Anda di halaman 1dari 1

MODEL A 5 - KWK

SURAT PEMBERITAHUAN
(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Nomor KK : .............................................................
NIK/No,. Paspor : .............................................................
Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................
Alasan Pindah : ..............................................................
..............................................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap


1. TPS : ............................... 4. Kabupaten : .............................
2. Desa / Kelurahan :................................ 5. Provinsi : .............................
3. Kecamatan : ...............................

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih / memberikan suara di :

Dalam Negeri *)
1. TPS : ..........................
2. Desa / Kelurahan : .......................... . Panitia Pemungutan Suara
3. Kecamatan : ..........................
........................
4. Kabupaten : ..........................
Ketua,
5. Provinsi : JAWA TENGAH

( ................................................)

SURAT PEMBERITAHUAN MODEL A 5 - KWK


(DAFTAR PEMILIH PINDAHAN)
PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Nomor KK : .............................................................
NIK/No,. Paspor : .............................................................
Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
..............................................................
Alasan Pindah : ..............................................................
..............................................................

Terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap


1. TPS : ............................... 4. Kabupaten : ............................
2. Desa / Kelurahan :................................ 5. Provinsi : ............................
3. Kecamatan : ...............................

Digunakan oleh Pemilih untuk menggunakan haknya untuk memilih / memberikan suara di :

1. TPS : ........................ Panitia Pemungutan Suara


2. Desa / Kelurahan : ........................ . ..............................
3. Kecamatan : .......................
Ketua,
4. Kabupaten : .......................
5. Provinsi : JAWA TENGAH

( ................................................)

Anda mungkin juga menyukai