RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Dewa Putu Ngambeng
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Indonesia
Suku : Bali
Agama : Hindu
Pekerjaan : Petani
Alamat : Br Pembungan Jehem Tembuku Bangli
Tanggal MRS : 13 November 2007
Tanggal pemeriksaan : 17 November 2007

II. KELUHAN UTAMA :

Badan lemas

III. ANAMNESA KHUSUS

Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit
yang dirasakan di seluruh tubuh. Lemas dirasakan berat sehingga pasien sulit
melakukan aktivitas sehari-hari. Lemas yang dirasakan terus memberat sampai pasien
dibawa ke rumah sakit. Lemas masih dirasakan walaupun pasien sudah beristirahat.
Pasien juga mengeluh cepat lelah sejak 4 bulan yang lalu, dirasakan di seluruh
tubuh. Cepat lelah dirasakan terus menerus dan memberat terutama saat pasien
bekerja.
Pasien juga mengeluh pusing sejak 3 bulan yang lalu, pusing dirasakan seperti
berkunang-kunang. Keluhan ini muncul kadang-kadang, biasanya mucul saat pasien
merasa lemas sehingga mengganggu aktivitas pasien. Pasien berusaha mengurangi
rasa pusing tersebut dengan beristirahat.
Selain itu pasien juga mengeluh mual yang dirasakan sejak satu bulan yang lalu.
Mual dirasakan seperti makanan yang sudah dimakan ingin keluar, namun tidak
disertai muntah..

1
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien dirawat di RSU swasta di Bangli 3 bulan yang lalu karena anemia dan
diberi transfusi darah sebanyak 3 kantong.
Pasien pernah BAB berwarna kehitaman kira-kira 4 bulan yang lalu, namun BAB
sudah normal sejak pasien dirawat di RSU swasta. Riwayat muntah darah disangkal.
Riwayat telinga berdengung tiga bulan yang lalu, dirasakan hilang timbul. Saat ini
keluhan sudah tidak dirasakan lagi.
Riwayat operasi pengangkatan benjolan di daerah punggung kira-kira 20 tahun
yang lalu. Pasien mengatakan tidak tahu tentang nama penyakitnya.
Riwayat hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus disangkal oleh penderita.
Riwayat cacingan tidak tahu.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan dan penyakit yang sama.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Penderita dalam sehari-harinya adalah seorang petani dan bekerja di sawah. Dalam
satu hari pasien makan sebanyak 2-3 x, yang terdiri atas nasi, sayur dan lauk ikan
pindang. Penderita sudah lama berhenti merokok, kira-kira sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat minum alkohol disangkal penderita.

ANAMNESIS UMUM (17/11/07)

A. KELUHAN UMUM
Perasaan nyeri : Tidak ada Bengkak : Tidak ada
Rasa lelah : Ada Ikterus : Tidak ada
Faal umum : Menurun Nafsu makan : Menurun
Nafsu kerja : Menurun Rasa lemas : Ada
Berat badan : Menurun Cepat lapar : Ada
Panas badan : Tidak ada Tidur : Terganggu

B. KELUHAN DIKEPALA
Penglihatan diwaktu siang : Normal Hidung : darah : Tidak ada
Penglihatan diwaktu malam : Terganggu ingus : Tidak ada
Berkunang-kunang : Ada nyeri : Tidak ada

2
 Sakit pada mata : Tidak ada Lidah : Normal
Pendengaran : Normal Gigi : Normal
Keseimbangan : Normal Gangguan bicara : Tidak ada
Kotoran telinga : Tidak ada Gangguan menelan : Tidak ada

C. KELUHAN ALAT DI LEHER

Kaku kuduk : Tidak ada
Sesak di leher : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. limfe : Tidak ada
Pembesaran/nyeri kel. tiroid : Tidak ada
Pembengkakan kel. leher : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

D. KELUHAN ALAT DADA

Sesak nafas : Tidak ada
Sesak nafas malam hari : Tidak ada
Sesak nafas kumat-kumatan : Tidak ada
Ortopneu : Tidak ada
Nyeri waktu nafas : Tidak ada
Nafas berbunyi : Tidak ada
Nyeri daerah jantung : Tidak ada
Berdebar-debar : Ada
Nyeri retrosternal : Tidak ada
Batuk : Ada
Riak : Tidak ada
Hemoptoe : Tidak ada

