ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bp.

W
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ABDOMINAL PAIN
DI RSUD.dr SOETRASNO REMBANG
TANGGAL 7 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Bp. W
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pendidikan : Sekolah Dasar (SD)
Pekerjaan : Tarik Becak
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Mondeleko1/1 Rembang
Tanggal Masuk : 7 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 7 Agustus 2019
No. Register : 398225
Diagnosa Medis : Abdominal Pain dan Dyspepsia

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Bp. J
Umur : 37 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak pasien
Pekerjaan : Security
Alamat : Mondeleko 1/1 Rembang

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan perut sakit
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Pasien masuk rumah sakit karena sudh merasakan nyeri dibagian perutnya kurang lebih selama 2
minggu, dan perih seperti ditusuku-tusuk, dan pasien merasa mual dan muntah saat makan. Saat ini
pasien masih merasa sakit dibagian perutnya dengan skala 5, pasien tampak meringis saat perutnya
ditekan.
P: Nyeri perut saat pasien telat makan
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di bagian perut atas sampai perut bagian kiri bawah
S: skala nyeri 5
T: Nyeri hilang timbul sejak ± 2 minggu

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan saat merasa sakit tidak ada terapi tertentu hanya saja saat pasien merasa sakit
diperutnya, pasien ke klinik.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan mempunyai penyakit kolestrol dan diabetes mellitus

2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit

3) Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan sudah lama berhenti merokok, dan pasien tidak mengkonsumsi kopi hanya saja
setiap pagi pasien selalu meminum teh

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

d. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis pasien terkena penyakit abdominal pain dan dyspepsia

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa saat pasien sakit pasien dibawa ke puskesmas. Lalu dia dibawa ke rumah
sakit untuk dirawat inap
b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan teratur saat sebelum sakit, makan sebanyakan 1 piring 3x sehari
 Saat sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari akan tetapi agak susah karena saat menelan makan perut pasien
merasa perih dan mual muntah
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa BAB nya teratur
 Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien susah untuk BAB
2) BAK
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan teratur BAK setiap harinya
 Saat sakit :
Pasien mengatakan teratur BAK nya
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan beraktivitas mandiri dan bebas bergerak
 Saat sakit
Pasien tampak susah beraktivitas masih butuh bantuan orang lain dan susah bergerak karena
terpansang infus
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan pengecapan,penghidu,penglihatan,perasa,pendengarannya dalam kondisi baik dan
normal
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Pasien mengatakan pasien merasa dirinya yang sekarang sesuai dengan harapan
- Pasien bangga tehadap bentuk tubuhnya
g. Pola Tidur dan Istirahat
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan saat malam tidur pukul 23.00 WIB
 Saat sakit :
Pasien mengatakan susah tidur

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan berhubungan baik dan dapat berkomunikasi dengan baik pada keluarga maupun
masyarakat sekitar

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasienn tidak memiliki gangguan pada seksualnya dan alat reproduksinya
saat pasien sebelum sakit
 Saat sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasienn tidak memiliki gangguan pada seksualnya dan alat reproduksinya
saat pasien sakit

j. Pola Toleransi Stress-Koping

Pasien mengatakan bahwa pasien mendapatkan masalah pasien selalu mengtasinya dan pasien juga
menceritakan masalahnya dengan anaknya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa pasien percaya pada petugas kesehatan dirumah sakit. Dan pasien
mengatakan susah untuk beribadah karena sakit

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : lemah

Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : verbal: 5 , Psikomotor: 6 , Mata : 4
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 88x/menit , Suhu = 36ºC , TD = 120/80 mmHg , RR = 20x/menit
c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
 Konjungtiva pucat (-)
 JVP ± 2
b. Dada :
 Paru
Veskuler (+)
 Jantung
Irama gallop
c. Payudara dan ketiak :
Payudara dan ketiak simetris tidak ada kelainan
d. abdomen :
Nyeri saat dilakukan palpasi
e. Genetalia :
Normal
f. Integumen :
Normal
g. Ekstremitas :
 Atas
Normal
 Bawah
Normal
h. Neurologis :
 Status mental dan emosi :
Pasien tampak stabil keadaan mental dan emosinya, krena pasien terima dengan kondisi yang
dialaminya
 Pemeriksaan refleks :
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
- EKG : Sinus rhitem
- GDS : 286 mg/dl
 DATA FOKUS

