Journal Reading

Pengaruh Buruk Resusitasi Cairan Kristaloid Yang Tinggi Pada Pasien

Anak-Anak yang Mengalami Trauma
High volume crystalloid resuscitation adversely affects pediatric trauma patients

Disusun oleh:
Iqbal Rafsanzani
G991902031

Pembimbing:
dr. Bara Aditya, Sp. An

KEPANITERAAN KLINIK/PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal reading ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik

Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
/ RSUD Dr. Moewardi. Journal reading dengan judul:

Pengaruh Buruk Resusitasi Cairan Kristaloid Yang Tinggi Pada Pasien Anak-
Anak yang Mengalami Trauma
High volume crystalloid resuscitation adversely affects pediatric trauma patients

Hari, tanggal: Jumat, 16 Agustus 2019

Oleh:
Iqbal Rafsanzani
G991902031

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing

dr. Bara Aditya, Sp. An

2
 Pengaruh Buruk Resusitasi Cairan Kristaloid Yang Tinggi Pada Pasien
Anak-Anak yang Mengalami Trauma
High volume crystalloid resuscitation adversely affects pediatric trauma patients

Barbara E Coons, Sophia Tam, Jeanne Rubsam, Steven Stylianos, Vincent Duron
Columbia University Departement of Surgery New York. 2017

Abstrak

Pemberian resusitasi cairan yang tinggi telah menjadi landasan manajemen

trauma dini selama beberapa dekade. Namun, studi prospektif dewasa baru-baru ini
menantang praktik ini, menggaris bawahi efek buruk keseimbangan cairan positif
pada fungsi kardiopulmoner. Kelebihan cairan telah dikaitkan dengan gangguan
oksigenasi dan morbiditas pada orang dewasa yang sakit kritis, tetapi data kurang
pada pasien trauma pediatrik.
Kami membuat tinjauan grafik retrospektif dari semua pasien trauma
pediatrik berusia 0-18 tahun yang dirawat di pusat trauma level 1 dari Januari 2013
hingga Desember 2015. Terbagi menjadi empat kelompok pasien yang terbagi
berdasarkan volume cairan diberikan: 20 ml / kg / hari, 20–40 ml / kg / hari, 40–60
ml / kg / hari, dan 60 ml / kg / hari. Hasil utamanya adalah kematian. Hasil sekunder
termasuk jumlah hari pada ventilator, berapa lama perawatan di unit perawatan
intensif (ICU LOS), berapa lama opname di rumah sakit (LOS), dan kejadian
infeksi aliran darah dan / atau infeksi tempat operasi. Selama 24 jam pertama adalah
41 ml / kg / hari dan 28 ml / kg / hari selama 48 jam pertama.
Lama rawat inap ICU dan lamanya opname meningkat pada pasien yang
menerima lebih dari 60 ml / kg / hari dalam 24 jam pertama rawat inap mereka.
Selanjutnya, penggunaan ventilator, lama rawat inap ICU, lama rawat inap secara
keseluruhan, dan waktu untuk memulai kembali diet teratur. Pemberian cairan
kristaloid dalam volume tinggi lebih dari 60 ml / kg / hari secara signifikan
berhubungan dengan komplikasi paru dan lama opname di rumah sakit. Hasil ini
didapatkan pada 48 jam pertama dari rawat inap pasien dan harus diingat oleh

3
perawatan bedah untuk menggunakan penggunaan cairan kristaloid secara
bijaksana di IGD, ICU, dan bangsal.

