n a ta u b e rh a la n g a n
te ta p s e c a ra b e rtu r u t- tu r u t se lam a 6 (enam) b u lan ;
2. T idak lagi m em e n u h i sy a ra t seb ag ai k e p a la D esa;
3. M elanggar la ra n g a n sebagai k e p a la D esa;
4. T idak m e la k sa n a k a n kew ajiban sebagai k e p a la D e sa ;a tau
5. D in y a ta k an sebagai te rp id a n a b e rd a sa rk a n p u tu sa n p e n g a d ila n y an g telah
m em p u n y ai k e k u a ta n h u k u m te ta p .
SALINAN
(4) K epala D esa y an g dipilih m elalui m u sy a w ara h D esa se b a g a im a n a d im a k su d

p a d a a y at (2) m e la k sa n a k a n tu g a s K epala D esa sa m p ai h a b is sisa m a s a ja b a ta n
K epala D esa y an g d ib e rh e n tik a n ;
P asal 53
P e la k sa n a a n m u sy a w a ra h D esa se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal36 a y at (2)

d ila k sa n a k a n paling lam a ja n g k a w a k tu 6 (enam) b u la n te rh itu n g sejak K epala D esa
d ib e rh e n tik a n d e n g an m ek an ism e sebagai b e rik u t:
a . S eb elu m p en y elen g g araan m u sy a w a ra h D esa, d ila k u k a n k eg iatan y an g m elip u ti:
1. P e m b e n tu k a n p a n itia p em ilihan k e p a la D esa a n ta rw a k tu oleh BPD paling
la m a d alam ja n g k a w a k tu 15 (lim a belas) h a ri te rh itu n g sejak K epala D esa
d ib e rh e n tik a n ;
2. P en g aju an b iay a pem ilih an d e n g an b e b an A nggaran P e n d a p a ta n d a n B elanja
D esa oleh P a n itia P em ilihan k e p a d a p e n ja b a t K epala D esa paling lam b at
d alam ja n g k a w a k tu 30 (tiga p uluh) h a ri te rh itu n g sejak p a n itia te rb e n tu k ;
3. P em berian p e rs e tu ju a n b iay a p em ilihan oleh p e n ja b a t K epala D esa paling
la m a d a la m ja n g k a w a k tu 30 (tiga puluh) h a ri te rh itu n g sejak d ia ju k a n oleh
P a n itia Pem ilihan;
4. P en g u m u m a n d a n p e n d a fta ra n b a k al calo n K epala D esa oleh P a n itia
P em ilihan d alam ja n g k a w a k tu 15 (lim a belas) hari;
5. P enelitian k elen g k ap an p e rs y a ra ta n a d m in istra si b a k al calon oleh P an itia
P em ilihan d alam ja n g k a w a k tu 7 (tujuh) h ari; d an
6. P e n e ta p a n calon k e p a la D esa a n ta rw a k tu oleh P a n itia P em ilihan paling
sed ik it 2 (dua) o ran g calon d a n paling b a n y a k 3 (tiga) o ran g calon yang
p e n g e sa h a n n y a m elalui m u sy a w ara h D esa u n tu k d ite ta p k a n sebagai calon
y an g b e rh a k dipilih d alam m u sy a w a ra h Desa.
b. BPD m en y elen g g arak an m u sy a w a ra h D esa y an g m elip u ti k eg iatan :
1. P enyelenggaraan m u sy a w a ra h D esa dipim pin oleh K etua BPD y a n g tek n is
p e la k sa n a a n p em ilih a n n y a d ila k u k a n oleh P a n itia Pem ilihan;
2. P e n g e sah a n calo n K epala D esa y ang b e rh a k dipilih oleh m u sy a w ara h D esa
m elalui m u sy a w ara h m u fa k a t a ta u m elalui p e m u n g u ta n su a ra ;
3. P e la k sa n a a n p em ilihan calon K epala D esa oleh P a n itia Pem ilihan m elalui
m ek an ism e m u sy a w a ra h m u fa k a t a ta u m elalui p e m u n g u ta n s u a ra yan g telah
d ise p a k a ti oleh m u sy a w ara h D esa;
4. P elap oran h a sil p em ilihan calo n K epala D esa oleh P a n itia P em ilihan k e p a d a
m u sy a w a ra h D esa;
5. P e n g e sah a n calon terpilih oleh m u sy a w ara h D esa;
6. P elap oran h a sil pem ilih an K epala D esa m elalui m u sy a w a ra h D esa k e p a d a
B a d an P e rm u sw a ra ta n D esa (BPD) d alam ja n g k a w a k tu 7 (tujuh) h a ri setelah
m u sy a w a ra h D esa m e n g e sa h k a n calon K epala D esa terpilih;
7. P elap oran calon K epala D esa terp ilih h a sil m u sy a w ara h D esa oleh K etu a BPD
k e p a d a B u p a ti p aling la m b a t 7 (tujuh) h a ri se telah m en e rim a lap o ra n d ari
P a n itia Pem ilihan;
8. P e n e rb itan k e p u tu s a n B u p a ti te n ta n g p e n g e sa h a n p e n g a n g k a ta n calon
K epala D esa terpilih p alin g la m b a t 30 (tiga p uluh) h a ri sejak d iterim an y a
lap o ra n d a ri B a d an P e rm u sw a ra ta n D esa ( BPD ); d a n
9. P elan tik an K ep ala D esa oleh B u p ati p aling lam a 30 (tiga p uluh) h a ri sejak
d ite rb itk a n k e p u tu s a n p e n g e sa h a n p e n g a n g k a ta n calon K epala D esa terpilih
d e n g an u r u ta n a c a ra p e la n tik a n .
BAB V
PEMBIAYAAN
P asal 54
(1) B iaya P em ilihan K epala D esa d ib e b a n k a n d alam A nggaran P e n d a p a ta n d a n
B elan ja D aerah K ab u p aten Nias S e lata n ;
(2) B iaya pem ilihan K epala D esa a n ta r w ak tu d ib e b a n k a n pada an g g ara n
p e n d a p a ta n d a n b elan ja d e sa (APBDesa)
BAB VI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 55
H al-hal yan g b elum d ia tu r dalam P e ra tu ra n B upati m i, a k a n d ia tu r lebih la n ju t

p a d a K ep u tu san B u p ati se p an ja n g tid a k b e rte n ta n g a n d en g an P e ra tu ra n B up ati m i
P asal 56
P e ra tu ra n B u p ati im m u lai b e rla k u p a d a tanggal d iu n d a n g k a n
Agar setiap o ran g m en g etah u in y a, m e m e rin tah k a n p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n B u p ati

Nias S elatan m i, d e n g an m e n e m p a tk a n n y a dalam B erita D aerah K abupaten Nias
S elatan
D itetap k an di T eluk D alam

p a d a tanggal 21 Mei 2019
HILARIUS DUHA
D iu n d an g k an di T eluk D alam
P ad a tanggal 23 Mei 2019
Pit SEKRETARIS DAERAH

KABUPATEN NIAS SELATAN,
BERITA DAERAH KABUPATEN NIAS SELATAN TAHUN 2019 NOMOR 16

SALINAN
LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TANGGAL : 21 MEI 2019
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN NIAS
SELATAN NOMOR 04 TAHUN 2018
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH
KABUPATEN NIAS SELATAN NOMOR 05
TAHUN 2 0 1 7 TENTANG PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN,
PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN
KEPALA DESA DI KABUPATEN NIAS
SELATAN.
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN .........................
D E SA ..........................................
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)
N om or K e p a d a Y th :
S ifa t : P e n tin g S d r. K e p a la D e s a ......
L a m p ira n di-
P e r ih a l : P e m b e rita h u a n P e la k s a n a a n T em pat
P e m ilih a n K e p a la D e s a
T a h u n A n g g a ra n 2 0 1 9
B e rd a s a rk a n U n d a n g -U n d a n g N om or 6 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g D esa, P e ra tu ra n
P e m e rin ta h N om or 4 3 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g P e r a tu r a n P e la k s a n a a n U n d a n g -U n d a n g
N o m o r 0 6 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g D e s a s e b a g a im a n a t e l a h d i u b a h d e n g a n P e r a t u r a n
P e m e r i n t a h N o m o r 4 7 T a h u n 2 0 1 5 t e n t a n g P e r u b a h a n a t a s P e r a t u r a n P e m e r in ta h
N om or 4 3 T a h u n 2 0 1 4 te n ta n g P e ra tu ra n P e la k sa n a a n U n d a n g -U n d a n g N om or 06
T a h u n 2 0 1 4 , P e r a t u r a n M e n te ri D a la m N e g e ri N o m o r 6 5 T a h u n 2 0 1 7 t e n t a n g
P e r u b a h a n A ta s P e r a t u r a n M e n te ri D a la m N e g e ri N o m o r 1 1 2 T a h u n 2 0 1 4 t e n t a n g
P e m ilih a n K e p a la D e s a , P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n N ia s s e l a t a n N o m o r 0 4 T a h u n
2 0 1 8 t e n t a n g P e r u b a h a n A ta s P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a te n N ia s S e l a t a n N o m o r 0 5
T ahun 2017 t e n t a n g P e n c a lo n a n , P e m ilih a n , P e n g a n g k a ta n , P e la n tik a n dan
P e m b e r h e n t i a n K e p a la D e s a d i K a b u p a te n N ia s s e l a t a n , d a n P e r a t u r a n B u p a tiN ia s
s e l a t a n N o m o r 0 4 .1 2 _ 16 T a h u n 2 0 1 9 t e n t a n g P e t u n j u k T e k n is P e l a k s a n a a n P e r a t u r a n
D a e r a h K a b u p a t e n N ia s S e l a t a n N o m o r 0 4 T a h u n 2 0 1 8 t e n t a n g P e r u b a h a n A ta s
P e r a t u r a n D a e r a h K a b u p a t e n N ia s S e l a t a n N o m o r 0 5 T a h u n 2 0 1 7 t e n t a n g P e n c a lo n a n ,
P e m ilih a n , P e n g a n g k a t a n , P e la n tik a n d a n P e m b e r h e n t i a n K e p a la D e s a d i K a b u p a te n
N ia s s e l a t a n , m a k a d i b e r i t a h u k a n b a h w a D e s a ................. d i i k u t s e r t a k a n s e b a g a i p e s e r t a
p e m i l i h a n K e p a la D e s a T a h u n 2 0 1 9 , s e h u b u n g a n h a l t e r s e b u t a k a n d i l a k s a n a k a n
P e m ilih a n K e p a la D e s a s e s u a i d e n g a n k e t e n t u a n p e r u n d a n g - u n d a n g a n y a n g b e r la k u ,
u n t u k i t u d i h a r a p k a n k e r ja s a m a s a u d a r a d a la m p e l a k s a n a a n P e m ilih a n K e p a la D e s a
y a n g b a ru .
D e m ik ia n d i s a m p a i k a n , a t a s p e r h a t i a n d a n k e r ja s a m a y a n g b a ik d i u c a p k a n
te r i m a k a s i h
BADAN PERM USYAW ARATAN D E S A
KETUA,
T em busan :
1. Y th . B u p a t i N ia s S e la ta n .
2. S d r. C a m a t ............................
SALINAN
LAM PIRANII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR :04.12_ TAHUN 2019
PERATURAN DAERAH KABUPATEN
NIASSELATAN NOMOR 04 TAHUN 2018
TENTANGPERUBAHAN ATAS PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NIAS SELATAN
NOMOR 05 TAHUN 2 0 1 7 TENTANG
PENCALONAN, PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI
KABUPATEN NIAS SELATAN.
A. F o rm at K e p u tu sa n B a d an P e rm u sy a w a ra ta n D esa
BADAN PERMUSYAWARATAN D E S A ....................

KECAMATAN ................................
KABUPATEN NIAS SELATAN SELATAN
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .

NOMOR: 1 4 4 / .........../ ................/2 0 1 9
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN D E S A ........................................

Menimbang : a. bahwa u n tu k m enindaklanjuti hasil m usyaw arah Badan Perm usyawaratan
Desa ... tanggal ...... Tahun 20..... tentang Pem bentukan Panitia Pemilihan
Kepala D e s a ....................... ;
b. bahwa u n tu k m elaksanakan ketentuan sebagaim ana diatur dalam Pasal 9
ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Nias Selatan Nomor..... Tahun 2017
tentang Tata C ara, Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan dan
Pemberhentian Kepala Desa di Kabupaten Nias Selatan Selatan, perlu
dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa.................. ;
c. bahwa berdasarkan pertim bangan sebagaim ana dim aksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Badan Perm usyawaratan Desa
............ tentang Pem bentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ..........
K ecam atan....... Kabupaten Nias Selatan Selatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang D arurat Nomor 7 Tahun 1956 tentang Pem bentukan Daerah
Otonom Kabupaten-Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sum atera
Utara;
2. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Nias Selatan,
Kabupaten Pak-pak Bharat dan Kabupaten Humbang Hasundutan di Provinsi Sumatera
Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 29, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4272);
3. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa, sebagaim ana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Pem erintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang D ana Desa yang
Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, sebagaim ana
telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor8Tahun 2016 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang
Dana Desa yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan
Kepala Desa;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 82 Tahun 2015 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Kepala Desa;
SALINAN
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2017

atas Perum ahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014
tentang Pemilihan Kepala Desa;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ....... Kecamatan ..........