E. KELUHAN ALAT DI PERUT

Membesar : Tidak ada Feses : berair : Tidak ada
Mengecil : Tidak ada warna : Kuning kecoklatan
Pembengkakan : Tidak ada Diare : Darah : Tidak ada
Nyeri spontan : Tidak ada Lendir : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Air kencing
Nyeri bila Warna : kuning

3
 makan : Tidak ada Frekuensi : 2-4x/hari
berak : Tidak ada Jumlah : 1,5 – 2 lt/hari
lapar : Tidak ada Nokturia : Tidak ada
Mual : Ada Inkontinensia alvi : Tidak ada
Muntah : Tidak ada Inkontinensia urine : Tidak ada
Obstipasi : Ada
Melena : Tidak ada

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI

Gerakan kaki terganggu : Tidak ada Gerakan tangan terganggu : (-)
Nyeri spontan : Tidak ada Gangguan sendi : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Luka-luka : Tidak ada
Nyeri dalam : Tidak ada Gangren : Tidak ada
Kesemutan : Ada Nekrosis : Tidak ada
Rasa mati : Tidak ada Kelainan kuku : Tidak ada
Lebih kurus : Ada Kelainan kulit : Tidak ada
Edema : Tidak ada

G. KELUHAN LAIN
Alat lokomotorik : Tidak ada Kel. hipertiroid : Tidak ada
Tulang : Tidak ada Kel. hipotiroid : Tidak ada
Otot : Tidak ada Kel. menstruasi : Tidak ada
Kel. Limfe : Tidak ada Kel. endokrin : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

V. ANAMNESIS TAMBAHAN
Makanan : Kualitas : Cukup
Kuantitas : Cukup (2-3x sehari)
Intoksikasi : Tidak pernah
Merokok : Tidak
Alkohol : Tidak
Obat-obatan : Tidak
Keluarga
Penyakit Menular : Tidak ada

4
 Penyakit Keturunan : Tidak ada
Penyakit venerik : Tidak ada

VI. PEMERIKSAAN UMUM

A. KESAN UMUM
Kesan sakitnya : Berat Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 165 cm Keadaan gizi : Cukup
Suhu badan : 37,1°C Anemia : Ada
Berat badan : 52 kg Ikterus : Tidak ada
Tidur dengan : Satu bantal Sianosis : Tidak ada
Tidur miring kiri : Bisa Oedem : Tidak ada
Tidur miring kanan : Bisa
Pergerakan : Normal Keadaan kulit : Pucat
Tenang : (+) Afoni : Tidak ada
Tidak tenang : (-) Afasia : Tidak ada
Kejang : Tidak ada Anatria : Tidak ada
Tremor : Tidak ada

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH

Tekanan : 130/90 mmHg Lain-lain : Tidak ada
Nadi : 92 x/menit P. Different : Tidak ada
Isi : Cukup P. Paradoks : Tidak ada
Gelombang : Teratur P. Magnus : Tidak ada
Irama nadi : Teratur P. Parvus : Tidak ada
Kelainan pada arteri di lengan : Tidak ada P. Alternan : Tidak ada
Kelainan nadi arteri fermoralis : Tidak ada
Kelainan arteri abdominalis : Tidak ada

C. KEADAAN KULIT
Penyakit kulit : Tidak ada Petekie : Tidak ada
Luka-luka : Tidak ada Hematom : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Oedem : Tidak ada
Anemia : Ada Dehidrasi : Tidak ada
Ikterus : Tidak ada Elastisitas kulit : Normal

5
 Dermografi : Tidak ada Turgor : Normal

D. PERNAFASAN
Tipe : Torakoabdominal Kelainan pernafasan
Frekwensi : 20 x/menit Oligpnoe : Tidak ada
Teratur : (+) Polipnoe : Tidak ada
Tidak teratur : (-) Ortopnoe : Tidak ada
Ekspirasi : Normal Dispnoe : Tidak ada
Inspirasi : Normal Nafas cuping hidung : Tidak ada
Stridor : Tidak ada Pernafasan berbunyi : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN KHUSUS