Kata kunci: Trauma, Cairan, Perawatan Intensif, Ventilasi

4
Pendahuluan
Trauma adalah penyebab utama kematian pada anak-anak berusia satu
tahun ke atas. Selama beberapa dekade terakhir, pemberian cairan yang agresif
telah menjadi bagian penting dari resusitasi trauma untuk mengobati pasien yang
mengalami peradangan akut dan mungkin perdarahan. Terutama pada anak-anak,
di mana pasien dianggap memiliki fungsi ginjal yang sehat. Namun, penyelidikan
terbaru pada orang dewasa menunjukkan bahwa volume kristaloid yang lebih besar
dikaitkan dengan komplikasi, termasuk peningkatan hari penggunaan ventilator,
lama rawat di ICU, dan lama rawat di rumah sakit. Selain itu, beberapa penelitian
telah mengaitkan resusitasi cairan yang agresif dengan perdarahan yang tidak
terkontrol, penurunan perfusi organ, dan sindrom kompartemen pada abdomen.
Sebuah studi retrospektif baru-baru ini pada pasien trauma pediatrik oleh
Acker et al. menemukan bahwa resusitasi cairan dengan volume tinggi dikaitkan
dengan peningkatan lama rawat inap dan kebutuhan untuk ventilasi mekanik, tetapi
tidak berkaitan dengan peningkatan kejadian Sindrom Tekanan Pernafasan Akut
(ARDS), sindrom kompartemen perut, kegagalan multi-organ, infeksi saluran
kemih atau infeksi aliran darah. Ini mengarah pada kesimpulan bahwa anak-anak
yang terluka tahan terhadap beberapa efek buruk dari resusitasi cairan volume awal
yang tinggi. Penelitian ini berfokus pada resusitasi cairan awal dalam 24 jam
pertama.
Kami berhipotesis bahwa volume kristaloid yang lebih tinggi pada fase
awal, saat pasca-trauma akan berkontribusi pada waktu rawat inap yang lebih lama,
waktu rawat ICU yang lebih lama, lebih lama memakai ventilator, dan waktu yang
lebih lama untuk kembali dari diet reguler, terlepas dari skor keparahan cedera awal
, mekanisme trauma, dan GCS awal.
Kami berencana untuk memperluas analisis kami pada cairan resusitasi
selama 48 jam pertama rawat inap untuk melihat efek dari cairan kristaloid lanjutan
yang melampaui fase akut dan menjadi saat yang mungkin diuntungkan dari
pembatasan cairan.

5
Metode

Mengikuti persetujuan dari Dewan Peninjauan Institusi Columbia (CUMC

IRB AAAQ6924), tinjauan bagan retrospektif dari pasien trauma pediatrik 0-18
tahun yang datang dari Januari 2013 hingga Desember 2015 di Rumah Sakit Anak
Morgan Stanley di NewYork-Presbyterian, Level 1 Pediatric Trauma Center,
dilakukan. Semua pasien yang dimasukkan penelitian dirawat semalam di rawat
inap anak atau unit perawatan intensif anak (PICU). Kami menyertakan pasien dari
semua skor keparahan cedera, dan semua jenis trauma (tumpul, penetrasi, dan
terbakar).
Pasien yang berusia di atas 18 tahun dihapuskan, karena tujuan proyek ini
adalah pada pasien anak anak. Pasien yang dirujuk dari rumah sakit luar dihilangkan
dengan cara yang sama, karena catatan yang dapat diandalkan dari resusitasi cairan
awal pasien tidak tersedia, sehingga hasil penelitian dapat kacau. Perlu juga dicatat
bahwa pasien yang tidak dirawat semalam dari unit gawat darurat tidak
dimasukkan, terlepas dari mekanisme cedera, skor keparahan cedera, atau Glasgow
Coma Scale. Akibatnya, pasien yang meninggal pada saat datang tidak dianalisis
dalam penelitian ini (satu pasien selama periode penelitian).
Volume pemberian cairan diukur selama dua periode waktu yaitu 24 jam
pertama dan 48 jam pertama setelah masuk rumah sakit (ml / kg / hari). Ini
digunakan untuk mengevaluasi resusitasi di ruang gawat darurat, resusitasi di ruang
operasi, dan bangsal atau peresepan di ICU. Selanjutnya, empat kohort pasien
didirikan berdasarkan volume cairan kristaloid yang diberikan: 20 ml / kg / hari,
20-40 ml / kg / hari, 40-60 ml / kg / hari, dan 60 ml / kg / hari. Volume ini dipilih
karena fakta bahwa bolus kristaloid yang paling umum diberikan adalah 20 ml / kg.
Hasil utama adalah kematian sebelum dipulangkan. Hasil sekunder adalah
jumlah hari pemakaian ventilator, lama perawatan di unit perawatan intensif (ICU),
kejadian ARDS, dan kejadian infeksi aliran darah dan / atau infeksi pada bagian
bedah. Rentang tindak lanjut adalah 104 hingga 1180 hari, dengan rata-rata 566
hari.

