LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN STROKE

A. Konsep Dasar
1. Definisi
Stroke dapat diartikan sebagai ditemukannya manifestasi klinik
dan gejala terjadinya gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh
yang berkembang secara cepat selama 24 jam atau lebih akibat adanya
gangguan peredaran darah di otak (Brainin & Wolf-Dieter, 2010)
Stroke merupakan penyakit cerebrovascular yang terjadi karena
adanya gangguan fungsi otak yang berhubungan dengan penyakit
pembuluh darah yang mensuplai darah ke otak (Wardhani & Santi, 2015).
Stroke juga biasa disebut dengan brain attack atau serangan otak,
yaitu terjadi ketika bagian otak rusak karena kekurangan suplai darah pada
bagian otak tersebut. Oksigen dan nutrisi tidak adekuat yang dibawa oleh
pembuluh darah menyebabkan sel otak (neuron) mati dan koneksi atau
hubungan antar neuron (sinaps) menjadi hilang (Silva, et al., 2014).
2. Klasifikasi
a. Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya,
yaitu :
1) Stroke Haemorhagic
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak
pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan
aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat.
Kesadaran pasien umumnya menurun.
2) Stroke Non Haemorhagic
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral,
biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia
yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder . Kesadaran umummnya baik.
 b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya:
1) TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang
terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala
yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam
waktu kurang dari 24 jam.
2) Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang
dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah
buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3) Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah
menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit
dapat diawali oleh serangan TIA berulang.
3. Etiologi
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :
a. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami
oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapa
menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan
gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah
thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis
otak :
1) Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta
berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan
dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
a) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya
aliran darah.
 b) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
c) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian
melepaskan kepingan thrombus (embolus)
d) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek dan terjadi perdarahan.
2) Hypercoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit
meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral.
3) Arteritis (radang pada arteri)
b. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak
oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal
dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang
dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan
emboli :
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart
Desease.(RHD)
2) Myokard infark
3) Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk
pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan
terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.
c. Haemorhagic
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan
darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
 pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga
otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark
otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :
1) Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
2) Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
3) Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4) Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena.
5) Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
d. Hypoksia Umum
1) Hipertensi yang parah.
2) Cardiac Pulmonary Arrest
3) Cardiac output turun akibat aritmia
e. Hipoksia setempat
1) Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.
4. Patofisiologi
Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di
otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan
besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area
yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak
dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus,
emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan
umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik
sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak, thrombus dapat
berasal dari flak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang
stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi.
Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai
emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ;
 a. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang
bersangkutan.
b. Edema dan kongesti disekitar area.
Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area
infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau
kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema
pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis
biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada
pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan
nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas
pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis
, atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat
menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal ini akan
meyebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur.
Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan
hipertensi pembuluh darah.. Perdarahan intraserebral yang sangat luas
akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit
cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat
reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila
anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena
gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.
5. Manifestasi Klinis
WHO (2016) menjelaskan bahwa gejala umum yang terjadi pada
stroke yaitu wajah, tangan atau kaki yang tiba-tiba kaku atau mati rasa dan
lemah, dan biasanya terjadi pada satu sisi tubuh saja. Gejala lainnya yaitu
pusing, kesulitan bicara atau mengerti perkataan, kesulitan melihat baik
dengan satu mata maupun kedua mata, sulit berjalan, kehilangan
koordinasi dan keseimbangan, sakit kepala yang berat dengan penyebab
yang tidak diketahui, dan kehilangan kesadaran atau pingsan. Tanda dan
 gejala yang terjadi tergantung pada bagian otak yang mengalami
kerusakan dan seberapa parah kerusakannya itu terjadi.
Serangan stroke dapat terjadi secara mendadak pada beberapa
pasien tanpa diduga sebelumnya. Stroke bisa terjadi ketika pasien dalam
kondisi tidur dan gejalanya baru dapt diketahui ketika bangun. Gejala yang
dimiliki pasien tergantung pada bagian otak mana yang rusak. Tanda dan
gejala yang umumnya terjadi pada stroke atau TIA yaitu wajah, lengan,
dan kaki dari salah satu sisi tubuh mengalami kelemahan dan atau kaku
atau mati rasa, kesulitan berbicara, masalah pada penglihatan baik pada
satu ataupun kedua mata, mengalami pusing berat secara tiba-tiba dan
kehilangan keseimbangan, sakit kepala yang sangat parah, bertambah
mengantuk dengan kemungkinan kehilangan kesadaran, dan kebingungan
(Silva, et al., 2014).
6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan umum
Penatalaksanaan umum yaitu berupa tindakan darurat sambil
berusaha mencari penyebab dan penatalaksanaan yang sesuai dengan
penyebab. Penatalaksanaan umum ini meliputi memperbaiki jalan
napas dan mempertahankan ventilasi, menenangkan pasien, menaikkan
atau elevasi kepala pasien 30º yang bermanfaat untuk memperbaiki
drainase vena, perfusi serebral dan menurunkan tekanan intrakranial,
atasi syok, mengontrol tekanan rerata arterial, pengaturan cairan dan
elektroklit, monitor tanda-tanda vital, monitor tekanan tinggi
intrakranial, dan melakukan pemeriksaan pencitraan menggunakan
Computerized Tomography untuk mendapatkan gambaran lesi dan
pilihan pengobatan (Affandi & Reggy, 2016).
Berdasarkan Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI) (2011) penatalaksanaan umum lainnya yang dilakukan
pada pasien stroke yaitu meliputi pemeriksaan fisik umum,
pengendalian kejang, pengendalian suhu tubuh, dan melakukan
pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik yang dilakukan yaitu
 berupa pemeriksaan tekanan darah, pemeriksaan jantung, dan
neurologi. Pengendalian kejang pada pasien stroke dilakukan dengan
memberikan diazepam dan antikonvulsan profilaksi pada stroke
perdarahan intraserebral, dan untuk pengendalian suhu dilakukan pada
pasien stroke yang disertai dengan demam.
Pemeriksaan penunjang untuk pasien stroke yaitu terdiri dari
elektrokardiogram, laboratorium (kimia darah, kadar gula darah,
analisis urin, gas darah, dan lain-lain), dan pemeriksaan radiologi
seperti foto rontgen dada dan CT Scan.
b. Terapi farmakologi
Penatalaksanaan farmakologi yang bisa dilakukan untuk pasien stroke
yaitu pemberian cairan hipertonis jika terjadi peninggian tekanan intra
kranial akut tanpa kerusakan sawar darah otak (Blood-brain Barrier),
diuretika (asetazolamid atau furosemid) yang akan menekan produksi
cairan serebrospinal, dan steroid (deksametason, prednison, dan
metilprednisolon) yang dikatakan dapat mengurangi produksi cairan
serebrospinal dan mempunyai efek langsung pada sel endotel (Affandi
dan Reggy, 2016). Pilihan pengobatan stroke dengan menggunakan
obat yang biasa direkomendasi untuk penderita stroke iskemik yaitu
tissue plasminogen activator (tPA) yang diberikan melalui intravena.
Fungsi tPA ini yaitu melarutkan bekuan darah dan meningkatkan
aliran darah ke bagian otak yang kekurangan aliran darah (National
Stroke Association, 2016).
Penatalaksanaan farmakologi lainnnya yang dapat digunakan untuk
pasien stroke yaitu aspirin. Pemberian aspirin telah menunjukkan dapat
menurunkan risiko terjadinya early recurrent ischemic stroke (stroke
iskemik berulang), tidak adanya risiko utama dari komplikasi
hemoragik awal, dan meningkatkan hasil terapi jangka panjang
(sampai dengan 6 bulan tindakan lanjutan). Pemberian aspirin harus
diberikan paling cepat 24 jam setelah terapi trombolitik. Pasien yang
tidak menerima trombolisis, penggunaan aspirin harus dimulai dengan
 segera dalam 48 jam dari onset gejala (National Medicines Information
Centre, 2011).
c. Tindakan bedah
Penatalaksanaan stroke yang bisa dilakukan yaitu dengan pengobatan
pembedahan yang tujuan utamanya yaitu memperbaiki aliran darah
serebri contohnya endosterektomi karotis (membentuk kembali arteri
