RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ni Ketut Simpring
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Br. Ponjok Kelurahan Serangan
Tanggal MRS : 13 November 2007
Tanggal pemeriksaan : 24 November 2007

II. KELUHAN UTAMA :

Nyeri ulu hati

III. ANAMNESA KHUSUS

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati sejak lama (sekitar 1 bulan) dan
memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan hilang timbul,
rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ulu hati dirasakan memburuk setelah makan
sehingga nafsu makan pasien berkurang.
Pasien juga mengeluh lemas sejak 2 minggu SMRS. Lemas dirasakan pada
seluruh tubuh dan cukup mengganggu aktivitas pasien. Lemas sedikit berkurang
meskipun pasien telah beristirahat.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS yang timbul mendadak saat
pasien sedang tidur. Sesak dirasakan berat sehingga pasien tidak dapat tidur dan
gelisah serta membuat pasien berkeringat dingin. Sesak nafas berkurang saat pasien
dibangunkan dan dalam posisi duduk.
Pasien juga mengeluh BAK berwarna kemerahan sejak 1 hari SMRS. Frekuensi
BAK sekitar 4-6 kali dalam sehari.
Pasien mengatakan bahwa BAB nya normal seperti biasa, berwarna kuning
kecoklatan, dengan konsistensi padat agak lembek.

1
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Penderita memiliki riwayat sakit maag sejak beberapa tahun yang lalu.
Pada tanggal 30 Oktober 2007 sampai 3 November 2007 pasien masuk rumah
sakit dengan keluhan diare sejak 1 minggu SMRS dan di diagnosa Amebiasis
intestinal dan Hiponatremia non emergency. Pengobatan yang diberikan meliputi
metronidazole.
Pada tanggal 7 November 2007 sampai 16 November 2007 pasien kembali masuk
rumah sakit dengan keluhan mual muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah sekitar 4x
sehari, volumenya sekitar 100-150cc dan terdiri atas cairan berwarna kuning yang
bercampur dengan makanan/minuman yang dikonsumsi. Nafsu makan pasien juga
berkurang. Saat itu pasien didiagnosa observasi vomiting dengan kausa suspek ulkus
peptikum dd gaster malignancy dengan hiponatremia emergency e.c loss + suspek
SIADH. Pengobatan yang diberikan meliputi IVFD NaCl 3% 20 tetes/menit → NaCl
0,9% 20 tetes/menit, metoclopramide, antasid, dan ranitidin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan dan penyakit yang sama. Riwayat
hipertensi dan diabetes melitus dalam keluarga disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Penderita dalam sehari-harinya tidak bekerja. Riwayat merokok dan minum
alkohol disangkal penderita.

ANAMNESIS UMUM (24/11/07)

A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : Ada Bengkak : Tidak ada
Rasa lelah : Ada Ikterus : Tidak ada
Faal umum : Menurun Nafsu makan : Menurun
Nafsu kerja : Menurun Rasa lemas : Ada
Berat badan : Menurun Cepat lapar : Tidak ada
Panas badan : Tidak ada Tidur : Terganggu

B. KELUHAN DIKEPALA
Penglihatan diwaktu siang : Terganggu Hidung : darah : Tidak ada
Penglihatan diwaktu malam : Terganggu ingus : Tidak ada

2
 Berkunang-kunang : Tidak ada nyeri : Tidak ada
Sakit pada mata : Tidak ada Lidah : Normal
Pendengaran : Terganggu Gigi : Normal
Keseimbangan : Normal Gangguan bicara : Tidak ada
Kotoran telinga : Tidak ada Gangguan menelan : Tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : Tidak ada
Sesak di leher : Ada
Pembesaran/nyeri kel. limfe : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. tiroid : Tidak ada
Pembengkakan kel. leher : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : Tidak ada
Sesak nafas malam hari : Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada
Ortopneu : Tidak ada
Nyeri waktu nafas : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Nyeri daerah jantung : Tidak ada
Berdebar-debar : Tidak ada
Nyeri retrosternal : Tidak ada
Batuk : Tidak ada
Riak : Tidak ada
Hemoptoe : Tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar : Tidak ada Feses : berair : Tidak ada
Mengecil : Tidak ada warna : Kekuningan
Pembengkakan : Tidak ada Diare : Darah : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada Lendir : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Air kencing