A. KEPALA
Tenggorokan Mata
Bentuk : Normal letak : Normal
Nyeri tekan : Tidak ada pergerakan : N/N
Lain-lain : Tidak ada anemia : +/+
Muka sianosis : -/-
Kel. kulit : Tidak ada ikterus : -/-
Otot : Normal reflek cahaya : +/+
Tumor : Tidak ada pupil : N/N
Oedem : Tidak ada kornea : N/N
Kakheksia : Tidak ada konvergensi : +/+
Kel. Parotis : Normal konjungtiva : N/N
Hidung kel. Lakrimalis : N / N
Ingus : Tidak ada tek. Intraokuler : N / N
Meatus : Normal
Saddle nose : Tidak ada
Lidah Telinga
Besar : Normal Kotoran : -/-
Bentuk : Normal Pendengaran : N/N
Papil : Atrofi (+) Drumhead : -/-
Frenulum : Normal Proc. Mastoideus : N/N

6
 Pergerakan : Normal Faring
Permukaan : Normal Mukosa : Normal
Tonsil : Normal
Bibir : Normal Dinding : Normal
Gigi dan gusi : Normal Uvula : Normal

B. LEHER
Inspeksi
Laring : Lokalisasi : Normal Pembesaran kel. limfe : Tidak ada
Besarnya : Normal Bendungan vena : Tidak ada
Gerakan saat menelan : Normal Denyutan : Tidak ada
Palpasi
JVP : PR + 2 cmH2O
Kaku kuduk : Tidak ada Tulang : Normal
Tumor : Tidak ada Laring : Normal
Kelenjar : Normal Kel. tiroid : Normal

C. KETIAK
Kulit ketiak : Normal
Kelenjar : Normal
Tumor : Tidak ada
Pembuluh darah : Normal

D. THORAK DEPAN
Inspeksi
Fossa supraclavikula kanan : N/N Sternum : Normal
Kiri : N/N Sela iga : N/N
Lengkung sudut epigastrium : < 90° Otot thorak : N/N
Simetri thorak : Simetris Kulit : Normal
Pergerakan waktu bernafas : Simetris Spider nevi : Tidak ada
Pembuluh darah kulit : N/N Mamma : N/N

Palpasi
Pergerakan nafas : Simetris Iktus cordis : Teraba

7
 Vokal fremitus : Simetris Lokalisasi : ICS VI, 2 cm lat MCL
kiri
Kulit : Normal Kuat denyutan : Tidak kuat angkat
Otot : Normal Luasnya : Normal
Tulang : Normal Irama : Teratur
Mamma : N/N Getaran/thrill : Tidak ada

Perkusi
Paru Jantung
Batas bawah kanan : ICS V Batas kanan : 2 cm lat PSL Kanan
Kiri : ICS VI Batas kiri : 2 cm lat MCL kiri
Pergerakan : N/N Batas atas : ICS II
Perbandingan perkusi : Sonor/sonor Pinggang : (+)

Auskultasi
Paru Jantung
Suara nafas : ves/ves Bunyi jantung : S1S2 tunggal, reg
Suara nafas tambahan : -/- Murmur : Ada (II/6)
Bronkofoni : -/- Punctum maksimum: -
Derajat : -
Penyebaran : -

E. THORAK BELAKANG
Inspeksi Palpasi
Bentuk : Simetris Nyeri tekan : -/-
Pergerakan : Simetris Vokal fremitus : Simetris
Tulang : N/N Tulang : N/N
Otot : N/N Otot : N/N
Kulit : N/N Kulit : Normal

Perkusi Auskultasi
Batas bawah kanan : Th. IX Suara pernafasan : ves / ves.
Peranjakan : 2 jari Suara tambahan : -/-
Batas bawah kiri : Th X Bronkoponi : -/-

8
 Peranjakan : 2 jari

F. ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Normal Epigastrium : denyutan : Tidak ada
Kulit : Normal sudut : < 90°
Otot : Normal Pergerakan waktu nafas : Tidak ada
Pusar : Normal Pembuluh darah : Normal

Auskultasi
Suara usus : BU (+) Normal
Suara aliran dalam pembuluh darah : Tidak ada

Palpasi
Dinding perut : Normal
Denyutan epigastrium : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Hati
Teraba : (-)
Kandung empedu : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Ascites : Tidak ada

Perkusi
Shifting dullness : Tidak ada
Undulasi : Tidak ada

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA

Lipatan paha : Tidak dievaluasi
Genetalia : Tidak dieveluasi
Sakrum : Tidak dievaluasi
Rektum : Tidak dievaluasi