karotis), revaskularisasi, dan ligasi arteri karotis komunis di leher
khususnya pada aneurisma (Muttaqin, 2008). Prosedur carotid
endarterectomy/ endosterektomi karotis pada semua pasien harus
dilakukan segera ketika kondisi pasien stabil dan sesuai untuk
dilakukannya proses pembedahan. Waktu ideal dilakukan tindakan
pembedahan ini yaitu dalam waktu dua minggu dari kejadian (Scottich
Intercollegiate Guidelines Network, 2008).
Tindakan bedah lainnya yaitu decompressive surgery. Tindakan ini
dilakukan untuk menghilangkan haematoma dan meringankan atau
menurunkan tekanan intra kranial. Tindakan ini menunjukkan
peningkatan hasil pada beberapa kasus, terutama untuk stroke pada
lokasi tertentu (contohnya cerebellum) dan atau pada pasien stroke
yang lebih muda (< 60 tahun) (National Medicines Information Centre,
2011).
d. Penatalaksanaan medis lain
Penatalaksanaan medis lainnya menurut PERDOSSI (2011) terdiri dari
rehabilitasi, terapi psikologi jika pasien gelisah, pemantauan kadar
glukosa darah, pemberian anti muntah dan analgesik sesuai indikasi,
pemberian H2 antagonis jika ada indikasi perdarahan lambung,
mobilisasi bertahap ketika kondisi hemodinamik dan pernapasan stabil,
pengosongan kandung kemih yang penuh dengan katerisasi
intermitten, dan discharge planning. Tindakan lainnya untuk
mengontrol peninggian tekanan intra kranial dalam 24 jam pertama
yaitu bisa dilakukan tindakan hiperventilasi. Pasien stroke juga bisa
dilakukan terapi hiportermi yaitu melakukan penurunan suhu 30-34ºC.
 Terapi hipotermi akan menurunkan tekanan darah dan metabolisme
otak, mencegah dan mengurangi edema otak, serta menurunkan
tekanan intra kranial sampai hampir 50%, tetapi hipotermi berisiko
terjadinya aritmia dan fibrilasi ventrikel bila suhu di bawah 30ºC,
hiperviskositas, stress ulcer, dan daya tahan tubuh terhadap
infeksi menurun (Affandi & Reggy, 2016).
e. Tindakan Keperawatan
Perawat merupakan salah satu dari tim multidisipliner yang
mempunyai peran penting dalam tindakan pengobatan pasien stroke
ketika dalam masa perawatan pasca stroke. Tujuan dari perawatan
pasca stroke sendiri yaitu untuk meningkatkan kemampuan fungsional
pasien yang dapat membantu pasien menjadi mandiri secepat mungkin,
untuk mencegah terjadinya komplikasi, untuk mencegah terjadinya
stroke berulang, dan meningkatkan kualitas hidup pasien. Perawatan
pasca stroke berfokus kepada kebutuhan holistik dari pasien dan
keluarga yang meliputi perawatan fisik, psikologi, emosional, kognitif,
spritual, dan sosial. Perawat berperan memberikan pelayanan
keperawatan pasca stroke seperti mengkaji kebutuhan pasien dan
keluarga untuk discharge planning; menyediakan informasi dan latihan
untuk keluarga terkait perawatan pasien di rumah seperti manajemen
dysphagia, manajemen nutrisi, manajemen latihan dan gerak, dan
manajemen pengendalian diri; kemudian perawat juga memfasilitasi
pasien dan keluarga untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi; dan
memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga
(Firmawati, 2015).
7. Komplikasi
a. Hipoksia serebral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah
adekuat ke otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen
yang dikirimkan ke jaringan.
 b. Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung,
dan itegritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan
intravena) harus menjamin penurunan viskositas darah dan
memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau hipotensi ekstrem
perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada aliran darah serebral
dan potensi luasnya area cedera.
c. Embolisme serebral
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme
akan menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan
aliran darah serebral.Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung
tidak konsisten dan penghentikan thrombus lokal. Selain itu disritmia
dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki. (Suddarth,
2001)
8. Pemeriksaan diagnostic
a. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik misalnya
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler
b. CT scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti
c. Lumbal pungsi
Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark
akibat dari hemoragik
 e. USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis)
f. EEG
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark
sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak
g. Sinar tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang
berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat
pada trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada
perdarahan subaraknoid. (Batticaca, 2008)
B. Asuhan Keperawatan
Menurut Tarwoto (2013) pengkajian keperawatan pada pasien stroke meliputi
:
1. Pengkajian
a. Identitas pasien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam
MRS, nomor register, diagnose medis.
b. Keluhan utama
Keluhan yang didapatkan biasanya gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang, penurunan
kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke infark biasanya didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering
kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan
stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
pasien melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
 muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, kegemukan.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes mellitus.
f. Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas
emosi dan pikiran pasien dan keluarga
g. Pemeriksaan fisik
1) Kesadaran
Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran
samnolen, apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS
< 12 pada awal terserang stroke. Sedangkan pada saat pemulihan
biasanya memiliki tingkat kesadaran letargi dan compos metis
dengan GCS 13-15
2) Tanda-tanda Vital
a) Tekanan darah
Biasanya pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole
>80
b) Nadi
Biasanya nadi normal
 c) Pernafasan
Biasanya pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada
bersihan jalan napas
d) Suhu
Biasanya tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke
hemoragik
3) Rambut
Biasanya tidak ditemukan masalah
4) Wajah
Biasanya simetris, wajah pucat.
Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : biasanya pasien bisa
menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap
kornea mata dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak
mata. Sedangkan pada Nervus VII (facialis) : biasanya alis mata
simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,
mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien
menggembungkan pipi tidak simetris kiri dan kanan tergantung
lokasi lemah dan saat diminta mengunyah pasien kesulitan untuk
mengunyah.
5) Mata
Biasanya konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, kelopak mata tidak oedema.
Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : biasanya luas pandang baik
90°, visus 6/6.
Pada nervus III (okulomotoris) : biasanya diameter pupil
2mm/2mm, pupil kadang isokor dan anisokor, palpebra dan reflek
kedip dapat dinilai jika pasien bisa membuka mata. Nervus IV
(troklearis) : biasanya pasien dapat mengikuti arah tangan perawat
ke atas dan bawah.
Nervus VI (abdusen) : biasanya hasil nya pasien dapat mengikuti
arah tangan perawat ke kiri dan kanan
6) Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada
pernapasan cuping hidung.
Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa
menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang
tidak, dan biasanya ketajaman penciuman antara kiri dan kanan
berbeda dan pada nervus VIII (akustikus) : biasanya pada pasien
yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan
keseimbangan gerak tangan-hidung
7) Mulut dan gigi
Biasanya pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma
akan mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir
kering.
Pada pemeriksaan nervus VII (facialis) : biasanya lidah dapat
mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris, dan dapat
menyebutkan rasa manis dan asin.
Pada nervus IX (glossofaringeal) : biasanya ovule yang terangkat
tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan
pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit.
Pada nervus XII (hipoglasus) : biasanya pasien dapat menjulurkan
lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun artikulasi
kurang jelas saat bicara
8) Telinga
Biasanya sejajar daun telinga kiri dan kanan.
Pada pemeriksaan nervus VIII (akustikus) : biasanya pasien kurang
bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat tergantung dimana
lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara
keras dan dengan artikulasi yang jelas
9) Leher
Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : biasanya pasien stroke
hemoragik mengalami gangguan menelan. Pada peemeriksaan
kaku kuduku biasanya (+) dan bludzensky 1 (+)
10) Thorak
a) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
b) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
11) Abdomen
Inspeksi : biasanya simetris, tidak ada asites
Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar
Perkusi: biasanya terdapat suara tympani
Auskultasi: biasanya biasanya bising usus pasien tidak
terdengar.
Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien
digores
biasanya pasien tidak merasakan apa-apa.
12) Ekstremitas
a) Atas
Biasanya terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT
biasanya normal yaitu < 2 detik.
Pada pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : biasanya pasien
stroke hemoragik tidak dapat melawan tahanan pada bahu yang
diberikan perawat. Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat siku
 diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi maupun
ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon
tidak ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada
pemeriksaan reflek hoffman tromer biasanya jari tidak
mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman tromer (+)).
b) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, biasanya saat pemeriksaan
bluedzensky I kaki kiri pasien fleksi ( bluedzensky (+)). Pada
saat telapak kaki digores biasanya jari tidak mengembang
(reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores biasanya
jari kaki juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat
tulang kering digurut dari atas ke bawah biasanya tidak ada
respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan pada saat
betis diremas dengan kuat biasanya pasien tidak merasakan
apa-apa (reflek gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella
biasanya femur tidak bereaksi saat di ketukkan (reflek patella
(+)).
Tabel Nilai kekuatan otot
Respon Nilai
Tidak dapat sedikitpun 0
kontraksi otot, lumpuh total

