PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT. PUSKESMAS SANGKULIRANG

KECAMATAN SANGKULIRANG
Jalan Masjid Ar Rahmah Desa Benua Baru Ilir Kecamatan Sangkulirang 75384

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Astutiyaningsih, A. Md. Kep

NIP : 19780304 200604 2 023
Tempat dan Tanggal Lahir : Sangkulirang, 04 Maret 1978
Alamat Kerja : Pusban Desa Sempayau Kecamatan Sangkulirang
Alamat Tempat Tinggal : Pusban Desa Sempayau Kecamatan Sangkulirang

Menyatakan bahwa keterlambatan saya dalam pengurusan Kenaikan Pangkat Penyesuaian

dengan alasan :
1. Tidak mengetahui dan tidak mengerti saya tentang juknis kenaikan pangkat ;
2. Tidak mengetahui dan tidak mengerti saya dalam alur pembuatan kenaikan pangkat melalui
SKP.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas pengertian dan kebijakan Bapak Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Kutai Timur, saya ucapkan terima kasih.

Sangkulirang, 12 Juli 2019

Mengetahui,
Hormat saya, Kepala UPT. Puskesmas Sangkulirang

Dwi Astutiyaningsih, A. Md. Kep dr. Markus Sambo, M.AP

NIP. 19870304 200604 2 023 NIP 19740313 200502 1 002