DOK.

HPK/RSUKKOJA/2015

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

JLn. Kol H. Burlian KM 6 Palembang 30152
Telp. (0711) 5610491
Email : rskgm.provsumsel@yahoo.com

FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya: ……………………………………………….……...............………………
Hubungan keluarga suami / istri / orang tua / anak / wali dari:
Nama Pasien : …………………………………………………………………..............……………………
Tanggal Lahir/Usia : ……………………………………………………………… JenisKelamin : L / P
Agama : Islam / Katolik / Protestan / Hindu / Budha
Ruang Perawatan : …………………………………………………………………..............……………………
Alamat : ……………………………………………………………………..............…………………
NomorTelepon : ……………………………………………………………………………..............…………
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk diberikan pelayanan kerohanian sesuai agama yang dianut oleh pasien.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasien/keluarga dalam proses penyembuhan penyakit tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Palembang, ..................................
Mengetahui, Pemohon,
Kepala Ruangan / PJ Ruangan Pasien / Keluarga

(……………………………………) (…………………………………)
Tandatangan dan nama jelas Tandatangan dan nama jelas

RI 20a/RM/RSUKKOJA/REV00/2015