Terdapat sedikit kontraksi otot, 1

namun tidak didapatkan
gerakan pada persendian yang
harus digerakkan oleh otot
tersebut
Didapatkan gerakan , tapi 2
gerakan tidak mampu melawan
gaya berat (gravitasi)
 Dapat mengadakan gerakan 3
melawan gaya berat
Disamping dapat melawan 4
gaya berat
ia dapat pula mengatasi sedikit
tahanan yang diberikan
Tidak ada kelumpuhan 5
(normal)

h. Test diagnostic
1) Radiologi
a) Angiografi serebri
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik
sperti stroke perdarahan arteriovena atau adanya ruptur.
Biasanya pada stroke perdarahan akan ditemukan adanya
aneurisma
b) Lumbal pungsi
Biasanya pada pasien stroke hemoragik, saat pemeriksaan
cairan lumbal maka terdapat tekanan yang meningkat disertai
bercak darah. Hal itu akan menunjukkkan adanya hemoragik
pada subarachnoid atau pada intrakranial
c) CT-Scan
Memperhatikan secara spesifik letak edema, posisi hematoma,
adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya
secara pasti. Hasil pemerksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang masuk ke ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak
d) Macnetic Resonance Imaging (MRI)
Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya perdarahan otak.
Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari heemoragik
 e) USG Doppler
Untuk mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah
sistem karotis)
f) EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul
dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya
impuls listrik dalam jaringan otak.
2) Laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit,
Eritrosit. Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien
menderita anemia. Sedangkan leukosit untuk melihat sistem
imun pasien. Bila kadar leukosit diatas normal, berarti ada
penyakit infeksi yang sedang menyerang pasien.
b) Test darah koagulasi
Test darah ini terdiri dari 4 pemeriksaan, yaitu: prothrombin
time partial thromboplastin (PTT), International Normalized
Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat test ini gunanya
mengukur seberapa cepat darah pasien menggumpal.
Gangguan penggumpalan bisa menyebabkan perdarahan atau
pembekuan darah. Jika pasien sebelumnya sudah menerima
obat pengencer darah seperti warfarin, INR digunakan untuk
mengecek apakah obat itu diberikan dalam dosis yang benar.
Begitu pun bila sebelumnya sudah diobati heparin, PTT
bermanfaat untuk melihat dosis yang diberikan benar atau
tidak.
c) Test kimia darah
Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol,
asam urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol
berlebih, bisa menjadi pertanda pasien sudah menderita
 diabetes dan jantung. Kedua penyakit ini termasuk ke dalam
salah satu pemicu stroke (Robinson, 2014)
i. Pola kebiasaan sehari-hari
1) Pola kebiasaan
Biasanya pada pasien yang pria, adanya kebiasaan merokok dan
penggunaan minumana beralkhohol
2) Pola makan
Biasanya terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan
menelan pada pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan
penurunan berat badan.
3) Pola tidur dan istirahat
Biasanya pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
adanya kejang otot/ nyeri otot
4) Pola aktivitas dan latihan
Biasanya pasien tidak dapat beraktifitas karena mengalami
kelemahan, kehilangan sensori , hemiplegi atau kelumpuhan
5) Pola eliminasi
Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada pola defekasi
biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
6) Pola hubungan dan peran
Biasanya adanya perubahan hubungan dan peran karena pasien
mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
7) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya pasien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah
marah, dan tidak kooperatif (Batticaca, 2008)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan
perdarahan intra cerebral, infark jaringan otak, vasospasme serebral,
edema serebral
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, kelemahan anggota gerak
 c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Perencanaan Rasional
Keperawatan Hasil Tindakan
Gangguan perfusi Tujuan : a. Berikan a. Keluarga lebih
jaringan otak yang Setelah dilakukan penjelasan berpartisipasi
berhubungan dengan asuhan keperawatan kepada dalam proses
perdarahan intra selama ……….. keluarga klien penyembuhan.
cerebral, infark jaringan diharapkan Perfusi tentang
otak, vasospasme jaringan otak dapat sebab-sebab
serebral, edema tercapai secara peningkatan
serebral optimal dengan TIK dan
Kriteria hasil : akibatnya
 Klien tidak
gelisah b. Anjurkan b. Untuk mencegah
 Tidak ada keluhan kepada klien perdarahan ulang
nyeri kepala, untuk bed rest
mual, kejang. total
 GCS meningkat
 Pupil isokor,
reflek cahaya (+) c. Observasi dan c. Mengetahui
 Tanda-tanda vital catat tanda- setiap perubahan
normal(nadi : 60- tanda vital yang terjadi pada
100 kali permenit, dan kelain klien secara dini
suhu: 36-36,7 C, tekanan dan untuk
pernafasan 16-20 intrakranial penetapan
kali permenit) tiap dua jam tindakan yang
tepat