6
Teori dan analisis statistik
Kami melakukan analisis univariat pada setiap parameter yang awalnya
menggunakan regresi linier untuk menentukan signifikansi statistik dari pemberian
cairan. Setelah kami mengidentifikasi kurangnya linearitas, kami menyelesaikan
perbandingan berpasangan dari semua parameter menjadi 20 ml / kg / hari, 20-40
ml / kg / hari, 40–60 ml / kg / hari, dan 60 ml / kg / hari . Akhirnya, analisis regresi
berganda menggunakan variabel fluida kategorikal kami sebagai prediktor utama
dan menyesuaikan parameter yang signifikan secara statistik dengan kemungkinan
tinggi kolinearitas GCS, umur dan berat selesai. Nilai p dari 0,05 dianggap
signifikan secara statistik. Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
STATA, versi 12 (StataCorp. 2011. Perangkat Lunak Statistik Stata: Rilis 12.
College Station, TX: StataCorp LP). Analisis kekuatan selesai: α ditetapkan pada
0,05, dan kekuatan yang diinginkan sebesar 0,80. Mengingat cairan rata-rata
diberikan selama 24 jam pertama dan 48 jam adalah 41,21 ml / kg / hari dan 28,52
ml / kg / hari, dengan standar deviasi 26,67, ukuran sampel minimum adalah 138
orang.

Hasil

Sebanyak 468 pasien dirawat di Pusat Trauma Tingkat 1 antara Januari 2013 dan
Desember 2015. 15 pasien dikeluarkan dari penelitian ini, karena mereka berusia
lebih dari 18 tahun. Tiga dikeluarkan untuk data yang tidak lengkap tentang
administrasi cairan di IGD. Tiga pasien lainnya dikeluarkan karena mereka masuk
langsung dari poliklinik untuk gegar otak, dan dengan demikian tidak melewati
resusitasi awal di gawat darurat. Satu pasien dikeluarkan karena tidak ada laporan
trauma pada statusnya. Akhirnya, 245 pasien dikeluarkan karena mereka di rujuk
dari rumah sakit luar setelah stabilisasi awal selesai. Sebagai hasilnya, resusitasi
cairan awal mereka tidak diketahui. Setelah pengecualian, 200 pasien dilibatkan
dalam analisis.

