KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS SUSUT I
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2017

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

PROFIL PUSKESMAS SUSUT I

Puskesmas Susut I merupakan salah satu dari dua puskesmas yang terdapat dikecamatan
Susut yang berdiri tahun 1976 dengan luas wilayah kerja 36,5 Km2, dengan mewilayahi 5 Desa
binaan . Sedangkan jumlah keluarga miskin yang tercatat sampai tahun 2016 adalah 913 KK.
Secara fisik wilayah kerja Puskesmas Susut I merupakan daerah dataran tinggi, hal ini berpengaruh
terhadap keadaan iklim di wilayah ini. Begitu juga dengan curah hujan yang relatif tinggi terutama
terjadi pada bulan-bulan Oktober - Desember.

Dengan luas wilayah kerja tersebut rata-rata waktu tempuh masyarakat ke Puskesmas
adalah 5 menit terdekat dan 15 menit terjauh. Jarak dari Puskesmas ke ibu kota Kabupaten sekitar
15 km.

Puskesmas Susut I merupakan puskesmas Perawatan yang berdiri diatas lahan seluas 1,9 m2
dengan luas bangunan 265 m2. Dengan tempat perawatan seluas 55 m2 terdiri dari ruang
tindakan, ruang perawatan umum dengan 4 tempat tidur dan ruang perawatan persalinan dengan
1 tempat tidur .

Puskesmas Susut I memiliki penduduk binaan sejumlah 625 jiwa. Untuk perluasan jangkauan
pelayanan kesehatan maka Puskesmas Susut I ditunjang dengan unit pelayanan kesehatan yang
lebih sederhana yaitu Puskesmas Pembantu (Pustu) dan Poskesdes,serta Puskesmas Keliling. Di
wilayah kerja Puskesmas Susut I terdapat 5 Pustu dan 2 Poskesdes serta 1 Puskesmas keliling,di
samping itu terdapat 33 Posyandu.Di wilayah kerja Puskesmas Susut I terdapat juga 1 klinik
Swasta dan 2 BPM.
 II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

HASIL SELF ASSESMENT

1. BAB I : 86.95%
2. BAB II : 72.73%
3. BAB III : 78.13%
4. BAB IV : 66.04%
5. BAB V : 61.39%
6. BAB VI : 77.59%
7. BAB VII : 84.00 %
8. BAB VIII : 55,55%
9. BAB IX : 67.79%

III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf. UPT Puskesmas Susut I

Alamatlengkap Jalan Raya kayuambua – Bangli, Desa Tiga , Kec. Susut, Kab.
Bangli

No telepon (0366 )5501067

Langsung

No faksimil -
E-mail pkmsusut1@gmail.com
Alamat web -
Jumlah TT (untuk Puskesmas 4 Tempat tidur
dengan perawatan)
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten Bangli

Alamat
Jln Brigjen Ngurah Rai Bangli

No telpon 0366 91043

Langsung

No faksimil
E-mail
Alamat web

Kepala Puskesmas
Sekretaris/tata usaha
Penanggung jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
Penanggung jawab upaya kesehatan Nama
Masyarakat Esensial (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab upaya
kesehatanPengembangan (untuk
Puskesmas)
Penanggung jawab jejaring
Puskesmas dan jaringan
Penanggung jawab Mutu
Kontak Person
IV.PEMANGKU JABATAN
Dr. Ni Nyoman Kurniawati
Alamat : Dusun Katung, Kintamani, Bangli
Hp : 085338548000
Email : o_mank@yahoo.com
Tgl SK Jabatan : 05 Pebruari 2015
Nama : I Nyoman Adnyana, S. Sos
Alamat : Br Susut Kaja, Susut, bangli
Hp : 081338770862
Email : adnyananyoman19@yahoo.com
Tgl SK Jabatan : 05 Pebruari 2015
Nama : Dr. I Nyoman Arnatha
Alamat : Dusun Sidawa, Desa Tamanbali,
Bangli
Telp/ Hp : 081338044722
Email : nyomanarnatha@gmail.com
Tgl Sk Jabatan :
: I Wayan Raksa,ST
Alamat : Dusun Songlandak, pengiangan,
Susut, Bangli
Telp/ Hp : 085238409907
Email : wynraksa17@gmail.com
Tgl Sk Jabatan :
Nama : Ni Komang Tri Wahyuni, Amd. Keb
Alamat : Dusun Sala, Abuan, Susut, Bangli
Telp/ Hp : 085237594599
Email : wahyuni2107@gmail.com
Tgl Sk Jabatan :
Nama : Ni Ketut Muniari, Amd. Keb
Alamat : Br Penaka, Tampaksiring, Gianyar
Telp/ Hp : 081999079795
Email : muniari@yahoo.com
Tgl Sk Jabatan :
Nama : Tri S. Marsiadewi, SKM
Alamat : Br Malet, Manukaya, Tampaksiring,
Gianyar
Telp/ Hp : 081805517250
Email : trismarsiadewi@gmail.com
Tgl Sk Jabatan :
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga

penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk
penyelenggaraan usaha
SK No. 31 Desember Tentang pemberian ijin Izin
440.5/462/2015 2015 Operasional Puskesmas, Bupati
SK No Tentang kategori Puskesmas di
25 Maret 2015
445.1/197/2015 Kabupaten Bangli, Bupati