3
 Nyeri bila Warna : kemerahan
makan : Tidak ada Frekuensi : 4-6x/hari
berak : Tidak ada Jumlah : 1,5 – 2 lt/hari
lapar : Tidak ada Nokturia : Tidak ada
Mual : Ada Inkontinensia alvi : Tidak ada
Muntah : Tidak ada Inkontinensia urine : Tidak ada
Obstipasi : Tidak ada
Melena : Tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada Gerakan tangan terganggu : ada
Nyeri spontan : Tidak ada Gangguan sendi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Luka-luka : Tidak ada
Nyeri dalam : Tidak ada Gangren : Tidak ada
Kesemutan : Tidak ada Nekrosis : Tidak ada
Rasa mati : Tidak ada Kelainan kuku : Tidak ada
Lebih kurus : Ada Kelainan kulit : Tidak ada
Edema : Tidak ada

G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik : Tidak ada Kel. hipertiroid : Tidak ada
Tulang : Tidak ada Kel. hipotiroid : Tidak ada
Otot : Tidak ada Kel. menstruasi : Tidak ada
Kel. Limfe : Tidak ada Kel. endokrin : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan : Kualitas : Cukup
Kuantitas : Cukup (2-3x sehari)
Intoksikasi : Tidak pernah
Merokok : Tidak
Alkohol : Tidak
Obat-obatan : Tidak

4
 Keluarga
Penyakit Menular : Tidak ada
Penyakit Keturunan : Tidak ada
Penyakit venerik : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya : Berat Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 150 cm Keadaan gizi : Cukup
Suhu badan : 37°C Anemia : Tidak ada
Berat badan : 42 kg Ikterus : Tidak ada
Tidur dengan : Satu bantal Sianosis : Tidak ada
Tidur miring kiri : Bisa Oedem : Tidak ada
Tidur miring kanan : Bisa
Pergerakan : Normal Keadaan kulit : Normal
Tenang : (+) Afoni : Tidak ada
Tidak tenang : (-) Afasia : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada
Tremor : Tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan : 110/60 mmHg Lain-lain : Tidak ada
Nadi : 64 x/menit P. Different : Tidak ada
Isi : Cukup P. Paradoks : Tidak ada
Gelombang : Teratur P. Magnus : Tidak ada
Irama nadi : Teratur P. Parvus : Tidak ada
Kelainan pada arteri di lengan : Tidak ada P. Alternan : Tidak ada
Kelainan nadi arteri fermoralis : Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada

C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Oedem : Tidak ada

5
 Anemia : Tidak ada Dehidrasi : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit : Normal
Dermografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. PERNAFASAN
Tipe : Torakoabdominal Kelainan pernafasan
Frekwensi : 23 x/menit Oligpnoe : Tidak ada
Teratur : (+) Polipnoe : Tidak ada
Tidak teratur : (-) Ortopnoe : Tidak ada
Ekspirasi : Normal Dispnoe : Tidak ada
Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada
Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA
Tenggorokan Mata
Bentuk : Normal letak : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada pergerakan : N/N
Lain-lain : Tidak ada anemia : +/+
Muka sianosis : -/-
Kel. kulit : Tidak ada ikterus : -/-
Otot : Normal reflek cahaya : +/+
Tumor : Tidak ada pupil : N/N
Oedem : Tidak ada kornea : N/N
Kakheksia : Tidak ada konvergensi : +/+
Kel. Parotis : Normal konjungtiva : N/N
Hidung kel. Lakrimalis : N / N
Ingus : Tidak ada tek. Intraokuler : N / N
Meatus : Normal
Saddle nose : Tidak ada
Lidah Telinga
Besar : Normal Kotoran : -/-
Bentuk : Normal Pendengaran : N/N