Para pasien yang termasuk dalam analisis berusia 1 minggu hingga 17,9 tahun,

7
dengan usia rata-rata umur 8,99 tahun. Simpangan baku adalah 5,2 tahun. Sebagian
besar pasien adalah laki-laki (65,5%). Mayoritas jenis trauma adalah trauma tumpul
(85%), dengan trauma tusuk (13%) dan luka bakar (2%). Rata-rata GCS pada saat
datang adalah 14,7, dengan kisaran 4 hingga 15 dan standar deviasi 1,3. Hanya 2%
pasien yang mengalami GCS awal kurang dari 8. Dua belas dari 200 pasien
memerlukan penggunaan ventilator.
Volume cairan kristaloid yang diberikan berkisar antara 0 hingga 148 ml /
kg / hari dalam 24 jam pertama, dan 0 hingga 120 ml / kg / hari dalam 48 jam
pertama setelah masuk ke Trauma Center kami. Volume rata-rata cairan yang
diberikan selama 24 jam pertama adalah 41 ml / kg / hari (Deviasi Standar 26,7),
dan 28 ml / kg / hari selama 48 jam pertama (Deviasi Standar 21.0). Tidak ada
pasien dalam penelitian ini yang memiliki hasil utama kematian. Sebagai catatan,
produk atau koloid darah apa pun yang digunakan dikeluarkan dari data. Namun,
lima dari 200 pasien (2,5%) menerima transfusi darah, dan tiga (1,5%) menerima
plasma beku segar atau trombosit. Sebagian besar pasien menjalani tes
laboratorium (60%), dan 37% dilakukan uji PT APTT. mengembangkan ARDS
atau infeksi aliran darah selama masa studi, dan hanya satu pasien yang memiliki
infeksi di tempat bedah (infeksi AlloDerm di lokasi amputasi jari) sehingga
variabel-variabel ini dikeluarkan dari analisis statistik.
Kami melakukan regresi linier yang memeriksa hubungan antara volume
cairan yang diberikan dan empat variabel: lama rawat inap ICU, lama rawat di
rumah sakit, jumlah hari penggunaan ventilator, dan waktu yang dihabiskan dengan
puasa.
Seperti terlihat dari plot pencar, data tidak linier. Dengan demikian, kami
mengategorikan data ke dalam kelompok yang relevan secara klinis dari 0-20, 20-
40, 40–60,dan 60 ml / kg / hari. Dengan menggunakan perbandingan berpasangan,
kami menentukan bahwa ambang volume cairan yang diterima pasien menjadi
signifikan secara klinis pada 60 cc / kg / hari.

8
 Kami menemukan bahwa pemberian 60 ml / kg selama 24 jam pertama Commented [a1]:

berkorelasi signifikan dengan peningkatan lama rawat inap secara keseluruhan dan
hari yang dihabiskan dengan puasa. Ketika dianalisis lebih dari 48 jam, kami
menemukan bahwa pemberian 60 ml / kg / hari berkorelasi dengan peningkatan
semua parameter yang diteliti: lama rawat inap ICU, lama rawat inap secara
keseluruhan, lamanya memakai ventilator dan lamanya puasa.
Pada analisis regresi berganda yang disesuaikan untuk GCS, usia dan berat,
kami menemukan bahwa pemberian 60 ml / kg / hari selama 24 jam pertama tidak
lagi berkorelasi dengan hasil. Namun, ketika dianalisis selama 48 jam pertama
setelah masuk, pemberian 60 ml / kg / hari masih secara statistik berkorelasi
signifikan dengan semua hasil yang diteliti.

9
 Number of Days on Ventilator: Time Spent Nil per Os:

Diskusi
Studi retrospektif pada pusat trauma pediatrik tingkat 1 ini menemukan bahwa
volume besar volume kristaloid yang diberikan dalam 48 jam pertama setelah masuk -
secara khusus lebih dari 60 ml / kg / hari dikaitkan dengan hasil yang lebih buruk, termasuk
peningkatan lamanya tinggal di ICU , peningkatan lama rawat inap secara keseluruhan, dan
peningkatan jumlah hari menggunakan ventilator.
Meskipun beberapa jenis cairan tersedia di ruang trauma pediatrik, kristaloid
sering kali merupakan pilihan pertama dokter ruang gawat darurat, dokter anak, dan ahli
bedah. American College of Surgeons Advance Trauma Life Support merekomendasikan