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 10.915 1. Dokter Umum 2 orang
2. IGD 1.890 2. Dokter Gigi 2 orang
3. Rawat Inap 18 3. Dr. Spesialis 0
4. Pel Gigi 778 4. S1 Keperawatan 2 Orang
2 Orang (1
5. Lab 825 5. S1 Kesmas PNS 1
Kontrak)
6. KIA/KB - 6. D IV Bidan 0
27 Orang (
7. Poli anak - 7. D III Bidan 19 PNS, 9
Pengabdi)
13 orang
(9 PNS, 2
8. VK 5 8. D III Keperawatan
PTT, 2
Pengabdi
9. APOTIK 1.443 9. D III Gizi 0
10. D III Perawat Gigi 3 orang ( 3
 PNS
1 orang
11. DIII Farmasi
(Pengabdi)
12. DIII Analias 1 orang
Kesehatan (PNS)
13. D III Kesehatan 1 orang
Lingkungan (PNS)
1 Orang
14. DI Kebidanan
(PNS)
1 orang
15. SPK
(PNS)
2 Orang
16. Pekarya
(PNS)
5 orang (
17. SMA/SMK 4 PNS, 1
PTT)

50 PNS,3
PTT, 12
(untuk rawat inap) Jumlah Pegawai Tetap
pengabdi,
1 kontrak
KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

1. PROGRAM KIA-KB

PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN

KESEHATAN IBU Akses Pelayanan Antenatal (K1) 100% Juni 48,7 % 60,4%
Juli 54,5 %
Agustus 60,4 %
Pelayanan K4 100% Juni 44,91 % 57,48%
Juli 51,06 %
Agustus 57,48 %
Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 100% Juni 46,19 % 63,38%
Juli 56,05 %
Agustus 63,38 %
Pelayanan Nifas lengkap (KF3) 100% Juni 39,43 % 61,69%
Juli 50,98 %
Agustus 61,69 %
Deteksi Faktor Resiko dan 60% Juni 17,3 % 32%
Komplikasi oleh Masyarakat Juli 24 %
Agustus 32 %
Deteksi Faktor Resiko dan 40% Juni 84 % 100%
Komplikasi oleh Tenaga Kesehatan Juli 84 %
Agustus 100 %
Pencapaian penanganan komplikasi 80% Juni 22,7% 33,33%
Obstetri Juli 29,3%
Agustus 33,33%
KESEHATAN ANAK Pelayanan Neonatus Lengkap (KN 98% Juni 40% 61,24%
lengkap) Juli 52 %
Agustus 61,24 %

Penanganan Komplikasi Neonatus 51% Juni 5,88 % 13,76%

Juli 9,80 %
Agustus 13,76 %
Pelayanan Kesehatan Bayi 98% Juni 68,93 % 92,60%
Juli 82,54 %
Agustus 92,60 %
Pelayanan Anak Balita 91% Juni 25,13 % 41,53%
Juli 31,37 %
Agustus 41,53%
Pelayanan Kesehatan Anak Balita 80% Juni 57,14% 76,19%
Sakit (MTBS) Juli 74 %
Agustus 76,19 %
KB Pelayanan KB Aktif 70% Juni 99,99% 99,99%
Juli 99,99%
Agustus 99,99%
 2. PROGRAM GIZI

PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN

Gizi Masyarakat Balita kurus mendapat makanan 80% Juni 100% 100%
tambahan
Juli 100%
Agustus 100%
Balita gizi buruk mendapat 100% Juni 100% 100%
Perawatan Juli 100%
Agustus 100%
Jumlah ibu hamil KEK mendapat PMT Juni 100%
65% Juli 100% 100%
Agustus 100%
Balita 6-59 bulan mendapat Vitamin A 98% Juni tidak ada distribusi Vit A
Juli tidak ada distribusi Vit A 100%
Agustus 100%
Ibu hamil mendapat 90 tablet Fe 90% Juni 41,98%
Juli 46,79% 52,67%
Agustus 52,67%
Bayi 0-6 bulan mendapat ASI Eksklusif 44% Juni 32,4% 50%
Juli 35,7%
Maret 50%
Bayi baru lahir mendapat IMD 44% Juni 40% 40%
Juli 40%
Agustus 40%
Remaja puteri mendapat TTD 20% Juni 100% 100%
 Juli 100%
Agustus 100%
Balita ditimbang berat badannya 74% Juni 74% 80,8%
Juli 78%
Agustus 80,8%
Cakupan rumah tangga mengkonsumsi 75% Juni 86,92% 84,4%
garam beryodium Juli 86,92%
Agustus 84,4%
Melaksanakan surveilan gizi 100% Juni 68% 81%