Kabupaten Nias Selatansebagaim ana tercantum dalam lam piran K eputusan
ini.
KEDUA Tugas dan wewenang Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaim ana dim aksud
pada diktum Kesatu adalah sebagai berikut :
a. m erencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan
mengendalikan sem ua tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
b. m elakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
c. m engadakan penjaringan dan penyaringan calon;
d. m enetapkan calon yang telah m em enuhi persyaratan;
e. m engadakan penjaringan dan penyaringan bakalcalon;
f. menerima dan m elakukan penelitian keabsahan serta kelengkapan
adm inistrasi persyaratan bakal calon u n tu k ditetapkan sebagai calon
yang berhak dipilih;
g. m enetapkan calon yang telah m em enuhi persyaratan;
h. m enetapkan ta ta cara pelaksanaan pemilihan;
i. m enetapkan ta ta cara pelaksanaan kampanye;
j. memfasilitasi dan menyediakan peralatan, perlengkapan dan tem pat
pem ungutan suara;
k. m elaksanakan pem ungutan suara;
l. m enetapkan hasil rekapitulasi penghitungan su ara dan m engum um kan
hasil pemilihan;
m. m enyampaikan su rat panggilan kepada pemilih;
n. m enetapkan hasil rekapitulasi penghitungan su ara dan m engum um kan
hasil pemilihan;
o. m enetapkan hasil rekapitulasi penghitungan su ara dan m engum um kan
hasil pemilihan kepada BPD;
p. m enetapkan calon Kepala Desa terpilih;
q. m elakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
KETIGA Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaim ana dim aksud pada diktum Kesatu
bertanggung jawab kepada Badan Perm usyawaratan D e s a ..................
KEEMPAT Masa jabatan Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaim ana dim aksud pada
diktum Kesatu adalah paling lam a 4 (empat) bulan.
KELIMA Biaya pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ditampung pada APBD Kabupaten Nias
Selatan Tahun Anggaran 2019.
KEENAM K eputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kem udian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaim ana mestinya.
Ditetapkan di ....................
pada tanggal
Badan Perm usyaw aratan D esa ....

K etua,
T em b u san :
1. Y th . B a p a k B u p a t i N ia s S e l a t a n
2. Y th . B a p a k C a m a t .........
3. S d r. K e p a la D e s a ............
SALINAN
B. F o rm at L am piran K e p u tu sa n B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa
LAMPIRAN KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

NOMOR : 1 4 4 /......../ ........ /2 0 1 9
TANGGAL : 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ..............................

KECAMATAN ............................ KABUPATEN NIAS SELATAN
No. Nam a Unsur K et.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Badan P erm usyaw aratan D esa

K etua,
SALINAN
LAMPIRANIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A
D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ..............
K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N
BERITA ACARA PEMILIHAN KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA

PANITIAPEMILIHAN KEPALA DESA............................
KECAMATAN..............KABUPATEN NIAS SELATAN
P a d a h a ri in i ..........................., ta n g g a l ............................ , b u la n ................................... ta h u n ........................ , ka m i ya n g
b e rta n d a ta n g a n d ib a w a h in i, P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a ...........................K e c a m a t a n ..............................K a b u p a t e n
N ia s S e la ta n , te la h m e la k s a n a k a n r a p a t d a la m ra n g k a p e m ilih a n K e tu a d a n S e k r e ta r is P a n itia P e m ilih a n
K e p a la D e s a .................., d e n g a n h a s il p e m ilih a n s e b a g a i b e r ik u t:
N o . N a m a K e te ra n g a n
1. T e r p ilih s e b a g a i K e tu a
2. T e r p ilih s e b a g a i S e k r e ta r is
3. T e r p ilih s e b a g a i B e n d a h a ra
4. A n g g o ta
5. A n g g o ta
6.
7.
D e m ik ia n B e r ita A c a r a in i d i b u a t s e b a g a i b a h a n le b ih la n ju t.
...................................................................., T a n g g a l t e r s e b u t d i a t a s
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a ...............................:
1 ...................................................................................... ..........................................................................
2 ...................................................................................... ..........................................................................
3 ................................................................................. ..........................................................................
4 ................................................................................. ..........................................................................
5 ................................................................................. ..........................................................................
6 ................................................................................. ..........................................................................
7.
SALINAN
LAMPIRAN IVPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
SELATAN NOMOR 04 TAHUN 2018 TENTANG
TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN,
DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA

DESA.............................. KECAMATAN....................
2 0 ...
K epada:
N o m o r : .................../ ..................../ 2 0
S ifa t : Y t h .............
L a m p ir a n :
P e r ih a l : ............................................. di
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D esa
K e tu a ,
T e m b u sa n :
1. K e tu a B P D ..............................
2. K e p a la D e s a ........................
Keterangan:
A . K op s u ra t.
1. K op s u ra t P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e sa d itu lis pada b a g ia n a ta s te n g a h d a ri k e rta s s u ra t d e n g a n h u r u f/tu lis a n
b e rw a rn a h ita m , s e b a g a i b e r ik u t:
a. T u lis a n p a d a b a r is p e rta m a d e n g a n h u r u f k a p ita l te b a l:
’’ P A N I T I A P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ” d e n g a n u k u ra n h u ru f 13.
b. T u lis a n p a d a b a r is ke d u a d e n g a n h u r u f k a p ita l te b a l:
” D E S A ................................. K E C A M A T A N .............................................., d e n g a n u k u ra n h u ru f 14.
c. T u lis a n p a d a b a r is k e tig a d e n g a n h u r u f k a p ita l te b a l:
’’ K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N , d e n g a n u k u ra n h u ru f 14.
d. P ada b a g ia n ba w a h kop s u r a t s e te la h tu lis a n ’ K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N ” d ib e r i g a r is t e b a l tip is .
2. S e m u a s u ra t h a ru s m e n g g u n a ka n kop s u r a t P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e sa dan d it a n d a ta n g a n i.
B. B e n tu k s u ra t
a. T e m p a t d a n ta n g g a l p e m b u a ta n s u r a t d i s is i k a n a n p a lin g a ta s .
b. N o m o r s ifa t, la m p ir a n dan p e r ih a l s u r a t d i s is i k ir i a t a s .
c. T u ju a n s u ra t b e ra d a d i s is i k a n a n a ta s s e ja ja r n o m o r s u ra t.
d. Is i s u r a t te r d ir i d a r i b e b e r a p a a lin e a .
e. K o lo m ta n d a ta n g a n p a n itia p e m ilih a n d i s is i k a n a n baw ah.

SALINAN
LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
C o n to h s t e m p e l P a n itia P e m ilih a n :
6 ,5 cm
PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA................................. 3 cm
KECAMATAN .......................
K e te ra n g a n :
1. S te m p e l P a n itia P e m ilih a n b e rb e n tu k e m p a t p e rs e g i p a n ja n g d e n g a n u k u ra n p a n ja n g 6 ,5 cm dan
le b a r 3 c m .
2. Is i t u lis a n :
- B a r is p e rta m a P A N IT IA ”
- B a r is ke d u a P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ”
- B a r is k e tig a D E S A ............................ ”
- B a r is k e e m p a t K E C A M A T A N ”
- B a r is k e lim a K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N ”
3. S t e m p e l d ib e r i g a r is te p i lu a r te b a l d a n g a r is t ip is d i s e b e la h d a la m .
4. T in ta s te m p e l y a n g d ig u n a k a n b e rw a rn a b ir u .
SALINAN
LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
BERITA ACARA
NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN DAFTAR WARGA DESA YANG BELUM TERCANTUM PADA DAFTAR PEMILIH
PADA PELAKSANAAN PEMILIIHAN KEPALA DESA............... KECAMATAN ...........KABUPATEN
NIAS SELATAN
Pada hari ini ....... tanggal ..... bulan... Tahun 2019 bertempat di Desa .................... Kecamatan .......... ,
kami yang bertadanga - tangan dibawah ini telah menyepakati dan menetapkan daftar warga Desa
.............. yang belum tercantum pada daftar pemilih pada pelaksanaan pemilihan Kepala Desa
..K e c a m a ta n ........... Kabupaten Nias Selatan sebagaimana tertera namanya dibawah ini:
NO NAMA NIK ALAMAT TANDA-TANGAN
Demikian berita acara ini di pergunakan seperlunya.
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Ketua Sekretaris
Calon Kepala Desa Saksi - saksi para Calon Kepala Desa
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5.
SALINAN
LAMPIRAN VIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
DA FTA R P EM I LIH S EM E NTA RA
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Nias Selatan
L a m a n y a se b a g a i
N a m a L e n g ka p J e n is K e la m in U m u r/T g . B e lu m P e rn a h T e m p a t
N o. K a w in (K ) P e k e r ja a n P e n d u d u k K e t.
( t e r m a s u k n a m a p a n g g ila n ) L a h ir K a w in (B K ) K a w in (P K ) T in g g a l
L P Th Bl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D iu m u m k a n ta n g g a l 2 0 ....... D it e t a p k a n ta n g g a l 2 0 ............
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a .............................. :
M e n g e ta h u i :
B P D D e s a ............................ K e tu a , S e k r e ta r is , A n g g o ta -A n g g o ta :
K e tu a , 1 ...................T t ..............................................................
2 ................... T t ..............................................................
3 ................... T t ..............................................................
4 ................... T t ..............................................................
5 ................... T t ..............................................................
SALINAN
LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
BERITA ACARA
NOMOR :____________
T entang
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PADA
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ...........................
KECAMATAN...........................
Pada h ari ini................tanggal.......... b u la n ..... ta h u n 2019 bertem pat di

D esa..........K ecam atan............... ,kam i yang b e rtan d a tan g an dibaw ah ini telah m enyepakati
d an m en etap kan daftar pemilih sem en tara pad a p elak san aan Pem ilihan Kepala
D esa..........K e c a m a ta n .......... K abupaten Nias S elatan sebagai daftar terlam pir.
D em ikian B erita Acara ini d ib u at dengan sebenarnya u n tu k dipergunakan seperlunya.
............................. ,............ 2 0 1 9 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA TANDA TANGAN

MENGETAHUI : 1. NAMA
KETUA BPD ....................... KETUA (..................................)
2. NAMA
SEKRETARIS (..................................)
3. NAMA
BENDAHARA (..................................)
(. ) 4. NAMA
ANGGOTA (..................................)
5. NAMA
ANGGOTA (..................................)
6. NAMA
ANGGOTA (..................................)
7. NAMA
ANGGOTA (..................................)
SALINAN
LAMPIRAN IXPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ............. KECAMATAN ..

PENGUMUMAN
NOMOR : ......./P a n . P ilk a d e s /...... /2 0 1 9
DIUMUMKAN KEPADA SELURUH MASYARAKAT DESA .............................. KECAMATAN ............................

KABUPATEN NIAS SELATAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN PEMILIHAN
KEPALA DESA...........................................KECAMATAN........ KABUPATEN NIAS SELATAN SEBAGAIMANA DAFTAR
TERLAMPIR. SELANJUTNYA DIHARAPKAN :
A. BAGI WARGA DESA ..... YANG BELUM TERDAFTAR DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA, DIHARAPKAN
SECARA AKTIF UNTUK MELAPORKAN DIRI KEPADA PANITIA PEMILIHAN MELALUI KEPALA DUSUN UNTUK
DICATAT SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :
1. PENDUDUK DESA YANG PADA HARI PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA SUDAH BERUMUR
17 (TUJUH BELAS) TAHUN
2. TIDAK TERGANGGU JIWA/INGATANNYA
3. TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP.
4. BERDOMISILI DI DESA SEKURANG-KURANGNYA 6 (ENAM) BULAN SEBELUM DISAHKANNYA PEMILIH
SEMENTARA YANG DIBUKTIKAN DENGAN KARTU TANDA PENDUDUK, KARTU KELUARGA, DAN/ATAU
SURAT KETERANGAN PENDUDUK YANG DIKELUARKAN OLEH KEPALA DESA.
B. BILA ADA USUL PERBAIKAN TERKAIT PENULISAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PANITIA YANG MELIPUTI :
1. PEMILIH YANG TERDAFTAR SUDAH MENINGGAL DUNIA
2. PEMILIH SUDAH TIDAK BERDOMISILI DI DESA
3. PEMILIH SUDAH MENIKAH DIBAWAH UMUR 17 (TUJUH BELAS) TAHUN
4. PEMILIH SUDAH TERDAFTAR TETAPI TIDAK MEMENUHI SYARAT SEBAGAI PEMILIH.
BATAS PENGAJUAN USUL PERBAIKAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD DIATAS DISAMPAIKAN KEPADA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM JANGKA WAKTU 3 (TIGA) HARI SEJAK DIUMUMKANNYA DAFTAR PEMILIH
SEMENTARA INI.
DEMIKIAN UNTUK DIMAKLUMI.

KETUA BPD ....................... KETUA (..................................)
2. NAMA
SEKRETARIS (..................................)
3. NAMA
BENDAHARA (..................................)
(. ) 4. NAMA
ANGGOTA (..................................)
5. NAMA
ANGGOTA (..................................)
6. NAMA
ANGGOTA (..................................)
7. NAMA
ANGGOTA (..................................)
SALINAN
LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten : Nias Selatan
L a m a n ya
N a m a L e n g ka p J e n is K e la m in U m u r/T g . B e lu m K a w in P e rn a h K a w in T e m p a t s e b a g a i
N o. K a w in (K ) P e k e r ja a n K e t.
( te r m a s u k n a m a p a n g g ila n ) L a h ir (B K ) (P K ) T in g g a l P e n d u d u k
L P Th Bl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D iu m u m k a n ta n g g a l 2 0 ............ D it e t a p k a n ta n g g a l 2 0 .....................
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a ..............................:
B P D D e s a ............................ K e tu a , S e k r e ta r is , A n g g o ta -A n g g o ta :
K e tu a , 1 ...................T t ..............................................................
2 ................... T t ..............................................................
3 ................... T t ..............................................................
4 ................... T t ..............................................................
5 ................... T t ..............................................................
SALINAN
LAMPIRAN XI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
BERITA ACARA
NOMOR :____________
T entang
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PADA
PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA..........................
KECAMATAN...........................
Pada h ari ini................tanggal.......... b u la n ..... ta h u n 2019 bertem pat di

D esa..........K ecam atan............... ,kam i yang b e rtan d a tan g an dibaw ah ini telah m enyepakati
d an m en etap kan daftar pem ilih tam b a h an pad a p e la k san aan Pem ilihan Kepala
D esa..........K e c a m a ta n .......... K abupaten Nias S elatan sebagai daftar terlam pir.
D em ikian B erita Acara ini d ib u at dengan sebenarnya u n tu k dipergunakan seperlunya.

