Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS PENANAMAN MODAL DAN


PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jendral Sudirman No. 41-42 Temanggung 56216. (0293) 491283 Fax. (0293) 491 283

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

Nomor : 0680/VII/2019
Nama : SUKMAWATI MAGHFIROH
Alamat : Ngaren RT/ RW 2/1 Ngaren, Ngadirejo,
Temanggung
No. Telpon/HP : 0293 596704/082314901669
Jenis Izin : SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)
Tempat Praktik : RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNGJl.
Raya Kedu KM 2 Kalisat Temanggung
Jenis Pengajuan : Baru
Persyaratan :

1. Pas Foto (4 x 6) 3 lembar


2. Foto Copy STR yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah dilegalisir
4. Surat Pernyataan Tempat Praktik (Bermaterai 6000)
5. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Scan E-KTP

Temanggung, 20 Juli 2019

Penerima Yang Menyerahkan

( SUKMAWATI MAGHFIROH ) ( Ari Purwadi )

NB :

1. Tanda terima berkas ini tidak merupakan Dokumen Perizinan


Kabupaten Temanggung.

2. Apabila persyaratan administrasi, fisik lengkap dan benar


Perizinan akan diproses.
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Jendral Sudirman No. 41-42 Temanggung 56216. (0293) 491283 Fax. (0293) 491 283

MONITORING PERJALANAN BERKAS

1. FRONT OFFICE
Diterima tanggal : 20 Juli 2019
Nomor Registrasi : 0680/VII/2019
Jenis izin yang dimohon :
SURAT IZIN KERJA PERAWAT (SIKP)
Nama Pemohon : SUKMAWATI MAGHFIROH
Alamat Pemohon : Ngaren RT/ RW 2/1 Ngaren, Ngadirejo, Temanggung
Telp Pemohon : 0293 596704/082314901669
Tempat Praktik : RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNGJl. Raya Kedu KM 2 Kalisat
Temanggung

Staf Penerima : Ari Purwadi Paraf

2. SEKSI PELAYANAN DAN VERIFIKASI


Diterima tanggal :
Pengecekan Lapangan : Paraf
Staf Penerima : Tgl.

3. KELENGKAPAN BERKAS

No Uraian Sudah Belum


Unggah Unggah
1. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
2. Fotocopy KTP
3. Foto Copy STR yang masih berlaku
4. Surat Pernyataan Tempat Praktik (Bermaterai 6000)
5. Pas Foto (4 x 6) 3 lembar
6. Fotocopy Ijazah dilegalisir
7. Rekomendasi Dari Dinas Kesehatan

4. SEKSI PENETAPAN DAN PENERBITAN


Diterima tanggal :
Staf penerima :
Telah diteliti oleh Kasi Penetapan : Tgl.
Nama : Paraf

5. KABID PERIZINAN
Diterima tanggal :
Disposisi : Paraf