PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NYOMPOK
KECAMATAN KOPO
Jalan Cikande – Kopo Desa Nyompok Kecamatan Kopo Kab.Serang-Banten
Kode Pos 42178 No.Tlp.08119717005 Email: pkmnyompok@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / xxx / PKM

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala UPT Puskesmas Nyompok

Kecamatan Kopo dengan ini memberi tugas kepada :

NO NAMA NIP / GOL JABATAN

1 ……………………… ………………………… ………………………

2 ……………………… ………………………… ………………………

Untuk menghadiri ( sesuai kegiatan ), yang akan dilaksanakan pada :

Hari : ………………………………………

Tanggal : ……………………………………..

Jam : ………………………………………

Tempat : ………………………………………

Demikian surat tugas ini dibuat agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Serang,……………..

Kepala UPT Puskesmas Nyompok

Kecamatan Kopo

dr. Siti Mulhaidah

NIP. 197803102010012010