9
H. KAKI DAN TANGAN
Kulit : pucat Sendi-sendi : Normal
Otot : Normal Pembuluh darah arteri : Normal
Tulang : Normal Jari dan telapak tangan : Normal
Pergerakan aktif : Normal Liver palmaris : Tidak ada
Pergerakan pasif : Normal Jari tabuh : Tidak ada
Nyeri tekan : Tidak ada Kuku sendok : Ada
Nyeri spontan : Tidak ada Kuku kaca arloji : Tidak ada
Oedem : Tidak ada Tremor : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

I. URAT SARAF
Reflek Lutut : +/+ Perasaan di tangan :N/N
Achiles : +/+ Perasaan di kaki :N/N
Dinding abdomen : +/+ Tes Romberg : Tidak dilakukan
Bisep : +/+ Cara berjalan : Tidak dilakukan
Reflek patologis : -/- Ataksia : Tidak ada

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH LENGKAP
13-11-2007 14-11-2007 15-11-2007 16-11-2007 17-11-2007 Normal
WBC 3,75 3,4 5,7 6,89 5,58 4,5-11
NEU (%) 1,98 (52,7%) 0,6 (16,6%) 3,2 (57%) 4,82 (69,9%) 3,64 (65,3%) 2,2-6,6
LYM (%) 0,84 (22,5%) 0,4 (12,0%) 1,1 (19%) 0,89 (12,9%) 0,67 (12,1%) 1,3-3,2
MONO (%) 0,33 (8,73%) 0,4 (11,5%) 0,4 (6,5%) 0,33 (4,79%) 0,37 (6,7%) 0,3-1,1
EOS (%) 0,50 (13,4%) 0,5 (13,7%) 1,0 (17,3%) 0,79 (11,4%) 0,79 (14,2%) 0,0-0,2
BASO (%) 0,10 (2,69%) 1,5 (46,2%) 0,0 (0,2%) 0,07 (1,02%) 0,04 (0,7%) 0,0-1,0
RBC 1,67 2,04 2,58 3,34 3,22 4,6-6,2
HGB 2,89 4,4 5,7 7,85 7,8 13,5-18,0
HCT 10,6 14,3 18,6 25,3 24,9 40-54
MCV 63,22 70,1 72,1 75,7 77,5 80-94
MCH 17,3 21,4 22,1 23,5 24,1 27-32
MCHC 27,4 30,5 30,7 31,0 31,1 31-35
RDW 26,5 27,1 26,7 24,5 24,4 11,5-14,5
PLT 276 22 288 263 276 150-400

10
KIMIA DARAH
13-11-2007 Normal
Alb 2,9 4,0-5,7
BUN 14,3 5-23
Cre 1,19 0,5-1,2
Glu 112 70-100
AST 6 14-50
ALT 13 11-60
Na 132,7 135-147
K 3,86 3,5-5,5

16-11-2007 Normal
LEMAK
Cholestrol total 119 110-200
HDL 45 36-99
LDL 60 0-159
Trigliserida 69 62-200
JANTUNG
CKMB 11,2 0,5-9,5
LDH 271 240-480

19-11-2007 Normal
SI 24 59-158
TIBC 375 300-400
Na 136 3,5-5,1
K 3,7 136-145

Foto thoraks AP (13/08/2007)

Cor : Membesar (CTR = 68 %)
Pulmo : Dalam batas normal
Sinus phrenicus dan diafragma : Normal
Kesan : kardiomegali

FECES LENGKAP
19-11-2007
MAKROSKOPIS

11
 Warna Hitam
Konsistensi Padat
Lendir Negatif
Darah Negatif
MIKROSKOPIS
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Amoeba
-vegetatif Negatif
-kista Negatif
Telor cacing
-Ancylostoma/necator Negatif
-Ascaris Negatif
-Tricopethalus Negatif
-Oxyuris Negatif
Darah samar/Benzidine Positif (+)

EKG (13-11-2007)
Irama Sinus
Heart Rate 92x/menit
Axis Normal

Echocardiografi (19-11-2007)
EF = 72,2 %
LV hypertropi
LV diastolik disfungsi
MI severe
AS mild

IX. RESUME
Penderita laki-laki, 55 tahun, Hindu, Bali, bekerja sebagai petani datang dengan
keluhan lemas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan di seluruh
tubuh. Lemas dirasakan berat sehingga pasien sulit melakukan aktivitas sehari-hari.