6
 Papil : (+) kasar Drumhead : -/-
Frenulum : Normal Proc. Mastoideus : N/N
Pergerakan : Normal Faring
Permukaan : Normal Mukosa : Normal
Tonsil : Normal
Bibir : Normal Dinding : Normal
Gigi dan gusi : Normal Uvula : Normal

B. LEHER
Inspeksi
Laring : Lokalisasi : Normal Pembesaran kel. limfe : Tidak ada
Besarnya : Normal Bendungan vena : Tidak ada
Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Tidak ada
Palpasi
JVP : PR + 2 cmH2O
Kaku kuduk : Tidak ada Tulang : Normal
Tumor : Tidak ada Laring : Normal
Kelenjar : Normal Kel. tiroid : Normal

C. KETIAK
Kulit ketiak : Normal
Kelenjar : Normal
Tumor : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal

D. THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraclavikula kanan : N/N Sternum : Normal
Kiri : N/N Sela iga : N/N
Lengkung sudut epigastrium : < 90° Otot thorak : N/N
Simetri thorak : Simetris Kulit : Normal
Pergerakan waktu bernafas : Simetris Spider nevi : Tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

7
 Palpasi
Pergerakan nafas : Simetris Iktus cordis : Teraba
Vokal fremitus : Simetris Lokalisasi : 1 cm lat MCL kiri
Kulit : Normal Kuat denyutan : Tidak kuat angkat
Otot : Normal Luasnya : Normal
Tulang : Normal Irama : Teratur
Mamma : N/N Getaran/thrill : Tidak ada

Perkusi
Paru Jantung
Batas bawah kanan : ICS VI Batas kanan : PSL Kanan
Kiri : ICS VII Batas kiri : 1 cm lat MCL kiri
Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II
Perbandingan perkusi : Sonor/sonor Pinggang : (+)

Auskultasi
Paru Jantung
Suara nafas : ves/ves Bunyi jantung : S1S2 tunggal, reg
Suara nafas tambahan : -/- Murmur : Tidak ada
Bronkofoni : -/- Punctum maksimum: 1 cm MCL kiri
Derajat : -
Penyebaran : -

E. THORAK BELAKANG
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Simetris
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : Normal

Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th. IX Suara pernafasan : ves / ves.
Peranjakan : 1 jari Suara tambahan : -/-

8
 Batas bawah kiri : Th X Bronkoponi : -/-
Peranjakan : 1 jari

F. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Normal Epigastrium : denyutan : Tidak ada
Kulit : Normal sudut : < 90°
Otot : Normal Pergerakan waktu nafas : Thorakoabdominal
Pusar : Normal Pembuluh darah : Normal

Auskultasi
Suara usus : BU (+) Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi
Dinding perut : Normal
Denyutan epigastrium : Tidak ada
Nyeri : Ada
Hati
Teraba : (-)
Kandung empedu : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Ascites : Tidak ada

Perkusi
Shifting dullness : Tidak ada
Undulasi : Tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : Tidak dievaluasi
Genetalia : Tidak dieveluasi
Sakrum : Tidak dievaluasi
Rektum : Tidak dievaluasi

9
H. KAKI DAN TANGAN
Kulit : Normal Sendi-sendi : Normal
Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal
Tulang : Normal Jari dan telapak tangan : Normal
Pergerakan aktif : Normal Liver palmaris : Tidak ada
Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada
Nyeri tekan : Ada Kuku sendok : Tidak ada
Nyeri spontan : lengan kiri Kuku kaca arloji : Tidak ada
Oedem : Tidak ada Tremor : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