KETUA BPD ....................... KETUA (................................. )
2. NAMA
SEKRETARIS (................................. )
3. NAMA
BENDAHARA (................................. )
(. ) 4. NAMA
ANGGOTA (................................. )
5. NAMA
ANGGOTA (................................. )
6. NAMA
ANGGOTA (................................. )
7. NAMA
ANGGOTA (................................. )
SALINAN
LAMPIRAN XII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA D E S A ............. KECAMATAN ..

PENGUMUMAN
NOMOR : ......./P a n . P ilk a d e s /...... /2 0 1 9
DIUMUMKAN KEPADA SELURUH MASYARAKAT DESA .............................. KECAMATAN ............................

KABUPATEN NIAS SELATAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN UNTUK PELAKSANAAN KEGIATAN PEMILIHAN
KEPALA DESA...........................................KECAMATAN........ KABUPATEN NIAS SELATAN SEBAGAIMANA DAFTAR
TERLAMPIR. SELANJUTNYA DIHARAPKAN :
A. BAGI WARGA DESA ..... YANG BELUM TERDAFTAR DALAM DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN, DIHARAPKAN
SECARA AKTIF UNTUK MELAPORKAN DIRI KEPADA PANITIA PEMILIHAN MELALUI KEPALA DUSUN UNTUK
DICATAT SEBAGAI PEMILIH TAMBAHAN DENGAN SYARAT SEBAGAI BERIKUT :
1. PENDUDUK DESA YANG PADA HARI PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA SUDAH BERUMUR
17 (TUJUH BELAS) TAHUN
2. TIDAK TERGANGGU JIWA/INGATANNYA
3. TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH
MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP.
4. BERDOMISILI DI DESA SEKURANG-KURANGNYA 6 (ENAM) BULAN SEBELUM DISAHKANNYA PEMILIH
SEMENTARA YANG DIBUKTIKAN DENGAN KARTU TANDA PENDUDUK, KARTU KELUARGA, DAN/ATAU
SURAT KETERANGAN PENDUDUK YANG DIKELUARKAN OLEH KEPALA DESA.
B. BILA ADA USUL PERBAIKAN TERKAIT PENULISAN NAMA DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA DAPAT
MEMBERIKAN INFORMASI KEPADA PANITIA YANG MELIPUTI :
1. PEMILIH YANG TERDAFTAR SUDAH MENINGGAL DUNIA
2. PEMILIH SUDAH TIDAK BERDOMISILI DI DESA
3. PEMILIH SUDAH MENIKAH DIBAWAH UMUR 17 (TUJUH BELAS) TAHUN
4. PEMILIH SUDAH TERDAFTAR TETAPI TIDAK MEMENUHI SYARAT SEBAGAI PEMILIH.
BATAS PENGAJUAN USUL PERBAIKAN SEBAGAIMANA DIMAKSUD DIATAS DISAMPAIKAN KEPADA PANITIA
PEMILIHAN KEPALA DESA DALAM JANGKA WAKTU 3 (TIGA) HARI SEJAK DIUMUMKANNYA DAFTAR PEMILIH
TAMBAHAN INI.
DEMIKIAN UNTUK DIMAKLUMI.

KETUA BPD ....................... KETUA (................................ )
2. NAMA
SEKRETARIS (................................ )
3. NAMA
BENDAHARA (................................ )
(. ) 4. NAMA
ANGGOTA (................................ )
5. NAMA
ANGGOTA (................................ )
6. NAMA
ANGGOTA (................................ )
7. NAMA
ANGGOTA (................................ )
SALINAN
LAMPIRANXIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN
DA FTA R PE M ILIH T ETA P
D e s a :
K e c a m a ta n :
K a b u p a te n : N ia s S e la t a n
L a m a n ya
N a m a L e n g ka p J e n is K e la m in B e lu m P e rn a h T e m p a t s e b a g a i
N o. U m u r /T g . L a h ir K a w in (K ) P e k e r ja a n K e t.
( t e r m a s u k n a m a p a n g g ila n ) K a w in (B K ) K a w in (P K ) T in g g a l P e n d u d u k
L P Th Bl
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
D iu m u m k a n ta n g g a l 2 0 ............ D it e t a p k a n ta n g g a l 20.
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a ....................
D is a h k a n :
C A M A T ........................ B P D D e s a ............................ K e tu a , S e k r e ta r is , C a lo n K e p a la D e sa :
K e tu a , 1 . . ................................. T t d ............
2 . . ................................. T t d ............
3 . . ................................. T t d ............
A n g g o ta T a n d a ta n g a n
4 . . ................................. T t d ............
1 ..............................
5 . . ................................. T t d ............
3.
4.
5.
SALINAN
LAMPIRAN XIV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
BER ITA ACARA

PENETAPAN DAFTA R PEM ILIH TETA P
D E S A ................................................... K E C A M A T A N ........................
P a d a h a r i i n i ...........................T a n g g a l ............................... b u l a n ...................................t a h u n d u a r i b u

s e m b i l a n b e la s , k a m i y a n g b e r t a n d a t a n g a n d ib a w a h in i P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a
....... K e c a m a t a n ................ K a b u p a t e n N ia s s e l a t a n T a h u n A n g g a r a n 2 0 1 9 t e l a h m e n e t a p k a n D a f ta r
P e m ilih T e ta p u n t u k P e m ilih a n C a l o n K e p a l a D e s a .................................. K e c a m a ta n
.............................................................. , s e b a g a i b e r i k u t :
1. P e m ilih y a n g t e r d a f t a r s u d a h m e n in g g a l d u n i a .o r a n g
2 . P e m ilih y a n g t e r d a f t a r s u d a h p i n d a h k e p e n d u d u k a n .o r a n g
3. J u m l a h D a f ta r P e m ilih S e m e n t a r a .o r a n g
4. J u m l a h D a f ta r P e m ilih T a m b a h a n .o r a n g
5 . T o ta l J u m l a h D a f ta r P e m ilih T e ta p ..o r a n g
6 . H a l - h a l la in y a n g p e r l u d il a p o r k a n
7. D a f ta r P e m ilih T e ta p s e b a g a i m a n a te r la m p ir .
D e m ik ia n B e r i t a A c a r a in i d i b u a t u n t u k b a h a n p e r t i m b a n g a n s e la n ju tn y a .

KETUA BPD ....................... KETUA (.................................)
2. NAMA
SEKRETARIS (.................................)
3. NAMA
BENDAHARA (.................................)
(. ) 4. NAMA
ANGGOTA (.................................)
5. NAMA
ANGGOTA (.................................)
6. NAMA
ANGGOTA (.................................)
7. NAMA
ANGGOTA (.................................)
SALINAN
LAMPIRAN XV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP

DESA...................
KECAMATAN......................
No Nama Jenis Kelamin Keterangan
..................................................2019
Mengetahui Panitia Pemilihan Kepala Desa

cam at.......................
Ketua.........
Sekretaris .
Bendahara
Anggota__
Anggota..
A n g g o ta _ _
Anggota
SALINAN
LAMPIRAN XVIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 04.12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NIAS
KABUPATEN NIAS SELATAN NOMOR 05 TAHUN
2017 TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI

D E S A .................... KECAM ATAN..........................
BERITA ACARA
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............ KECAMATAN.....................
Pada hari i n i..........., tanggal....... , bulan ........ , tahun 2019 kami yang bertanda tangan dibawah
ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa ......... Kecamatan ................ Kabupaten Nias Selatan,
menerangkan bahwa calon kepala desa atas nam a.................tidak menandatangani Daftar Pemilih
Kepala Desa................ Dan dinyatakan mengudurkan diri sebagai calon kepala desa.............
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan benar untuk bahan seperlunya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA.....................

Ketua, Sekretaris ,
Anggota :
1.......... .........Tt. .
2 .......... .........Tt. .
3.......... .........Tt. .
4 .......... .........Tt. .
5.......... .........Tt. .
Mengetahui :
Ketua BPD CAMAT