12
 Lemas yang dirasakan terus memberat. Lemas masih dirasakan walaupun pasien
sudah beristirahat. Pasien juga mengeluh cepat lelah sejak 4 bulan yang lalu,
dirasakan di seluruh tubuh. Cepat lelah dirasakan memberat terutama saat pasien
bekerja. Pasien juga mengeluh pusing sejak 3 bulan yang lalu, pusing dirasakan
seperti berkunang-kunang. Keluhan ini muncul kadang-kadang, biasanya mucul saat
pasien merasa lemas sehingga mengganggu aktivitas pasien. Selain itu pasien juga
mengeluh mual yang dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Mual dirasakan hilang
timbul, namun tanpa disertai muntah. Mual tidak berkurang jika penderita makan.
Pasien dirawat di RSU swasta di Bangli 3 bulan yang lalu karena anemia dan
diberi transfusi darah sebanyak 3 kantong. Pasien pernah BAB berwarna kehitaman
kira-kira 4 bulan yang lalu, namun BAB sudah normal sejak pasie dirawat di RSU
swasta. Riwayat muntah darah disangkal. Riwayat telinga berdengung tiga bulan
yang lalu, dirasakan hilang timbul. Saat ini keluhan sudah tidak dirasakan lagi.
Riwayat operasi pengangkatan benjolan di daerah punggung kira-kira 20 tahun yang
lalu, namun pasien mengatakan tidak tahu tentang nama penyakitnya. Riwayat
hipertensi, penyakit jantung, dan diabetes melitus disangkal oleh penderita. Riwayat
cacingan tidak tahu.
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan dan penyakit yang sama
dengan penderita.
Penderita dalam sehari-harinya adalah seorang petani dan bekerja di sawah. Dalam
satu hari pasien makan sebanyak 2-3 x, yang terdiri atas nasi, sayur dan lauk ikan
pindang. Penderita sudah lama berhenti merokok, kira-kira sejak 10 tahun yang lalu.
Riwayat minum alkohol disangkal penderita.

PEMERIKSAAN FISIK (17 november 2007)

Kesan Umum
Kesan sakit : Berat
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 52 kg
IMT : 19,1 kg/m2
Keadaan kulit : Pucat
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 92 kali/menit, reguler, isi cukup

13
Respirasi : 20 kali/menit

Pemeriksaan Khusus:
Mata : anemia +/+, ikterus -/-
Lidah dan bibir : papil atropi (+), stomatitis angularis (-)
Leher : JVP PR + 2 cmH2O
Thoraks :
- Cor
Inspeksi : Ictus Kordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Kordis teraba di ICS VI, 2 cm dari MCL S
Perkusi : batas kanan : PSL D 2 cm lateral
batas kiri : MCL S 2 cm lateral
batas atas : ICS II
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (+) II/6
- Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : VF N/N
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi: ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-
Abdomen : BU (+) N, distensi (-)
Hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-), koilonychias (+)
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Lengkap: kesan anemia hipokromik mikrositer, eosinophilia,
lympocytopenia
 Pemeriksaan Kimia Darah: kesan hipoalbumin, hiponatremia, peningkatan
CKMB, penurunan SI
 Pemeriksaan Feces Lengkap : kesan warna hitam, darah samar (+)
 Pemeriksaan EKG : kesan normal
 Thorax Foto: Kesan cardiomegali (CTR : 68%)
 Pemeriksaan Echocardiografi : kesan LV hypertropi, LV diastolik disfungsi, MI
severe, AS mild

XI. DIAGNOSIS KERJA

14
  Cardiomegali e.c susp Anemia Heart Disease / NYHA Fc III dengan CHF
 Anemia Hipokromik Micrositer e.c Anemia Defisiensi Besi e.c susp pendarahan
kronis

XII. PENATALAKSANAAN
 MRS
 Diet HCHP
 IVFD NaCl 0.9% 20 tetes/menit
 Tablet sulfas ferosus 3 x 200 mg
 Transfusi PRC sampai dengan Hb 10 g/dl ( 7-8 kantong)
 Furosemide 3 x 20 g iv

XIII. MONITORING

 Vital sign
 Keluhan

XIV. PROGNOSIS
Fungsional : Dubius ad bonam
Vitam : Dubius ad bonam

RESPONSI KASUS
ANEMIA DEFISIENSI BESI

15
 Oleh:
Candra Lasmono (0302005158)
Ade Margaretha (03020051)

Pembimbing:
Dr. Tjok Gde Dharmayuda Sp.PD

DALAM RANGKA MENJALANI KKM DI SMF/ BAGIAN

ILMU PENYAKIT DALAM RSU SANGLAH DENPASAR
2007

16