Juli 78%

Agustus 81%

III. PROGRAM PROMKES

PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN
promkes penyuluhan dalam gedung 80% Juni 80% 80%

Juli 80%
Agustus 80%
penyuluhan di sekolah 100% Juni 55,5% 66,7%

Juli 55,5%
Agustus 66,7%
penyuluhan di posyandu 100% Juni 45% 72,7%

Juli 54%
Agustus 72,2%
 penyuluhan di desa 100% Juni 50% 66,7%
Juli 50%
Agustus 66,7%
pembinaan desa siaga 100% Juni 60% 80%
Juli 60%
Agustus 80%
penyuluhan phbs di posyandu 100% Juni 45% 72,7%
Juli 54%
Agustus 72,7%
UKK kunjungan dan pembinaan industri rumah 24 x per tahun Juni 10 kegiatan 100%
tangga
Juli 12 kegiatan
Agustus 14 kegiatan

Yankestrad pendataan pengobat tradisional 100% (Dilakukan Januari 100% 100%

sekali di awal
tahun)
Juni 54%
Juli 63% 72%
sosialisasi toga ke posyandu 100% Agustus 72%
IV. PROGRAM P2
PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN
Pemberantasan Penyakit Pengobatan Penderita TB Paru (DOTS) 75% 5 kasus 6,67%

TB paru BTA positif

Pengobatan penderita (DOTS) rontgen positif 75% 4 kasus 5,33%

Penderita BTA positif yg diobati sembuh 75% 9 kasus 12%

Penemuan penderita BTA positif 75% 5 kasus 6,67%

Konversi 75% 5 kasus 6,67%

Malaria Pemeriksaan sediaan darah (SD) pada penderita 75% Tidak ada kasus 0,00%
Malaria klinis

Penderita Malaria klinis yang diobati 75% Tidak ada kasus 0,00%

Penderita yang terdeteksi malaria berat di puskesmas 75% Tidak ada kasus 0%
yang di rujuk ke rumah sakit
Kusta Penemuan tersangka penderita kusta 75% tidak ada kasus 0,00%

Pengobatan penderita kusta 75% Tidak ada kasus 0%

Diare Penemuan kasus diare dipuskesmas dan kader 83% Juni 91,3% 116,2%

Juli 107,9%

Agustus 116,2%

Juni 91,3 %
Kasus diare ditangani oleh puskesmas dan kader Juli 107,9 % 116,2%
dengan oral rehidrasi Agustus 116,2 %

Kasus diare ditangani dengan rehidrasi dan intravena Tidak ada kasus 0%

Ispa Penemuan kasus pneumonia dan pneumonia berat oleh 48% kasus dari Juni 174 kasus
puskesmas dan kader jumlah
kunjungan
Juli 156 kasus
Agustus 186 kasus
Jumlah kasus pneumonia berat yang ditangani 80% Tidak ada kasus 0%
pnemonia
 Jumlah kasus pneumonia berat/dengan tanda bahaya 75% tidak ada kasus 0,00%
ditangani/dirujuk

Demam Berdarah Angka bebas Jentik 10 rumah yang Juni 1 kasus 50,00%
dikujungi
setiap bulan
Juli 2 kasus
Agustus 2 kasus
Cakupan penyelidikan epidemiologi 75% semua kasus DB sudah 100%
di lakukan PE

Cakupan kasus DB yang ditangani 75% semua kasus DB sudah 100%

mendapat penanganan

PMS dan HIV/AIDS Kasus PMS yang diobati 100% tidak ada kasus 0%

Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 75% semua pasien TB ibu 75%
hamil dan klien VCT