I. URAT SARAF
Reflek Lutut : +/+ Perasaan di tangan :N/N
Achiles : +/+ Perasaan di kaki :N/N
Dinding abdomen : +/+ Tes Romberg : Tidak dilakukan
Bisep : +/+ Cara berjalan : Tidak dilakukan
Reflek patologis : -/- Ataksia : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP
18-11-2007 19-11-2007 20-11-2007 Normal
WBC 4,16 3,59 4,0 4,5-11
NEU (%) 1,80 (43,2%) 1,69 (47%) 1,6 (40,1%) 2,2-6,6
LYM (%) 1,48 (35,7%) 1,17 (32,7%) 1,8 (42,8%) 1,3-3,2
MONO (%) 0,47 (11,4%) 0,45 (12,6%) 0,6(15,4%) 0,3-1,1
EOS (%) 0,34 (8,13%) 0,21 (5,94%) 0,0 (1,1%) 0,0-0,2
BASO (%) 0,07 (1,62%) 0,07 (1,85%) 0,0 (0,6%) 0,0-1,0
RBC 3,97 3,93 3,65 4,6-6,2
HGB 9,69 9,82 8,7 13,5-18,0
HCT 30,0 29,2 28,0 40-54
MCV 75,6 75,4 76,9 80-94
MCH 24,4 25,0 24,0 27-32
MCHC 32,3 33,1 31,2 31-35

10
RDW 13,9 13,8 12,5 11,5-14,5
PLT 219 245 256 150-400

KIMIA DARAH
18-11-2007 18-11-2007 Normal
(13.29) (15.06)
TP 7,0 7,0 6,6-8,7
Alb 3,1 3,1 4,0-5,7
BUN 4,0 5,0 5-23
Cre 0,71 0,71 0,5-1,2
Uric Tdk diukur 2,2 2,4-5,7
Glu 90 90 70-100
TBil 0,83 0,83 0,00-1,00
DBil 0,11 0,11 0,00-0,30
AST 31 31 11-32
ALT 19 19 9-36
ALP 51 51 32-92
Na 108,5 108,5 135-147
K Tdk diukur 4,23 3,5-5,5
Cl 80,6 80,6 94-111
GGT 19 19 7-64
LDHI 574 574 240-480
Globulin 3,9 3,9 1,5-3,0
IBil 0,72 0,72 0,00-0,70

18-11-07 19-11-07 19-11-07 20-11-07 21-11-07 21-11-07 Normal

(21.15) (7.30) (14.32) (10.42) (10.36) (23.21)
Na 118,5 132,8 145,0 124 119 123,5 135-147
K 4,12 2,02 4,19 4,2 4,3 3,78 3,5-5,5

19-11-2007 Normal
SI 51 59-158
TIBC 124 300-400
ST 41,12

Urinalisis

11
 18-11-2007 20-11-2007
Ph 6,0 8,0
Leukosit 100 (+2) Negatif
Protein 150 (+3) Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Ketone 150 (+4) Negatif
Urobilinogen 8 (+4) Negatif
Bilirubin 1 (+) Negatif
Eritrosit 250 (+5) Negatif
Spec Gravity 1,020 1,010
Colour Kuning Kuning
SEDIMEN
Lekosit 10-15 0-1
Erytrosit Banyak Negatif
Epitel gepeng 4-6 0-1
Silinder Granula cast + Negatif
Kristal Amorph + Negatif
Lain-lain Bacteri +2 Bacteri +

Foto thoraks AP (13/08/2007)

Cor : CTR = 52,34 % , pinggang jantung (+)
Pulmo : Infiltrat (-), sudut tajam
BOF
Batu radioopaque (-), bayangan udara usus normal.
EKG
Irama sinus, HR 80 x/m
Axis normal
QRS normal
ST-T change (-)
Endoskopi
Hernia hiatus
Gastritis Atropican Antrum + Corpus
Bile Reflux
Patologi Anatomi