10
resusitasi cairan isotonik untuk memaksimalkan volume yang tetap pada intravaskular.
Namun, hanya sepertiga dari volume tetap di kompartemen ekstraseluler, dan dari fraksi
itu, hanya seperempat tetap pada intravaskular. Mayoritas cairan yang diberikan bergerak
ke ruang interstitial, yang pada gilirannya mengganggu volume sel, dan mengganggu
mekanisme pengaturan molekuler yang memicu kaskade inflamasi. Edema jaringan
meningkat, yang pada gilirannya meningkatkan risiko sindrom gangguan pernapasan akut
dan kegagalan multi-organ yang mengarah pada peningkatan morbiditas dan mortalitas.
Berbagai penelitian pada orang dewasa telah mengaitkan patofisiologi yang terkait
dengan resusitasi cairan volume tinggi dengan hasil klinis, secara spesifik meningkatkan
komplikasi paru dan jantung, lama perawatan di rumah sakit dan lama perawatan di ICU
serta komplikasi pasca operasi termasuk dehiscence anastomotik, infeksi di tempat operasi,
dan sepsis. Namun ada korelasi yang jelas antara pemberian cairan volume tinggi 60 ml /
kg / hari dan hasil yang lebih buruk yang menyebabkan peningkatan jumlah hari pada
ventilator, di ICU dan di rumah sakit secara keseluruhan. Temuan ini dikonfirmasi bahkan
setelah disesuaikan dengan usia, berat badan, dan GCS , yang diketahui terkait dengan hasil
yang lebih buruk.
Dalam hal atribut demografi dasar, dataset kami mirip dengan data yang
diterbitkan secara nasional yang menggambarkan pasien trauma pediatrik. Sebagian besar
pasien adalah laki-laki (66%) dan mayoritas trauma adalah trauma tumpul (85%), yang
sesuai dengan data sebelumnya dari National Trauma Data Bank dan sumber lain. Namun,
persentase trauma tembus dalam dataset kami 13% jauh lebih tinggi daripada angka yang
dipublikasikan secara nasional: trauma tembus menyumbang 4% dari penerimaan menurut
National Pediatric Trauma Registry. Ini dapat dijelaskan oleh lokasi rumah sakit yang
berada di perkotaan.Meskipun demikian, dataset yang disajikan di sini menyerupai tren
nasional cukup dekat sehingga hasil yang diperoleh dapat digeneralisasi ke sebagian besar
pusat trauma anak dan pasien.
American College of Surgeons 'Committee on Trauma sering mengelompokkan
pasien berusia 15 hingga 18 tahun secara terpisah dari pasien trauma pediatrik lainnya.
Meskipun kami mempelajari pasien hingga usia 18 tahun untuk kepentingan generalisasi,
kami melakukan analisis subkelompok untuk memastikan bahwa tidak ada perbedaan besar
antara pasien nol hingga 15 tahun, dan 15 hingga 18 tahun. Kami menemukan bahwa 16,5%
pasien kami berusia 15 hingga 18 tahun. Namun, mereka tidak menerima jumlah cairan
yang berbeda secara statistik dalam 24 jam pertama atau 48 jam setelah presentasi mereka
untuk trauma (masing-masing p-value 0,267 dan 0,537).

11
 Pada orang dewasa, penelitian telah menunjukkan bahwa bahkan ketika pasien
trauma dipindahkan dari rumah sakit komunitas ke pusat trauma, ada angka kematian 30
hari yang secara statistik lebih rendah secara signifikan. Banyak pasien kami yang paling
sakit adalah pemindahan, dengan kursus unit perawatan intensif panjang yang dilengkapi
dengan kegagalan multi-organ, ARDS, dan penghentian ventilator yang lama. Data ini bisa
saja mencerahkan dan akan menambah nilai pada penelitian kami tentang resusitasi cairan
kristaloid dan hasilnya. Selain itu, tidak termasuk pasien ini mungkin telah menjadi bias
seleksi. Namun, pasien rujukan seperti ini harus dikeluarkan dari dataset kami karena
kekhawatiran bahwa setiap volume cairan yang diberikan selama stabilisasi awal mereka
di rumah sakit luar tidak dapat dihitung secara akurat dari catatan transfer dengan kualitas
yang berbeda-beda.
Faktor-faktor lain mungkin berperan dalam menunda pemberian makanan, seperti
preferensi dokter, dan faktor-faktor lain yang tidak terkontrol - temuan pemeriksaan fisik,
mekanisme cedera, dll. Lebih lanjut, sulit untuk menentukan dengan tepat kapan ileus
dimulai, seperti mungkin ada berbagai waktu untuk diagnosis sebelum keterlambatan
makan diberi label ileus. Dengan demikian, ini adalah batasan penelitian dan kami tidak
dapat mengatakan dengan pasti bahwa ada hubungan yang signifikan dengan kejadian
ileus. Namun, bahkan mengendalikan GCS, usia dan berat badan, pemberian kristaloid 60
cc / kg / hari berkorelasi dengan keterlambatan dalam memulai pemberian pakan, jadi kami
menganggap temuan ini signifikan.
Studi oleh Acker et al. berperan penting dalam mengarahkan perhatian pada
komplikasi resusitasi cairan kristaloid pada anak-anak. Ada beberapa elemen dari
penelitian kami yang berbeda secara signifikan dari studi Acker. Pertama-tama, meskipun
volume kristaloid berkorelasi dengan banyak hasil mereka pada analisis univariat, pada
analisis multivariat itu berkorelasi hanya dengan lama tinggal. Mereka menemukan bahwa
tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kebutuhan untuk ventilasi mekanis antara
pasien yang menerima 60 cc / kg / hari dan mereka yang menerima 0-40 (walaupun mereka
menemukan perbedaan yang signifikan antara mereka yang menerima 0-40 dan mereka
yang menerima 40-60) .