Penyuluhan pada pasien HIV/AIDS 75% 33 x 75%

Konseling HIV/AID 75% Semua Bumil, pasien 75%

TB, dan Kasus Beresiko

Follow up 0% 0,00%
 PROGRAM INDIKATOR KINERJA TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN
Imunisasi Cakupan imunisasi Hb0 80% Juni 47,93%
Juli 58,58% 66,27%
Agustus 66,27%
Cakupan imunisasi BCG 95% Juni 41,12%
Juli 49,70% 59,17%
Agustus 59,17%
Cakupan Imunisasi Polio 1 95% Juni 41,12%
Juli 49,70% 59,17%
Agustus 59,17%
Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib 1 95% Juni 42,31%
Juli 50,87% 62,72%
Agustus 62,72%
Cakupan Imunisasi POLIO 2 90% Juni 42,31%
Juli 50,87% 62,72%
Agustus 62,72%
Cakupan Imunisasi DPT/HB/Hib 2 90% Juni 43,79%
Juli 50,59% 58,28%
Agustus 58,28%
Cakupan Imunisasi Polio 3 90% Juni 43,79%
Juli 50,59% 58,28%
Agustus 58,28%
Cakupan Imunisasi DPT/HB/HIB 3 90% Juni 42,31%
Juli 50,59% 57,40%
Agustus 57,40%
Cakupan Imunisasi Polio 4 90% Juni 42,31%
 Juli 50,59 % 57,40%
Agustus 57,40 %
Cakupan imunisasi Campak 90% Juni 48,22%
Juli 54,44% 64,20%
Agustus 64,20%
Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 92% Juni 48,22%
Juli 54,44% 64,20%
Agustus 64,20%
Cakupan Imunisasi DPT/HB Batita 90% Juni 48,52%
Juli 55,33% 63,31%
Agustus 63,31%
Cakupan Imunisasi Campak Batita 90% Juni 45,82%
Juli 55,62 % 64,79%
Agustus 64,79%
Cakupan Imunisasi TT Bumil 80% Juni 31,62%
Juli 34,76% 38,24%
Agustus 38,24%
Cakupan Imunisasi IPV Juni 50,3%
45% Juli 58,28 % 66,27%
Agustus 66,27 %

Cakupan BIAS Campak Belum dilaksanakan

 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah Puskesmas Susut I, lantai I dan Rawat Inap

a. DENAH GEDUNG INDUK LANTAI II

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(Jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

1. Penyelenggaraan pelatihan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP)

2. Pembentukan wakil Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penentuan Indikator Mutu
4. Pelaksanaan Audit Internal
5. Melakukan kegiatan Penilaian resiko (self Assesment )
6. Melakukan Rapat Tinjauan Manajemen Mutu
7. Menyusun Lapran PDSA dan PMKP
 B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

UNIT INDIKATOR MUTU KLINIS TARGET HASIL EVALUASI PENCAPAIAN

Pelayanan Pemeriksaan Umum Pemberi pelayanan adalah dokter 100% Juni - Agustus100%

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni – Agustus 100% 100%

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Pemberi pelayanan adalah dokter gigi 100% Juni – Agustus 100 %

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni - Agustus 100%

100%

Pelayanan KIA-KB Pelayanan kesehatan bagi bumil (K1) sesuai standar 10 T 100% Juni – Agustus 100%

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni - Agustus 100%

100%

UGD Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat 100% Juni – Agustus 100%

100%

Pemberi asuhan keperawatan di UGD adalah perawat 100% Juni – Agustus 100% 100%
 Pepuasan pelanggan 100% Juni - Agustus 100% 100%
Ruang Rawat Inap Ketidak lengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah ≤ 5% Juni – Agustus 0%
selesai pelayanan
0%

Pemberi asuhan keperawatan di ruang rawat inap adalah 100% Juni – Agustus 0%
perawat
0%

Kepuasan pelanggan 100% Juni - Agustus 100%

100%
Persalinan Pemberi pelayanan persalinan normal adalah petugas 100% Juni - Agustus 100%
yang berkompeten
100%

kepuasan pelanggan 80% Juni - Agustus100% 100%

Farmasi Ketidaklengkapan penulisan resep 0% Juni – Agustus 0%

0%

Penulisan resep sesuai dengan formularium 100% Juni – Agustus 100%

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni – Agustus 100%

100%
Laboratorium Pengambilan spesimen sesuai SOP 100% Juni - Agustus 100%

100%
 Penggunaan alat pelindung diri sesuai SOP 100% Juni - Agustus 100%

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni – Agustus 100%

100%
Gizi Balita gizi buruk mendapatkan perawatan 100% Juni - Agustus 100%

100%

Pendaftaran dan Rekam Medis Kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 100% Juni – Agustus 0%

0%

Ketersediaan pelayanan untuk keluarga miskin 100% Juni - Agustus 100%

100%

Kepuasan pelanggan 100% Juni – Agustus 100%

100%
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama dr. Ni Nyoman Kurniawati

lengkap

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Susut I

Alamat Dusun Katung, Kintamani, Bangli

No.telepon -

No.HP 085338548000

E-mail o_mank@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibu kota provinsi ke Puskesmas : 55 km, (perjalanan mobil 1,5 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : km, (perjalanan mobil menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi / [ ]ada[ ]tidak ada
hotspot