12
Mikros :
Sediaan tampak terdiri dari jaringan anthrum dengan permukaan dan foveola gastrika
dilapisi epitel dalam batas normal. Lamina propria disebuki infiltrat limfoplasmasitik
sedang. Aktivitas (-), Intestinal metaplasia (-), Atropi (-), HP (-)
Dx : Gastritis kronis superfisialis Non HP
IX. RESUME
Penderita perempuan, 64 tahun, Hindu, Bali, tidak bekerja datang dengan nyeri ulu
hati sejak 1 bulan dan memberat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri
dirasakan hilang timbul, rasanya seperti ditusuk-tusuk. Nyeri ulu hati dirasakan
memburuk setelah makan sehingga nafsu makan pasien berkurang. Pasien juga
mengeluh lemas pada seluruh tubuh sejak 2 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan 1
hari SMRS, timbul mendadak saat pasien sedang tidur, berkurang saat dalam posisi
duduk. BAK berwarna kemerahan sejak 1 hari SMRS, frekuensi 4-6 x sehari. BAB
normal.
Penderita memiliki riwayat sakit maag sejak beberapa tahun yang lalu. Pada
tanggal 30 Oktober 2007 sampai 3 November 2007 pasien masuk rumah sakit dengan
keluhan diare sejak 1 minggu SMRS dan di diagnosa Amebiasis intestinal dan
Hiponatremia non emergency. Pengobatan yang diberikan meliputi metronidazole.
Pada tanggal 7 November 2007 sampai 16 November 2007 pasien kembali masuk
rumah sakit dengan keluhan mual muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah sekitar 4x
sehari, volumenya sekitar 100-150cc dan terdiri atas cairan berwarna kuning yang
bercampur dengan makanan/minuman yang dikonsumsi. Nafsu makan pasien juga
berkurang. Saat itu pasien didiagnosa observasi vomiting dengan kausa suspek ulkus
peptikum dd gaster malignancy dengan hiponatremia emergency e.c loss + suspek
SIADH. Pengobatan yang diberikan meliputi IVFD NaCl 3% 20 tetes/menit → NaCl
0,9% 20 tetes/menit, metoclopramide, antasid, dan ranitidin.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan dan penyakit yang sama.
Penderita dalam sehari-harinya tidak bekerja. Riwayat merokok dan minum alkohol
disangkal penderita.

PEMERIKSAAN FISIK (17 november 2007)

Kesan Umum
Kesan sakit : Berat

13
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan : 42 kg
IMT : 18,7 kg/m2
Keadaan kulit : normal
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 64 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 23 kali/menit

Pemeriksaan Khusus:
Mata : anemia -/-, ikterus -/-
Leher : JVP PR + 2 cmH2O
Thoraks :
- Cor
Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS V, 1 cm lateral MCL S
Perkusi : batas kanan : PSL D
batas kiri : MCL S 1 cm lateral
batas atas : ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
- Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : BU (+) N
Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), H/L tidak teraba
Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap: kesan anemia mikrositer, leukopenia, neutropenia

14
  Pemeriksaan Kimia Darah: kesan hipoalbumin, hiponatremia, penurunan Cl dan
TIBC, peningkatan LDHI dan globulin
 Pemeriksaan urinalisis :
 Pemeriksaan EKG : kesan normal
 Thorax Foto: Kesan normal
 BOF : Kesan normal
 Endoskopi : kesan hernia hiatus, gastritis atropican antrum + corpus, bile reflux
 PA : kesan Gastritis kronis superfisialis Non HP
XI. DIAGNOSIS KERJA
 Gastritis Atropican antrum dan fundus
 Anemia Hipokromik Micrositer e.c Anemia Defisiensi Besi e.c susp pendarahan
kronis
 Hiponatremia emergency → Hiponatremia non emergency e.c susp low intake
 Obs leukosuria e.c susp ISK

XII. PENATALAKSANAAN
 MRS
 Diet TKTP
 IVFD NaCl 3% 20 tetes/menit → NaCl 0,9 % 20 tetes/menit
 Antasida 2 x CI
 Ranitidin inj 2 x 1 amp
 Sucralfat 3 x C II
 Metoclopramide (k/p)
 Omeprazole 2 x 20
 KIE

XIII. PLANNING

 USG Abdomen
 Cultur urine/CC/ST
 Blood smear

XIII. MONITORING

 Vital sign

15
Keluhan
XIV. PROGNOSIS
Fungsional : Dubius ad bonam
Vitam : Dubius ad bonam

16