SALINAN
LAMPIRAN XVIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ............
P E NG U M U MA N
N O : ...................... / P P K D / D S - ..................../ 2 0
D IB E R IT A H U K A N K E P A D A S E L U R U H M A S Y A R A K A T D E S A .................... K E C A M A T A N .........................
K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N , B A H W A D E N G A N T E L A H D IT E T A P K A N N Y A P E R A T U R A N B U P A T I N IA S
S E L A T A N N O M O R ... T A H U N 2 0 1 6 T E N T A N G P E T U N J U K T E K N IS P E L A K S A N A A N P E M IL IH A N K E P A L A
D E S A D I K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N , M A K A A K A N S E G E R A D IL A K S A N A K A N P E M IL IH A N K E P A L A D E S A D I
D E S A ................................................. K E C A M A T A N ........................... K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N .
C A L O N K E P A L A D E S A A D A L A H Y A N G M E M E N U H I S Y A R A T S E B A G A I B E R IK U T :
1) W A R G A N E G A R A R E P U B L IK IN D O N E S IA ;
2 ) B E R T A K W A K E P A D A T U H A N Y A N G M A H A E S A ;
3 ) M E M E G A N G T E G U H D A N M E N G A M A L K A N P A N C A S IL A , M E L A K S A N A K A N U N D A N G -U N D A N G D A S A R
N E G A R A R E P U B L IK IN D O N E S IA T A H U N 1 9 4 5 , S E R T A M E M P E R T A H A N K A N D A N M E M E L IH A R A
K E U T U H A N N E G A R A K E S A T U A N R E P U B L IK IN D O N E S IA D A N B H IN N E K A T U N G G A L IK A ;
4 ) B E R P E N D ID IK A N P A L IN G R E N D A H T A M A T S E K O L A H M E N E N G A H P E R T A M A A T A U S E D E R A J A T ;
5 ) B E R U S IA P A L IN G R E N D A H 2 5 (D U A P U L U H L IM A ) T A H U N P A D A S A A T M E N D A F T A R ;
6 ) B E R S E D IA D IC A L O N K A N M E N J A D I K E P A L A D E S A ;
7 ) T ID A K S E D A N G M E N J A L A N I H U K U M A N P ID A N A P E N J A R A ;
8 ) T ID A K P E R N A H D IJ A T U H I P ID A N A P E N J A R A B E R D A S A R K A N P U T U S A N P E N G A D IL A N Y A N G T E L A H
M E M P U N Y A I K E K U A T A N H U K U M T E T A P K A R E N A M E L A K U K A N T IN D A K P ID A N A Y A N G D IA N C A M
D E N G A N P ID A N A P E N J A R A P A L IN G S IN G K A T 5 (L IM A ) T A H U N A T A U L E B IH , K E C U A L I 5 (L IM A ) T A H U N
S E T E L A H S E L E S A I M E N J A L A N I P ID A N A P E N J A R A D A N M E N G U M U M K A N S E C A R A J U J U R D A N
T E R B U K A K E P A D A P U B L IK B A H W A Y A N G B E R S A N G K U T A N P E R N A H D IP ID A N A S E R T A B U K A N
S E B A G A I P E L A K U K E J A H A T A N B E R U L A N G -U L A N G ;
9 ) T ID A K S E D A N G D IC A B U T H A K P IL IH N Y A S E S U A I D E N G A N K E P U T U S A N P E N G A D IL A N Y A N G T E L A H
M E M P U N Y A I K E K U A T A N H U K U M T E T A P ;
1 0 ) B E R B A D A N S E H A T D A N B E B A S D A R I N A R K O B A ;
1 1 ) T ID A K P E R N A H S E B A G A I K E P A L A D E S A S E L A M A 3 (T IG A ) K A L I M A S A J A B A T A N ; D A N
1 2 ) T ID A K A K A N M E N G U N D U R K A N D IR I S E T E L A H D IT E T A P K A N S E B A G A I C A L O N K E P A L A D E S A .
1 3 ) T ID A K B E R P O L IG A M I.
S E H U B U N G A N D E N G A N IT U , K E P A D A W A R G A M A S Y A R A K A T Y A N G B E R M IN A T D IB E R I
K E S E M P A T A N U N T U K M E N D A F T A R K A N D IR I S E B A G A I B A K A L C A L O N K E P A L A D E S A M E L A L U I P A N IT IA
P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ....................................... M U L A I T A N G G A L ....................S / D ..................... B E R T E M P A T D I
K E L E N G K A P A N A D M IN IS T R A S I, B A K A L C A L O N K E P A L A D E S A M E L A M P IR K A N :
1) S U R A T P E R M O H O N A N B E R S E D IA M E N J A D I C A L O N K E P A L A D E S A (L A M P IR A N X X );
2 ) S U R A T P E R N Y A T A A N B E R S E D IA M E N J A D I C A L O N K E P A L A D E S A (L A M P IR A N X X I);
3 ) S U R A T P E R N Y A T A A N B E R T A K W A K E P A D A T U H A N Y A N G M A H A E S A Y A N G D IB U A T O L E H Y A N G
B E R S A N G K U T A N (L A M P IR A N X X II);
4 ) S U R A T P E R N Y A T A A N M E M E G A N G T E G U H D A N M E N G A M A L K A N P A N C A S IL A , U N D A N G -U N D A N G
D A S A R N E G A R A R E P U B L IK IN D O N E S IA T A H U N 1 9 4 5 , M E M P E R T A H A N K A N D A N M E M E L IH A R A
K E U T U H A N N E G A R A K E S A T U A N R E P U B L IK IN D O N E S IA D A N B H IN N E K A T U N G G A L IK A (L A M P IR A N
X X III);
5 ) S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K M E N G U N D U R K A N D IR I S E T E L A H D IT E T A P K A N S E B A G A I C A L O N
K E P A L A D E S A (L A M P IR A N X X IV );
6 ) S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K M E N G U N D U R K A N D IR I S E T E L A H D IT E T A P K A N S E B A G A I C A L O N
K E P A L A D E S A T E R P IL IH (L A M P IR A N X X V );
7 ) S U R A T P E R N Y A T A A N D A R I Y A N G B E R S A N G K U T A N B A H W A T ID A K P E R N A H M E N J A D I K E P A L A D E S A
S E L A M A 3 (T IG A ) K A L I M A S A J A B A T A N Y A N G D IK E T A H U I O L E H C A M A T S E T E M P A T (L A M P IR A N
X X V I);
SALINAN
8 ) S U R A T P E R N Y A T A A N B E R S E D IA D A N W A J IB B E R T E M P A T T IN G G A L D I D E S A S E T E M P A T S E L A M A
M E N J A B A T S E B A G A I K E P A L A D E S A (L A M P IR A N X X V II);
9 ) S U R A T P E R N Y A T A A N T ID A K S E D A N G B E R P O L IG A M I (L A M P IR A N X X V III);
1 0 ) S U R A T K E T E R A N G A N B E B A S D A R I N A R K O B A Y A N G D IB U K T IK A N D E N G A N S U R A T K E T E R A N G A N
D A R I B A D A N N A R K O T IK A N A S IO N A L (B N N ) K O T A G U N U N G S IT O L I;
1 1 ) S U R A T K E T E R A N G A N B E R B A D A N S E H A T D A R I D O K T E R P E M E R IN T A H S E T E M P A T ;
1 2 ) S U R A T K E T E R A N G A N D A R I K E T U A P E N G A D IL A N N E G E R I B A H W A T ID A K P E R N A H D IJ A T U H I P ID A N A
P E N J A R A B E R D A S A R K A N P U T U S A N P E N G A D IL A N Y A N G T E L A H M E M P U N Y A I K E K U A T A N H U K U M
T E T A P K A R E N A M E L A K U K A N T IN D A K P ID A N A Y A N G D IA N C A M P ID A N A P A L IN G S IN G K A T 5
(L IM A )T A H U N A T A U L E B IH K E C U A L I 5 (L IM A ) T A H U N S E T E L A H S E L E S A I M E N J A L A N I P ID A N A
P E N J A R A D A N M E N G U M U M K A N S E C A R A J U J U R D A N T E R B U K A K E P A D A P U B L IK B A H W A Y A N G
B E R S A N G K U T A N P E R N A H D IP ID A N A S E R T A B U K A N P E L A K U K E J A H A T A N B E R U L A N G -U L A N G ;
1 3 ) S U R A T K E T E R A N G A N D A R I K E T U A P E N G A D IL A N N E G E R I B A H W A T ID A K S E D A N G D IC A B U T H A K
P IL IH N Y A S E S U A I D E N G A N P U T U S A N P E N G A D IL A N Y A N G T E L A H M E M P U N Y A I H U K U M T E T A P ;
1 4 ) D A F T A R R IW A Y A T H ID U P (L A M P IR A N X X IX );
1 5 ) F O T O C O P Y IJ A Z A H /S T T B D A R I T IN G K A T D A S A R S A M P A I D E N G A N IJ A Z A H T E R A K H IR D IL E G A L IS IR
O L E H D IN A S P E N D ID IK A N , P E J A B A T Y A N G B E R W E N A N G D A N A T A U S U R A T P E R N Y A T A A N D A R I
P E J A B A T Y A N G B E R W E N A N G ;
1 6 ) P A S P H O T O B E R W A R N A D E N G A N L A T A R B E L A K A N G M E R A H U K U R A N 3 X 4 C M S E B A N Y A K 5 (L IM A )
L E M B A R ;
1 7 ) F O T O C O P Y A K T A K E L A H IR A N A T A U S U R A T K E T E R A N G A N K E N A L L A H IR Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR
D IN A S K E P E N D U D U K A N D A N P E N C A T A T A N S IP IL ;
1 8 ) F O T O C O P Y K A R T U T A N D A P E N D U D U K Y A N G T E L A H D IL E G A L IS IR O L E H D IN A S K E P E N D U D U K A N
D A N P E N C A T A T A N S IP IL ;
1 9 ) B A G I B A K A L C A L O N Y A N G B E R A S A L D A R I U N S U R P IM P IN A N D A N A N G G O T A B A D A N
P E R M U S W A R A T A N D E S A (B P D ), W A J IB M E L A M P IR K A N S U R A T K E P U T U S A N B U P A T I T E N T A N G
P E M B E R H E N T IA N S E B A G A I P IM P IN A N D A N A N G G O T A B A D A N P E R M U S W A R A T A N D E S A (B P D );
2 0 ) B A G I B A K A L C A L O N Y A N G B E R A S A L D A R I P E R A N G K A T D E S A W A J IB M E L A M P IR K A N S U R A T
P E R S E T U J U A N T E R T U L IS T E N T A N G C U T I D A R I K E P A L A D E S A ;
2 1 ) B A G I B A K A L C A L O N Y A N G B E R A S A L D A R I U N S U R A P A R A T U R S IP IL N E G A R A , W A J IB M E L A M P IR K A N
S U R A T IZ IN T E R T U L IS D A R I B U P A T I;
2 2 ) S U R A T P E R N Y A T A A N K E A B S A H A N D O K U M E N D A R I B A K A L C A L O N K E P A L A D E S A (L A M P IR A N X X X );
S U R A T P E R M O H O N A N D A N S E L U R U H S U R A T P E R N Y A T A A N D IT A N D A T A N G A N I D I A T A S M E T E R A I R p .
6 .0 0 0 ,- (E N A M R IB U R U P IA H ), W A J IB D IJ IL ID D A N D IB U A T S E B A N Y A K 5 (L IM A ) R A N G K A P , 4 (E M P A T )
R A N G K A P F O T O K O P I D A N 1 (S A T U ) R A N G K A P Y A N G A S L I.S E L A N J U T N Y A D IB E R IT A H U K A N B A H W A
P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ....................A K A N M E L A K S A N A K A N P E N D A T A A N P E M IL IH M U L A I D A R I
T A N G G A L ................. 2 0 ............ D A N B E R A K H IR P A D A T A N G G A L .............................. 2 0 ................
D E M IK IA N U N T U K D IM A K L U M I.
2 0
KETUA, SEKRETARIS,
SALINAN
LAMPIRAN XVIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

DESA.............................. KECAMATAN....................
T A N D A T E R IM A B E R K A S C A L O N P E M IL IH A N K E P A L A D E S A
D I D E S A ................................................... K E C A M A T A N ......................................
K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N
NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
ALAMAT
K e a d a a n b e r k a s K e t .
N o J e n i s i s i b e r k a s
A d a T i d a k a d a
1. 2 3 4 5
1. S u r a t p e r m o h o n a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n k e p a l a d e s a ( L a m p i r a n X X ) ;
2. S u r a t p e r n y a t a a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n k e p a l a d e s a ( L a m p i r a n X X I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n b e r t a k w a k e p a d a t u h a n y a n g m a h a e s a y a n g d i b u a t o l e h y a n g b e r s a n g k u t a n ( L a m p i r a n
3.
X X I I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n m e m e g a n g t e g u h d a n m e n g a m a l k a n P a n c a s i l a , U n d a n g - U n d a n g D a s a r N e g a r a
R e p u b l i k I n d o n e s i a T a h u n 1 9 4 5 , m e m p e r t a h a n k a n d a n m e m e l i h a r a k e u t u h a n N e g a r a K e s a t u a n R e p u b l i k
4.
I n d o n e s i a d a n B h i n n e k a T u n g g a l I k a ( L a m p i r a n X X I I I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k m e n g u n d u r k a n d i r i s e t e l a h d i t e t a p k a n s e b a g a i c a l o n K e p a l a D e s a ( L a m p i r a n
5.
X X I V ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k m e n g u n d u r k a n d i r i s e t e l a h d i t e t a p k a n s e b a g a i c a l o n K e p a l a D e s a t e r p i l i h
6.
( L a m p i r a n X x V ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n d a r i y a n g b e r s a n g k u t a n b a h w a t i d a k p e r n a h m e n j a d i K e p a l a D e s a s e l a m a 3 ( t i g a ) k a l i
7.
m a s a j a b a t a n y a n g d i k e t a h u i o l e h c a m a t s e t e m p a t ( L a m p i r a n X X V I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n b e r s e d i a d a n w a j i b b e r t e m p a t t i n g g a l d i d e s a s e t e m p a t s e l a m a m e n j a b a t s e b a g a i k e p a l a
8.
d e s a ( L a m p i r a n X X V I I ) ;
9. S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k s e d a n g b e r p o l i g a m i ( L a m p i r a n X X V I I I ) ;
S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s d a r i N a r k o b a y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n d a r i B a d a n N a r k o t i k a
10.
N a s i o n a l ( B N N ) K o t a G u n u n g s i t o l i ;
11. S u r a t k e t e r a n g a n b e r b a d a n s e h a t d a r i D o k t e r P e m e r i n t a h s e t e m p a t ;
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i K e t u a P e n g a d i l a n N e g e r i b a h w a t i d a k p e r n a h d i j a t u h i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n
p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p k a r e n a m e l a k u k a n t i n d a k p i d a n a y a n g
12. d i a n c a m p i d a n a p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n a t a u l e b i h k e c u a l i 5 ( l i m a ) t a h u n s e t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i
p i d a n a p e n j a r a d a n m e n g u m u m k a n s e c a r a j u j u r d a n t e r b u k a k e p a d a p u b l i k b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n
p e r n a h d i p i d a n a s e r t a b u k a n p e l a k u k e j a h a t a n b e r u l a n g - u l a n g ;
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i K e t u a P e n g a d i l a n N e g e r i b a h w a t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a s e s u a i d e n g a n
13.
p u t u s a n p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i h u k u m t e t a p ;
14. D a f t a r R i w a y a t H i d u p ( L a m p i r a n X X I X ) ;
F o t o c o p y I j a z a h / S T T B d a r i t i n g k a t d a s a r s a m p a i d e n g a n I j a z a h t e r a k h i r d i l e g a l i s i r o l e h d i n a s p e n d i d i k a n ,
15.
p e j a b a t y a n g b e r w e n a n g d a n a t a u s u r a t p e r n y a t a a n d a r i p e j a b a t y a n g b e r w e n a n g ;
16. P a s P h o t o b e r w a r n a d e n g a n l a t a r b e l a k a n g m e r a h u k u r a n 3 x 4 c m s e b a n y a k 5 ( l i m a ) L e m b a r ;
F o t o c o p y A k t a K e l a h i r a n a t a u S u r a t K e t e r a n g a n K e n a l L a h i r y a n g t e l a h d i l e g a l i s i r D i n a s K e p e n d u d u k a n
17.
d a n P e n c a t a t a n S i p i l ;
18. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k y a n g t e l a h d i l e g a l i s i r o l e h D i n a s K e p e n d u d u k a n d a n P e n c a t a t a n S i p i l ;
B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i u n s u r p i m p i n a n d a n a n g g o t a B a d a n P e r m u s w a r a t a n D e s a ( B P D ) , w a j i b
19. m e l a m p i r k a n S u r a t K e p u t u s a n B u p a t i T e n t a n g P e m b e r h e n t i a n s e b a g a i P i m p i n a n d a n A n g g o t a B a d a n
P e r m u s w a r a t a n D e s a ( B P D ) ;
B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i P e r a n g k a t D e s a w a j i b m e l a m p i r k a n s u r a t p e r s e t u j u a n t e r t u l i s t e n t a n g
20.
c u t i d a r i K e p a l a D e s a ;
B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i u n s u r A p a r a t u r S i p i l N e g a r a , w a j i b m e l a m p i r k a n s u r a t i z i n t e r t u l i s d a r i
21.
B u p a t i ;
22. S u r a t P e r m o h o n a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n K e p a l a D e s a ( L a m p i r a n X X ) ;
................. , .................... 20......