d. Berikan posisi d. Mengurangi

kepala lebib tekanan arteri
tinggi 15-30 dengan
dengan letak meningkatkan
jantung ( beri drainage vena
bantal tipis dan memperbaiki
sirkulasi serebral

e. Anjurkan e. Batuk dan

klien untuk mengejan dapat
menghindari meningkatkan
 batukdan tekanan intra
mengejan kranial dan
berlebihan potensial terjadi
perdarahan ulang

f. Ciptakan f. Rangsangan
lingkungan aktivitas yang
yang tenang meningkat dapat
dan batasi meningkatkan
pengunjung kenaikan TIK.
Istirahat total
dan ketenangan
mungkin
diperlukan untuk
pencegahan
terhadap
perdarahan
dalam kasus
stroke hemoragik
/perdarahan
lainnya

g. Kolaborasi g. Memperbaiki sel

dengan tim yang masih
dokter dalam viabel
pemberian
obat neuro-
protektor

Hambatan mobilitas Tujuan: : a. Ubah posisi a. Menurunkan

fisik berhubungan Setelah dilakukan klien tiap 2 resiko
dengan gangguan tindakan keperawatan jam terjadinnya
neuromuskuler, selama ………. iskemia jaringan
kelemahan anggota Klien mampu akibat sirkulasi
gerak melaksanakan darah yang jelek
aktivitas fisik sesuai pada daerah
kemampuannya yang tertekan
dengan Kriteria hasil
 Tidak terjadi b. Ajarkan klien b. Gerakan aktif
kontraktur sendi untuk memberikan
 Bertambahnya melakukan massa, tonus dan
kekuatan otot latihan gerak kekuatan otot
 Klien aktif pada serta
menunjukkan ekstrimitas memperbaiki
tindakan untuk yang tidak fungsi jantung
meningkatkan sakit dan pernapasan
 mobilitas
c. Lakukan c. Otot volunter
gerak pasif akan kehilangan
pada tonus dan
ekstrimitas kekuatannya bila
yang sakit tidak dilatih
untuk digerakkan
Ketidakefektifan Tujuan : a. Berikan a. Klien dan
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan penjelasan keluarga mau
yang berhubungan tindakan keperawatan kepada klien berpartisipasi
dengan menurunnya selama ……. Jalan dan keluarga dalam mencegah
refleks batuk dan nafas tetap efektif. tentang sebab terjadinya
menelan, imobilisasi dengan Kriteria hasil : dan akibat ketidakefektifan
 Klien tidak sesak ketidakefektif bersihan jalan
nafas an jalan nafas nafas
 Tidak terdapat
ronchi, wheezing b. Rubah posisi b. Perubahan posisi
ataupun suara tiap 2 jam dapat
nafas tambahan sekali melepaskan
 Tidak retraksi otot sekret darim
bantu pernafasan saluran
 Pernafasan pernafasan
teratur, RR 16-20
x per menit c. Berikan c. Air yang cukup
intake yang dapat
adekuat (2000 mengencerkan
cc per hari) secret

d. Observasi d. Untuk
pola dan mengetahui ada
frekuensi tidaknya
nafas ketidakefektifan
jalan nafas

e. Auskultasi e. Untuk
suara nafas mengetahui
adanya kelainan
suara nafas

f. Lakukan f. Agar dapat

fisioterapi melepaskan
nafas sesuai sekret dan
dengan mengembangkan
keadaan paru-paru
umum klien
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah tahap ketika perawat
mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dalam bentuk intervensi
keperawatan guna membantu pasien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan (Asmadi, 2008).
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
a. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan
d. Tanda tangan perawat pelaksana
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian terakhir keperawatan yang
didasarkan pada tujuan keperawatan yang ditetapkan. Penetapan
keberhasilan suatu asuhan keperawatan didasarkan pada perubahan
perilaku dan kriteria hasil yang telah ditetapkan, yaitu terjadinya
adaptasi ada individu (Nursalam, 2008). Evaluasi keperawatan
dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP. Evaluasi keperawatan
terdiri dari beberapa komponen yaitu:
a. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Evaluasi keperawatan