Kesimpulan
Temuan kami sangat penting karena mereka melewati tingkat perawatan yang
berbeda yang akan dialami pasien selama 48 jam pertama rawat inap dari UGD, ke ICU,
ke bangsal. Praktisi menganjurkan untuk melakukan pemberian cairan cairan kristaloid

12
secara bijaksana melalui berbagai tingkat perawatan pasien dan melakukan pemberian
cairan sesuai dengan persyaratan fisiologis. Sebuah uji coba prospektif yang
membandingkan rejimen cairan yang berbeda diperlukan untuk menjelaskan keseimbangan
yang baik antara volume cairan yang cukup untuk mengkompensasi fisiologi kebocoran
kapiler pada pasien yang mengalami peradangan akut dan tidak terlalu banyak sehingga
mereka kemudian menderita komplikasi yang berhubungan dengan cairan.

13
 TELAAH KRITIS

DESKRIPSI UMUM
1. Desain : Analisis reprospective
2. Subjek : 200 pasien trauma berusia 0-18 tahun yang memenuhi
kriteria inklusi Commented [a2]:
Commented [a3R2]:
Commented [a4R2]:
P-I-C-O Analysis
1. Population : 200 pasien trauma berusia 0-18 tahun dari Januari 2013
hingga Desember 2018 di Rumah Sakit anak Morgan Stanley New York
yang memenuhi kriteria Inklusi
2. Intervention : Melihat riwayat medis pasien seperti umur, jenis kelamin,
berat badan, mekanisme trauma, dan GCS.
Memperhatikan juga input dan output cairan, riwayat operasi.
3. Comparison : Tidak terdapat perbandingan
4. Outcome : Terjadi perburukan yang signifikan setelah diberikan cairan
resusitasi 60 cc/kgbb/hari
V-I-A Analysis
1. Validity :
a. Peneliti mengambil subjek berdasarkan kriteria inklusi
b. Peneliti melakukan resusitasi cairan dan melakukan follow up setelah
melakukan resusitasi cairan
2. Importance :
a. Dari jurnal ini ditemukan tidak semua penanganan medis bisa diberikan
pada anak-anak terutama resusitasi cairan
3. Applicability :
a. Jurnal ini memberikan manfaat jumlah resusitasi cairan yang dibutuhkan
anak-anak pada kondisi kegawatdaruratan

14
 DAFTAR PUSTAKA

[1] Heron M. Deaths: leading causes for 2013. Natl Vital Stat Rep 2016;65.
[2] Kasotakis G, Sideris A, Yang Y, et al. Inflammation and Host Response to
Injury Inves- tigators. Aggressive early crystalloid resuscitation
adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis
of the Glue Grant database. J Trauma Acute Care Surg 2013;74:1215–21
[discussion 1221–1222].
[3] Sakles JC, Sena MJ, Knight DA, et al. Effect of immediate fluid
resuscitation on the rate, volume, and duration of pulmonary vascular
hemorrhage in a sheep model of penetrating thoracic trauma. Ann
Emerg Med 1997;29:392–9.

15