Panitia Pemilihan Kepala Desa
Ketua, Sekretaris,
Catatan:
1. Berkas bakal calon Kades dibuat 5 rangkap, 1 set yang asli +
1 set fotokopi ditujukan kepada Bupati Nias Selatan
cq. Kabag Adm.Pemdes, 1 set untuk Camat setempat,
1 set untuk BPD dan 1 set untuk Panitia Pilkades
2. Tanda terima ini dibuat rangkap 2 (1 lbr untuk calon Kades
dan 1 lbr pertinggal untuk panitia Pilkades)
SALINAN
LAMPIRAN XIX PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ....................................
BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI PERSYARATAN

BAKAL CALON KEPALA DESA
Pada hari in i............tanggal.................... bulan.................. tahun...............kami yang bertanda tangan dibawah

ini, Panitia Pemilihan Kepala Desa .................. Kecamatan ............................. Kabupaten Nias Selatan, telah meneliti
berkas administrasi bakal calon Kepala Desa.............................Kecamatan............................. a.n
dengan hasil penelitian sebagai berikut :______________________________________________
K e a d a a n b e r k a s K e t .
N o J e n i s i s i b e r k a s
A d a T i d a k a d a
1. 2 3 4 5
1. S u r a t p e r m o h o n a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n k e p a l a d e s a ( L a m p i r a n X X ) ;
2. S u r a t p e r n y a t a a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n k e p a l a d e s a ( L a m p i r a n X X I ) ;
3. S u r a t p e r n y a t a a n b e r t a k w a k e p a d a t u h a n y a n g m a h a e s a y a n g d i b u a t o l e h y a n g b e r s a n g k u t a n ( L a m p i r a n X X I I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n m e m e g a n g t e g u h d a n m e n g a m a l k a n P a n c a s i l a , U n d a n g - U n d a n g D a s a r N e g a r a R e p u b l i k
I n d o n e s i a T a h u n 1 9 4 5 , m e m p e r t a h a n k a n d a n m e m e l i h a r a k e u t u h a n N e g a r a K e s a t u a n R e p u b l i k I n d o n e s i a d a n
4.
B h i n n e k a T u n g g a l I k a ( L a m p i r a n X X I I I ) ;
5. S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k m e n g u n d u r k a n d i r i s e t e l a h d i t e t a p k a n s e b a g a i c a l o n K e p a l a D e s a ( L a m p i r a n X X I V ) ;
6. S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k m e n g u n d u r k a n d i r i s e t e l a h d i t e t a p k a n s e b a g a i c a l o n K e p a l a D e s a t e r p i l i h ( L a m p i r a n X X V ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n d a r i y a n g b e r s a n g k u t a n b a h w a t i d a k p e r n a h m e n j a d i K e p a l a D e s a s e l a m a 3 ( t i g a ) k a l i m a s a
7.
j a b a t a n y a n g d i k e t a h u i o l e h c a m a t s e t e m p a t ( L a m p i r a n X X V I ) ;
S u r a t p e r n y a t a a n b e r s e d i a d a n w a j i b b e r t e m p a t t i n g g a l d i d e s a s e t e m p a t s e l a m a m e n j a b a t s e b a g a i k e p a l a d e s a
8.
( L a m p i r a n X X V I I ) ;
9. S u r a t p e r n y a t a a n t i d a k s e d a n g b e r p o l i g a m i ( L a m p i r a n X X V I I I ) ;
S u r a t k e t e r a n g a n b e b a s d a r i N a r k o b a y a n g d i b u k t i k a n d e n g a n s u r a t k e t e r a n g a n d a r i B a d a n N a r k o t i k a N a s i o n a l
10.
( B N N ) K o t a G u n u n g s i t o l i ;
11. S u r a t k e t e r a n g a n b e r b a d a n s e h a t d a r i D o k t e r P e m e r i n t a h s e t e m p a t ;
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i K e t u a P e n g a d i l a n N e g e r i b a h w a t i d a k p e r n a h d i j a t u h i p i d a n a p e n j a r a b e r d a s a r k a n p u t u s a n
p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i k e k u a t a n h u k u m t e t a p k a r e n a m e l a k u k a n t i n d a k p i d a n a y a n g d i a n c a m p i d a n a
12. p a l i n g s i n g k a t 5 ( l i m a ) t a h u n a t a u l e b i h k e c u a l i 5 ( l i m a ) t a h u n s e t e l a h s e l e s a i m e n j a l a n i p i d a n a p e n j a r a d a n
m e n g u m u m k a n s e c a r a j u j u r d a n t e r b u k a k e p a d a p u b l i k b a h w a y a n g b e r s a n g k u t a n p e r n a h d i p i d a n a s e r t a b u k a n
p e l a k u k e j a h a t a n b e r u l a n g - u l a n g ;
S u r a t k e t e r a n g a n d a r i K e t u a P e n g a d i l a n N e g e r i b a h w a t i d a k s e d a n g d i c a b u t h a k p i l i h n y a s e s u a i d e n g a n p u t u s a n
13.
p e n g a d i l a n y a n g t e l a h m e m p u n y a i h u k u m t e t a p ;
14. D a f t a r R i w a y a t H i d u p ( L a m p i r a n X X I X ) ;
F o t o c o p y I j a z a h / S T T B d a r i t i n g k a t d a s a r s a m p a i d e n g a n I j a z a h t e r a k h i r d i l e g a l i s i r o l e h d i n a s p e n d i d i k a n , p e j a b a t
15.
y a n g b e r w e n a n g d a n a t a u s u r a t p e r n y a t a a n d a r i p e j a b a t y a n g b e r w e n a n g ;
16. P a s P h o t o b e r w a r n a d e n g a n l a t a r b e l a k a n g m e r a h u k u r a n 3 x 4 c m s e b a n y a k 5 ( l i m a ) L e m b a r ;
F o t o c o p y A k t a K e l a h i r a n a t a u S u r a t K e t e r a n g a n K e n a l L a h i r y a n g t e l a h d i l e g a l i s i r D i n a s K e p e n d u d u k a n d a n
17.
P e n c a t a t a n S i p i l ;
18. F o t o c o p y K a r t u T a n d a P e n d u d u k y a n g t e l a h d i l e g a l i s i r o l e h D i n a s K e p e n d u d u k a n d a n P e n c a t a t a n S i p i l ;
B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i u n s u r p i m p i n a n d a n a n g g o t a B a d a n P e r m u s w a r a t a n D e s a ( B P D ) , w a j i b
19. m e l a m p i r k a n S u r a t K e p u t u s a n B u p a t i T e n t a n g P e m b e r h e n t i a n s e b a g a i P i m p i n a n d a n A n g g o t a B a d a n
P e r m u s w a r a t a n D e s a ( B P D ) ;
B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i P e r a n g k a t D e s a w a j i b m e l a m p i r k a n s u r a t p e r s e t u j u a n t e r t u l i s t e n t a n g c u t i d a r i
20.
K e p a l a D e s a ;
21. B a g i b a k a l c a l o n y a n g b e r a s a l d a r i u n s u r A p a r a t u r S i p i l N e g a r a , w a j i b m e l a m p i r k a n s u r a t i z i n t e r t u l i s d a r i B u p a t i ;
22. S u r a t P e r m o h o n a n b e r s e d i a m e n j a d i c a l o n K e p a l a D e s a ( L a m p i r a n X X ) ;
23 J u m l a h B e r k a s 5 S e t y a n g t e l a h d i j i l i d ( 1 A s l i + 4 F o t o c o p y )
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan pertimbangan.
.................................... Tanggal tersebut di atas

Panitia Pemilihan Kepala Desa:
Ketua, Sekretaris,
Anggota:
1..............
2.............
3 .........
4 .........
5.
SALINAN
LAMPIRAN XX PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 04.12_ 16TAHUN 2019
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN
DAERAH KABUPATEN NIAS
KABUPATEN NIAS SELATAN NOMOR 05 TAHUN
2017 TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN,
PENGANGKATAN, PELANTIKAN,DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI KABUPATEN
NIAS SELATAN.
.......................................................... , ............................................................. 2 0 1 9
P e r ih a l : P e rm o h o n a n u n t u k m e n ja d i K e p a d a Y th :
C a lo n K e p a la D e s a ...................... B a p a k B u p a ti N ia s S e la ta n
d /p . P a n itia P e m ilih a n K e p a la D esa
di
T e m p a t
D e n g a n h o rm a t,
S a ya ya n g b e rta n d a ta n g a n di ba w a h in i :
N a m a :
T e m p a t / T a n g g a l L a h ir :
P e n d id ik a n :
P e k e r ja a n :
A la m a t :
S e h u b u n g a n d e n g a n P e n g u m u m a n P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e sa ........................ K e c a m a ta n ....................
K a b u p a te n N ia s S e la ta n N o m o r : ...................................... ta n g g a l ...................................., d e n g a n in i saya m o h o n a g a r saya
d ip e r k e n a n k a n m e n ja d i C a lo n K e p a la D e s a .............................................. d a l a m P e m ilih a n K e p a la D e s a d im a k s u d .
U n t u k k e le n g k a p a n a d m in is t r a s i p e n c a lo n a n d im a k s u d b e rs a m a in i s a y a la m p ir k a n :
1. S u r a t p e r n y a ta a n b e r s e d ia m e n ja d i c a lo n k e p a la d e sa ;
2. S u ra t P e rn y a ta a n B e rta k w a K e p a d a T u h a n Y a n g M aha E sa yang d ib u a t o le h yang b e rs a n g k u ta n ;
3. S u ra t p e rn y a ta a n m e m e g a n g te g u h dan m e n g a m a lk a n P a n c a s ila , U n d a n g -U n d a n g D a s a r N e g a ra
R e p u b lik I n d o n e s ia T a h u n 1945, m e m p e rta h a n k a n dan m e m e lih a r a k e u tu h a n n e g a ra k e s a tu a n r e p u b lik
in d o n e s ia dan B h in n e k a T u n g g a l Ik a ;
4. S u r a t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u r k a n d ir i s e t e la h d ite ta p k a n s e b a g a i c a lo n K e p a la D esa;
5. S u r a t p e rn y a ta a n tid a k m e n g u n d u r k a n d ir i s e t e la h d it e t a p k a n s e b a g a i c a lo n K e p a la D e s a te r p ilih ;
6. S u ra t p e rn y a ta a n d a ri y a n g b e rs a n g k u ta n b a h w a tid a k p e rn a h m e n ja d i K e p a la D e sa s e la m a 3 ( tig a ) k a li
m a s a ja b a ta n ya n g d ik e t a h u i o le h C a m a t s e te m p a t;
7. S u ra t p e rn y a ta a n b e r s e d ia dan w a jib b e rte m p a t tin g g a l di d e sa s e te m p a t s e la m a m e n ja b a t s e b a g a ii
K e p a la D esa;
8. S u ra t p e rn y a ta a n tid a k s e d a n g b e r p o lig a m i;
9. S u ra t k e te ra n g a n b e b a s d a ri n a rk o b a yang d ib u k tik a n d e n g a n s u ra t k e te ra n g a n d a ri B a d a n N a r k o tik a
N a s io n a l ( B N N ) K o ta G u n u n g s ito li;
10. S u ra t k e te ra n g a n b e rb a d a n s e h a t d a r i d o k t e r P e m e r in ta h s e te m p a t;
11. S u ra t K e te ra n g a n d a ri K e tu a P e n g a d ila n N e g e ri b a h w a tid a k p e r n a h d ija tu h i P id a n a P e n ja r a b e rd a s a rk a n
p u tu s a n p e n g a d ila n yang t e la h m e m p u n y a i k e k u a ta n h u ku m te ta p k a re n a m e la k u k a n tin d a k p id a n a yang
d ia n c a m p id a n a p a lin g s in g k a t 5 ( lim a ) ta h u n a ta u le b ih k e c u a li 5 ( lim a ) ta h u n s e te la h s e le s a i m e n ja la n i
p id a n a p e n ja r a dan m e n g u m u m ka n s e c a ra ju ju r dan te rb u k a ke p a d a P u b lik b a h w a ya n g b e rs a n g k u ta n
p e rn a h d ip id a n a s e rta bukan p e la k u k e ja h a ta n b e r u la n g - u la n g ;
12. S u ra t k e te ra n g a n d a ri k e tu a p e n g a d ila n n e g e ri b a h w a t id a k se d a n g d ic a b u t h a k p ilih n y a se su a i d engan
p u tu s a n p e n g a d ila n yang t e la h m e m p u n ya i h u ku m te ta p ;
13. D a f t a r r iw a y a t h id u p
14. F o to c o p y ija z a h /s ttb d a r i tin g k a t d a s a r s a m p a i d e n g a n ija z a h te r a k h ir d ile g a lis ir o le h d in a s p e n d id ik a n ,
p e ja b a t y a n g b e rw e n a n g dan a ta u s u ra t p e rn y a ta a n d a r i p e ja b a t y a n g b e rw e n a n g ;
15. P as p h o to b e rw a rn a d e n g a n la ta r b e la k a n g m e ra h u k u ra n 3x4 cm s e b a n y a k 5 ( lim a ) le m b a r ;
16. F o to c o p y A k ta K e la h ir a n a ta u s u ra t k e te ra n g a n ke n a l la h ir yang t e la h d ile g a lis ir D in a s K e p e n d u d u ka n
dan P e n c a ta ta n S ip il;
17. F o to c o p y K a rtu T a n d a P e n d u d u k y a n g t e la h d ile g a lis ir o le h D in a s K e p e n d u d u ka n dan P e n c a ta ta n S ip il;
18. B agi bakal c a lo n yang b e ra s a l d a ri u n su r p im p in a n dan a n g g o ta B adan P e rm u s w a ra ta n D esa (B P D ),
w a jib m e la m p ir k a n S u ra t K e p u tu s a n B u p a ti te n ta n g P e m b e r h e n tia n s e b a g a i P im p in a n dan a n g g o ta
B adan P e rm u s w a ra ta n D e sa (B P D );
19. B a g i b a k a l c a lo n yang b e ra s a l d a ri p e ra n g k a t d e s a w a jib m e la m p ir k a n s u r a t p e r s e tu ju a n te r tu lis te n ta n g
c u ti d a r i k e p a la desa;
20. B a g i b a k a l c a lo n yang b e r a s a l d a r i u n s u r A p a r a t u r S ip il N e g a r a , w a jib m e la m p ir k a n s u r a t iz in t e r t u lis d a ri
B u p a ti;
21. S u ra t p e rn y a ta a n ke a b sa h a n d o ku m e n d a r i b a k a l c a lo n K e p a la D esa
D e m ik ia n p e rm o h o n a n in i saya a ju k a n a g a r B a p a k d a p a t m e m p e r tim b a n g k a n dan s e b e lu m n y a saya
u ca p ka n te r im a k a s ih .
H o rm a t S a ya
P e m o h o n ,
Meterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI CALON KEPALA DESA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya bersedia diusulkan menjadi calon Kepala D esa.............. Kecamatan.................. Kabupaten Nias Selatan dan
segala ketentuan dan persyaratannya saya bersedia memenuhinya.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum
yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
.................. , .................. 20...
Saya yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
.................. , .................. 20...
M eterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXIIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN

PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1 9 4 5 , MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Saya yang b e rtan d a tan g an dibaw ah ini :

Na m a : ....................................................................
T em pat/T anggal Lahir : ....................................................................
Aga m a : ....................................................................
Pendidikan : ....................................................................
Pekerjaan : ....................................................................
Ala m a t : ....................................................................
D engan ini m enyatakan dengan sesungguhnya bahw a saya :
1 . M emegang teguh dan m engam alkan Pancasila, U ndang-U ndang D asar Negara
R epublik Indonesia T ah u n 1945, m em p ertah an k an dan m em elihara k e u tu h a n Negara
K esatuan Republik Indonesia d an B hinneka Tunggal Ika;
2 . Tidak p ern ah terlibat dalam gerakan separatis;
3. Tidak p ern ah m elakukan gerakan secara inskonstitusional a ta u dengan kekerasan
u n tu k m engubah d a sa r Negara;
4. Tidak p ern ah m elanggar UUD Negara Republik Indonesia 1945;
5. M engakui P em erintahan yang sa h m en u ru t UUD Negara Republik Indonesia
D em ikian P ern yataan ini saya b u a t dengan sesungguhnya dan saya bersedia d itu n tu t di
m u k a Pengadilan se rta bersedia m enerim a segala tin d ak an yang diam bil oleh Pem erintah,
apabila dikem udian h ari terbukti p ern y ataan ini tidak benar.
......................, .......................... 2019.

