SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Maliatun Nafiah
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 21 Juni 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP : 3527056106950003
Alamat Lengkap : Dsn. Bringin Ds. Omben Kec. Omben Kab. Sampang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak sedang terlibat riset lain
2. Bersedia cuti selama masa riset (bagi yang sedang menjalani pendidikan)
3. Tidak hamil dan bersedia tidak hamil untuk wanita selama riset mulai dari workshop
sampai dengan pengumpulan data
4. Bersedia mengikuti workshop enumerator selama 7 hari
5. Bersedia ditempatkan dimanapun di wilayah kabupaten Sampang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar, maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sampang, 27 Februari 2019

Yang membuat pernyataan,

Maliatun Nafiah