DS :
1. Pasien mengatakan perutnya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan sangat perih
2. Pasien mengatakan mual dan muntah saat makan
3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan

DO :
1. Pasien tampak meringis saat dilakukan palpasi dibagian perutnya
2. Wajah pasien terlihat kemerahan
3. TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36ºC
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi Problem

1. DS : Agens cedera biologis Nyeri akut
1. Pasien mengatakan
perutnya terasa sakit
seperti ditusuk-tusuk
dan sangat perih.
2. Pasien mengatakan
tidak nafsu makan
DO :
1. Pasien tampak meringis
saat dilakukan palpasi
dibagian perutnya
2. Pasien terlihat selalu
melindungi nyerinya
3. TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36ºC
 RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit

2. DS :
1. Pasien mengatakan saat 1. Iritasi 2. Mual
pasien memakan makanan gastrointestinal
pasien merasa mual dan
muntah
DO :
1. Pasien tampak meringis
saat dilakukan palpasi
dibagian perutnya
2. TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36ºC
RR : 20x/menit
Nadi : 88x/menit
Skala nyeri: 5

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis ditandai dengan Pasien mengatakan perutnya
terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan sangat perih, Pasien mengatakan tidak nafsu makan, Pasien
terlihat selalu melindungi nyerinya.
2. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal ditandai dengan Pasien mengatakan saat pasien
memakan makanan pasien merasa mual dan muntah, Pasien tampak meringis saat dilakukan palpasi
dibagian perutnya, Skala nyeri: 5
PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera Setelah dilkukan tindakan 4. Monitor TTV 1. Untuk memantau
biologis ditandai dengan Pasien mengatakan keperawatan selama 2 x 24 jam sebelum dan kestabilan TTV
perutnya terasa sakit seperti ditusuk-tusuk dan diharapkan pasien dapat mengatasi setelah pasien
sangat perih, Pasien mengatakan tidak nafsu nyerinya dengan kriteria hasil : memberikan 2. Untuk memenuhi
makan, Pasien terlihat selalu melindungi nyerinya. No Indikasi Skala Tujuan analgetik pada kebutuhan
1 Mengenali 4 2 pemberian dosis relaksasi dan
DS : kapan nyeri pertama kali atau kenyamanan pada
1. Pasien mengatakan perutnya terasa terjadi jika ditemukan pasien
sakit seperti ditusuk-tusuk dan sangat 2 Menggunakan 4 2 tanda-tanda yang 3. Untuk mengurangi
perih. tindakan tidak bisannya. rasa nyeri
2. Pasien mengatakan tidak nafsu makan pengurangan 5. Berikan kebutuhan
DO : ( nyeri ) tanpa kenyamanan dan
1. Pasien tampak meringis saat dilakukan analgesik aktivitas lain yang
palpasi dibagian perutnya 3 Melaporkan 4 2 dapat membantu
2. Pasien terlihat selalu melindungi nyeri yang relaksasi untuk
nyerinya terkontrol memfasilitasi
3. TD : 120/80 mmHg Ket : penurunan nyeri
Suhu : 36ºC 5: secara 6. Berikan analgesik
RR : 20x/menit konsisten sesuai waktu
Nadi : 88x/menit menunjukkan paruhnya,
4: sering terutama pada
menunjukkan nyeri yang berat.
 3: kadang-
kadang
menunjukkan
2: jarang
menunjukkan
1: tidak
pernah
mennjukkan

2. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal Setelah dilkukan tindakan 1. Manajemen mual : 1. Agar pasien dapat
ditandai dengan Pasien mengatakan saat pasien keperawatan selama 2 x 24 jam a.) Dorong pasien mandiri saat
memakan makanan pasien merasa mual dan diharapkan pasien dapat mengatasi untuk belajar mengatasi mualnya
muntah, Pasien tampak meringis saat dilakukan nyerinya dengan kriteria hasil : strategi mengatasi 2. Agar dapat
palpasi dibagian perutnya, Skala nyeri: 5 Mual dan Muntah: efek yang mual sendiri mengetahui
mengganggu b.) Evaluasi dampak penyebab mual
No Indikasi Skala Tujuan dari pengalaman tersebut karena apa
DS : 1. Asupan 4 2 mual pada kualitas
2. Pasien mengatakan saat pasien memakan makanan hidup (misalnya,
makanan pasien merasa mual dan muntah berkurang nafsu makan,
DO : 2. Kehilangan 4 2 aktivitas, prestasi
3. Pasien tampak meringis saat dilakukan selera kerja, tanggung
palpasi dibagian perutnya makan jawab peran dan
4. TD : 120/80 mmHg Ket : tidur)
Suhu : 36ºC 5: secara konsisten menunjukkan
RR : 20x/menit 4: sering menunjukkan
 Nadi : 88x/menit 3: kadang-kadang menunjukkan
Skala nyeri: 5 2: jarang menunjukkan
1: tidak pernah mennjukkan

IMPLEMENTASI

NO NO DX HARI/TGL JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. DX 1 Rabu, 7 11.30 WIB 1. Memonitor TTV sebelum dan DS: Pasien mengatakan masih merasa nyeri
Agustus setelah memberikan analgetik DO: Pasien tampak memegangi perutnya
2019 pada pemberian dosis pertama
kali atau jika ditemukan tanda-
tanda yang tidak biasannya.
2. Memberikan kebutuhan DS: Pasien mengatakan sudah tidak terlalu nyeri
kenyamanan dan aktivitas lain DO: Pasien tampak masih memegangi perutnya
yang dapat membantu relaksasi
untuk memfasilitasi penurunan
nyeri
DS: Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
3. memberikan analgesik sesuai
nyerinya
waktu paruhnya, terutama pada
DO: Pasien tampak tidak memegangi perunya lagi
nyeri yang berat

2. DX 2 Kamis, 8 15.00 WIB 1. Dorong pasien untuk belajar DS: Pasien mengatakan mau untuk belajar
Agustus strategi mengatasi mual sendiri mengatasi mualnya sendiri
2o19 2. Mengevaluasi dampak dari DO: Pasien tampak memahami edukasi
pengalaman mual pada kualitas DS: Pasien mengatakan masih susah untuk
hidup (misalnya, nafsu makan, memenuhi kebutuhannya dalam mengurangi
aktivitas, prestasi kerja, mual
tanggung jawab peran dan DO: Pasien tampak memahami dampak dari
tidur) mualnya
EVALUASI

NO NO DX HARI/TGL/JAM EVALUASI TTD

1. DX 1 Rabu, 7 S : Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
Agustus 2019 O : pasien terlihat wajah sudah tidak kemerahan
TD : 120/80 mmHg
N : 82x/menit
GDS : 211 mg/dl
L : 8,76
A : masalah teratasi sebagian
Melaporkan 4 2
nyeri yang
terkontrol

P : Lanjukan intervensi
Melaporkan 4 2
nyeri yang
terkontrol
2. DX 2 Kamis,8 S : Pasien mengatakan merasa mual muntah saat makan
Agustus 2019 O : TD :130/90 mmHg
T : 36ºC
GDS : 286 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian,

1. Asupan 4 2
makanan
 berkurang
2. Kehilangan 4 2
selera
makan

P : Lanjutkan intervensi
1. Asupan 4 2
makanan
berkurang
2. Kehilangan 4 2
selera
makan