Yang m em buat P ernyataan,
M a te r a i R p .6 0 0 0 ,-
SALINAN
LAMPIRAN XXIV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON KEPALA DESA
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala D esa.....................................................
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia membayar segala kerugian Pemerintah Daerah
Kabupaten Nias Selatan yang timbul dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
.................. , .................. 20...
M eterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN
SEBAGAI CALON KEPALA DESA TERPILIH
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon Kepala Desa terpilih pada pelaksanaan Pemilihan Kepala
Desa di D esa.......................... Kecamatan...........................Kabupaten Nias Selatan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia membayar segala kerugian Pemerintah Daerah
Kabupaten Nias Selatan yang timbul dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
.................. , .................. 20....
M eterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAM PIRANXXVI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI KEPALA DESA
SELAMA 3 (TIGA) KALI MASA JABATAN
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
....................., .................. 20....
Diketahui Oleh: Saya yang membuat pernyataan,

Camat........................
Meterai
Rp. 6.000
Nama...
Pangkat
NIP
SALINAN
LAMPIRAN XXVII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN WAJIB BERTEMPAT TINGGAL DI DESA SETEMPAT
SELAMA MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya bersedia dan wajib bertempat tinggal di Desa ................................. selama menjabat sebagai Kepala Desa
.........................Kecamatan................................. Kabupaten Nias Selatan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberhentikan dari jabatan sebagai Kepala
Desa oleh Bupati Nias Selatan.
.................. , .................... 20..
Meterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXVIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERPOLIGAMI
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
1. Bahwa saya tidak memiliki istri lebih dari 1 (satu) orang (berpoligami).
2. Bahwa apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah dan apabila saya terpilih dan ditetapkan sebagai Kepala Desa maka saya bersedia diberhentikan dari
jabatan sebagai Kepala Desa oleh Bupati Nias Selatan.
...................., .................. 20..
Meterai
Rp. 6.000
SALINAN
LAMPIRAN XXIX PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PAS PHOTO
HITAM
PUTIH
Uk. 3x4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama Lengkap
2. Tempat Lahir / Tanggal Lahir
3. Jenis kelamin Pria/Wanita
4. Agama
5. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat
6. c. Kecamatan
Rumah
d. Kabupaten/Kotamadya
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
7. d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
8. Kegemaran (Hobby)
SALINAN
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
STTB/TANDA SEKOLAH
NAMA
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/ IJAZAH TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN
TAHUN DEKAN
PROMOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1 SD
2 SLTP
3 SLTA
4 D-I
5 D-II
6 D-III/AKADEMI
7 D-IV
8 S1
9 S2
10. S3
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
LAMANYA/TGL
Nama /BLN/THN/S/D/
No TEMPAT KETERANGAN
KURSUS/LATIHAN
TGL/BLN/THN
1 2 3 4 5
SALINAN
III. RIWAYAT PEKERJAAN
SURAT- KEPUTUSAN
NO JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GAJI POKOK
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 6 7
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NAMA BINTANG / SATYA NEGARA / INTANSITAS
NO. TUJUAN PEROLEHAN
LENCANA PENGHARGAAN YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI

NO. NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri / Suami
TEMPAT TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA PEKERJAAN KETERANGAN
LAHIR LAHIR MENIKAH
1 2 3 4 5 6 7
SALINAN
2. Anak
JENIS TEMPAT TANGGAL
KELAMIN LAHIR LAHIR
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung

TANGGAL LAHIR
/UMUR
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua

NO. NAMA TANGGAL LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
JENIS TGL LAHIR /
KELAMIN UMUR
1 2 3 4 5 6
SALINAN
VII. KETERANGAN ORGANISASI

KEDUDUKAN
NAMA DALAM TAHUN NAMA PIMPINAN
NO. DALAM TEMPAT
ORGANISASI S/D TAHUN ORGANISASI
ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
SURAT KETERANGAN
NO. NAMA KETERANGAN TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan
yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan/sanksi yang diambil oleh
pemerintah.
20
Yang Membuat,
(. )
PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurufKapital/Balok dan Tinta Hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau
dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kosong diberi tanda ( —-)
SALINAN
LAMPIRAN XXXPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
N a m a :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan bahwa semua dokumen yang saya lengkapi adalah benar tanpa ada rekayasa atau pemalsuan, dan
apabiladikemudian hari terdapat Rekayasa/pemalsuan dokumen maka saya besedia dituntut sesuai hukun yang berlaku di
Negara Kesatuan Repubilik Indonesia
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan benar untuk dapat dipergunakan seperlunya.
.............. , ................... 20....

Yang Membuat Pernyataan,
SALINAN
LAMPIRAN XXXI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ............
PENGUMUMAN HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN

ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA DESA..........................................
KECAMATAN............................................... KABUPATEN NIAS SELATAN
D IB E R IT A H U K A N K E P A D A S E L U R U H M A S Y A R A K A T D E S A ................................................................................. , B A H W A
P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A .............................................................. K E C ............................................................ K A B . N IA S S E L A T A N T E L A H
M E L A K S A N A K A N P E N E L IT IA N K E L E N G K A P A N D A N K E A B S A H A N B E R K A S B A K A L C A L O N K E P A L A
D E S A .......................................................... , Y A I T U B A K A L C A L O N K E P A L A D E S A A T A S N A M A :
1.
CM CO
lO
D E M IK IA N P E N G U M U M A N IN I D IS A M P A IK A N U N T U K D IK E T A H U I D A N D IM A K L U M I.
2 0
P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a :
K e tu a , S e k r e t a r is ,
1.
2 .
3.
4 .
5.
SALINAN
LAMPIRAN XXXII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ............
PENGUMUMAN PENETAPAN CALON KEPALA DESA................

KECAMATAN............................................... KABUPATEN NIAS SELATAN
D IB E R IT A H U K A N K E P A D A S E L U R U H M A S Y A R A K A T D E S A ................................................................................. , B A H W A
P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ............................................................. K E C ............................................................ K A B . N IA S S E L A T A N T E L A H
M E L A K S A N A K A N P E N E T A P A N C A L O N K E P A L A D E S A .......................................................... , Y A I T U C A L O N K E P A L A D E S A A T A S
N A M A :
1.
CM CO
lO
D E M IK IA N P E N G U M U M A N IN I D IS A M P A IK A N U N T U K D IK E T A H U I D A N D IM A K L U M I.
........................................................................, ......................................................................... 2 0 ..............
P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a :
K e tu a , S e k r e t a r is ,
A n g g o ta :
1 .........................
2 .........................
3 ...................
4 ...................
5.
SALINAN
LAMPIRAN XXXIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
KRITERIA PENILAIAN SELEKSI TAMBAHAN CALON KEPALA DESA DI DESA.
B A K A L C A LO N (B A L O N ) KEPALA D E SA
NO TENTANG P O K O K -P O K O K /K R I T E R I A P E N IL A IA N
P E N IL A IA N
N A M A BALON N A M A BALON N A M A BALON N A M A BALON N A M A BALON
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. P endidikan a. Lulusan Pasca S arjana (S2)
12 %
b. Lulusan S arjana (S 1)
11 %
c. Lulusan D iplom a 3 (D 3 )
7 %
d. Lulusan D iplom a 2
5 %
e. Lulusan SLTA/ S e d e ra ja t
3 %
f. Lulusan S LTP /S ederajat

2 %
2. Pengalam an b e ke rja di a. Pernah m e n ja b a t sebagaiKepala Desa, Ketua BPD

10 %
Lem baga P e m erintahan b. Pernah m e n ja b a t sebagai pe ra n g ka t, an g g o ta BPD,

8 %
A n g g o ta LPM
c. Profesi PNS, T N I/P O LR I dan Pegawai BUMN/BUMD 5 %
d. Belum pernah m e n ja b a t
2 %
3. Lam a J a batan a. D iatas 10 ta h u n 8 %
b. D iatas 5 -1 0 ta h u n
6 %
c. D iatas 1-5 tahun 4 %
d. D ibaw ah 1 tah u n
2 %
4. O rganisasi a. M enjadi P engurus O rganisasi Keagam aan, K epem udaan

a ta u m assa yang berbadan h ukum m in im a l 3 ta h u n di 7 %
tin g k a t Kabupaten
b. A k tif m e n ja d i Pengurus O rganisasi Keagam aan,
K epem udaan atau m assa ya n g berbadan hukum m in im a l 3 5 %
ta h u n di tin g k a t K ecam atan
b. A k tif m e n ja d i Pengurus O rganisasi Keagam aan,
K epem udaan atau m assa ya n g berbadan hukum m in im a l 3 3 %
ta h u n di tin g k a t D esa/K elurahan
TOTAL
2 0 .
P A N IT IA P E M IL IH A N K EPALA D E SA
D I D E S A ............................................................
KETUA, S E K R E T A R IS ,
ANGGOTA : 1.
2._
3. _
4. _
5. _
SALINAN
LAMPIRAN XXXIV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ....

BERITA ACARA
P E N E T A P A N C A L O N K E P A L A D E S A D A N D A N N O M O R U R U T M A S IN G -M A S IN G C A L O N
K E P A L A D E S A .......................................................................................K E C A M A T A N ..................................................................................... K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N T A . 2 0 .
Pada hari ini.......... tanggal...............bulan.................... tahun..............kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa...........
Kecamatan............. Tahun Anggaran 20..........telah mengadakan pertemuan yang dihadiri oleh BPD Desa........................ Aparat/Perangkat Desa, tokoh masyarakat
dan para Calon Kepala D esa............. dalam rangka penetapan calon Kepala Desa dan penentuan nomor urut para Calon Kepala D esa.......................... atas nama
Calon (sesuai nomor urut pendaftaran) :
1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
P e n e n t u a n n o m o r u r u t p a r a C a l o n K e p a l a D e s a d i l a k s a n a k a n d e n g a n c a r a p e n c a b u t a n l o t d a n d i l a k s a n a k a n s e c a r a t e r b u k a
d e n g a n d i s a k s i k a n o l e h s e l u r u h p e s e r t a r a p a t , d e n g a n h a s i l s e b a g a i b e r i k u t :
N o m o r
N a m a C a lo n K e te ra n g a n
U ru t
4.
5.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dimaklumi dan bahan selanjutnya.
............. tanggal tersebut di atas

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............ :
C A L O N -C A L O N K E P A L A D E S A : K E T U A , S E K R E T A R IS ,
1.
2.
A N G G O T A :
3.
1 . .......................
2 .
4 .
3 . ........................
5.
M e n g e ta h u i:
B A D A N P E R M U S Y A W A R A T A N D E S A
KETUA,
SALINAN
LAMPIRAN XXXV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ....
P E N G U M U M A N
N o m o r : ............../ P P K D / D s - ............................................................/ 2 0
D A F T A R N A M A -N A M A C A L O N K E P A L A D E S A ...................................................... T A . 2 0
D E N G A N IN I D IU M U M K A N N A M A -N A M A C A L O N K E P A L A D E S A .......................................... K E C A M A T A N
................................................................ K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N T A H U N A N G G A R A N 2 0 .............. B E R D A S A R K A N H A S IL
P E N J A R IN G A N /P E N Y A R IN G A N B A K A L C A L O N K E P A L A D E S A O L E H P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A
...................................................... K E C A M A T A N ................................................................ S E R T A P E N E N T U A N N O M O R U R U T D A N P E N E T A P A N
C A L O N K E P A L A D E S A Y A N G B E R H A K D IP IL IH , S E B A G A I B E R IK U T :
N O M O R U R U T
N A M A C A L O N
1.
2 .
3.
4 .
5.
D E M IK IA N U N T U K D I K E T A H U I D A N D IM A K L U M I.
............................................... , 2 0 ...
M E N G E T A H U I :
P A N IT IA P E M IL IH A N K E P A L A D E S A ,
B P D D E S A .........................
K E T U A , K E T U A , S E K R E T A R IS ,
SALINAN
LAMPIRAN XXXVI PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
KECAMATAN...................... KABUPATEN NIAS SELATAN
2019
N om or : ................. / P A N .P I L K A D E S / 2 0 1 9 K e p a d a Y th .
S ifa t : P e n t in g B a p a k /I b u /S d r a /i
L a m p ir a n :- di -
P e r ih a l : P a n g g ila n m e n g h a d ir i P e m u n g u ta n T e m p a t.
S u a ra P e m ilih a n K e p a la D e s a ..........
D e n g a n in i d iu n d a n g B a p a k /I b u /S a u d a r a /i w a r g a D e s a .................
U n t u k m e n g h a d ir i p e la k s a n a a n P e m u n g u ta n S u a r a P e m ilih a n K e p a la D e s a
K e c a m a t a n ....................................K a b u p a t e n N i a s S e la t a n p a d a :
H a r i / ta n g g a l : .............................................................................. 2 0 1 9
Pukul : 0 8 .00 W ib s /d 1 3 .00 W ib
T em pat : ............................................................................................
D e m ik ia n d is a m p a ik a n u n tu k d im a k lu m i.
KETUA SEKRETARIS
SALINAN
LAMPIRAN XXXVIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA......

KECAMATAN....................................
PENGUM UM AN
N O M O R : ......................./P a n .P ilk a d e s /.........../ 2 0 1 9
D IB E R IT A H U K A N KEPADA SELU RU H M A SYA RA K A T D ESA ...............................................
K E C A M A T A N ........................................... KABUPATEN N IA S SELA TAN BAHW A DI D ESA
D IL A K S A N A K A N K E G IA T A N P E M IL IH A N K E P A L A D E S A P A D A :
HARI / TANGGAL : ................................................................................................. 2019
P U K U L : 0 8 .00 W I B S /D 1 3 .00 W I B
T E M P A T : ...............................................................................................................
D E M IK IA N P E N G U M U M A N IN I U N T U K D IK E T A H U I D A N D IM A K L U M I.
KETUA SEKRETARIS
SALINAN
LAMPIRAN XXVIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
B A G A N T A T A C A R A P E M B E R IA N S U A R A DI TPS
KETERANGAN :
Nom or 1 : K e t u a P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a
Nom or 2 : S e k r e t a r is P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a
Nom or 3 : A n g g o t a P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a k e -3
SALINAN
B A G A N P E N G H IT U N G A N S U A R A DI T P S (P IL K A D E S )
PAPAN PENCATATAN
wg
L U O
PENGHITUNGAN SUARA
(U
5»
£0) 5 4
< £
CL <
S ™
LU CQ 3 3 <U
^ m - w
z <
o « =
-E
£
O)
~i < := c
E 3
< C Q
O Z V !E
Di <
^£.
°-
=
O)
E
T3 Q .
<2
ro
o .
E
<u
6 7
PINTU MASUK PINTU KELUAR
PPKD CALON KADES
1 2 3
KETERANGAN :
Nom or 1 K e t u a P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a
Nom or 2 S e k r e t a r is P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a y a n g m e n y ia p k a n B e r it a A c a r a H a s il P e n g h it u n g a n S u a r a
Nom or 3 A n g g o t a P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a k e -3 y a n g m e m b a n tu s e k r e t a r is p a n itia
Nom or 4, A n g g o t a P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a k e - 4 y a n g m e m b a c a k a n s u ra t s u a ra
Nom or 5 : A n g g o t a P a n it ia P e m ilih a n K e p a la D e s a k e - 5 y a n g m e n u lis p e r o le h a n s u a r a p a d a p a p a n t u lis / k e r t a s y a n g t e la h d is e d ia k a n

SALINAN
LAMPIRAN XXXIX PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 04.12_ 16 TAHUN 2019
PERATURANDAERAH KABUPATEN NIAS SELATAN
NOMOR 04 TAHUN 2018 TENTANG PERUBAHAN
ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN NIAS
PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN,
PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA
DESA DI KABUPATEN NIAS SELATAN.
SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Adalah sebagai CALON KEPALA DESA .......... ........., Kecamatan ....................... , Kabupaten Nias
Selatan, Provinsi Sumatera Utara dengan Nomor U ru t.........(..........................), memberi mandatkepada:
Nama :
Tempat, Tanggal lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Untuk menjadi saksi, mengamati proses pemungutan dan perhitungan suara dalam Pemilihan CALON
KEPALA D E SA .......................K ecam atan ............................Kabupaten Nias Selatan, Provinsi Sumatera
Utara dari Jam 07.30 sampai selesai.
Demikian Surat Mandat ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan seperlunya dan
penandatanganan surat mandat ini semua yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.
Desa ................ , ........... 2019

Penerima Mandat Pemberi Mandat,
( ......................................... ) (......... ........................................... )

SALINAN
LAMPIRAN XXXX PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
DESA..............................KECAMATAN ....
BERITA ACARA
PEMBUKAAN DAN PENGELUARAN SELURUH ISI KOTAK SUARA, PENGIDENTIFIKASIAN DAN
PENGHITUNGAN JENIS DAN JUMLAH DOKUMEN SERTA PERALATAN PEMUNGUTAN
P a d a h a r i i n i ................................................................................., t a n g g a l ..................................................................................... , b u l a n ........................................................................................................ t a h u n ..............................................................................................., P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a D e s a ....................................................................................K e c a m a t a n
.................................................................................................... K a b u p a t e n N i a s S e l a t a n t e l a h m e l a k s a n a k a n p e m b u k a a n k o t a k s u a r a , p e n g e l u a r a n s e l u r u h i s i k o t a k s u a r a , p e n g i d e n t i f i k a s i a n j e n i s
d o k u m e n s e r t a p e r a l a t a n d a n p e n g h i t u n g a n j u m l a h d o k u m e n s e r t a p e r a l a t a n p a d a p e l a k s a n a a n p e m u n g u t a n s u a r a u n t u k p e m i l i h a n c a l o n
K e p a l a D e s a ....................................................................................., d e n g a n d i h a d i r i o l e h s a k s i d a r i m a s i n g - m a s i n g c a l o n K e p a l a D e s a , B P D , d a n w a r g a m a s y a r a k a t , b e r t e m p a t d i :
D e s a : ...................................................................................................................................................................................
K e c a m a t a n : ...................................................................................................................................................................................
K a b u p a t e n : N i a s S e l a t a n
____________________________ A d a p u n u r a i a n j e n i s d a n j u m l a h d o k u m e n s e r t a p e r a l a t a n p e m u n g u t a n d a n p e n g h i t u n g a n s u a r a d i m a k s u d a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t :
No Jenis Dokumen/Peralatan Jumlah Ket.

1 . K o t a k s u a r a
2 . B i l i k s u a r a
3 . K u n c i d a n g e m b o k k o t a k s u a r a
4 . S u r a t s u a r a
5 . P a k u c o b l o s
6 . A l a s c o b l o s
7 . T i n t a
8 . T a l i r a f i a
9 K e r t a s k a r t o n / M a n i l a
1 0 . S p i d o l
1 1 . L e m
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a i n i d i b u a t u n t u k d i m a k l u m i d a n s e b a g a i b a h a n s e l a n j u t n y a .
................................................................................................................................................................................................. , T a n g g a l t e r s e b u t d i a t a s
P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a D e s a :
Ketua, Sekretaris,
Anggota:
1................................................................. ..........................
2................................................................. ..........................
3 .............................................................. ..........................
4 ............................................................. ..........................
5 ............................................................. ..........................
SAKSI-SAKSI CALON KEPALA DESA:

1................................................................. ..........................
2................................................................. ..........................
3 .............................................................. ..........................
4 ............................................................. ..........................
5.
SALINAN
LAMPIRAN XXXXIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
DESA..............................KECAMATAN ....
BERITA ACARA
PERHITUNGAN SUARA PADA PELAKSANAAN PEMUNGUTAN SUARA UNTUK
PEMILIHAN KEPALA DESA....................................KECAMATAN....................................
P a d a h a r i i n i ........................................., t a n g g a l ............................................., b u l a n ................................................................ t a h u n ..............................................................., P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a D e s a .................................................................. K e c a m a t a n ............................................................. K a b u p a t e n
N i a s S e l a t a n t e l a h m e l a k s a n a k a n p e r h i t u n g a n s u a r a p a d a p e l a k s a n a a n p e m u n g u t a n s u a r a u n t u k p e m i l i h a n K e p a l a D e s a ....................................................................................., d e n g a n
d i h a d i r i o l e h C a l o n K e p a l a D e s a , s a k s i d a r i m a s i n g - m a s i n g c a l o n K e p a l a D e s a , B P D d a n m a s y a r a k a t D e s a ..................................................................., b e r t e m p a t d i :
D e s a : .......................................................................................................................................................................................
K e c a m a t a n : .......................................................................................................................................................................................
A d a p u n h a s i l p e l a k s a n a a n p e r h i t u n g a n s u a r a d i m a k s u d a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t :
I . D a t a p e m i l i h d a n p e n g g u n a a n h a k p i l i h :
No Uraian | Laki-laki | Perempuan | Jumlah

A . D A T A P E M I L I H
1 . P e m i l i h t e r d a f t a r d a l a m D P T
2 . P e m i l i h t a m b a h a n
B . P E N G G U N A H A K P I L I H
1 . J u m l a h p e m i l i h b e r d a s a r k a n s a l i n a n D P T
2 . J u m l a h p e m i l i h t a m b a h a n
I I . D a t a P e n g g u n a a n S u r a t S u a r a
No Uraian Jumlah
1 . J u m l a h s u r a t s u a r a y a n g d i t e r i m a t e r m a s u k c a d a n g a n 2 %
2 . J u m l a h s u r a t s u a r a y a n g d i k e m b a l i k a n o l e h p e m i l i h k a r e n a r u s a k a t a u k e l i r u c o b l o s
3 . J u m l a h s u r a t s u a r a y a n g t i d a k d i g u n a k a n
4 . J u m l a h s u r a t s u a r a y a n g d i g u n a k a n
I I I . R i n c i a n P e r o l e h a n S u a r a
Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa Jumlah Suara

1 .
2 .
3 .
4 .
5 .
6 . J u m l a h s u a r a t i d a k s a h
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a i n i d i b u a t s e b a g a i b a h a n s e l a n j u t n y a .
Ketua, Sekretaris,
Anggota:
1............
2............
3 ........
4 ........
5.
SALINAN
LAMPIRAN XXXXIIPERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
PEM ERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN ............................ D E S A ..........................
PANITIA PEM ILIHAN KEPALA D E SA
KEPU TU SA N PANITIA PEM ILIHAN KEPALA D E S A .......................

NOM OR : 1 4 1 / /P A N P E M /2 0 1 9
TENTANG
PENETAPANCALON KEPALA D E SA TERPILIH

PADA D E S A ................. K E C A M A T A N ................................
PANITIA PEM ILIHAN KEPALA D E S A ............................
M en im b a n g : a. bah w a s e s u a i d en g a n h a sil p en g h itu n g a n su a ra pada pem ilihan

K ep alaD esa.......K ecam atan .........pad a h a ri......, ta n g g a l.........perlu
m en etap k an calon K epala D esa terpilih s e s u a i d en gan h a sil perolehan
su ra t su a ra terbanyak;
b. bah w a berdasark an pertim bangan seb a g a im a n a d im ak su d pad a huruf a,
perlu m en etap k an K ep u tu san P anitia P em ilihan Kepala D e sa .....
K ecam atan ............... ten ta n g P en etap an C alon Kepala D e sa Terpilih pada
D e s a ..... K ecam atan....;
M en g in g a t : 1.U ndan g-U nd ang Nomor 3 3 T ah u n 2 0 0 4 ten ta n g Perim bangan K euangan

an tara Pem erintah P u sa t d an P em erintah D aerah (Lem baran N egara
R epublik In d on esia T ah u n 2 0 0 4 Nomor 1 2 6 , T am bah an Lem baran
N egara R epublik In d o n esia Nomor 4438);
2 . U n d a n g -U n d a n g N om or 9 T ahun 2003 te n ta n g P e m b en tu k a n
K a b u p a ten N ias S e la ta n , K a b u p a ten P ap ak B h a ra t d a n K a b u p a ten
H um bang H a s u n d u ta n di P rovin si S u m a te r a U ta ra (L em baran
N egara R ep u lik I n d o n e s ia T ahun 2003 N om or 29, ta m b a h a n
lem b a ra n R e p u b lik I n d o n e s ia N om or 4 2 7 2 );
3. U n d an g-U n d an g Nomor 12 T ah u n 2011 ten ta n g P em b en tuk an
P eraturan P erundang U n d an gan (Lem baran N egara R epublik In d on esia
T ah u n 2011 Nomor 82, T am bah an L em baran N egara R epublik
In d on esia Nomor 5234);
SALINAN
4. U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 tentang D esa (Lem baran Negara

Republik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 7, T am bahan Lem baran Negara
Republik Indonesia Nomor 5495);
5. U ndang-U ndang Nomor 9 T ah u n 2015 tentang P em erintahan D aerah,
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2015 Nomor 58,
T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. P eratu ra n P em erintah Nomor 43 T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran
P elaksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 tentang Desa
(Lem baran Negara Republik Indonesia T ah u n 2014 Nomor 123,
T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaim ana telah d iu b ah dengan P eratu ran P em erintah Nomor 47
T ah u n 2015 ten tan g P eru b ah an Atas P eratu ran Pem erintah Nomor 43
T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran P elaksanaan U ndang-U ndang Nomor 6
T ah u n 2014 tentang D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia
T ah u n 2015 Nomor 157, T am bahan L em baran Negara Republik
Indonesia Nomor 5157);
7. P eratu ra n Presiden Nomor 87 T ah u n 2014 ten tan g P eratu ran
P elaksanaan U ndang-U ndang Nomor 12 T ah u n 2011 tentang
P em bentukan P eratu ran P erundang-undangan;
8. P e ratu ra n M enteri Dalam Negeri Nomor 65 T ah u n 2017 tentang
P eru b ah an Atas P eratu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 112 T ah u n
2014 tentangPem ilihan Kepala Desa;
9. P eratu ra n D aerah K abupaten Nias S elatan Nomor 04 T ah u n 2018
ten tan g P e ru b ah an Atas P eratu ran D aerah K abupaten Nias Selatan
Nomor 05 T ah u n 2017 ten tan g Pencalonan, Pem ilihan, Pengangkatan,
Pelantikan d an Pem berhentian Kepala D esa di K abupaten Nias Selatan;
10. P eratu ra n B upatiN ias Selatan Nomor .......... T ah u n 2009 tentang
O rganisasi dan T ata Kerja Lembaga T eknis D aerah K abupaten Nias
S elatansebagaim ana telah diubah dengan P eratu ran B upati Nias
SelatanN om or .............T ah u n 2013 ten tan g P eru b ah an Kedua Atas
P eratu ra n B upati Nias SelatanN om or ............. T ah u n 2009 tentang
O rganisasi dan T ata Kerja Lembaga Teknis D aerah K abupaten Nias
Selatan;
11. P eratu ra n B upati Nias SelatanNom or ........T ah u n 2009 tentang
O rganisasi T ata Kerja K ecam atan d an K elurahan K abupaten Nias
Selatan;
12. P eratu ra n B upati Nias SelatanN om or 53 T ah u n 2015 ten tan g B adan
Perm usyaw aratan D esa di K abupaten Nias Selatan;
13. K eputusan B upati Nias Selatan Nomor .................T ah u n 2019 ten tan g
P em bentukan Panitia Pem ilihan Kepala D esa di K abupaten Nias
Selatan;
SALINAN
14. K eputusan B upati Nias S elatan N o m o r.....................T ah u n 2019 tentang

P enetapan Lokasi Pem ilihan Kepala D esa di K abupaten Nias
S elatanT ahun 2019;
15. K eputusan BPD Nomor ......T ah u n 2018 ten tan g P em bentukan Panitia
Pem ilihan Kepala D esa....... K ecam atan..... K abupaten Nias Selatan.
MEMUTUSKAN :
M e n eta p k a n :
KESATU : M enetapkan Calon Kepala D esa Terpilih b e rd asark an berita acara

penghitungan su a ra dengan jum lah su a ra terbanyak pad a Pem ilihan
Kepala D esa................K ecam atan.......... sebagai berikut : Nam a :
............................... Alamat : ............................... J u m la h S u ara :
KEDUA : Calon Kepala Desa terpilih sebagaim ana dim aksud p ad a diktum
K esatuditeruskan kepada B upati Nias S elatan u n tu k d isah k an d an
diangkat m enjadi Kepala D esa..........K ecam atan.......K abupaten Nias
Selatan;
KETIGA : Apabila terd ap at kekeliruan dalam K eputusan ini a k an diperbaiki
sebagaim ana m estinya;
KEEMPAT : K eputusan ini m ulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
D itetapkan di ..................................
pad a ta n g g a l.................................. 2019
PANITIA PEMILIHAN KEPALA

DESA......................
KETUA,
T em busan :
1. Yth. B upati Nias Selatan;
2. Sdr. Kepala DPMD K abupaten Nias Selatan;
3. Sdr. C a m a t....................................;
4. Sdr. Kepala D e s a ......................... ;
5. BPD D esa........... ;
6. Calon Kepala D esa Terpilih.
SALINAN
LAMPIRAN XXXXIII PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.
DESA..............................KECAMATAN ....
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LOGISTIK PEMILIHAN KEPALA DESA
P a d a h a r i i n i ................................................................................., t a n g g a l ..................................................................................... , b u l a n ........................................................................................................ t a h u n ..............................................................................................., P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a D e s a ....................................................................................K e c a m a t a n
.................................................................................................... K a b u p a t e n N i a s S e l a t a n t e l a h M e n y e r a h k a n b a h a n l o g i s t i k p e m i l i h a n k e p a l a d e s a k o t a k s u a r a , p e n g i d e n t i f i k a s i a n j e n i s d o k u m e n
s e r t a B e r i t a A c a r a d a n p e n g h i t u n g a n s u r a t S u a r a s e r t a S u r a t K e p u t u s a n P a n i t i a p e m i l i h a n c a l o n K e p a l a D e s a ..................................................................................... , , b e r t e m p a t d i :
K a n t o r : ..................................................................................................................................................................................
____________________________ A d a p u n u r a i a n j e n i s d a n j u m l a h d o k u m e n s e r t a p e r a l a t a n p e m u n g u t a n d a n p e n g h i t u n g a n s u a r a d i m a k s u d a d a l a h s e b a g a i b e r i k u t :
No Jenis Dokumen/Peralatan Jumlah Ket.

1 . K o t a k s u a r a
2 . B i l i k s u a r a
3 . K u n c i d a n g e m b o k k o t a k s u a r a
4 . S u r a t s u a r a
5 . B e r i t a A c a r a P e n e t a p a n C a l o n
6 . S u r a t K e p u t u s a n P a n i t i a P e m i l i h a n K e p a l a D e s a
D e m i k i a n B e r i t a A c a r a i n i d i b u a t u n t u k d i m a k l u m i d a n s e b a g a i b a h a n s e l a n j u t n y a .
Petugas Yang menyerahkan, Panitia Penerima,
Anggota:
1...........
2...........
3 .......
4 .......
5 .......
Diketahui oleh
Camat................
NIP.
SALINAN
LAMPIRAN XXXXIV PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 0 4 .12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG
SELATAN.

D E S A ....................................................... K E C A M A T A N ....

BERITA ACARA
P E N E T A P A N C A L O N K E P A L A D E S A .......................................................................................
K E C A M A T A N ...................................................................................K A B U P A T E N N IA S S E L A T A N T A . 2 0 .
Pada hari ini.......... tanggal...............bulan.................... tahun..............kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pemilihan Kepala Desa.....
Kecamatan............. Tahun Anggaran 20..........telah mengadakan pemilihan Kepala Desa yang dihadiri oleh Utusan dari Penitia Kabupaten BPD D esa...................
Aparat/Perangkat Desa, tokoh masyarakat dan para Calon Kepala Desa............. dalam rangka penetapan Calon Kepala Desa.......................... atas nama Calon:
Nama : .............................
Tempat TGL/Lahir : .............................
Jenis Kelamin : .............................
Nomor Urut Calon : ...........................
Agama : ............................
Alamat : ............................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dimaklumi dan bahan selanjutnya.
............. tanggal tersebut di atas

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA............ :
C A L O N -C A L O N K E P A L A D E S A : K E T U A , S E K R E T A R IS ,
1.
3.
A N G G O T A :
4 .
1 .
2 .
5.
3 . ........................
6.
4 . ........................
5 . ........................
M e n g e ta h u i:
B A D A N P E R M U S Y A W A R A T A N D E S A
KETUA,
SALINAN
LAMPIRAN XXXXVm PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN
NOMOR : 04.12_ 16 TAHUN 2019
TENTANG : PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN NIAS
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN NIAS SELATAN NOMOR 05 TAHUN 2017 TENTANG PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN PEMBERHENTIAN KEPALA DESA DI KABUPATEN NIAS SELATAN
DAFTAR PEMILIH KEPALA DESA TAHUN 2019
Desa
Kecamatan
Kabupaten
No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tempat Tgl Kawin (K) Belum Kawin Pernah Tempat Pekerjaan Keterangan
(termasuk nama Lahir/Umur (BK) Kawin (PK) Tinggal
panggilan)
Pr
1 | 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
D ite ta p k a n ta n g g a l : ......................
P a n itia P e m ilih a n K e p a la D e s a
D is a h k a n :
M engetahui :
BADAN PERM USYAW ARATAN D E SA , PANITIA PEM ILIH A N KEPALA D E S A :
KETUA, SE K R E T A R IS, KETUA, SE K R E T A R IS,
TANDA TANGAN CALON KEPALA DESA : ANGGOTA:

1. T t. 1. Tt.
2. Tt.
2. T t.
3. Tt.
3. T t. 4. Tt.
4. T t. 5. Tt.
5. T t.
SALINAN

Perubahan PERBUB Nomor 04.12 - 16 Tahun 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Perubahan PERBUB Nomor 04.12 - 16 Tahun 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SALINAN

PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g D a ru ra t Nomor 7 T a h u n 1956 te n ta n g

P e m e rin tah a n D aerah (L em baran N egara R epublik In d o n esia

19. P e ra tu ra n M enteri D alam Negeri Nom or 120 T a h u n 2018

M en etap k an : PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN TENTANG PERUBAHAN ATAS

B eb erap a k e te n tu a n d alam P e ra tu ra n B u p a ti Nias S elatanN om or 0 4 .1 2 _ 1 6 T ah u n

1. K e ten tu an P asal 18 a y at (7) d iu b a h , se h in g g aP asal 18 a y at (7) b erb u n y i sebagai

K elengkapan a d m in istra si y ang h a ru s dilengkapi oleh setiap b a k al calon K epala

2. K eten tu an P asal 2 0 d ita m b a h k a n 1 (satu) ay at b a ru , seh in g g a P asal 2 0 b e rb u n y i

3. K eten tu an p a sa l 22 ay at (1) d iu b a h , sehingga p a sa l 22 ay at (1) b e rb u n y i sebagai

(1) U n s u r p im p in a n d a n an g g o ta B a d an P e rm u sy a w ara tan D esa y an g

4. K eten tu an P asal 23 d ita m b a h k a n 3 (tiga) ay at b a ru , seh in g g a P asal 23 b erb u n y i

(1) P en g u m u m a n d a n p e n d a fta ra n B akal Calon K epala D esa d ila k u k a n p a lin g

6. K eten tu an P asal 27 a y at (2)diubah, sehingga P asal 27 a y at (2)berbunyi sebagai

2. P en g alam an k e rja di P e m e rin ta h a n d a n di L em baga P e m e rin ta h a n (total

5. K eten tu an P asal 3 9 a y at (3)dirubah, sehingga P asal 3 9 a y at (3)berbunyi sebagai

(1) P e m u n g u ta n su a ra d ila k u k a n d e n g a n m em b erik an s u a r a m elalui s u ra t s u a r a

6. K eten tu an P asal 40 d iu b a h , seh in g g a P asal 40 b erb u n y i sebagai b erik u t:

7. K eten tu an P asal 43 d iu b a h , seh in g g a P asal 4 3 b e rb u n y i sebagai b erik u t:

(1) S etelah m e la k u k a n k eg iatan se b a g a im a n a d im a k su d d alam P asal 42 ay at

8. K eten tu an P asal 44 d iu b a h , sehingga P asal 44 b e rb u n y i sebagai b e rik u t :

S u a ra u n tu k pem ilih an K epala D esa d in y a ta k a n sa h apabila:

9. K eten tu an P asal 45 d iu b a h , sehingga P asal 45 b e rb u n y i sebagai b e rik u t :

(1) P en g h itu n g a n s u a r a di TPS d ila k u k a n oleh P a n itia se telah p e m u n g u ta n

(5) P a n itia pem ilih an K epala D esa m e m b u at b e rita a c a ra p e rh itu n g a n s u a r a

10. K eten tu an P asal 46 d iu b a h , sehingga P asal 46 b e rb u n y i sebagai b e rik u t :

11. K eten tu an P asal 47 d iu b a h , sehingga P asal 47 b e rb u n y i sebagai b e rik u t :

(1) Logistik P em ilihan K epala D esa di K ab u p aten Nias S elata n d ip ersia p k an

c. Logistik (S u rat s u a ra , K otak d a n Bilik su a ra , G em bok k o ta k su a ra , Alat

12. D ia n ta ra P asal 47 d a n P asal 48 d ita m b a h k a n 1 (satu) P asal, sehingga b erb u n y i

T ata c a ra p e n g a d a a n logistik p em ilih an K epala D esa di K ab u p ate n N ias S elata n

13. K eten tu an P asal 48 d ita m b a h k a n 1 (satu) a y at b a ru , seh in g g a P asal 48 b erb u n y i

(1) C alon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a te rb a n y a k d a ri ju m la h s u a r a

P e ra tu ra n B u p ati ini m u lai b e rla k u n a d a tanggal d iu n d a n g k a n

Agar setiap o ran g m en g e tah u in y a, m em e rin tah k a n p e n g u n d a n g a n P e ra tu ra n B u p ati

D itetap k an di T eluk D alam

BUPATI NIAS SELATAN,

Pit SEKRETARIS DAERAH

BERITA DAERAH KABUPATEN NIAS SEnATAN TAHUN 2019 NOMOR 23

PERATURAN BUPATI NIAS SELATAN

PETUNJUK TEKNIS TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI NIAS SELATAN,

M enim bang : a. b a h w a u n tu k m e la k sa n a k a n k e te n tu a n P e ra tu ra n D aerah

M engingat : 1. U n d an g -U n d an g D a ru ra t Nomor 7 T a h u n 1956 te n ta n g

4. U n d an g -U n d an g Nom or 6 T a h u n 2014 te n ta n g D esa (L em baran

12. P e ra tu ra n P residen Nom or 87 T a h u n 2014 te n ta n g P e la k sa n a a n

M en etap k an : PETUNJUK TEKNIS TENTANG PENCALONAN, PEMILIHAN,

D alam P e ra tu ra n B u p a ti ini y ang d im a k su d d en g an :

3. P em erin tah D aerah a d a la h B u p a ti d a n P e ran g k a t D aerah sebagai u n s u r

24. C alon K epala D esa T erpilih a d a la h calon K epala D esa y an g m em peroleh s u a r a

(1) P em ilihan K epala D esa d ila k s a n a k a n s e c a ra se ren ta k .

D esa y an g a k a n m e la k sa n a k a n p em ilihan K epala D esa d ite ta p k a n d e n g an

(1) K epala D esa dipilih la n g su n g oleh p e n d u d u k D esa se tem p at.

(1) B u p a tim e m b e n tu k P a n itia P em ilihan di tin g k a t K ab u p aten d e n g an K e p u tu san

P em ilihan K epala D e sa d ila k sa n a k a n m elalui ta h a p a n :

P ersiap an P em ilih an K epala D e sa di D e sa se b a g a im a n a d im a k su d d a la m P a sa l6 h u ru fa ,

(1) S e tela h B ad a n P e rm u sy a w ara tan D esa (BPD) m e n d a p a t s u ra t p e m b e rita h u a n

P e rm u sy a w a ra ta n D esa (B P D )selam bat-lam batnya 10 (sepuluh) h a ri k erja w ajib

(1) P a n itia P em ilihan T ingkat D esam em p u n y ai tu g a s :

n. M en etap k an calon K epala D esa terpilih;

(1) Pem ilih y an g m en g g u n a k a n h a k pilih, w ajib te rd a fta r sebagai pem ilih.